Инверсия зубца т на экг что это значит
Инверсия зубца т на экг что это значит
На морфологию зубца Т влияют положение тела, дыхание, гипервентиляция, лекарственная терапия, миокардиальная ишемия или некроз. В популяции пациентов с низкой вероятностью ИБС псевлонормализация зубца Т (инвертированный в покое, он при ФН становится положительным) не является диагностическим признаком.
В редких случаях псевдонормализация может служить маркером миокардиальной ишемии у пациентов с диагностированной ИБС, но это требует подтверждения дополнительными методами исследования, например одновременным обнаружением обратимого дефекта перфузии миокарда.
Изменения амплитуды зубцов R во время ПФН относительно неспецифичны и связаны с уровнем выполненной ФН. Когда амплитуда зубцов R по вольтажу соответствует критериям гипертрофии ЛЖ, достоверно диагностировать ИБС по изменениям сегмента ST невозможно даже в отсутствие признаков перегрузки ЛЖ.
Уменьшение амплитуды зубцов R, обычно наблюдаемое после ИМ, снижает чувствительность такого показателя, как смещение сегмента ST (в том же отведении), для диагностики стенозирующего коронарного атеросклероза. Коррекция степени выраженности депрессии сегмента ST относительно высоты зубцов R в отдельных отведениях не помогла повысить диагностическую ценность ПФН с ЭКГ-контролем при ИБС.
Инверсию зубца U можно встретить в трудных от ведениях при ЧСС = 120 уд/мин. И хотя такое изменение относительно специфично для ИБС, оно недостаточно чувствительно.
Использование компьютера облегчило рутинные анализ и измерения ЭКГ-параметров при ПФН; их можно выполнить как во время исследования, так и после него. Если исходные ЭКГ-данные имеют высокое качество, компьютер может отфильтровать и усреднить их или выбрать среднестатистический комплекс, который затем будет использован для измерения смешения точки J, наклона смещения сегмента ST и смещения сегмента ST в течение 60-80 мсек (ST 60 и ST 80) после точки J.
Выбор ST 60 или ST 80 зависит от ЧСС. При ЧСС > 130 ул/мин измерение ST 80 может захватить восходящую часть зубца Т, тогда следует использовать ST 60. В некоторых компьютеризованных системах переход PQ, или изоэлектрический интервал, определяется сканированием в течение 10 мсек перед зубцом R с наименьшим наклоном смещения. Проводится определение точки J, уровня и наклона смещения сегмента ST; интеграл ST может быть рассчитан для области, расположенной под изолинией от точки J до ST 60 или ST 80.
Компьютерная обработка ЭКГ-комплексов позволяет уменьшить артефакты от движения тела и мышц. Однако усредненные, или среднестатистические, никлы могут оказаться недостоверными из-за искажения ЭКГ-сигнала, вызванного шумом, отклонением изолинии или нарушениями проведения, а также неточного определения перехода PQ и начала сегмента ST. В связи с этим следует убедиться, что определенные компьютером усредненные, или среднестатистические, комплексы отражают исходные ЭКГ-данные; врач должен запрограммировать компьютер, чтобы получить распечатку исходных показателей уже во время ПФН и удостовериться в точном воспроизведении QRS и правильной расстановке точек сравнения на интервале PQ и точке J перед использованием автоматических измерений.
Коррекция депрессии сегмента ST по ЧСС оказалась действенной для повышения чувствительности ПФН, особенно в прогнозе ИБС при многососудистом поражении. Индекс ST/ЧCC-slope зависит от вида выполняемой ФН, количества и расположения электродов, метода измерения депрессии сегмента ST и клинических характеристик исследуемой популяции. Вычисление максимального значения индекса ST/ЧCC-slope (мВ/уд/мин) происходит путем анализа линейной регрессии, связывающего уровень депрессии сегмента ST в отдельных отведениях и ЧСС в конце каждой ступени ПФН, начиная с конца.
