Задержка месячных после коронавируса что делать
Врачи рассказали о связи коронавируса с нарушением менструального цикла
Жительницы Британии пожаловались на преждевременную менопаузу после заражения коронавирусом. При этом у некоторых из них никаких предпосылок к нарушению цикла не было. Россиянки тоже стали замечать сбои по части женского здоровья в 2020 году. Разбираемся, в чем может быть причина столь необычного последствия COVID-19 и как это может отразиться на здоровье женщин в будущем.
«Придется смириться»
Одна из женщин, которая перенесла коронавирус с неожиданными последствиями, – Дон Найт из Сомерсета. Она заболела еще в марте, после того как вернулась домой из Таиланда. По словам 46-летней британки, борьба с COVID-19 в ее случае затянулась на несколько недель. И кроме привычных симптомов, у нее не наступили критические дни.
«Мои симптомы коронавируса были настолько ужасными и продолжались месяцами, из-за чего я с трудом могла вставать с дивана, поэтому отсутствие месячных стало наименьшей из моих проблем», – рассказала журналистам женщина.
Дошло до того, что Найт в июне пришлось обратиться к врачу из-за обострения симптомов. У нее участился пульс и появился жар в руках и ногах. После забора анализа крови выяснилось, что уровень эстрогена, прогестерона и фолликулостимулирующего гормона, которые отвечают за репродукцию, были на «постменопаузальном» уровне.
Собрав все данные, доктор рассказал женщине, что у нее прошла менопауза. По словам Найт, никаких предпосылок к этому не было.
Основательница одного из сообществ пациентов с COVID-19 в интернете Клэр Харрис заявила, что аналогичные ситуации с переболевшими женщинами происходили не только в Британии, но и по всему миру.
34-летняя жительница столицы Елена рассказала Москве 24, что после того, как она бессимптомно переболела коронавирусом осенью, с наступлением холодов с ее циклом началось то, чего раньше никогда не было.
Сейчас Елена вновь собирается идти к врачу. Она боится, что эта ситуация отразится на женском здоровье, с учетом того, что вместе с мужем планировала беременность в 2021 году. При этом москвичка не исключает, что сам коронавирус тут ни при чем, а скорее отразился общий огромный стресс, который «свалился на плечи» в связи с пандемией и ее последствиями.
О похожих сбоях нам рассказала и 23-летняя москвичка Анна. По ее словам, небольшой сбой цикла произошел в первый месяц после того, как она переболела коронавирусом.
«Но я не напрягалась, у меня после каждой простуды так. Я не знаю, связано ли именно с «короной» это или нет. Коронавирусом болела не сильно, можно сказать, в легкой форме», – поделилась Анна с Москвой 24, добавив, что из симптомов у нее наблюдались повышенная температура, пропало обоняние.
А вот 25-летняя жительница столицы Маргарита сообщила нам, что никакого сбоя цикла лично с ней после COVID-19 не случилось.
«Началось все с того, что я проснулась с дикой дрожью, ломает все кости, суставы, температура под 38, ничем не сбивалась, и дикий жар. Не было кашля, но на пятый день пропали запахи. И все это две недели кошмарно проходило», – вспоминает Маргарита в разговоре с Москвой 24.
Ранее ведущий научный сотрудник НМИЦ эндокринологии Минздрава Сергей Боголюбов сообщил о рисках нарушения сексуальной функции у мужчин после коронавируса. По его словам, из-за заболевания может снизиться сексуальное влечение.
Родить не получится?
Фото: портал мэра и правительства Москвы/Евгений Самарин
«Однако перед приемом препаратов, разжижающих кровь, необходимо проконсультироваться со специалистом, рассказать ему о всех жалобах, сдать все необходимые анализы, чтобы врач мог собрать анамнез и принять решение по лечению», – резюмировала специалист.
Врач-терапевт, иммунолог Ирина Ярцева рассказала Москве 24, что в случае с женщинами из Британии, рассказ которых приводится в материалах местных СМИ, в 46 и 47 лет менопауза может наступить из-за особенностей организма, коронавирус здесь может быть ни при чем.
«Действительно, у меня были ситуации, когда пациентки рассказывали, что у них или раньше цикл приходил, или были межменструальные выделения. Но это нормальное явление для любой стрессовой ситуации. Я сомневаюсь, что наступление менопаузы как-то связано с поражением коронавирусом яичников. Пока таких данных, научных статей по этому поводу нет. Не думаю, что менопауза – один из новых симптомов коронавируса», – отметила Ярцева.
Акушер-гинеколог Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени Кулакова Юлия Кубицкая рассказала Москве 24, что менструальный цикл достаточно уязвим. И любая болезнь, в том числе коронавирус, может способствовать его нарушению.
«Чтобы понять, повлияет ли коронавирус на женское здоровье в будущем, нужно проводить исследования. Но думаю, что это маловероятно. Чтобы пришла ранняя менопауза, должны истощиться яичники, а чтобы это произошло, это либо должно было передаться по наследству, либо должен быть нарушен гормональный фон, но это маловероятно при COVID-19», – говорит Кубицкая.
