Иктальный паттерн не зафиксирован что это

Энциклопедия

Иктальные ЭЭГ паттерны

ЭЭГ приступа – внезапное изменение биоэлектрической активности, регионального или диффузного характера, ассоциированные с эпилептическим приступом (Luders & Noachtar, 2000). Во многих случаях для дифференциальной диагностики иктальных и межприступных эпилептиформных нарушений на ЭЭГ единственным методом является видео–ЭЭГ мониторинг. Однако кратковременность возникновения некоторых паттернов (например, разрядов генерализованных пик – волновых комплексов, продолжительностью 1-2 сек) не всегда позволяет точно зафиксировать наличие приступа, синхронно с ним. В этих случаях ряд авторов рекомендуют употреблять термин «субклинические эпилептиформные нарушения на ЭЭГ» [Binnie, 1993]. ЭЭГ паттерн приступа может возникать, как генерализованно, так и регионально. Это высокоспецифичный феномен для эпилепсии, даже если он возникает без клинических симптомов. При наличии в клинике пароксизмов неясной этиологии, этот паттерн доказывает эпилептическую их природу.

Особенности иктальной ЭЭГ при различных типах эпилептических приступов в рамках отдельных форм эпилепсии будут рассмотрены в следующих главах.

Luders и соавт. (2000) для уточнения зоны генерации эпилептиформного разряда, предлагают выделять некоторые анатомо – электро – клинические характеристики в эпилептологии. Это имеет значение, главным образом, при парциальных формах эпилепсии.

Поиск по сайту

Вы можете загружать информацию с данного сайта только для личного некоммерческого пользования; изменение и дальнейшее тиражирование такой информации запрещено. Копирование и использование такой информации в каких-либо иных целях запрещается. Владельцы настоящего сайта принимают разумные меры к тому, чтобы публиковать на этом интернет-сайте актуальную и точную информацию, однако, они не делают каких бы то ни было официальных заявлений в отношении точности, актуальности или полноты опубликованной информации и не дают никаких гарантий на этот счет.

Источник

Иктальный паттерн не зафиксирован что это

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии и детской урологии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва

Особенности иктальной и интериктальной электрической активности в оценке эпилептогенной зоны у детей с фокальными кортикальными дисплазиями

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(1): 90-97

Корсакова М. Б., Козлова А. Б., Архипова Н. А., Шишкина Л. В., Власов П. А., Трошина Е. М. Особенности иктальной и интериктальной электрической активности в оценке эпилептогенной зоны у детей с фокальными кортикальными дисплазиями. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(1):90-97.
Korsakova M B, Kozlova A B, Arkhipova N A, Shishkina L V, Vlasov P A, Troshina E M. Features of ictal and interictal electrical activity in assessment of the epileptogenic zone in children with focal cortical dysplasias. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2019;83(1):90-97.
https://doi.org/10.17116/neiro20198301190

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

В настоящее время не существует единого стандарта, какую ритмику считать зоной начала иктального паттерна. Не определены различия электроэнцефалографических паттернов при различных типах фокальных корковых дисплазий. Цель исследования — выявление особенностей начала иктального паттерна на скальповой ЭЭГ в зависимости от гистологии, локализации и распространенности эпилептогенного поражения; выявление связи конкордантности локализации интериктальной и иктальной активности с типами начала иктального паттерна. Материал и методы. Рассмотрены данные скальпового видео-ЭЭГ-мониторинга 38 пациентов с фокальной корковой дисплазией (ФКД) после хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии в период с 2010 по 2016 г. Проанализированы данные локализации интериктальной и иктальной активности с последующим сопоставлением с типами ФКД и локализацией поражения. Результаты. Выделены два типа начала иктального паттерна (ИП) на ЭЭГ — локальный и генерализованный. Локальный тип включил два варианта начала ИП, генерализованный тип — четыре. Таким образом, определены 6 вариантов сочетания ритмической активности, которые проявлялись в первые 10 с от момента появления электрографических изменений на ЭЭГ одновременно с начальными клиническими проявлениями приступа. В 42% случаев отмечалось совпадение зон локализации интериктальной и иктальной активности, из них у 88% пациентов регистрировался локальный тип начала ИП. В остальных наблюдениях (58%) не выявлялось совпадения зон локализации интериктальной и иктальной активности, из них 76% пациентов были отнесены к группе с генерализованным типом начала ИП. У пациентов со II типом ФКД чаще встречался локальный тип начала ИП, а при I и III типах ФКД — генерализованный тип. Корреляций между типом ИП и локализацией поражения не выявлено. Заключение. Описаны два типа начала ИП на ЭЭГ у детей с ФКД: локальный и генерализованный. Совпадение зон локализации иктальной и интериктальной активности преобладает в группе с локальным типом начала ИП. Локальное начало ИП чаще соответствует ФКД II типа. При ФКД I и III типов преобладает генерализованное начало ИП. Отчетливой зависимости между типом ИП и локализацией поражения не прослеживается.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко»

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии и детской урологии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва

По разным данным [1], около 40% детей с фармакорезистентной симптоматической эпилепсией имеют пороки развития коры головного мозга. Фокальные кортикальные дисплазии (ФКД) являются наиболее частой причиной фармакорезистентной эпилепсии у детей [2]. Эта патология верифицируется при нейроморфологическом исследовании ткани, полученной в процессе хирургического вмешательства, которое является одним из вариантов лечения для большинства таких пациентов [3].

Качество предоперационного обследования в большой степени определяет результат хирургического лечения [4, 5]. Основными задачами предоперационного обследования являются локализация и определение границ эпилептогенной зоны [6], т. е. области коры, ответственной за происхождение приступов, удаление которой приводит к их исчезновению [7]. Процесс предоперационного обследования требует мультимодального подхода, в котором ведущая роль отводится продолжительному видео-ЭЭГ- мониторингу (ВЭМ) [3, 8, 9].

Продолжительный ВЭМ предоставляет информацию о семиологии приступов, интериктальной (межприступной), иктальной (приступной) ритмике на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), дает возможность дифференцировать приступы с неэпилептическими событиями, классифицировать приступы и локализовать зоны их начала. Интерпретация фокальной интериктальной эпилептиформной активности обеспечивает полезную информацию о локализации поражения [3]. Для благоприятного исхода хирургического лечения необходимо полное удаление эпилептогенной зоны, в локализации которой большое значение имеет оценка иктальных изменений на ЭЭГ [6—8]. Интериктальная активность в ряде случаев соответствует зоне происхождения приступа [10], но не всегда, поэтому для локализации эпилептогенной зоны иктальные ЭЭГ-изменения считаются более значимыми [11, 12].