Значение индекса ST/ЧCC-slope = 2,4 мВ/уд/мин считают патологическим, а при ST/ЧCC-slope > 6 мВ/уд/мин предполагают вероятность ИБС с трехсосудистым поражением. Использование этого метода требует изменения протокола по типу Корнельского, чтобы увеличение ЧСС было постепенным, без резких колебаний, как в протоколах Bruce или Ellestad, которые препятствуют статистически значимому вычислению индекса ST/ ЧСС-slope. Однако в раннем постинфарктном периоде этот метод не гарантирует точный прогноз. Модификацией метода определения индекса ST/ЧCC-slope является вычисление индекса ST/ЧСС, представляющего собой среднее изменение депрессии сегмента ST и ЧСС в течение всей ПФН.
Значения индекса ST/ЧСС всегда ниже, чем индекса ST/ЧCC-slope, и величина, равная 1,6, уже считается патологической. Небольшое увеличение прогностического содержания показателя индекса ST/ ЧСС-slope по сравнению со стандартными критериями было продемонстрировано в исследовании Multiple Risk Factor Interventional Trial.
Учебное видео ЭКГ при стенокардии и виды депрессии сегмента ST
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология»
Инверсия зубца т на экг что это значит
На рисунке представлены электрокардиограммы в отведениях I и III, зарегистрированные у больных с инфарктом передней стенки и с инфарктом задней стенки через 1 год после перенесенного заболевания. Конфигурацию комплекса QRS можно назвать типичной для обоих клинических случаев. Обычно зубец Q комплекса появляется в отведении I при поражении передней стенки и уменьшении мышечной массы передней стенки левого желудочка. При поражении задней стенки зубец Q выражен в отведении III из-за уменьшения мышечной массы задней околоверхушечной области желудочков.
Электрокардиограмма через 1 год после перенесенного инфаркта передней стенки и задней стенки. Обратите внимание на зубец Q в отведении I (инфаркт передней стенки) и зубец Q в отведении III (инфаркт задней стенки)
Конечно, не во всех случаях после перенесенного инфаркта электрокардиограмма выглядит именно так. Очаговые рубцовые изменения миокарда, а также очаговые нарушения проводимости вызывают самые разные и необычные изменения комплекса QRS (например, появление слишком глубокого зубца Q), уменьшение амплитуды зубцов, увеличение продолжительности QRS.
Токи повреждения при стенокардии. Стенокардия («грудная жаба») проявляется в виде приступов боли в сердце, которую больные ощущают в верхней части грудной клетки, за грудиной. Возникшая боль часто иррадиирует в область шеи и левую руку. Такие приступы вызваны умеренной ишемией миокарда. Обычно в состоянии покоя болевых ощущений нет, но как только нагрузка на сердце возрастает, появляется приступообразная боль.
Иногда во время приступа стенокардии на электрокардиограмме появляется потенциал повреждения, т.к. коронарный кровоток оказывается недостаточным, чтобы обеспечить адекватную реполяризацию клеток в ишеминизированных зонах миокарда.
Изменения зубца Т на электрокардиограмме
Как подчеркивалось ранее, зубец Т в норме положительный во всех трех стандартных биполярных отведениях. Его появление на электрокардиограмме связано с тем, что верхушка и наружная поверхность желудочков реполяризуется раньше, чем внутрижелудочковая поверхность. Следовательно, изменения зубца Т возникают при нарушении нормальной последовательности процесса реполяризации. Это может произойти по разным причинам.
Отклонение электрической оси влево при блокаде левой ножки A-В пучка (обратите внимание на продолжительный комплекс QRS)
Влияние медленного распространения волны деполяризации на характеристики зубца Т. Обратимся опять к рисунку, где продолжительность комплекса QRS электрокардиограммы увеличена. Причиной этого является задержка проведения возбуждения в левом желудочке, связанная с блокадой левой ножки А-В пучка. Блокада левой ножки приводит к тому, что левый желудочек деполяризуется на 0,08 сек позже, чем правый. Благодаря этому QRS-вектор смещается влево. Если учесть, что длительность рефрактерного периода правого и левого желудочков примерно одинакова, становится ясно, что в правом желудочке процесс реполяризации начинается раньше, чем в левом. Это приводит к тому, что во время формирования зубца Т правый желудочек уже становится электроположительным, в то время как левый желудочек остается электроотрицательным. Другими словами, результирующий вектор Т смещается вправо — в направлении, противоположном QRS-вектору, поэтому при значительной задержке проведения возбуждения в желудочках зубец Т направлен в противоположную сторону по сравнению с комплексом QRS.