При этом Кубицкая отметила, что жалоб на менопаузы и сбои менструального цикла после COVID-19 от пациенток лично она не встречала.
Никита Камзин, Анастасия Павелко, Наталья Корчмарек
Что делать, если после коронавируса произошел сбой менструального цикла?Отвечает гинеколог
Некоторые женщины, переболевшие коронавирусом, жалуются на нарушение менструального цикла. В чем причина и что предпринимать, если вы столкнулись с данной проблемой? На вопрос портала Interfax.by ответила врач акушер-гинеколог Елена Березовская.
«Коронавирусная инфекция обрастает большим количеством слухов и домыслов. В частности, женщин пугают, что коронавирус и прививки против него повреждают репродуктивные органы, мешают зачатию и вынашиванию беременности. В период пандемии участились случаи нарушения менструального цикла, что тоже списывают на вирусы. На самом деле это не так!», – категорично заявляет специалист.
Регулярность менструального цикла зависит от регулярности созревания половых клеток и овуляции, ибо овуляция первична, а менструация вторична. Есть овуляция – будет менструация.
«Овуляция нужна для зачатия ребенка и выполнения функции размножения, что заложено в генах человека. Конечно, это не значит, что женщина планирует беременность. Но программу никто не отменял. В некоторых случаях наш мозговой компьютер может ее выключать. Например, когда организм находится в стрессе, ему не до беременности – он озабочен проблемой выживания. Поэтому при наличии заболевания овуляция может подавляться, и тогда циклы становятся нерегулярными, а в некоторых случаях даже исчезают на какой-то период», – объясняет Елена Березовская.
По словам эксперта, более 300 заболеваний могут сопровождаться нарушением менструального цикла, и инфекции, особенно протекающие тяжело, не исключение. Также на овуляцию влияет прием ряда медикаментов, в том числе гормонов.
«Как показывает статистика, преимущественное большинство людей переносит коронавирусную инфекцию легко, без серьезных последствий для организма. Однако даже в этом случае нельзя забывать о психологическом стрессовом факторе. Многие женщины сильно переживают, становятся чрезмерно мнительными, что усугубляет ситуацию с циклами», – акцентирует врач.
Что же предпринять, если произошел сбой менструального цикла? По мнению Елены Березовской, прежде всего следует успокоиться: «Наберитесь терпения и будьте готовы подождать 2–3 месяца, а иногда и дольше, в зависимости от того, как протекала болезнь. Помните, что коронавирус не поражает яйцеклетки, не приводит к истощению их запасов, поэтому нет причин бояться ранней менопаузы». Приведите вес в норму, если инфекция сопровождалась его потерей из-за плохого аппетита и неполноценного питания.
Специалист предупреждает: не стоит принимать гормоны для вызова менструации, потому что велик риск нарушить цикл еще больше. Если до заболевания были проблемы со щитовидной железой, обязательно посетите эндокринолога. Если появились отклонения со стороны работы других органов, тоже обратитесь к специалисту.
«Восстановление менструальных циклов нередко требует времени – от одного-двух месяцев до года. Все зависит от того, были ли нарушения цикла в жизни до инфекции, какие лекарственные препараты принимала женщина, как проходит процесс восстановления после заболевания. В целом, веских причин для беспокойства нет», – резюмирует Елена Березовская.
Гинеколог Березовская объяснила, как COVID-19 и прививка влияют на женское здоровье
В пандемию коронавируса многие женщины стали обращаться к врачам с жалобами на нерегулярный цикл и проблемы со здоровьем. На самом ли деле ковид так подрывает женский организм?
Пандемия коронавирусной инфекции и карантин повлияли на здоровье людей практически всех стран мира. В первых публикациях о COVID-19 говорилось, что женщины легче переносят заболевание, а уровень осложнений у них меньше, чем у мужчин. Так ли это?
Елена Березовская
медицина
врач-исследователь, акушер-гинеколог, учредитель и руководитель Международной Академии Здоровой Жизни (International Academy of Healthy Life, Канада).
— Среди женщин можно выделить несколько групп, где показатели влияния инфекции и карантина будут совершенно разными, — поясняет врач-гинеколог Елена Березовская. — Это девушки-подростки, репродуктивная группа женщин, женщины в менопаузе, и отдельно — беременные, а также тех, кто проходит лечение бесплодия и пользуется репродуктивными технологиями.
По словам врача, говорить нужно не только о физическом, но и психическом здоровье женщин.
— Уровень безработицы из-за пандемии среди женщин в три раза больше по сравнению с мужчинами, что тоже накладывает отпечаток на здоровье, — поясняет Елена Березовская. — Среди женщин, работающих в учреждениях и организациях по оказанию помощи людям, значительно увеличился уровень стресса и трудового «выгорания», что повлекло за собой больше расстройств психики и обострения имеющихся заболеваний. Значительно повысились уровни домашнего насилия, в том числе сексуального, что также отражается на здоровье женщин.
Читайте также
Коронавирус и менструальные циклы
— За последние два года уровень нарушения менструальных циклов увеличился практически по всем возрастным подкатегориям репродуктивной группы женщин (15-54 года), — поясняет врач-гинеколог. — Среди женщин, переболевших COVID-19, количество нарушений овуляции и менструации было выше по сравнению со здоровой группой женщин. Однако прямого влияния вируса на яичники не было обнаружено.