При оценке изменений на ЭЭГ, соответствующих приступу, у специалистов по электроэнцефалографии не существует единого стандарта относительно того, какую ЭЭГ-активность считать началом иктального паттерна (ИП) [13, 14]. Выявление изменений на ЭЭГ, характерных для начала ИП, может являться вспомогательным материалом для верификации приступа и локализации эпилептогенной зоны. Одним из признаков эпилептического приступа является его эволюция во времени, поэтому важно оценивать сочетания переходов одной активности в другую.

Цель исследования — выявление особенностей начала ИП на скальповой ЭЭГ в зависимости от гистологии, локализации и распространенности эпилептогенного поражения; выявление связи конкордантности локализации интериктальной и иктальной активности с типами начала иктального паттерна.

В группу исследуемых были включены 38 пациентов с верифицированной при нейроморфологическом исследовании ФКД. Всем пациентам было проведено хирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с 2010 по 2016 г. Среди обследованных были 22 мальчика и 16 девочек в возрасте от 6 мес до 15 лет (медиана 3 года). Каждому пациенту проводился продолжительный ВЭМ длительностью от 3 до 120 ч, осуществлялась многоканальная регистрация ЭЭГ в частотном диапазоне 1—70 Гц при помощи системы Nicolet One (США; 44 и 128 каналов) с расположением электродов по Международной схеме 10—20%, дополнительно накладывались электрокардиографические, при необходимости — скуловые электроды.

Нейрохирургические вмешательства включали резекцию ФКД в пределах одной или нескольких долей головного мозга, а также гемисферотомии при обширном полушарном поражении.

Были выделены и проанализированы зоны локализации интериктальной и иктальной ЭЭГ-активности. Интериктальная активность и начало ИП во всех случаях идентифицировались визуально как минимум двумя специалистами, при наличии разногласий прибегали к совместному обсуждению, которое приводило к единому мнению. Рассматривались следующие виды интериктальной активности: острые, медленные волны, комплексы: острая-медленная волна, спайк-волна, спайк, полиспайк. Следует учитывать, что различные виды интериктальной активности могли проявляться как изолированно, так и сочетанно в каждом конкретном случае.

ИП оценивался ретроспективно: анализировался характер активности в первые 10 с от момента изменения ритмики на ЭЭГ. Подтверждением достоверности ИП являлось его сочетание с клиническими проявлениями приступов, стереотипных для данного пациента. Затем выделенные ИП были разделены на типы и варианты.

Проводились корреляции локализации зоны начала ИП и интериктальной активности, а также различных типов начала ИП с типами ФКД. Типы ФКД идентифицировались на основании классификации, предложенной Международной противоэпилептической лигой в 2011 г. (табл. 1) Таблица 1. Классификация фокальных кортикальных дисплазий (Международная противоэпилептическая лига, 2011 г.) [6].

Оценивались локализация и распространенность ИП в группах с различными типами его начала.

Результаты

В большинстве случаев иктальная активность проявлялась как ритмическая и представляла собой сгруппированные колебания синусоидального или заостренного характера. При анализе иктальной активности по характеру распространения было выделено два типа начала ИП: локальный и генерализованный. Проявление данной активности более чем в 4 отведениях характеризовалось как генерализованное, а в 1—4 смежных отведениях — как локальное.

У пациентов 1-й группы, с локальным типом начала ИП, на ЭЭГ регистрировалась локальная ритмическая активность в начале приступа. Для пациентов 2-й группы с генерализованным типом начала ИП было характерно наличие диффузного электродекремента, которому могло предшествовать исчезновение интериктальной активности либо появление диффузной или генерализованной ритмической эпилептиформной активности с возникновением генерализованных разрядов.

При детальном анализе начала ИП были проанализированы сочетания тех или иных компонентов ритмики, которые регистрировались в первые 10 с от начала изменений на ЭЭГ. При этом у пациентов с локальным и генерализованным типами начала ИП были выделены два и четыре варианта ритмики соответственно.

Варианты ЭЭГ с локальным типом начала ИП

1. Появление электродекремента с последующей локальной ритмической активностью. Зарегистрировано у 10 (26,3%) пациентов (рис. 1). Рис. 1. Начало иктального паттерна в виде появления электродекремента с последующим ритмическим локальным паттерном. ЭЭГ. Наблюдение 4, табл. 2. Анализ в течение 10 с от начала электроэнцефалографических изменений. Параметры записи: биполярный монтаж, скорость 20 мм/с, амплитуда 200 мкВ/см, частотный диапазон 70,0—1,000 Гц, сетевой фильтр 50 Гц.

2. Появление локальных ритмических колебаний. Отмечено у 10 (26,3%) пациентов (рис. 2). Рис. 2. Начало иктального паттерна в виде появления ритмических колебаний альфа-тета-диапазона в правой теменной и теменно-вертексной области. ЭЭГ. Наблюдение 20, табл. 2. Анализ в течение 10 с от начала электроэнцефалографических изменений. Параметры записи: монополярный монтаж с дополнительными электродами нижней скуловой дуги по системе 10—10%, скорость 30 мм/с, амплитуда 150 мкВ/см, частотный диапазон 70,0—1,000 Гц, сетевой фильтр 50 Гц.

Варианты ЭЭГ с генерализованным типомначала ИП

1. Появление электродекремента с последующей ритмической генерализованной активностью. Зарегистрировано у 7 (18,5%) пациентов (рис. 3). Рис. 3. Начало иктального паттерна в виде появления электродекремента с последующей ритмической генерализованной активностью. ЭЭГ. Наблюдение 26, табл. 2. Параметры записи: биполярный монтаж, скорость 30 мм/с, амплитуда 200 мкВ/см, частотный диапазон 70,0—1,600 Гц, сетевой фильтр 50 Гц.

2. Диффузное уплощение ритмики — у 7 (18,5%) пациентов.

3. Одиночный разряд с последующим уплощением ритмики — у 3 (7,8%) пациентов.

4. Отсутствие электрографических изменений — у 1 (2,6%) пациента.

Наблюдение № 38 из табл. 2, мальчик Таблица 2. Данные пациентов о типе и локализации патологии, совпадении локализации интериктальной и иктальной активности, динамика начала ИП Примечание. F — лобная доля, P — теменная доля, O — затылочная доля, Т — височная доля, H — полушарное поражение, «‒» — нет, «+» — да. Д — девочки, М — мальчики. 12 лет. Клинически приступы проявлялись в виде ауры — «ощущение волнения», без четких изменений на ЭЭГ. По данным МРТ у пациента выявлялся очаг в медиальной коре правой затылочной доли. По данным нейроморфологического анализа после операции выявлена ФКД IIIb типа. После операции отмечено отсутствие приступов с 2013 г. (исход Ia по шкале Engel).