Укорочение периода деполяризации в отдельных областях желудочков вызывает изменение зубца Т. Если период деполяризации в области основания желудочков укорачивается (т.е. уменьшается продолжительность потенциала действия), реполяризация желудочков начинается не с верхушки, как это обычно происходит, а с основания. Поскольку основание желудочков реполяризуется раньше, чем верхушка сердца, вектор реполяризации направлен от верхушки («минус») к основанию («плюс»). При этом направление вектора Т меняется на противоположное— и во всех трех стандартных отведениях регистрируется отрицательный зубец Т вместо положительного. Таким образом, одно только укорочение потенциала действия в клетках основания желудочков приводит к выраженному изменению зубца Т.
Изменение полярности зубца Т при умеренной ишемии верхушки сердца
Наиболее частой причиной укорочения периода деполяризации является умеренная ишемия, которая возникает при острой или хронической закупорке коронарных артерий, а также при относительной коронарной недостаточности во время физической нагрузки. Ишемия приводит к усилению тока ионов через калиевые каналы, в результате возникают изменения зубца Т.
Для выявления начальных стадий коронарной недостаточности больному предлагают выполнить серию физических упражнений, во время которых регистрируют электрокардиограмму и отмечают изменения зубца Т. Эти изменения неспецифические, т.е. возникают всякий раз, когда в каком-либо участке желудочков период деполяризации становится короче, чем в остальной массе миокарда.
Двуфазный зубец Т под влиянием токсической дозы дигиталиса
Влияние дигиталиса на зубец Т. Дигиталис — это препарат, который применяют при коронарной недостаточности для того, чтобы увеличить силу сердечных сокращений. Превышение дозы дигиталиса приводит к тому, что период деполяризации в одних участках желудочков увеличивается по сравнению с другими. В результате неспецифические признаки, такие как изменение полярности или появление двуфазного зубца Т, могут возникнуть в одном или нескольких отведениях электрокардиограммы и стать самыми ранними проявлениями передозировки.
Инверсия зубца Т в грудных отведениях: дифференциальный диагноз при сердечных и внесердечных заболеваниях
Полный текст:
Аннотация
Инверсия зубца Т (ИЗТ) – распространенная находка на электрокардиограмме. Причины ИЗТ многочисленны, в ряде случаев ИЗТ может возникать при угрожающих жизни состояниях. Цель обзора литературы – представить современный анализ ИЗТ: (1) определение и распространенность, (2) причины возникновения и (3) дифференциальный диагноз при доброкачественной ИЗТ, обратимой ишемии миокарда передней стенки левого желудочка, кардиомиопатии такоцубо, субарахноидальном кровоизлиянии, тромбоэмболии легочной артерии, аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка и «памяти сердца». В обзоре представлены практические электрокардиографические критерии, позволяющие вовремя заподозрить угрожающие жизни состояния для выбора своевременного метода лечения.
Ключевые слова
Об авторах
Список литературы
1. Malhotra A, Dhutia H, Gati S, Yeo T-J, Dores H, Bastiaenen R et al. Anterior T-Wave Inversion in Young White Athletes and Nonathletes: Prevalence and Significance. Journal of the American College of Cardiology. 2017;69(1):1–9. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.10.044
2. Aro AL, Anttonen O, Tikkanen JT, Junttila MJ, Kerola T, Rissanen HA et al. Prevalence and Prognostic Significance of T-Wave Inversions in Right Precordial Leads of a 12-Lead Electrocardiogram in the Middle-Aged Subjects. Circulation. 2012;125(21):2572–7. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.098681
3. Pelliccia A, Culasso F, Di Paolo FM, Accettura D, Cantore R, Castagna W et al. Prevalence of abnormal electrocardiograms in a large, unselected population undergoing pre-participation cardiovascular screening. European Heart Journal. 2007;28(16):2006–10. DOI: 10.1093/eurheartj/ehm219
4. Jacobson D, Schrire V. Giant T wave inversion. Heart. 1966;28(6):768–75. DOI: 10.1136/hrt.28.6.768
5. Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Electrocardiographic manifestations of Wellens’ syndrome. The American Journal of Emergency Medicine. 2002;20(7):638–43. DOI: 10.1053/ajem.2002.34800
6. Byer E, Ashman R, Toth LA. Electrocardiograms with large, upright T waves and long Q-T intervals. American Heart Journal. 1947;33(6):796–806. DOI: 10.1016/0002-8703(47)90025-2
7. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, Owa M et al. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2001;38(1):11–8. DOI: 10.1016/S0735-1097(01)01316-X
8. Cheng TO, Bashour TT. Striking Electrocardiographic Changes Associated with Pheochromocytome. Chest. 1976;70(3):397–9. DOI: 10.1378/chest.70.3.397
9. Pelkonen R, Pitkänen E. Unusual Electrocardiographic Changes in Pheochromocytoma. Acta Medica Scandinavica. 2009;173(1):41– 4. DOI: 10.1111/j.0954-6820.1963.tb16503.x
10. Littmann L. Large T wave inversion and QT prolongation associated with pulmonary edema: a report of nine cases. Journal of the American College of Cardiology. 1999;34(4):1106–10. DOI: 10.1016/S0735-1097(99)00311-3
11. Said SAM, Somer ST, Oude Luttikhuis HA. Flecainide-induced JT prolongation, T wave inversion and ventricular tachycardia during treatment for symptomatic atrial fibrillation. International Journal of Cardiology. 1994;44(3):285–7. DOI: 10.1016/0167-5273(94)90293-3
12. Pillarisetti J, Gupta K. Giant Inverted T waves in the emergency department: case report and review of differential diagnoses. Journal of Electrocardiology. 2010;43(1):40–2. DOI: 10.1016/j.jelectrocard.2009.08.048
13. Littmann L. Large T-Wave Inversion in a Patient with a Pacemaker. Archives of Internal Medicine. 2011;171(15):1314. DOI: 10.1001/archinternmed.2011.358
14. Corbella F, Dragonetti L, Rivas C, Eyheremendy E, Acunzo R. Giant negative T waves of indeterminate origin. Revista Argentina Cardiologia. 2009;77(2):131–4. [Av. at: https://pdfs.semanticscholar.org/d8d0/1e472be0b06212e94cdfbee9275556c60194.pdf?_ga=2.112624580.1986970897.1584445994-898496954.1576661036]
15. Dhawan SS. Pseudo-Wellens’ syndrome after crack cocaine use. Canadian Journal of Cardiology. 2008;24(5):404. DOI: 10.1016/S0828-282X(08)70608-1
16. Said SA. Coronary-cameral fistulas in adults (first of two parts). World Journal of Cardiology. 2013;5(9):329–36. DOI: 10.4330/wjc.v5.i9.329
17. Papadakis M, Basavarajaiah S, Rawlins J, Edwards C, Makan J, Firoozi S et al. Prevalence and significance of T-wave inversions in predominantly Caucasian adolescent athletes. European Heart Journal. 2009;30(14):1728–35. DOI: 10.1093/eurheartj/ehp164
18. Papadakis M, Carre F, Kervio G, Rawlins J, Panoulas VF, Chandra N et al. The prevalence, distribution, and clinical outcomes of electrocardiographic repolarization patterns in male athletes of African/Afro-Caribbean origin. European Heart Journal. 2011;32(18):2304–13. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr140
19. Zaidi A, Sheikh N, Jongman JK, Gati S, Panoulas VF, Carr-White G et al. Clinical Differentiation Between Physiological Remodeling and Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy in Athletes with Marked Electrocardiographic Repolarization Anomalies. Journal of the American College of Cardiology. 2015;65(25):2702–11. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.04.035
20. Macfarlane PW, Antzelevitch C, Haissaguerre M, Huikuri HV, Potse M, Rosso R et al. The Early Repolarization Pattern. Journal of the American College of Cardiology. 2015;66(4):470–7. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.05.033
21. Calore C, Zorzi A, Sheikh N, Nese A, Facci M, Malhotra A et al. Electrocardiographic anterior T-wave inversion in athletes of different ethnicities: differential diagnosis between athlete’s heart and cardiomyopathy. European Heart Journal. 2016;37(32):2515–27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv591
22. Wehrens XHT, Doevendans PA, Oude Ophuis TJ, Wellens HJJ. A comparison of electrocardiographic changes during reperfusion of acute myocardial infarction by thrombolysis or percutaneous transluminal coronary angioplasty. American Heart Journal. 2000;139(3):430–6. DOI: 10.1016/S0002-8703(00)90086-3
23. De Zwaan C, Bär FWHM, Wellens HJJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. American Heart Journal. 1982;103(4):730–6. DOI: 10.1016/0002-8703(82)90480-X
24. Kojuri J, Vosoughi A, Khosropanah S, Aslani A. Electrocardiographic predictors of proximal left anterior descending coronary artery occlusion. Open Medicine. 2008;3(3):294–9. DOI: 10.2478/s11536-007-0060-0
25. Canpolat U, Kaya EB, Aytemir K, Oto A. Delayed therapy for Wellens’ syndrome resulted in acute myocardial infarction. Kardiologia Polska. 2012;70(12):1316. PMID: 23264258
26. Hollar L, Hartness O, Doering T. Recognizing Wellens’ syndrome, a warning sign of critical proximal LAD artery stenosis and impending anterior myocardial infarction. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives. 2015;5(5):29384. DOI: 10.3402/jchimp.v5.29384
27. Okada M, Yotsukura M, Shimada T, Ishikawa K. Clinical implications of isolated T wave inversion in adults: Electrocardiographic differentiation of the underlying cause of this phenomenon. Journal of the American College of Cardiology. 1994;24(3):739–45. DOI: 10.1016/0735-1097(94)90023-X
28. Kosuge M, Ebina T, Hibi K, Tsukahara K, Iwahashi N, Gohbara M et al. Differences in negative T waves among acute coronary syndrome, acute pulmonary embolism, and Takotsubo cardiomyopathy. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2012;1(4):349–57. DOI: 10.1177/2048872612466790
29. Stein PD, Dalen JE, McIntyre KM, Sasahara AA, Wenger NK, Willis PW. The electrocardiogram in acute pulmonary embolism. Progress in Cardiovascular Diseases. 1975;17(4):247–57. DOI: 10.1016/S0033-0620(75)80016-8
30. Daniel KR, Courtney DM, Kline JA. Assessment of Cardiac Stress from Massive Pulmonary Embolism With 12-Lead ECG. Chest. 2001;120(2):474–81. DOI: 10.1378/chest.120.2.474
31. Walder LA, Spodick DH. Global T wave inversion. Journal of the American College of Cardiology. 1991;17(7):1479–85. DOI: 10.1016/0735-1097(91)90635-M
32. Kosuge M, Ebina T, Hibi K, Tsukahara K, Iwahashi N, Umemura S et al. Differences in Negative T Waves Between Acute Pulmonary Embolism and Acute Coronary Syndrome. Circulation Journal. 2014;78(2):483–9. DOI: 10.1253/circj.CJ-13-1064
33. Punukollu G, Gowda RM, Khan IA, Wilbur SL, Vasavada BC, Sacchi TJ. QT Interval Prolongation with Global T-Wave Inversion: A Novel ECG Finding in Acute Pulmonary Embolism. Annals of Noninvasive Electrocardiology. 2004;9(1):94–8. DOI: 10.1111/j.1542-474X.2004.91528.x
34. Rencuzogullari I, Çağdaş M, Karabağ Y, Karakoyun S, Çiftçi H, Gürsoy MO et al. A novel ECG parameter for diagnosis of acute pulmonary embolism: RS time. The American Journal of Emergency Medicine. 2019;37(7):1230–6. DOI: 10.1016/j.ajem.2018.09.010
35. Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS et al. Systematic Review: Transient Left Ventricular Apical Ballooning: A Syndrome That Mimics ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Annals of Internal Medicine. 2004;141(11):858. DOI: 10.7326/0003-4819-141-11-200412070-00010
36. Prasad A, Dangas G, Srinivasan M, Yu J, Gersh BJ, Mehran R et al. Incidence and angiographic characteristics of patients With apical ballooning syndrome (takotsubo/stress cardiomyopathy) in the HORIZONS-AMI trial: An analysis from a multicenter, international study of ST-elevation myocardial infarction. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2014;83(3):343–8. DOI: 10.1002/ccd.23441
37. Redfors B, Vedad R, Angerås O, Råmunddal T, Petursson P, Haraldsson I et al. Mortality in takotsubo syndrome is similar to mortality in myocardial infarction — A report from the SWEDEHEART registry. International Journal of Cardiology. 2015;185:282–9. DOI: 10.1016/j.ijcard.2015.03.162
