Ивл и сипап чем отличается
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Что такое БИПАП-терапия и как выбрать BIPAP-аппарат для дома?
С появлением высокотехнологичных БИПАП-аппаратов расширился перечень диагнозов, при которых неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) может проводиться в домашних условиях. Современные приборы компактны, просты в обслуживании и имеют понятный интерфейс. Регулярное использование грамотно подобранного и настроенного оборудования улучшает качество жизни пациента и уменьшает риск развития осложнений и госпитализации.
Что означает БИПАП?
БИПАП – один из методов НИВЛ. Термин происходит от английской аббревиатуры BIPAP (Biphasic positive airway pressure), что в переводе означает двухфазное положительное давление в дыхательных путях. Прибор непрерывно подает воздух, генерируя два уровня давления. На вдохе оно увеличивается, чтобы компенсировать недостаточные дыхательные усилия и гарантировать поступление кислорода в легкие. На выдохе – снижается для облегчения сопротивления воздушному потоку.
Разница между давлением вдоха и выдоха позволяет не только снять нагрузку на дыхательную мускулатуру, но и увеличить объем вдыхаемого воздуха, улучшить насыщение крови кислородом и восстановить чувствительность рецепторов к избытку углекислоты.
БИПАП-оборудование может функционировать в разных режимах. Количество и особенности рабочих алгоритмов зависит от модели. Основными режимами являются следующие:
Показания и противопоказания к BiPAP-терапии
BIPAP-терапия – это возможность в домашних условиях получать респираторную поддержку, сопоставимую по эффективности с НИВЛ в стационаре. Медицинскими показаниями для проведения двухуровневой вентиляции являются следующие состояния и заболевания:
Решение о проведении БИПАП-терапии принимает лечащий врач на основании показаний и противопоказаний
Важным условием эффективности БИПАП-терапии является отсутствие у пациента противопоказаний к НИВЛ, в т.ч.:
В чем разница между СИПАП и БИПАП-терапией?
Кроме BIPAP, существует еще один популярный метод НИВЛ, базирующийся на непрерывной подаче воздуха под лечебным давлением через маску к дыхательным путям пациента. Речь идет о CPAP-терапии. Обе технологии хорошо зарекомендовали себя, в т.ч. для обеспечения респираторной поддержки в домашних условиях. Названия аппаратов, как и их внешний вид, схожи. Но алгоритмы работы, а также показания к применению различны. Чтобы избежать путаницы, стоит разобраться, чем отличаются аппараты СИПАП от БИПАП.
Принципиальная разница между СИПАП- и БИПАП-аппаратами заключается в возможности последнего менять уровень давления воздушного потока с учетом фазы дыхания. Режим СИПАП предполагает постоянное рабочее давление, а наличие в современных моделях опции «понижение давления на выдохе» уменьшает силу подачи воздуха незначительно (обычно на 3 см. вод. ст.). В свою очередь, БИПАП генерирует разное давление для вдоха и для выдоха. Благодаря этому можно установить величины лечебного давления на фазе вдоха, существенно превышающие максимально возможные при СИПАП-терапии.
Основная задача СИПАП-аппарата – обеспечить подачу воздуха под достаточно сильным напором, чтобы не позволить мягким структурам глотки сомкнуться и вызвать остановку дыхания. Используется это оборудование преимущественно при обструктивном апноэ.
БИПАП-аппарат функционирует по более сложному алгоритму. Давление выдоха подбирается так, чтобы устранить обструкцию (функция, соответствующая СИПАП-режиму). Второй, более высокий уровень давления помогает пациенту сделать достаточно глубокий вдох, т.е. улучшает вентиляцию легких и способствует насыщению крови кислородом. Область применения БИПАП-оборудования шире, чем у СИПАП. Оно используется в случаях, когда легкие не получают достаточного для полноценного газообмена объема кислорода вне зависимости от наличия/отсутствия обструкции.