Анализ типов ФКД, локализации патологии, совпадения локализации интериктальной и иктальной активности, динамика начала ИП представлены в табл. 2.

Совпадение зон иктальной и интериктальной активности отмечалось у 16 (42%) пациентов, из них у 88% пациентов выявлялся локальный тип ИП. У 22 (58%) пациентов зоны регистрации приступной и межприступной активности не совпадали, среди них преобладали пациенты с генерализованным типом начала ИП (76%).

При обработке данных о совпадении или несо-впадении зон иктальной и интериктальной активности использовались непараметрические методы статистического анализа. Критерий χ 2 равен 0,0001.

Корреляции типов ФКД и начала ИП оказались следующими. У пациентов с I и III типами ФКД преобладали ЭЭГ-варианты с началом иктальной активности в виде диффузного уплощения ритмики (40 и 30% пациентов соответственно). У пациентов со II типом ФКД преобладали ЭЭГ-варианты с началом иктальной активности в виде появления локальных ритмических колебаний как самостоятельно (39%), так и после электродекремента (33%). Данные представлены в табл. 3. Таблица 3. Анализ распределения пациентов с различными типами ФКД в зависимости от варианта начала иктального паттерна

Для каждого типа паттернов (см. табл. 2) с локальным и генерализованным началом оценены локализация патологии и ее распространенность (поражение одной либо нескольких смежных долей головного мозга). При генерализованном типе начала ИП у 13 пациентов наблюдалось поражение одной доли головного мозга, у 5 — поражение нескольких долей. При локальном типе начала ИП отмечалось изолированное поражение одной доли у 15 пациентов, у 5 — поражение нескольких долей.

Выраженного преобладания одного из типов активности в зависимости от локализации поражения не выявлено. Таким образом, не было доказано влияния локализации и распространенности поражения головного мозга на тип начала ИП.

Сложность определения зоны оперативного вмешательства в предоперационной диагностике эпилепсии уже неоднократно обсуждалась в литературе [3, 7, 9, 15—17]. В случае с ФКД важно подходить к решению проблемы комплексно, используя различные диагностические методы [3, 5, 9], каждый из них имеет свои ограничения. Например, диагностика ФКД на основании данных МРТ не всегда достоверна, так как размеры и локализация визуализируемой дисплазии на МРТ могут отличаться от истинных [18, 19]; в 23% случаев ФКД являются МР-негативными (преимущественно при ФКД I типа) [5, 20]. Большой вклад в определение локализации и объема патологии вносит ВЭМ. Однако интерпретация интериктальных данных сложна и не всегда однозначна. По данным литературы [21, 22], у пациентов с медиальной затылочной эпилепсией, медиальной лобной эпилепсией на ЭЭГ могут проявляться билатеральные, генерализованные эпилептиформные разряды и контралатерально возникающая интериктальная эпилептиформная активность. У пациентов с височной эпилепсией в 30% случаев интериктальная эпилептиформная активность на ЭЭГ может проявляться битемпорально, при этом зона начала ИП обычно латерализована [23]. Также, согласно данным литературы [22, 24], интериктальная эпилептиформная активность на ЭЭГ вообще может не регистрироваться примерно у 10% пациентов с височной и у 1/3 пациентов с лобной эпилепсией во время проведения длительного ВЭМ. Данные литературы подтверждают тот факт, что интериктальная активность на ВЭМ более распространена, чем зона начала ИП.

Для успешного хирургического лечения крайне важна точная локализация зоны «запуска» приступа. Однако часто при отсутствии внешних клинических проявлений приступа отмечаются разряды эпилептиформной активности и, наоборот, при появлении первых клинических изменений отсутствуют ЭЭГ-корреляты. Изменения биопотенциалов на ЭЭГ могут быть не видны вследствие выраженного проявления артефактов. Могут возникать сложности интерпретации начала клинических событий из-за особенностей поведения в детском возрасте [2, 7, 14].

Около 2/3 поверхности коры больших полушарий располагается в глубине борозд, и диполь разряда не всегда проецируется на скальп. Зона «запуска» приступа может локализоваться в медиально-височной, орбито-фронтальной области, межполушарном регионе на большом удалении от места регистрации потенциалов со скальповых электродов. В результате начало ИП не фиксируется, а удается зарегистрировать лишь момент его проецирования на скальп. При этом известно, что наиболее надежными иктальными ЭЭГ-проявлениями могут считаться изменения биопотенциалов ЭЭГ перед началом или совпадающие с началом клинического приступа. Пространственное распространение иктальной активности может вовлекать различные, в том числе отдаленные, зоны головного мозга [25].

В литературе [14] уже описывались варианты начала ИП при различных патологиях. Во внимание принимались в основном морфологические и частотные характеристики биопотенциалов (ритмическое изменение частоты в тета-дельта-альфа-диапазоне, появление ритмических спайков, комплексов спайк—волна, высокочастотной активности). Проводился анализ различных типов паттернов скальповой ЭЭГ и электрокортикограмм при ФКД [3, 26]. Однако до настоящего времени нет стандартов определения преиктальной, иктальной и постиктальной активности, и, как следствие, возникают сложности их разграничения [14].

В настоящем исследовании важная роль в оценке проявлений эпилептиформной активности отводится характерным особенностям начала ИП и эволюции ритмики во времени. Нами были выделены 2 типа и 6 вариантов сочетаний изменений корковой ритмики.

У большинства пациентов со II типом ФКД выявлен вариант начала ИП с появлением на ЭЭГ локальных ритмических колебаний, а у пациентов с I и III типами ФКД — в виде диффузного уплощения ритмики, что подтверждается данными инвазивных исследований [27]. ФКД II типа характеризуется более выраженными изменениями архитектоники коры, что является причиной активных процессов эпилептогенеза и, как следствие, приводит к появлению ритмической эпилептиформной активности.

Преобладание пациентов с отсутствием совпадения зон интериктальной и иктальной активности, по-видимому, может являться следствием детского возраста пациентов. У детей наблюдаются более широкая распространенность интериктальной активности и диффузное начало ИП, в структуре которого часто отсутствуют региональные акценты, вероятно, вследствие быстрой генерализации ИП [11, 12].

Заключение

Нами выделены два типа начала ИП на ЭЭГ у детей с ФКД: генерализованный и локальный. Показано, что совпадение зон проявления иктальной и интериктальной активности на ЭЭГ чаще выявляется у пациентов с локальным типом начала И.П. Выявлены корреляции типов ФКД с характерными проявлениями начала ИП: локальный тип начала ИП чаще наблюдается при ФКД II типа, тогда как генерализованный тип — при ФКД I и III типов. Не удалось выявить специфичности проявления типа начала ИП в зависимости от локализации и распространенности поражения головного мозга.

Данные о типах начала ИП могут быть использованы в прехирургическом обследовании пациентов с симптоматической эпилепсией с целью предположения гистологического диагноза и определения дальнейшей тактики лечения. В следующих работах планируется сопоставить данные о конкордантности локализации иктальной и интериктальной активности с исходами хирургического лечения пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Cтатья посвящена особенностям иктальной и интериктальной активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) у детей с фокальными кортикальными дисплазиями (ФКД). Актуальность данной темы определяется распространенностью пороков развития коры головного мозга у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией. Целью предоперационного обследования при хирургическом лечении эпилепсии является локализация эпилептогенной зоны, ответственной за генерацию приступов. Считается, что наиболее близко к эпилептогенной зоне расположена зона начала приступа. В связи с этим ключевыми методиками обследования являются электрофизиологические исследования (видео-ЭЭГ-мониторинг с регистрацией приступов, при его неинформативности — инвазивный мониторинг). Однако на данный момент не существует единого стандарта относительно того, какую биоэлектрическую активность следует считать началом иктального паттерна. Цель настоящей работы — изучение электрографических паттернов начала приступа, их взаимосвязи с патоморфологическими изменениями коры головного мозга, а также конкордантности иктальной и интериктальной активности на ЭЭГ у пациентов с ФКД. Авторами проведен ретроспективный анализ 38 пациентов с ФКД в возрасте от 6 мес до 15 лет, прошедших хирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко». На основании собранного материала было выделено 6 вариантов ЭЭГ-паттернов начала приступа. Авторами показано, что совпадение локализации иктальной и интериктальной активности чаще выявляется у пациентов с локальным началом приступа. У пациентов с ФКД II типа чаще регистрировались варианты с локальным началом иктального паттерна. У пациентов с I и III типами ФКД преобладали приступы с генерализованным началом иктального паттерна. Приблизительно у половины пациентов была зарегистрирована распространенная активность в начале приступа, что может свидетельствовать о склонности к быстрому распространению и генерализации иктальной активности, характерной для данной группы пациентов.

Источник

ЭЭГ-мониторинг или лекция для тех кому любопытно

1. Введение

Широкое распространение метода ЭЭГ-мониторинга в первой половине 90-х гг. произвело буквально революционные изменения в диагностике эпилепсии, позволило распознавать сложные в клиническом отношении судорожные припадки. Стало ясно, что многие виды судорожных приступов не укладываются в классическую картину, описанную в медицинских учебниках, что привело к пересмотру взглядов на диагностику и тактику лечения пациентов.

Проведение ЭЭГ назначается для получения ответов на следующие вопросы:

Прежде чем приступить к ответу на эти вопросы необходимо понять происхождение этого метода, а потом прийти к плодам, результатам многолетних исследований, которые в изобилии разрослись на этом мощном стволе.

2. Понятия, определяющие ВЭЭГ

2.1. ЭЭГ и эпилепсия

Основные понятия, которые можно выделить, разбирая понятие видео-ЭЭГ-мониторинг — ЭЭГ и эпилепсия.

Электроэнцефалография — метод исследования биоэлектрической активности головного мозга, основанный на определении разности электрических потенциалов, генерируемых нейронами в процессе их жизнедеятельности. Регистрирующие электроды располагают так чтобы на записи были представлены все основные отделы мозга. Получаемая запись — ЭЭГ — суммарная электрическая активность миллионов нейронов, представленной преимущественно потенциалами дендритов и тел нервных клеток: возбудительными и тормозными постсинаптическими потенциалами и частично — потенциалами дендритов и тел нервных клеток. То есть ЭЭГ — как бы визуализированный результат функциональной активности головного мозга.

Здесь наверное стоило бы уделить долю внимания анатомии нейрона и его физиологии.

Нейрон является главной клеткой центральной нервной системы. Формы нейронов чрезвычайно многообразны, но основные части неизменны у всех типов нейронов: тело и многочисленных разветвленных отростков. У каждого нейрона есть два типа отростков: аксон, по которому возбуждение передается от нейрона к другому нейрону, и многочисленные дендриты (от греч. дерево), на которых заканчиваются синапсами (от греч. контакт) аксоны от других нейронов. Нейрон проводит возбуждение только от дендрита к аксону.

Основным свойством нейрона является способность возбуждаться (генерировать электрический импульс) и передавать (проводить ) это возбуждение к другим нейронам, мышечным, железистым и другим клеткам.

Нейроны разных отделов мозга выполняют очень разнообразную работу, и в соответствии с этим форма нейронов из разных частей головного мозга также многообразна.

Нейрон. Возбуждающие и тормозные ПСП, потенциал действия.

Обычная спонтанная ЭЭГ, ее основные ритмы возникают в результате пространственной и временной суммации постсинаптических потенциалов (ПСП ) большого количества корковых нейронов. Временные характеристики процесса суммации достаточны медленны по сравнению с длительностью ПД.

Определенная степень синхронизации задается различными подкорковыми структурами, которые выполняют роль «водителя ритма» или пейсмекера. Среди них наиболее значимую роль в генерации ритмов ЭЭГ играет таламус.

Таким образом, в генерации ЭЭГ принимают участие и постсинаптические потенциалы и потенциалы действия. Основная ритмика ЭЭГ определяется градуальными изменениями постсинаптических потенциалов благодаря пространственной и временной суммации отдельных ПСП в больших популяциях нейронов, которые относительно синхронизированы и находятся под воздействием подкоркового водителя ритма. Пароксизмальные же события, синхронизирующие значительное количество нейронов, которые продуцируют вспышки потенциалов действия, отвечают за формирование многих эпилептиформных феноменов ЭЭГ, в частности комплексов спайк-волна.

Собственно изучением всего этого процесса и занимается электроэнцефалография.

2.2. История изучения ЭЭГ

Начало изучению электрических процессов мозга было положено Д. Реймоном (Du Bois Reymond) в 1849 году, который показал, что мозг, также как нерв и мышца, обладает электрогенными свойствами.

Начало электроэнцефалографическим исследованиям положил В.В.Правдич-Неминский, опубликовав 1913 году первую электроэнцефалограмму записанную с мозга собаки. В своих исследованиях он использовал струнный гальванометр. Так же Правдич-Неминский вводит термин электроцереброграмма.

Первая запись ЭЭГ человека получена австрийским психиатром Гансом Бергером в 1928 году. Он же предложил запись биотоков мозга называть «электроэнцефалограмма ».

По мере совершенствования компьютерной техники в 1996 году осуществлена методика амбулаторной полиграфической записи посредством 17-канального электроэнцефалографа (16 каналов ЭЭГ и 1 канал ЭКГ) с использованием переносного персонального компьютера (ноутбука ) [Ebersole J. S. et al, 1996].