Основным фактором, влияющим на регулярность цикла, был и остается стресс.
Врач обращает внимание, что нарушение цикла наблюдается чаще потому, что многие женщины переживали за свое здоровье, а также за здоровье близких.
— Гипоталамическая аменорея, или отсутствие менструаций из-за стресса, довольно частое явление среди женщин 20-35 лет в период пандемии, — поясняет Елена Березовская. — Но коронавирус не уничтожает запасы яйцеклеток, не влияет на овуляцию, не приводит к бесплодию.
Тяжелое течение COVID-19, когда женщина попадает в больницу, принимает препараты, у нее есть отклонения в работе дыхательной системы и других органов, может влиять на репродукцию и проявляться блокировкой созревания яйцеклеток от нескольких недель до нескольких месяцев.
Коронавирус и репродуктивное здоровье
— Исследования, в которых оценивалась эффективность проведения репродуктивных технологий в период пандемии, показали, что коронавирусная инфекция в легкой форме не влияет на исход ЭКО, также не ухудшает качество эмбрионов, полученных от родителей, переболевших этой инфекцией, — говорит Елена Березовская. — Вакцинация от коронавируса также НЕ влияет негативно на репродуктивную функцию, не снижает уровни зачатия, не повышает уровни выкидышей, не ухудшает исход ЭКО.
По словам врача, большинство профессиональных обществ рекомендуют репродуктивным центрам продолжать оказание помощи, проведение ЭКО, с соблюдением мер осторожности, согласно санитарно-эпидемиологическим требованиям в период карантина.
— Вступление в протокол и перенос эмбрионов возможен после исчезновения клинических признаков коронавирусной инфекции у женщины, если ее самочувствие в норме, — отмечает эксперт.
Коронавирус и беременность
Многие женщины боятся забеременеть из-за коронавируса, поэтому воздерживаются от зачатия детей, пока не завершилась пандемия.
Наличие коронавируса в организме женщины (носительство или заболевание) не является показанием для прерывания беременности. Проведение вакцинации в период планирования беременности и в первые недели беременности тоже не является показанием для аборта.
С учетом агрессивности коронавируса, ученые и врачи ожидали, что заражение коронавирусом при беременности будет сопровождаться серьезными осложнениями для женщины в положении.
В медицинской литературе было опубликовано немало статей с пессимистическими прогнозами в отношении исхода беременности при заражении вирусом.
Зачастую тревога в отношении исхода беременности женщин с COVID-19 была завышена, и довольно часто таких женщин госпитализировали только для наблюдения.
Читайте также
Врач также обращает внимание, что до сих пор Международных протоколов ведения беременности, если у женщин обнаружен вирус, НЕ существует.
— Рекомендации профессиональных обществ часто перекручиваются и переделываются без всякого контроля со стороны экспертов, — говорит Елена Березовская. — Поскольку у беременных на последних сроках часто появляется одышка и тахикардия, многим женщинам предлагалась аппаратура для ингаляций кислорода, а также наблюдение в стационарных условиях.
Предполагается, что стрессовый фактор играет большую роль в возникновении преждевременных родов, особенно в группе женщин, которые имели контакт с больными ковидом.
Вакцинация от коронавируса среди беременных начата больше полугода назад, негативных последствий на исход беременности, здоровье женщин и новорожденных не наблюдалось. Данные на эту тему продолжают собирать практически во всех странах, где проводится вакцинация беременных женщин.
Гинеколог рассказал о временном бесплодии у перенесших коронавирус
Тяжелое течение коронавируса может влиять на репродуктивную систему мужчин и женщин, развитие осложнений зависит от уровня иммунитета. Об этом «Газете.Ru» рассказал врач акушер-гинеколог Владимир Сурсяков.
«Коронавирус при тяжелом течении может влиять на репродуктивную систему женщин, как и в целом на все органы. Препараты, которые применяются для пациенток с тяжелым течением COVID-19, могут вызывать определенные проблемы. Теоретически может быть нарушение функций яичников, эндометрия», — сказал медик.
Среди характерных признаков дисфункции яичников: изменение менструальной функции (задержки или наоборот увеличенная частота, их отсутствие), кровотечения, потливость, вздутие, боль внизу живота или в поясничном отделе, избыточный рост волос, а также внезапный набор веса.
При дисфункции эндометрия симптомы такие же — плюс может подняться температура. В обоих случаях до начала терапии у женщины наступает временное бесплодие.
У мужчин COVID-19 может привести к проблемам с фертильностью, однако они будут недолгосрочными, заявил «Газете.Ru» врач эндокринолог-андролог Александр Фомин.
«Стать бесплодным после коронавируса мужчина не может. Нужно понимать, что цикл созревания сперматозоида — 72 дня. То есть несомненно, если в течение самой болезни и месяца после человек истощен, то естественно, что и функции сперматогенеза находятся не в лучшем состоянии. Однако со временем, вылечившись, мужчина спокойно все восстановит», — подчеркивает медик.
Из особенностей, которые отмечал у своих пациентов андролог, чаще всего встречается длительный период восстановления и временное снижение либидо. «Если после гриппа это неделя-две, то после коронавируса до двух месяцев. То есть нет желания вести половую жизнь из-за сильной усталости организма», — рассказывает специалист.
При этом предупредить развитие осложнений можно — акушер-гинеколог советует поддерживать иммунитет на достаточном уровне, чтобы уменьшить риск тяжелой формы коронавируса.
«Это изначальное внимание к своему здоровью: обследования, правильный образ жизни и вакцинация», — пояснил Сурсяков.
Ранее Минздрав РФ опубликовал четвертую версию методических рекомендаций по организации медпомощи беременным и роженицам при COVID-19, где говорилось о том, что коронавирус может вызвать поражение яичников у женщин и сперматозоидов — у мужчин.
Такие последствия в итоге могут привести к развитию репродуктивной дисфункции. «Влияние перенесенной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, на репродуктивную функцию человека может быть негативным. Гипотетически SARS-CoV-2 может проникать в ткани яичников, ооциты, эндометрий через данные рецепторы и вызывать их поражение. Это позволяет заключить, что существует высокая вероятность негативного влияния коронавирусной инфекции на мужскую репродуктивную систему и мужскую фертильность», — отметили в Минздраве.
Также на негативные риски нужно обратить внимание гражданам, которые планируют ЭКО. Врачи советуют отложить искусственное зачатие до выздоровления обоих партнеров.
«Инфекция, вызванная SARS-CoV-2, может оказывать негативное влияние на сперматогенез и оогенез как путем непосредственного влияния, так и опосредованно через гипертермию и оксидативный стресс. Показано, что данное влияние, как правило, временное», — говорится в документе.
В то же время, чтобы утверждать, что COVID-19 влияет на репродуктивную функцию человека, необходимо проводить масштабные исследования, однако пока для этого недостаточно количества подобных случаев, рассказал в беседе с Telegram-каналом «Радиоточка НСН» молекулярный биолог Сергей Нетесов.
«В этом плане еще не накоплено достаточно опыта: ведь люди должны переболеть коронавирусом, зачать и родить ребенка. Такие случаи если и есть, то их очень мало, их надо искать, тщательно исследовать, заниматься этим целенаправленно. Это стоит немало денег», — отметил он.
Задержка месячных после коронавируса что делать
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения Москвы»
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Восстановление репродуктивного здоровья женщин после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Некоторые аспекты
Журнал: Проблемы репродукции. 2020;26(4): 6-13
Адамян Л.В., Байбарина Е.Н., Филиппов О.С., Вечорко В.И., Азнаурова Я.Б., Конышева О.В. Восстановление репродуктивного здоровья женщин после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Некоторые аспекты. Проблемы репродукции. 2020;26(4):6-13.
Adamyan LV, Baibarina EN, Filippov OS, Vechorko VI, Aznaurova YaB, Konysheva OV. Restoration of reproductive health in women who recover from COVID-19. Several aspects. Russian Journal of Human Reproduction. 2020;26(4):6-13.
https://doi.org/10.17116/repro2020260416
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
В данном обзоре литературы представлена актуальная информация о восстановлении репродуктивного здоровья женщин после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Рассмотрены такие вопросы, как ведение беременности и аспекты профилактики осложнений у родильниц после перенесенного COVID-19, рекомендации по прегравидарной подготовке, подбору методов контрацепции и проведению вспомогательных репродуктивных технологий после перенесенного COVID-19. В обзоре отражены клинические рекомендации международных профессиональных сообществ, включая RCOG (Королевский колледж акушеров и гинекологов Великобритании) и ESHRE (Европейское общество репродукции человека и эмбриологии). Рассмотрены вопросы взаимосвязи психологического состояния женщин после перенесенного COVID-19 и репродуктивного здоровья.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения Москвы»
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Даты принятия в печать:
В настоящее время нет опубликованных доказательных рекомендаций по ведению женщин, перенесших COVID-19. Данный обзор литературы содержит наиболее актуальную информацию на текущий момент и будет обновляться по мере накопления новых данных в мире.
Во время пандемии в гинекологических службах произошли существенные изменения — в основном из-за перепрофилирования медицинских учреждений в инфекционные стационары. Помимо переноса сроков оказания плановой медицинской помощи существенные изменения в работу акушеров-гинекологов привнесла заболеваемость COVID-19 среди женщин. Несмотря на то что, по данным статистики, женщины переносят COVID-19 легче, чем мужчины, нельзя игнорировать вероятные последствия данной коронавирусной инфекции для репродуктивного здоровья. Необходимо не только тщательно наблюдать за показателями внешнего дыхания пациентов с COVID-19, но и оценивать потенциальное влияние новой инфекции на органы репродуктивной системы [1—2].