Возможность генерировать разное давление для фазы вдоха и выдоха – в этом и заключается основное отличие БИПАП- от СИПАП-аппарата
При подборе маски учитываются особенности дыхания и личные предпочтения пациента. Но если для СИПАП-терапии чаще рекомендуют компактные носовые модели, в т.ч. канюли, то для НИВЛ в BiPAP-режиме из-за высоких значений лечебного давления целесообразнее использовать полнолицевые маски.
Преимущества БИПАП
Двухуровневый режим вентиляции BIPAP имеет ряд достоинств в сравнении с СИПАП-терапией.
Но нельзя считать, что БИПАП лучше, чем СИПАП. Для каждого прибора есть перечень заболеваний, при лечении которых терапевтический потенциал устройств раскрывается максимально полно.
Побочные эффекты BIPAP-терапии
НИВЛ в режиме BiPAP предполагает определенные неудобства. Большинство побочных эффектов связано с ношением маски.
Практически все побочные эффекты можно устранить. Если вы не можете сделать это самостоятельно, обратитесь за советом к лечащему врачу.
Какими бывают аппараты БИПАП?
Базовые модели БИПАП нагнетают воздух в маску под строго установленным давлением – на вдохе оно одно, на выдохе другое. Но в зависимости от фазы сна и положения тела потребности пациента в уровне давления немного варьируются. Автоматические приборы способны проанализировать дыхание спящего и обеспечить подачу воздуха с небольшими отклонениями в большую или меньшую сторону от базовой величины, что повышает комфорт ночного отдыха. При этом важно понимать, что автоматическое регулирование силы воздушного потока подходит не при всех диагнозах.
ResMed – мировой производитель медицинского оборудования для неинвазивной вентиляции легких
Главное отличие БИПАП-приборов от сервовентиляторов заключается в способности последних автоматически переходить к принудительной вентиляции легких в случае остановки дыхания, вызванной нарушением мозговой деятельности. Это более сложное оборудование, в котором реализованы особые интеллектуальные режимы респираторной поддержки. Они плавно изменяют разницу между давлением в фазу вдоха и выдоха с учетом дыхательного потока в каждом дыхательном цикле. Благодаря быстрому ответу на любые спонтанные изменения они «выравнивают» дыхание пациента, устраняя гипервентиляцию и гиповентиляцию, а также обструктивные события.
Каждый из названных типов оборудования решает определенный спектр задач. И не всегда самая дорогая техника является самой комфортной и эффективной. Выбор между БИПАП-аппаратом и сервовентилятором должен осуществляться после консультации с лечащим врачом.
Аксессуары для BIPAP-аппаратов: все для комфортной терапии
Вспомогательные аксессуары делают БИПАП-терапию более комфортной, а также позволяют использовать прибор НИВЛ не только дома, но и в путешествии. Вы можете приобрести следующие сопутствующие товары.
Какой аппарат ИВЛ лучше для дома?
Австралийская компания ResMed предлагает БИПАП-аппараты и сервовентиляторы для использования в домашних условиях. Приборы надежны и имеют понятный русифицированный интерфейс, что важно для проведения терапии без помощи медицинского персонала. Программное обеспечение оборудования позволяет специалисту дистанционно контролировать процесс лечения и оценивать терапевтический эффект.
БИПАП-аппараты оснащены встроенным увлажнителем. В аппаратах реализована функция индивидуального климат-контроля.
Основная функция климат-контроля – обеспечить 100% защиту от образования в шланге и в маске конденсата при комфортной для пользователя влажности и температуре подаваемого в маску воздуха:
– в автоматическом режиме климат-контроль, адаптируясь к изменениям температуры, влажности и колебаний давления в помещении, а также к изменению скорости потока при утечке, подбирает комфортный уровень влажности и подогрева увлажнителя при фиксированной температуре воздуха в шланге.
– в ручном режиме пациент сам устанавливает комфортный уровень влажности и температуру подогрева воздуха в шланге, аппарат при этом также осуществляет контроль над образованием конденсата. Ручной режим активируется при подключении обогреваемого шланга к аппарату.