И наконец к концу 20 века у в арсенале эпилетологических и нейрофизиологических служб получается несколько видов методики ЭЭГ: рутинная ЭЭГ, холтеровское ЭЭГ и ВЭЭГ.

ЭЭГ стал «лезвием бритвы», наиболее качественным и информативным методом диагностики формы эпилепсии и позволяет регистрировать клинико-электроэнцефалографический коррелят эпилептического приступа, что дает возможность установить более точный диагноз и назначить рациональную схему антиэпилептической терапии.

3. Проведение ЭЭГ. Взгляд с 3 позиций

ЭЭГ мониторинг можно рассмотреть с 3 позиций: пациента, врача который проводит исследование в данный момент и со стороны врача, который расшифровывает видео-ЭЭГ-мониторинг постфактум.

Как предисловие стоит просто назвать показания и противопоказания к проведению этого исследования (Авакян )

Противопоказания:
Противопоказаний к проведению ЭЭГ нет.

3.1. Устройство ВЭЭГ-лаборатории

Сутью метода ВЭЭГ является непрерывная запись ЭЭГ сигнала и видеоизображения пациента в течение длительного времени. Минимальная продолжительность исследования 15 минут, максимальная не лимитирована (до 7-14 суток). Обязательным условием является идеальная синхронизация видеоизображения и ЭЭГ во времени.

Основой системы ЭЭГ-мониторинга является многоканальный усилитель сигналов, имеющий возможность записи 19-32-64-128-канальной ЭЭГ, ЭКГ-канала, датчика дыхания, электромиографических и электроокулографических каналов.

К усилителю подключаются соответствующие регистрирующие датчики. Крепление ЭЭГ-электродов для длительной регистрации производится с помощью специальной шапочки или клеящей пасты. Конструкция электродной системы позволяет пациенту перемещаться по палате, не доставляет неудобств и делает проведение исследования комфортным.

Сигналы с усилителя посредством проводной или беспроводной связи направляются на рабочую компьютерную станцию.

Видеоизображение записывается посредством цифровых видеокамер, количество их может быть произвольным, в большинстве систем предусмотрена возможность использования 1-2 камер.

Обработка результатов производится изучением синхронного изображения ЭЭГ и видеоизображения, скорость прокрутки изображения выбирается произвольно. Программа обработки ЭЭГ включает возможности спектрального и когерентного анализа, программ трехмерной локализации диполя, и других вариантов компьютерного анализа.

Отделение видео-ЭЭГ-мониторинга должно включать в себя 3 основных звена:

3.2. Схемы монтажа, подготовка пациента и начало исследования

В соответствии с системой «10 –20» у испытуемого делают три измерения черепа:

Электроды, расположенные по средней линии, отмечаются индексом Z; отведения на левой половине головы имеют нечетные индексы, на правой — четные.

Отведения в системе «10 –20»:

Крепление и наложение электродов осуществляется в следующем порядке:

После правильной установки и калибровки начинается само ВЭЭГ-исследование. В сегодняшней практике используются ВЭЭГ исследования длиной 4-5 часов (утренние /дневные/вечерние), длиной 9-10 часов (ночные ), длиной 24 часа и более (холтеровские ВЭЭГ-мониторинги). Наиболее распространенными сегодня, являются короткие ВЭЭГ-исследования (60 %), далее ночные — 36%, холтеровские — 4-5%

Премедикация перед исследованием, как правило, не проводится, поскольку введение препаратов, не входящих в схему лечения, может менять картину ЭЭГ, что не позволит оценить истинные параметры биоэлектрической активности мозга.

Не рекомендуется отмена или изменение схемы лечения в день исследования, что не позволит оценить эффекты терапии.

Принципиальное значение в диагностике эпилепсии имеет ЭЭГ сна. По мнению ведущих специалистов».. регистрация ЭЭГ в течение одной минуты поверхностного сна дает больше информации для диагностики эпилепсии, чем час исследования в состоянии бодрствования».

4. Понятия нормы и патологии в ВЭЭГ

Стойкое увеличение амплитуды бета активности свыше 25 мкВ, особенно с распространением её на задние отведения — признак патологии, однако, нозологически не специфичной. Традиционно усиление бета активности ( «excessive fast») связывалось с текущим эпилептическим процессом.

Тета ритм. Ритм частотой 4-7 Гц, по амплитуде, обычно превышающий основную активность фоновой записи. Встречается различной степени выраженности на ЭЭГ у всех здоровых детей. Тета активность начинает регистрироваться в центральных отделах уже с 3-недельного возраста, постепенно нарастая с возрастом и достигая максимума в 4-6 лет. В этом возрасте тета ритм является доминирующим на ЭЭГ у детей. Большинство исследователей считают, что у подростков и молодых взрослых при бодрствовании с закрытыми глазами низкоамплитудная тета активность (не превышающая амплитуды фона) частоты 6-7 Гц с бифронтальным преобладанием является нормальной, если она не превышает 35% фоновой записи.

Сон является мощным активатором эпилептиформной активности. Неврологу, а тем более эпилептологу, важно уметь идентифицировать фазы и стадии сна. Известно, что эпилептиформная активность отмечается преимущественно в I и II стадии медленного сна, тогда как во время «дельта сна» и в периоде ФБС она чаще всего подавляется.

В настоящее время для дифференциации стадий сна применяется классификация Dement & Kleitman в модификаций Recbtshaffen & Kales (1968 ), Согласно этой классификации выделяются 2 фазы сна: фаза медленного сна (ФМС ) и фаза быстрого сна (ФБС ),

ФМС (в англоязычной литературе — non-REM sleep) развивается на фоне ослабления влияния активизирующей коры, восходящей ретикулярной формации и усиления активности синхронизирующих тормозящих структур.

В ФМС выделяют 4 стадии.

I стадия сна (дремота ) характеризуется умеренным замедлением основной активности на ЭЭГ. Проявляется постепенным исчезновением альфа ритма и появлением ритмичной тета активности в центральной и лобно-центральной области, Может появляться периодическая ритмическая высокоамплитудная медленная активность частотой 4-6 Гц в лобных отведениях. Длительность I стадии сна у здорового человека составляет не более 10-15 минут.

II стадия сна (стадия «сонных веретен»). Наблюдаются следующие феномены. 1. Характерный признак II стадии сна — появление «сонных веретен» или сигма-ритма. Этот феномен представляет собой ритмические веретенообразно нарастающие и снижающиеся по амплитуде вспышки с частотой 12-16 Гц и амплитудой 20-40 мкВ, преимущественно в центрально-париетальных отделах. Длительность «сонных веретен» колеблется от 0 до 2 сек. Высокоамплитудные и продолжительные (около 3 сек) сонные веретена с преобладанием в лобных отведениях — обычно признак патологии.

III стадия сна характеризуется нарастанием амплитуды и количества медленных волн, преимущественно, дельта диапазона. Регистрируются К-комплексы и «сонные веретена». Дельта волны на эпохе анализа ЭЭГ занимают до 50% записи. Отмечается снижение индекса бета активности.

IV стадия сна характеризуется исчезновением «сонных веретен» и К-комплексов, появлением высокоамплитудных (не менее 50 мкВ> дельта волн, которые на эпохе анализа ЭЭГ составляют более 50% записи. III и IV стадии сна являются наиболее глубоким сном. Они объединены под общим названием «дельта сон».

В фазе быстрого сна (парадоксальный сон, REM-сон) отмечается ослабление влияния тормозящей ретикулярной формации и усиление десинхронизирующих активизирующих механизмов. При входе в ФБС нарастает бета активность. Данная фаза сна характеризуется появлением на ЭЭГ картины десинхронизации в виде нерегулярной активности с одиночными низкоамплитудными тета волнами, редкими группами замедленного альфа ритма и острыми «пилообразными » волнами. ФБС сопровождается быстрыми движениями глазных яблок и диффузным снижением мышечного тонуса. Именно в эту фазу сна у здоровых людей происходят сновидения. Начало сна с фазы быстрого сна или возникновение ее менее, чем через 15 минут после засыпания — признак патологии.

Нормальный сон взрослых и детей состоит из чередования серии циклов ФМС и ФБС. ФМС наиболее выражена в первую половину ночи и занимает 75% всего сна. Во второй половине ночи наиболее представлена ФБС (фаза сновидений), которая занимает около 25% ночного сна. Продолжительность одного цикла сна у детей младшего возраста составляет 45-55 минут; у взрослых 75-100 минут. За ночь у здорового человека возникает от 4 до 6 циклов сна.

4.3. Медленноволновая активность.

Медленноволновая активность. Этот термин включает в себя активность на ЭЭГ в форме замедления ритма по сравнению с возрастной нормой. Согласно международной классификации выделяют следующие варианты медленноволновой активности:

Замедление основной активности констатируется, когда основные ритмы имеют более медленные частотные характеристики по сравнению с возрастной нормой: в 1 год — частота менее 5Гц, в 4 года — менее 6 Гц, в 5 лет — менее 7Гц, в 8 лет и старше — менее 8 Гц.

Периодическое замедление. Периодическое замедление может быть нерегулярным и ритмическим, генерализованным и региональным. Выраженное периодическое ритмическое генерализованное замедление (обычно с преобладанием в лобных отведениях) иногда наблюдается при генерализованных формах эпилепсии. Нерегулярное региональное замедление (чаще в височных отведениях) может быть косвенным ЭЭГ признаком парциальной эпилепсии или локального органического поражения головного мозга.

4.4. Провоцирующие пробы

Провоцирующие пробы. Фоновая запись биоэлектрической активности головного мозга осуществляется в состоянии пассивного бодрствования пациента с закрытыми глазами. С целью выявления нарушений ЭЭГ применяются провоцирующие пробы, Наиболее значимые из них следующие:

Подробно остановимся на первых.

Проба на открывание-закрывание глаз служит для установления контакта с пациентом. При этом медицинский работник убеждается, что пациент находится в сознании и выполняет инструкции. Данная проба позволяет выявить реактивность альфа-ритма и других видов активности на открывание глаз. В норме при открывании глаза блокируется альфа ритм, нормальная и условно нормальная медленноволновая активность. Наоборот, отсугсгвие реакции паттернов на открывание глаз — как правило, признак патологической активности. Блокирование при открывании глаз затылочной пик-волновой активности у пациентов с доброкачественной затылочной эпилепсией Гасто является важным дифференциальным признаком с симптоматической затылочной эпилепсией. Следует помнить, что при некоторых формах фотосенситивной эпилепсии, эпилепти-формная активность на ЭЭГ возникает в момент закрывания глаз. Это может быть связано с исчезновением фиксации взора при закрытых глазах. Данный феномен был описан Panayiotopoulos (1998 ) и назван им «fixation off» или фотосенситивностью.

Гипервентиляция реально проводима у детей после 3-х лет. Продолжительность от 3 мин у детей до 5 мин у взрослых. Гипервентиляцию нельзя проводить в самом конце записи ЭЭГ, так как патологическая активность нередко появляется спустя некоторое время после окончания пробы. Основное назначение гипервентиляции — выявление генерализованной пик-волновой активности, а иногда и визуализация самого приступа (обычно абсанса). Реже появляется региональная эпилептиформная активность. Согласно наблюдениям Благо-склоновой Н.К. и Новиковой Л. А. (1994 ), появление пароксизмальных вспышек медленных волн при гипервентиляции свойственно здоровым детям и подросткам и является вариантом нормы. По мнению Daly & Pediey (1997 ), патологическая реакция на гипервентиляцию включает только появление на ЭЭГ пик-волновой активности или выраженной асимметрии паттернов. Принципиально важно, что любая другая реакция, в том числе и появление дельта активности, — индивидуальный вариант нормы. Таким образом, согласно современным воззрениям, оценка пароксизмальной генерализованной (нередко с бифронтальным преобладанием) ритмической тета-дельта активности при гипервентиляции как гипотетической «дисфункции мезо-диэнцефальных структур» несостоятельна. Подобная оценка нормальных, по своей сути, паттернов не имеет никакого значения для клиники, приводит к терминологической путанице и напрасному беспокойству, как врачей неврологов, так и самих пациентов.

Ритмическая фотостимуляция (РФС ) является важнейшей пробой для выявления патологической активности при фотосенситивных формах эпилепсии. Используется классическая методика Jeavons & Harding (1975 ). Лампа стробоскопа должна находиться на расстоянии 30 см от закрытых глаз пациента. Необходимо использование широкого спектра частот, начиная от 1 вспышки в сек и, заканчивая частотой 50 Гц. Наиболее эффективна в выявлении эпилептиформной активности стандартная РФС с частотой 16 Гц. Возможны следующие реакции на РФС:

Артефакты представляют собой любые графоэлементы на ЭЭГ, не являющиеся отражением электрической активности головного мозга. Подразделяются на механические и биоэлектрические. Механические артефакты бывают инструментальные, электродные и от электросети. Наиболее распространен артефакт вследствие «наводки » от сети переменного тока (отсутствие заземления, использование рядом различной медицинской аппаратуры) в виде появления синусоидальных колебаний частоты 50 Гц.

Биоэлектрические артефакты подразделяются на следующие:

При этом врач осуществляющий мониторинг должен уметь дифференцировать эти артефакты. Если, например, артефакт не уходит с течением времени, необходимо проверить электрод на полноценность соединения с усилителем, с пациентом и в случае необходимости заменить его/настроить.

5. Эпилептиформная активность

Эпилептиформная активность характеризуется появлением на ЭЭГ острых волн или пиков, которые резко отличаются от основной активности фона и возникают преимущественно у лиц, страдающих эпилепсией. Классификация нарушений ЭЭГ, принятая Американской ассоциацией нейрофизиологов [Daly & Pedley, 1997], придерживается строгой терминологии в обозначении патологических феноменов. В классификации общепринят термин «эпилептиформная активность», в связи с его исключительным применением к электроэнцефалографическим феноменам.

Согласно классификации нарушений ЭЭГ различают 9 межприступных (интериктальных ) и два приступных (иктальных ) эпилептиформных паттерна.

Межприступные эпилептиформные изменения:

Иктальные эпилептиформные изменения:

Рассмотрим все указанные варианты эпилептиформных нарушений на ЭЭГ:

1. Пики (спайки ) — эпилептиформный феномен, отличный от основной активности и имеющий пикообразную форму. Период пика составляет от 40 до 80 мсек. Это специфичный эпилептиформный паттерн, который наблюдается в рамках различных форм эпилепсии (генерализованных и парциальных). Одиночные пики встречаются исключительно редко; обычно они предшествуют появлению волн. Согласно базисным принципам электрофизиологии, появление спайков на ЭЭГ отражает процессы возбуждения корковых нейронов, а медленных волн — процессы торможения.

4. Комплексы пик-медленная волна — представляют паттерн, состоящий из пика и следующей за ним медленной волны. Наиболее часто комплексы пик-медленная волна регистрируются в виде генерализованных разрядов, представленность и амплитуда которых усиливается в ФМС, при ГВ и РФС. Данная ЭЭГ картина высоко специфична для идиопатических генерализованных форм эпилепсии детского и юношеского возраста. Однако по данным Doose & Baier (1987 ), в 10-17% случаев генерализованные комплексы пик-медленная волна могут быть обнаружены у клинически здоровых лиц, в основном, у родственников пробандов с абсансными формами эпилепсии.

В виде единичных паттернов комплексы пик-медленная (или острая-медленная) волна встречаются при криптогенных и симптоматических формах парциальной эпилепсии.

5. Комплексы пик-медленная волна с частотой 3 Гц — представляют регулярный разряд генерализованных паттернов, состоящих из единичных спайков со следующей медленной волной с частотой от 2,5 до 3,5 Гц. Согласно классификации нарушений ЭЭГ, для отнесения паттернов в данную группу, продолжительность этих комплексов должна составлять более 3 секунд. Частота комплексов во время разряда непостоянна. В начале разряда она составляет 3-4 Гц, тогда как к финалу снижается до 2,5-2,25 Гц. Характерно амплитудное преобладание паттернов в лобных отведениях. Медленный сон вызывает активацию пик-волновых комплексов. При этом продолжительность разрядов во время сна укорачивается и одновременно возможно некоторое замедление частоты комплексов. Данный ЭЭГ паттерн характерен для абсансных форм эпилепсии, особенно — детской абсанс эпилепсии. Продолжительность разряда пик-волновых комплексов более 3 сек с высокой вероятностью является иктальным феноменом типичных абсансов.

11. ЭЭГ статуса определяется в случае продолженных эпилептиформных паттернов ЭЭГ приступа или часто повторяющихся паттернов ЭЭГ приступа без восстановления нормального ритма фоновой записи между ними. Следует отметить, что ЭЭГ статуса может не коррелировать с клиническими симптомами эпилептического статуса. Классический тому пример — электрический эпилептический статус медленного сна; тяжелая форма эпилепсии с выраженными когнитивными нарушениями, при которой частота и выраженность эпилептических приступов может быть минимальна или приступы отсутствуют вовсе. Таким образом, даже высоко специфичные паттерны ЭЭГ приступа и ЭЭГ статуса, следует рассматривать только в контексте с клиническими данными. Особенности иктальной ЭЭГ при различных типах эпилептических приступов в рамках отдельных форм эпилепсии будут рассмотрены в следующих главах.

6. Расшифровка и заключение ЭЭГ

Таким образом мы подошли к интерпретации ЭЭГ-нарушений

Эти рекомендации не являются строгими правилами. Они относятся в первую очередь к стандартной ЭЭГ. При описании более специализированных записей (неонатальные записи, электроцеребральное молчание) представление технических деталей должно быть более полным — в соответствии со стандартами ACNS (1 — «Minimum Technical Requirements (MTR ) for Performing Clinical EEG»; 2 — «Minimal Technical Standards for Pediatric Electroencephalography»; 3 — «Minimum Technical Standards for EEG Recording in Suspected Cerebral Death»).

Отчет ВЭЭГ должен состоять из 3 основных частей:

1. Введение.

Введение должно начинаться с описания специальной подготовки, если таковая предпринималась перед записью.

2. Описание.

Описание ЭЭГ должно включать все характеристики записи, включая нормальные и аномальные, представленные объективным способом, максимально избегая утверждений об их значимости.

Целью является полный и объективный отчет, который позволит другим ЭЭГ-специалистам придти к выводу касательно нормальности или степени аномальности записи по описанию — без необходимости просматривать исходную ЭЭГ. Этот вывод может отличаться от исходного вывода, поскольку в определенной мере субъективен.

Если проводились тесты — должны быть описаны реакции на открытие и закрытие глаз, а также произвольных, целенаправленных движений. Включается описание указания на симметрию или асимметрию, полноту или неполноту, устойчивость или неустойчивость.

Если аномалия является эпизодической, необходимо обратить внимание на отсутствие или наличие периодичности между эпизодами, ритмичность или иррегулярность паттерна внутри каждого эпизода. Необходимо представить временной диапазон продолжительности эпизодов.

Нет нужды указывать на отсутствие определенных характеристик, за исключением нормальных, — таких как низкоамплитудная быстрая активность, сонные веретена, и др. Такие фразы как «отсутствие фокальной патологии» или «нет эпилептиформных нарушений» могут использоваться только в разделе интерпретации — при наличии явного или предполагаемого запроса направляющего доктора. Они не должны использоваться в описательной части.

3. Интерпретация.

(I ) Впечатление — это субъективное мнение специалиста о степени нормальности записи. Описание записи предназначено, в первую очередь, для электроэнцефалографиста, который использует его для последующего вывода, или другого эксперта, и должно быть детальным и объективным. Впечатление, с другой стороны, пишется в первую очередь для направляющего врача, и, следовательно, должно быть по возможности сжатым. Большинство клиницистов из предшествующего опыта предполагают, что чтение детального описания не дает им существенно новой информации, и поэтому ограничиваются интерпретаций. Если оно слишком большое и выглядит иррелевантно клинической картине, клиницист может потерять интерес, что в итоге приводит в снижению пользы от всего ЭЭГ отчета. Если запись считается аномальной, желательно указывать ее степень — с целью облегчить сравнение между повторными исследованиями. Поскольку эта часть отчета носит довольно субъективный характер, степень нарушений может варьировать от лаборатории к лаборатории. Однако в каждой лаборатории следует четко определять критерии степени нарушения и строго следовать им.

После определения степени нарушений, необходимо указать причины, на основе которых строится вывод. Если присутствуют несколько видов нарушений, желательно ограничиться списком из двух или трех главных нарушений, которые наиболее характерны для данной записи. Если перечислять все нарушения, наиболее существенные «растворяются » в тексте и теряется значимость выводов. При наличии данных предыдущих ЭЭГ записей, необходимо включать их сравнение с результатами данного исследования.

(II ) Клиническая корреляция — это попытка показать насколько данные ЭЭГ укладываются (или нет) в общую клиническую картину. Оно может варьировать — в зависимости от того, кому оно адресуется. Для адресата, далекого от неврологии или ЭЭГ, оно должно быть более тщательным и выверенным.

Если ЭЭГ аномальная — это указывает на церебральную дисфункцию, поскольку ЭЭГ является отражением церебральной функции. Тем не менее, фраза «церебральная дисфункция» может звучать излишне угрожающе и должна использоваться только когда нарушение квалифицируется как «более чем легкое» и когда имеется достаточно клинической информации, чтобы считать такой вывод реалистичным в данном клиническом контексте. В остальных случаях допустимы предложения типа «Запись указывает на легкую иррегулярность церебральной функции». Определенные паттерны ЭЭГ являются подтверждающими для более или менее специфических клинических ситуаций; дельта фокус может говорить о структурном поражении в соответствующем клиническом контексте; определенные типы спайков или острых волн подтверждают потенциальный эпилептогенез. Если нарушение ЭЭГ соответствует клинической информации, которая содержит диагноз или подозрение на наличие подобного состояния, можно указать, что данные ЭЭГ согласуются или подтверждают диагноз.

Цифровые способы записи, генерации и передачи отчета позволяют, при необходимости, включать в отчет короткие отрезки реальной записи, в том числе с примерами нарушений.

7. ВЭЭГ-мониторинг в оценке эффективности противосудорожной терапии

Одним из основных критериев объективизации действия противоэпилептических препаратов является изменение биоэлектрической активности мозга, регистрируемое с помощью ЭЭГ.

Эти изменения носят различный характер и зависят от формы эпилепсии и применяемой терапии.

Помимо воздействия антиконвульсантов на эпилептическую активность, они также оказывают влияние на характер фоновой ритмической активности. Хорошо описаны изменения фоновой ритмики, появляющиеся при длительном приеме бензодиазепинов и барбитуратов.

При прогрессирующем течении заболевания отмечается нарастание индекса эпилептической активности в очаге.

Другим маркером отрицательной динамики является появление дополнительных очагов эпилептической активности. Они могут быть зависимы от первичного очага или существовать независимо.

К характеристикам проградиентного течения заболевания относится появление феномена вторичной билатеральной синхронизации (ВБС ).

К ЭЭГ-критериям, отражающим положительное влияние ПЭП, относятся: снижение индекса пароксизмальности в очаге, уменьшение количества эпилептических очагов и регресс эффекта ВБС.

Динамические ВЭЭГ-исследования в период отмены терапии с высокой точностью позволяют оценить риск возобновления приступов.

8. Эффективность ЭЭГ-мониторинга

Была проанализирована достоверность направляющего диагноза «Эпилепсия » у первичных пациентов, поступающих в эпилептологический стационар (НПЦ медицинской помощи детям, ДЗ Москвы).

Исследуемая группа составила 1154 пациента в возрасте от 0 до 18 лет. Всем пациентам проводились следующие методы обследования: оценка нервно-психического статуса, видео-ЭЭГ-мониторинг продолжительностью 6 и более часов, и, в большинстве случаев, МРТ головного мозга.

9. Заключение

Успешное лечение эпилепсии напрямую зависит от своевременно и правильно установленного диагноза. Использование неинформативных методов диагностики на стартовом этапе лечения эпилепсии приводит к трудностям в подборе адекватной терапии, прогрессированию заболевания. В ЭЭГ это проявляется в виде появления множественных вторичных очагов эпилептической активности, развитию феномена вторичной билатеральной синхронизации при фокальных формах и значительному нарастанию индекса генерализованных разрядов при генерализованных формах эпилепсии.

Нередко наличие у пациента эпилептических приступов, несмотря на их очевидную курабельность, побуждает врача необоснованно вводить социальные ограничения, применять полипрагмазию в лечении.

С другой стороны, необоснованная констатация ремиссии у пациентов с эпилепсией также имеет неблагоприятные для пациента последствия, поскольку сохраняются клинически «невидимые » виды приступов или эпилептиформная активность на ЭЭГ.

Отсутствие изменений в записанном фрагменте ЭЭГ бодрствования длительностью до 30 мин (рекомендации ILAE) может создать ложное впечатление о положительной динамике на фоне лечения. Опираясь на полученные данные, врач может ошибочно констатировать клинико-энцефалографическую ремиссию. С другой стороны, выявление эпилептической активности на контрольной динамической ЭЭГ на фоне подобранной терапии может содержать фрагмент эпилептической активности, которую врач ошибочно трактует как «отрицательную динамику». В некоторых случаях на коротких фрагментах записи ЭЭГ-характеристики могут выглядеть как «нормальные » при сохраняющихся приступах. При этом объективный анализ продолженной записи свидетельствует, что характер биоэлектрической активности у пациента значимо не менялся. Ошибки при интерпретации связаны с чередованием нормальных и патологических фрагментов ЭЭГ.

Можно утверждать, что объективная трактовка изменений ЭЭГ может проводиться только при проведении ВЭЭГ-мониторинга.

Введение в алгоритм диагностики и динамического обследования ВЭЭГ-мониторинга позволяет, используя объективные клинико-нейрофизиологические критерии, своевременно диагностировать заболевание, оценивать состояние больного на разных этапах лечения, оптимизировать терапевтическую тактику и избегать диагностических ошибок у пациентов с эпилепсиями и эпилептическими синдромами.

Анализ длительного катамнеза больных эпилепсией (взрослых и детей) позволил разработать и внедрить в специализированных отделениях и кабинетах высокодостоверный комплексный клинико-нейрофизиологический подход к дифференциальной диагностике эпилепсий и судорожных синдромов, значительно повысить качество проводимой терапии в этой сложной группе пациентов.

Врач-педиатр, врач высшей категории,
невролог Тамбиев И. Е..
Ковалев И. Г.

Источник