Женщины, перенесшие COVID-19, могут быть заинтересованы в подборе методов контрацепции, планировании беременности, лечении гинекологической патологии, и перед акушерами-гинекологами стоит задача оказания специализированной медицинской помощи с учетом перенесенного COVID-19. Тактика ведения данных пациенток потенциально зависит от тяжести течения COVID-19, сопутствующих заболеваний, назначенной терапии для лечения новой коронавирусной инфекции и клинического состояния после перенесенного COVID-19 [3—4]. Влияние перенесенного COVID-19 на репродуктивную систему женщины может быть опосредовано токсическими эффектами применяемых препаратов, продолжительностью госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, декомпенсацией сопутствующих хронических заболеваний. В настоящее время неизвестно, какие отдаленные последствия для репродуктивного здоровья женщин могут быть связаны с перенесенным COVID-19. В связи с этим все женщины, перенесшие COVID-19, особенно в тяжелой форме, должны быть отнесены к группе высокого риска по развитию осложнений и подвергаться более тщательному диспансерному наблюдению в течение 1 года после стационарного лечения по поводу COVID-19. Это необходимо для определения дальнейшей тактики ведения: восстановления менструального цикла, лечения бесплодия, оперативного лечения гинекологической патологии, подбора методов контрацепции, проведения заместительной гормональной терапии и другой специфической терапии по гинекологическим показаниям [5].
Для поддержания непрерывности оказания медицинской помощи в период пандемии активное развитие приобрели телемедицинские технологии. Проведение телефонных и видеоконсультаций позволило в значительной степени снизить нагрузку на медицинские учреждения, а также уменьшить потенциальный риск инфицирования пациентов, приезжающих на обследование и лечение. Более того, в период режима самоизоляции применение телемедицинских технологий способствует своевременному обмену наиболее актуальной информацией между практикующими врачами и междисциплинарными бригадами врачей в различных регионах страны.
Пандемия COVID-19 и сопряженные с ней меры стали причиной сильной обеспокоенности населения в плане понимания природы заболевания, используемых для лечения препаратов, методов дезинфекции окружающего пространства, необходимости изоляции и карантина. Изменение ситуации повлияло на предпочтения людей в отношении реализации репродуктивной функции и применяемых методов контрацепции.
Ведение беременности после перенесенного COVID-19
На сегодняшний день не существует никаких убедительных данных о негативном воздействии инфекции COVID-19 на беременность. Однако эти выводы могут касаться легких или асимптомных клинических случаев новой коронавирусной инфекции. Нельзя отрицать потенциально возможные осложнения и для матери, и для плода при тяжелом течении инфекции [6] как во время беременности, так и в отдаленные сроки после перенесенного COVID-19.
Среди возможных рисков развития осложнений после перенесенной инфекции в литературе указываются:
— преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды;
— развитие фетоплацентарной недостаточности;
— обострение хронической соматической патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, гемостаза, органов дыхания, аутоиммунных процессов, эндокринопатии), которое зачастую становится причиной критических состояний у беременных.
В настоящее время также недостаточно данных о влиянии перенесенного беременной COVID-19 на рост плода [7]. Вполне вероятна задержка роста плода у данных пациенток, поскольку COVID-19 связан со снижением маточно-плацентарного кровотока, что способствует развитию хронического интервиллита, очагов аваскуляризованных ворсин и тромбообразованию в крупных сосудах ворсин хориона. Данные повреждения могут быть вызваны коагулопатией, ассоциированной с COVID-19, гипоксией плаценты во время острой фазы COVID-19 у беременной, инфекцией или комбинацией указанных факторов [8—10].
В отсутствие надежных данных в настоящее время рекомендовано частое проведение ультразвукового исследования (УЗИ) для оценки роста плода и объема околоплодных вод у беременных начиная с 14-го дня после разрешения симптомов COVID-19. Беременным, которые перенесли COVID-19 в I триместре беременности, также рекомендовано УЗИ с детальной оценкой морфологии плода в сроке 18—23 нед [11].
Рекомендуется рутинное ведение беременности у женщин, перенесших COVID-19 бессимптомно или с легкими/умеренными симптомами, при которых не потребовалась госпитализация [12]. Женщины, пропустившие консультативный прием по беременности в связи с режимом самоизоляции, должны быть осмотрены как можно раньше после окончания данного режима. Для женщин, перенесших COVID-19 в тяжелой или критической форме, при которой понадобилась госпитализация, рекомендуется проведение тщательного антенатального наблюдения акушером. Проведение УЗИ плода рекомендуется через 14 дней после выздоровления в отсутствие показаний к более раннему проведению исследования. Решение вопроса о сроке и способе родоразрешения женщин, перенесших COVID-19, принимается акушером-гинекологом в зависимости от течения беременности и клинического состояния пациентки [12].
Медицинская помощь женщинам в период беременности после перенесенной коронавирусной инфекции должна быть оказана в женских консультациях. В связи с эпидемиологической ситуацией на фоне новой коронавирусной инфекции возникла необходимость в активном применении стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи: это интерактивное общение c беременной, онлайн-видеоконсультации, удаленный мониторинг — кардиотокография (КТГ) плода.
С целью профилактики развития осложнений во время гестации и в послеродовом периоде необходимо выделить группы риска по развитию осложнений после COVID-19:
1) беременные старше 35 лет, имеющие соматические заболевания (хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, артериальную гипертензию, сахарный диабет, иммуносупрессию, в том числе на фоне лечения онкологических заболеваний, ожирение (индекс массы тела >40), хроническую болезнь почек, заболевания печени, антифосфолипидный синдром);
2) женщины с осложненным течением (преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром) предыдущих беременностей.