Модели могут дополнительно комплектоваться аксессуарами, в т.ч. пульсоксиметрическим датчиком и модулем для мониторинга сатурации и т.д. Внедрение инновационных технологий вывело аппараты ResMed серии Lumis, а также сервовентилятор AirCurve на новый уровень качества и комфорта. Все они удобны в использовании за счет высокой степени синхронизации работы аппарата и дыхания пациента. Это ускоряет адаптацию к терапии и повышает эффективность лечения. Главное отличие между представленными приборами заключается в количестве рабочих режимов, а также в перечне заболеваний, при которых они могут применяться.
Lumis 100 VPAP S (ResMed)
Модель предлагает все свойственные линейке Lumis опции для комфортной БИПАП-терапии, но отличается ограниченным количеством рабочих режимов. Прибор может функционировать как:
Наличие всего двух режимов ограничивает сферу применения устройства. Оно подойдет при легких формах дыхательной недостаточности, непереносимости высокого уровня терапевтического давления сипап-аппарата, гиповентиляции при ожирении.
Среди уникальных технологий, которыми оснащена модель, стоит отметить:
Пользователь самостоятельно может менять некоторые настройки, включать и отключать функции. Для этого необходимо зайти в «Мои параметры» и выбрать интересующую опцию, например, Ramp Time (плавное повышение давления), уровень влажности, тип маски, автоматическое включение и выключение.
Lumis 100 VPAP ST (ResMed)
Аппарат имеет пять рабочих режимов. В нем реализованы основные три алгоритма БИПАП-оборудования – S, T, ST. Кроме того, СИПАП-режим, а также вспомогательный режим PAC (Pressure Assist Control – поддержка с контролем по давлению).
В режиме PAC задается продолжительность вдоха. Если частота дыхания больного превышает установленное в настройках значение, вдох инициируется самим пациентом. В противном случае дыхание осуществляется в соответствии с заданной скоростью поддержки. Режим рекомендован при переходе от принудительной вентиляции к режиму BIPAP ST.
Lumis 150 VPAP ST (ResMed)
Модель обладает расширенным функционалом: работает в 4-х стандартных режимах (СИПАП, S, T, ST) и имеет 2 вспомогательных алгоритма (PAC, iVAPS). Отличается от других моделей серии Lumis наличием интеллектуального режима iVAPS.
Целевым показателем режима iVAPS является альвеолярная вентиляция. При общей вентиляции учитывается воздух, находящийся в дыхательных путях. Это так называемое мертвое пространство, т.к. данный объем кислорода не принимает участия в газообмене, протекающем в альвеолах. В свою очередь, альвеолярная вентиляция отражает полезный объем дыхательной смеси, достигающий легких. Данный режим сохраняет эффективность респираторной поддержки вне зависимости от частоты дыхания пациента.
AirCurve 10 CS PaceWave (ResMed)
Модель относится к более интеллектуальному классу респираторного оборудования. Предназначен для стабилизации вентиляции легких у пациентов, страдающих апноэ сна центрального происхождения, апноэ сна смешанного типа и периодическим дыханием как при наличии, так и в отсутствие обструктивного апноэ сна (рестриктивные заболевания, обструктивные заболевания, гиповентиляция при ожирении).
Модель имеет вспомогательный режим ASVAuto. Он позволяет автоматически подбирать минимально возможное давление в фазе выдоха, при котором будут устранены обструктивные явления.
Адаптивный сервовентилятор создает уникальную физиологическую дыхательную кривую, гарантируя максимально комфортные для пациента ощущения. Прибор имеет множество вспомогательных опций, в т.ч. SmartStart/SmartStop и усовершенствованную систему увлажнения HumidAir. Может использоваться как в домашних условиях, так и в медицинских учреждениях и благодаря понятному интерфейсу позволяет просматривать информацию о терапии для самостоятельного контроля качества сна.
Ивл и сипап чем отличается
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Что такое СИПАП и как проходит терапия?