38. Frangieh AH, Obeid S, Ghadri J, Imori Y, D’Ascenzo F, Kovac M et al. ECG Criteria to Differentiate Between Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy and Myocardial Infarction. Journal of the American Heart Association. 2016;5(6):e003418. DOI: 10.1161/JAHA.116.003418
39. Imran TF, Rahman I, Dikdan S, Shah R, Niazi OT, Thirunahari N et al. QT Prolongation and Clinical Outcomes in Patients with Takotsubo Cardiomyopathy. Pacing and Clinical Electrophysiology. 2016;39(6):607–11. DOI: 10.1111/pace.12864
40. Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. The Lancet. 2007;369(9558):306–18. DOI: 10.1016/S0140-6736(07)60153-6
41. Lee VH, Oh JK, Mulvagh SL, Wijdicks EFM. Mechanisms in Neurogenic Stress Cardiomyopathy After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Neurocritical Care. 2006;5(3):243–9. DOI: 10.1385/NCC:5:3:243
42. Malik AN, Gross BA, Rosalind Lai PM, Moses ZB, Du R. Neurogenic Stress Cardiomyopathy After Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. World Neurosurgery. 2015;83(6):880–5. DOI: 10.1016/j.wneu.2015.01.013
43. Khechinashvili G, Asplund K. Electrocardiographic Changes in Patients with Acute Stroke: A Systematic Review. Cerebrovascular Diseases. 2002;14(2):67–76. DOI: 10.1159/000064733
44. Kumai T, Inamasu J, Watanabe E, Sugimoto K, Hirose Y. Differences between Takotsubo cardiomyopathy and reverse Takotsubo cardiomyopathy associated with subarachnoid hemorrhage. IJC Heart & Vasculature. 2016;11:99–103. DOI: 10.1016/j.ijcha.2016.05.010
45. Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. Right Ventricular Cardiomyopathy and Sudden Death in Young People. New England Journal of Medicine. 1988;318(3):129–33. DOI: 10.1056/NEJM198801213180301
46. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke DA et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: Proposed Modification of the Task Force Criteria. European Heart Journal. 2010;31(7):806–14. DOI: 10.1093/eurheartj/ehq025
47. Corrado D, Link MS, Calkins H. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. New England Journal of Medicine. 2017;376(1):61–72. DOI: 10.1056/NEJMra1509267
48. Shvilkin A, Ho KKL, Rosen MR, Josephson ME. T-Vector Direction Differentiates Postpacing From Ischemic T-Wave Inversion in Precordial Leads. Circulation. 2005;111(8):969–74. DOI: 10.1161/01.CIR.0000156463.51021.07
49. Nakagawa T, Yagi T, Ishida A, Mibiki Y, Yamashina Y, Sato H et al. Differences between cardiac memory T wave changes after idiopathic left ventricular tachycardia and ischemic T wave inversion induced by acute coronary syndrome. Journal of Electrocardiology. 2016;49(4):596–602. DOI: 10.1016/j.jelectrocard.2016.04.001
Для цитирования:
Цой И.Р., Колос И.П. Инверсия зубца Т в грудных отведениях: дифференциальный диагноз при сердечных и внесердечных заболеваниях. Кардиология. 2020;60(5):136–145. https://doi.org/10.18087/cardio.2020.5.n668
For citation:
Tsoy I.R., Kolos I.P. T-wave inversion in the precordial leads: сardiac and non-cardiac causes. Kardiologiia. 2020;60(5):136–145. (In Russ.) https://doi.org/10.18087/cardio.2020.5.n668
Инверсия зубца т на экг что это значит
Синонимы: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый инфаркт миокарда (ИМ), острый трансмуральный инфаркт, инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q.
Патофизиология. Вследствие кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку и постепенно нарастающего тромбоза коронарной артерии происходит стенозирование ее просвета с исходом в окклюзию. Это приводит к ишемии миокарда, кровоснабжаемого пораженной коронарной артерией, и его некрозу.
Тщательные многолетние эпидемиологические исследования больных инфарктом миокарда (ИМ) показали, что у них имеются факторы риска. Сочетание этих факторов способствует ускорению атеросклеротического процесса и многократному увеличению риска инфаркта миокарда (ИМ). К известным на сегодняшний день факторам риска относятся курение, повышенный уровень холестерина в крови, высокое АД и сахарный диабет.
Помимо перечисленных четырех главных факторов риска, известны и другие, в частности, избыточная масса тела, стресс, гиподинамия, наследственная предрасположенность.
Симптомы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST):
• Сильная ангинозная боль, длящаяся более 15 мин
• Подъем сегмента ST на ЭКГ
• Положительные результаты анализа крови на креатинкиназу, ее МВ-фракцию, тропонины (I или Т)
Диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)
ЭКГ, как правило, имеет решающее значение для установления диагноза. Уже через 1 ч после появления типичного болевого приступа в большинстве случаев на ЭКГ отмечаются четкие признаки ИМ. Поэтому диагностика ИМ является важнейшей задачей электрокардиографии.
При анализе ЭКГ у больных инфарктом миокарда (ИМ) следует обратить внимание на следующие особенности.
• Признаки ИМ должны быть однозначными. В большинстве случаев изменения на ЭКГ бывают настолько типичны, что диагноз можно поставить, не прибегая к дальнейшему обследованию.
• Другие важные заболевания, особенно в острой стадии, например приступ стабильной стенокардии у больного ИБС, перикардит или миокардит, не следует ошибочно интерпретировать как ИМ. Например, при перикардите на ЭКГ нет отчетливых признаков ИМ.
• В процессе диагностики ИМ необходимо установить также стадию ИМ, т.е. следует указать, по крайней мере, идет ли речь об острой фазе или это старый инфаркт. Это важно, так как лечение ИМ имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания.
• В диагнозе следует отразить также локализацию ИМ. В частности, следует дифференцировать инфаркт передней стенки ЛЖ от инфаркта его задней стенки. В зависимости от локализации ИМ можно ориентировочно определить, какая коронарная артерия поражена.
Интерпретация отдельных показателей ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ)
1. Большой зубец Q (зона некроза). Вследствие некроза миокарда в зоне инфаркта ЭДС не возникает. Результирующий вектор ЭДС направлен от зоны некроза. Поэтому на ЭКГ регистрируется глубокий и уширенный зубец Q (зубец Q Парди) в отведениях, которые располагаются непосредственно над зоной ИМ.
2. Подъем сегмента ST. Зона некроза миокарда окружена зоной повреждения. Поврежденная ткань по сравнению со здоровой в конце деполяризации желудочка несет меньший отрицательный заряд, поэтому менее возбудима. Поэтому в зоне повреждения возникает вектор, который соответствует сегменту ST и направлен от электрически отрицательного миокарда к электрически менее отрицательному, т.е. к части миокарда, которая заряжена относительно положительно. Поэтому на ЭКГ, соответствующей зоне повреждения, регистрируется подъем сегмента ST.
3. Остроконечный отрицательный зубец Т. ЭКГ зоны ишемии обнаруживает изменения в фазе реполяризации. Вектор реполяризации направлен от зоны ишемии к здоровому миокарду. При повреждении эпикардиальных слоев миокарда вектор ЭДС направлен снаружи внутрь. Поэтому в отведениях, в которых в норме регистрируются положительные зубцы Т, теперь появляются симметричные остроконечные отрицательные зубцы Т (коронарные зубцы Т Парди).
Результаты исследования сывороточных маркеров некроза миокарда становятся положительными через 2-6 ч после развития ишемии.
Появление тропонинов в сыворотке крови отражает образование тромба в коронарной артерии. Поэтому анализ крови на тропонины из-за высокой чувствительности (90% при выполнении через 6 ч) и специфичности (примерно 95%) является стандартным исследованием в экстренной диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ).
Определение сывороточных маркеров некроза миокарда играет важную роль не только в диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ), но и позволяет судить о его динамике. Особенно велико их значение в тех случаях, когда данные ЭКГ стертые или маскируются блокадой ножки ПГ либо синдромом WPW. Затруднительна диагностика инфаркта миокарда (ИМ) и в тех случаях, когда инфаркт локализуется в бассейне огибающей ветви левой коронарной артерии.
В настоящее время в диагностике инфаркта миокарда (ИМ) применяют оба указанных метода исследования: ЭКГ и анализ крови на сывороточные маркеры некроза миокарда. Причем они не конкурируют, а дополняют друг друга.
Несмотря на это, как показали ранее выполненные нами исследования, предсказательная ценность ЭКГ более высокая по сравнению с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда, так как в большинстве случаев острого ИМ изменения на ЭКГ при внимательном ее чтении появляются уже в течение 1-го часа после начала ишемии и являются надежными диагностическими признаками, в то время как повышение уровня сывороточных маркеров во многих случаях не связано с ишемическим повреждением миокарда.
Кроме того, существенное преимущество ЭКГ состоит также в том, что ее можно выполнять столько раз, сколько нужно, не причиняя больному какого-либо неудобства.
При появлении боли в груди следует во всех случаях зарегистрировать ЭКГ. При подозрении на ИМ рекомендуется выполнять контрольную ЭКГ по меньшей мере каждые 3 дня в сочетании с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда.
На ЭКГ при остром инфаркте миокарда (ИМ) появляются следующие изменения: независимо от локализации ИМ, т.е. как при инфаркте передней стенки, так и при инфаркте задней стенки в острой фазе происходит значительное изменение сегмента ST. В норме подъем сегмента ST отсутствует, хотя иногда возможны его незначительные подъем или депрессия даже у практически здоровых людей.
При остром инфаркте миокарда (ИМ) первым признаком на ЭКГ бывает отчетливый подъем сегмента ST. Этот подъем сливается со следующим за ним положительным зубцом Т, и, в отличие от нормы, граница между ними исчезает. В таких случаях говорят о монофазной деформации сегмента ST. Такая монофазная деформация патогномонична для острой фазы, т.е. для «свежего» ИМ.
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с положительным зубцом Т показана на рисунке ниже.
Незадолго до появления монофазной деформации сегмента ST при внимательном анализе ЭКГ можно отметить чрезвычайно высокие остроконечные зубцы Т (так называемые асфиксические Т, или сверхострые Т), обусловленные острой субэндокардиальной ишемией.
Острый и уширенный зубец Q может регистрироваться уже в острой стадии ИМ, однако этот признак не является обязательным. Отрицательный зубец Т в острой стадии может еще отсутствовать.
При «старом» инфаркте миокарда (ИМ) имевший место ранее подъем сегмента ST уже не определяется, но появляются другие изменения, затрагивающие зубцы Q и Т.
В норме зубец Q неширокий (0,04 с) и неглубокий, не превышая по высоте четвертой части зубца R в соответствующем отведении. При «старом» ИМ зубец Q уширен и глубокий.
Зубец Т в норме положительный и составляет не менее 1/7 высоты зубца R в соответствующем отведении, что отличает его от зубца Т при ИМ после острой стадии (т.е. в ранней фазе II стадии), когда он становится глубоким, остроконечным и отрицательным (коронарный зубец Т Парди), кроме того, отмечается депрессия сегмента ST. Однако иногда зубец Т расположен на изолинии и не снижен.
Обычно для определения ЭКГ-стадии инфаркта миокарда (ИМ) бывает достаточно классификации, представленной на рисунке ниже. Классификация, представленная на рисунке выше, позволяет точнее оценить динамику ИМ.
В целом считается, что чем больше отведений, в которых отмечаются патологические изменения, тем обширнее зона ишемии миокарда.
Изменения ЭКГ, а именно большой зубец Q (признак некроза, зубец Q Парди) и отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST или без нее являются типичными для сформировавшегося рубца при «старом» ИМ. Эти изменения проходят по мере улучшения состояния больного. Однако известно, что, несмотря на клиническое улучшение и заживление, признаки старого инфаркта, особенно большой зубец Q сохраняются.
Подъем сегмента ST с положительным зубцом Т, т.е. монофазная деформация сегмента ST с большим зубцом Q, сохраняющаяся более 1 нед., и переход сегмента ST в медленно поднимающуюся дугу должны вызвать подозрение на аневризму сердца.
Дальнейшая тактика после диагностики инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМпST) такая же, как и при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).
Особенности ЭКГ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (остром трансмуральном инфаркте):
• Некроз миокарда, обусловленный окклюзией коронарной артерии
• Длительный приступ интенсивной сжимающей загрудинной боли
• В острой стадии: подъем сегмента ST и положительный зубец Т
• В хронической стадии: глубокий остроконечный отрицательный зубец T и большой зубец Q
• Положительный результат анализа крови на креатинкиназу и тропонины
Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021