Постановку на учет, лабораторные и инструментальные диагностические исследования, назначение витаминных комплексов рекомендовано осуществлять согласно действующему приказу.
Для повышения эффективности оказания медицинской помощи беременным после перенесенной новой коронавирусной инфекции необходимо мультидисциплинарное наблюдение беременных: регулярные консультации терапевтом, кардиологом, пульмонологом, эндокринологом, офтальмологом (частота и специалист определяются индивидуально в каждом конкретном клиническом случае). При необходимости — консультация психолога, беседа с супругом или близкими родственниками.
Акушерская тактика определяется такими аспектами, как тяжесть состояния пациентки, состояние плода и срок гестации. При средней степени тяжести и тяжелом течении новой коронавирусной инфекции до 12 нед гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений, связанных как с воздействием вирусной инфекции, так и с эмбриотоксическим действием лекарственных средств, возможно прерывание беременности (по желанию пациентки) после лечения инфекционного процесса. Тактика ведения определяется согласно Временным методическим рекомендациям Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [3].
Рекомендуемые осмотры беременных женщин после перенесенного COVID-19: врачом акушером-гинекологом — каждые 14 дней; врачом-терапевтом — 1 раз месяц; другими врачами-специалистами — по показаниям. Желательно обеспечение беременных женщин в I и II триместрах беременности санаторно-курортным лечением в климатической зоне проживания.
Лабораторное обследование беременных женщин после перенесенного COVID-19:
1. Общий (клинический) анализ крови развернутый — 1 раз в месяц.
2. Анализ крови биохимический: общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, аланин-трансаминаза, аспартат-трансаминаза, глюкоза, общий холестерин — 1 раз в триместр.
3. Коагулограмма — количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, определение протромбинового времени.
4. Общий анализ мочи — 1 раз в месяц.
5. Микроскопическое бактериологическое исследование отделяемого женских половых органов — 1 раз в триместр.
6. Электрокардиография по назначению врача-терапевта — каждый триместр.
7. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы (остается без изменений).
8. Определение окружности живота, высоты стояния дна матки, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа. Исследование функции внешнего дыхания (по назначению врачей-специалистов).
Плановая госпитализация женщин после перенесенного COVID-19 для родоразрешения через естественные родовые пути не требуется. Дородовая госпитализация рекомендована только при планируемой операции кесарева сечения, а госпитализация в многопрофильный стационар — как при необходимости обследования и лечения, в том числе по согласованию со смежными специалистами, в любом сроке гестации, так и для родоразрешения [3].
Профилактика антенатальных осложнений, ультразвуковые исследования у беременных, перенесших COVID-19:
1) скрининговое исследование в I триместре беременности — 11—14 нед;
2) скрининговое исследование во II триместре беременности — 18—21 нед (c большей настороженностью к различным порокам развития);
3) дополнительное скрининговое исследование в III триместре беременности — 30—34 нед;
4) дополнительные и динамические УЗИ в 28—32—36—40 нед с оценкой индекса амниотической жидкости, результатов фетометрии, доплерометрии. При выявлении признаков синдрома задержки роста плода (ЗРП) — УЗИ с доплерометрией каждые 2 нед;
5) КТГ плода начиная с 32-й недели до родов — каждые 7—10 дней;
6) инвазивная пренатальная диагностика по показаниям: предпочтительно проведение амниоцентеза, нежели биопсии ворсин хориона [3].
Профилактика осложнений COVID-19 у родильниц после перенесенной коронавирусной инфекции:
1) профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (с применением профилактических и терапевтических доз антикоагулянтов в зависимости от клинической ситуации (согласно Клиническим рекомендациям «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии», 2018);
2) мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы (включая экстра- и интракраниальные сосуды), органов дыхания;
3) коррекция психоэмоционального статуса.
Методы контрацепции, рекомендуемые для родильниц, перенесших COVID-19:
1) барьерные методы;
2) гестагенсодержащие контрацептивы (мини-пили) — не влияют на грудное вскармливание, на физическое и психическое развитие малышей. Содержат только микродозы гестагенов. Принимать с 6-й недели после родов. При рекомендации следует учитывать противопоказания: это тяжелые сосудистые заболевания мозга и сердца, нарушения функции печени (цирроз печени, вирусный гепатит, опухоли печени), маточные кровотечения с неясной причиной, наличие кист яичников, рак молочной железы, тромбоэмболические заболевания;
3) внутриматочные спирали (ВМС): не оказывают влияния на лактацию; не обладают общим влиянием на организм; удобны в применении; доступны и высокоэффективны; введение спирали рекомендовано не ранее чем через 6 нед после родов [3].
Данные о влиянии новой коронавирусной инфекции на наступление, течение беременности и развитие различных осложнений, а также о ее воздействии на плод находятся в процессе изучения и должны регулярно пересматриваться.
Прегравидарная подготовка женщин после перенесенной новой коронавирусной инфекции:
1) все лабораторные и инструментальные методы диагностики согласно клиническим рекомендациям;
2) актуальные рекомендации смежных специалистов перед планируемой беременностью;
3) возможно (носит рекомендательный характер) воздержание от планируемой беременности в период пандемии с индивидуальным подбором методов контрацепции.
Рекомендации по проведению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) после перенесенного COVID-19
Пациенты, перенесшие COVID-19, должны наряду с ПЦР-диагностикой сдать анализ на антитела классов IgM и IgG к SARS-CoV-2 до начала лечения в рамках программы ВРТ [7] и не должны вступать в программу ВРТ до тех пор, пока выздоровление не будет подтверждено клинически и лабораторно [13].
Рекомендуется ограничить проведение экстракорпорального оплодотворения пациенткам в течение 3 мес после перенесенной новой коронавирусной инфекции с целью снижения риска развития тромбоэмболических осложнений и возможного тератогенного влияния на плод препаратов, включенных в схемы лечения новой коронавирусной инфекции [14].
Применение контрацептивных препаратов после перенесенного COVID-19 с учетом взаимодействия с противовирусными препаратами
В настоящее время для лечения COVID-19 применяется множество препаратов из различных групп лекарственных средств. При назначении препаратов женщинам с COVID-19 необходимо изучить спектр их потенциального взаимодействия с принимаемыми женщиной контрацептивными препаратами. Более того, необходимо учитывать возможное тератогенное действие назначаемых препаратов и рекомендовать контрацепцию пациенткам с COVID-19 на весь период лечения инфекции.
Применение противовирусных препаратов лопинавир/ритонавир, фавипиравир может повлиять на концентрацию этинилэстрадиола и прогестинов, однако не рекомендуется изменение дозы препаратов из-за короткой продолжительности лечения COVID-19 [15].
COVID-19 сопровождается системной воспалительной реакцией с активацией коагуляции у пациентов с клиническими проявлениями заболевания, что способствует возникновению тромботических осложнений разной степени тяжести и различной локализации и даже диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром) [16—18]. Гормональная контрацепция и менопаузальная гормональная терапия также оказывают влияние на гемостаз [19—20]. В связи с этим теоретически возможен кумулятивный эффект новой коронавирусной инфекции и сопутствующего приема комбинированных оральных контрацептивов, что обусловливает необходимость тщательного наблюдения за показателями коагулограммы данной категории пациенток [21]. В каждом случае COVID-19 у женщины, принимающей комбинированные оральные контрацептивы (КОК), необходимо проанализировать риск тромбоэмболических осложнений и оценить соотношение риск/польза относительно отмены КОК или сопутствующего назначения низкомолекулярных гепаринов.
Во время пандемии коронавируса COVID-19 нет данных, препятствующих использованию внутриматочных или гормональных контрацептивов. И наоборот, для предотвращения нежелательной беременности рекомендуется использовать современные средства контрацепции. Использование барьерных методов контрацепции целесообразно для повышения эффективности гормональных контрацептивных средств, а также в случае прекращения приема данных препаратов [18].
Известно, что эстрогены стимулируют гуморальный ответ на вирусные инфекции, в то время как тестостерон и прогестерон подавляют как врожденный, так и клеточно-опосредованный иммунный ответ. Предполагается, что эстрогены, в частности эстрадиол, а также этинилэстрадиол, могут защитить женщин от наиболее серьезных осложнений COVID-19. Следовательно, использование лекарств, поддерживающих высокий и стабильный гормональный фон, таких как комбинированные гормональные контрацептивы, может играть защитную роль. Эти потенциальные преимущества превосходят риск тромбоза у здоровых женщин. По заявлению Всемирной организации здравоохранения, все современные методы контрацепции безопасны для использования во время пандемии COVID-19 [22].
Приоритизация показаний к амбулаторному обследованию и оперативным вмешательствам в акушерстве и гинекологии после перенесенного COVID-19
Консультативные приемы и оперативные вмешательства, отложенные по причине COVID-19 у пациентки, могут быть проведены через 14 дней после исчезновения последних симптомов и выявления 2 отрицательных тестов на SARS-CoV-2, выполненных с интервалом в 24 ч. Учитывая перегруженность медицинских учреждений, мировые медицинские сообщества рекомендуют план по приоритизации показаний к амбулаторному обследованию и оперативным вмешательствам в зависимости от их срочности и клинического состояния пациентки [23].
Рекомендована следующая классификация показаний:
— показания к амбулаторному обследованию: те, которые необходимо реализовать в срочном порядке, в течение 7, 14, 30 дней и более;
— показания к хирургическому лечению: те, которые необходимо выполнить в срочном порядке, в течение 72 ч, 4 нед или ближайших 3 мес.
(Согласно рекомендациям RCOG от 26 июня 2020 г. Restoration and Recovery: Priorities for Obstetrics and Gynaecology. A prioritisation framework for care in response to COVID-19 [22].)
Потенциальное влияние перенесенного COVID-19 на женскую репродуктивную систему
На текущий момент нет данных о нарушениях женской репродуктивной системы у пациентов с COVID-19. Выявлена экспрессия АПФ2 в эндометрии (преимущественно в эпителиальных клетках по сравнению со стромальными). Более того, отмечено, что экспрессия АПФ2 в клетках эндометрия изменяется в ходе менструального цикла — более высокая экспрессия наблюдается в лютеиновой фазе цикла. Согласно J. Vaz-Silva и соавт. [24], подобный паттерн экспрессии может влиять на местный гомеостаз ангиотензина-II и играть роль в регуляции процесса регенерации эндометрия. Ранее проведенные исследования также продемонстрировали экспрессию АПФ2 в гранулезных клетках яичника у коров и крыс под действием гонадотропинов, однако нет подобных данных по гранулезным клеткам яичника человека [25, 26].
Основываясь на предшествующих исследованиях, J. Qiao и соавт. [27] предположили механизмы потенциального влияния SARS-CoV-2 на женскую репродуктивную систему:
— возможно, новый коронавирус поражает гранулезные клетки яичников и снижает качество ооцитов, что может привести к бесплодию или невынашиванию беременности;
— SARS-CoV-2 потенциально может повредить эпителиальные клетки эндометрия и повлиять на процесс имплантации эмбриона.
Тем не менее все еще отсутствуют доказательства влияния SARS-CoV-2 на ткань яичников и эндометрий, что обусловливает актуальность дальнейших исследований в данном направлении.
Влияние перенесенного COVID-19 и пандемии на менструальную функцию
В настоящее время нет данных о влиянии перенесенного COVID-19 на менструальную функцию. Однако выраженный стресс, обусловленный новой инфекцией, а также чрезвычайным положением во время пандемии, может оказать значительное воздействие на репродуктивную систему. Между гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью, обеспечивающей формирование реакции на стресс, и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой осью существует реципрокная связь, при которой активация одной оси приводит к подавлению другой. Хроническая активация ответных реакций на стресс подавляет выработку эстрогенов и норэпинефрина, что способствует нарушению менструального цикла и появлению ановуляторных циклов [28]. Внутрисемейные конфликты, которые могут усугубиться во время самоизоляции в период пандемии, также потенциально провоцируют нарушения менструального цикла.
Стресс-зависимые нарушения менструального цикла представляют собой спектр нарушений, включающий вторичную аменорею (отсутствие менструаций в течение 3 мес и более при условии предшествующего регулярного менструального цикла) и более редкую форму — первичную стрессогенную аменорею [29]. Согласно статистическим данным, нарушения менструального цикла, вызванные психогенными факторами, значительно чаще наблюдаются у подростков и молодых женщин до 25 лет, поэтому особое внимание необходимо уделять данной категории пациенток [29].
Взаимосвязь психологического состояния после перенесенного COVID-19 и репродуктивного здоровья
Ранее проведенные исследования показали, что вспышки новых инфекционных заболеваний (SARS, MERS, H1N1) оказали выраженное влияние на психологическое здоровье людей. Среди пациентов и медицинских работников наблюдались панические атаки, депрессия, тревожность, страх и посттравматическое стрессовое расстройство [30, 31].
Следствием выраженного стресса являются нарушение гомеостаза и активация системы реагирования на стресс (в первую очередь посредством гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси). Немедленное реагирование на стресс является защитной реакцией организма, однако постоянная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси персистирующими или травмирующими стрессорами может привести к нарушению функционирования оси, подавлению репродуктивной функции организма, нарушению развития плода, неблагоприятным репродуктивным результатам [32]. Кроме того, существуют половые различия в регуляции стрессовой реакции, главным образом из-за взаимодействия между гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-гонадной осями [33—39]. В связи с потенциальным неблагоприятным влиянием на репродуктивное здоровье очень важно обращать особое внимание на психологическое состояние пациентов во время пандемии COVID-19.
Заключение
Пандемия COVID-19 и связанный с ней режим самоизоляции, экономическая нестабильность и изменения в работе системы здравоохранения стали уникальным опытом для большинства людей. В связи с этим значительную актуальность приобрели разработки телемедицинских технологий для обеспечения пациентов своевременной помощью в такое критическое время. Более того, внедрение видео- и телефонных консультаций не только позволяет проводить удаленные консультации вне зависимости от места проживания пациента, но и способствует снижению нагрузки на медицинские учреждения в период пандемии, а также обмену опытом между практикующими врачами из крупных национальных центров и региональных больниц.
С учетом высокого риска развития тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, необходимо проводить контроль коагулограммы у беременных, рожениц и родильниц. Риск венозных тромбоэмболических осложнений для пациенток с перенесенным COVID-19 необходимо оценивать в 2 балла дополнительно к имеющимся факторам риска. Рекомендуется ограничить проведение экстракорпорального оплодотворения пациенткам в течение 3 мес после перенесенной новой коронавирусной инфекции с целью снижения риска развития тромбоэмболических осложнений и возможного тератогенного влияния на плод препаратов, включенных в схемы лечения новой коронавирусной инфекции. Беременные, перенесшие новую коронавирусную инфекцию, относятся к группе риска по развитию плацентарной недостаточности и задержке роста плода. Необходимо строгое соблюдение утвержденного алгоритма проведения ультразвуковых исследований и кардиотокографии плода.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.