Оглавление
СИПАП – транслитерация английской аббревиатуры CPAP, которая расшифровывается как «непрерывное давление дыхательных путей» и одновременно используется как для обозначения аппарата, так и для терапевтического метода.
Терапевтический метод СИПАП (или СИПАП-терапия) – это лечение ночного апноэ (остановок дыхания во сне) в результате чрезмерного разрастания тканей мягкого неба, глоточных миндалин или иных анатомических дефектов.
Аппарат СИПАП – компрессор, который чутко реагирует на ритм дыхания человека и подает дополнительный воздух для повышения давления в дыхательных путях с целью улучшения их проходимости, помогая потоку воздуха на естественном вдохе преодолеть препятствие.
О СИПАП-методе
Метод был предложен в 80-е годы XX столетия в Австралии и быстро получил признание, так как позволил эффективно справляться с проблемой храпа и остановками дыхания во сне в рамках лечения на дому. Он заключается в постоянном нагнетании воздуха в дыхательные пути, благодаря чему поддерживается необходимое давление, препятствующее смыканию тканей и остановке дыхания, пока человек находится в состоянии сна. Давление достигается за счет герметичности воздушного контура: воздух нагнетается компрессором в гибкий шланг и подается к эластичной полимерной маске, плотно прилегающей к лицу.
Процедура становится частью ежедневного распорядка, так как терапия не обладает накопительным эффектом: метод действует механически, не влияя на причину патологического состояния, и спустя несколько дней после прекращения применения аппарата апноэ возвращается.
Показания и противопоказания
Основной причиной назначения СИПАП-терапии является храп, который сопровождается кратковременными остановками дыхания во сне. Однако не каждое апноэ становится поводом к назначению СИПАП. Врач прежде всего будет опираться на:
Несмотря на неинвазивность и безопасность лечения, у процедур СИПАП существуют противопоказания:
Побочные эффекты
СИПАП-терапия хорошо переносится благодаря точной индивидуальной настройке приборов, но иногда возникают дискомфортные ощущения и побочные эффекты:
Но медицинская техника постоянно совершенствуется:
СИПАП-терапия
Перед началом терапии в домашних условиях до покупки аппарата пациент обязательно должен обратиться к врачу-сомнологу, который исследует его проблему всесторонне и назначит аппаратное лечение. Также сомнолог поможет пациенту настроить аппарат в стационарных условиях. Для этого больному необходимо провести ночь в клинике. Во время сна специальный аппарат (полисомнограф) с помощью датчиков будет считывать показатели работы и активности его дыхательной системы: работу мышц, участвующих в акте дыхания, активность дыхательного центра, сердечный ритм, положение в постели и т. д. По этим показателям врач отрегулирует прибор: выберет необходимое давление с таким расчетом, чтобы его было достаточно для возвращения проходимости дыхательным путям, но не более – чтобы избежать пересушивания слизистых или попадания воздуха в пищевод.
Применение метода воздушной компрессии помогает справиться с основными симптомами СОАС (синдрома обструктивного апноэ сна):
Продолжительность лечения
После исследования и настройки прибора, пациент продолжает лечение дома в течение нескольких месяцев (длительность курса определяет сомнолог, она зависит от тяжести симптомов). После перерыва курс возобновляется. Приборы СИПАП-терапии – это портативные устройства, поэтому их устанавливают около кровати на столике или тумбочке и легко перемещают по мере надобности.
К сожалению, терапия СИПАП не дает необратимых или долговременных результатов – для эффективного лечения тяжелых форм заболевания этот прибор должен применяться пожизненно. Накопительный эффект незначителен и заканчивается спустя несколько дней после прекращения процедур. Поэтому к подбору аппарата следует подходить с особым тщанием.
Как выбрать удобный аппарат
Существует несколько типов современных аппаратов СИПАП-терапии:
Помимо наличия особых режимов и возможностей настройки компрессора (БИПАПы и авто-СИПАП) существует ряд дополнительных функций, которые делают ежедневное применение комфортным и на которые стоит обратить внимание при выборе: