Запоры при онкологии что делать
Практические рекомендации по лечению запора
Запор – третий по частоте симптом в паллиативной помощи после боли и анорексии. Предлагаем специалистам ознакомиться с памяткой по лечению запора у паллиативных больных, подготовленной фондом «Вера». Скачать памятку в формате pdf можно в конце статьи.
Определение
Запор – это нерегулярный и затрудненный пассаж твердых каловых масс по кишечнику или редкое отхождение малого количества твердого стула (менее 3 раз в неделю), ощущение неполного опорожнения кишечника или отхождение стула реже, чем было в норме у данного пациента до болезни.
Факт наличия запора определяется самим пациентом. Отхождение стула не должно быть обязательно ежедневным. Если стул мягкий и отходит без затруднений один раз в 2–3 дня, это можно считать нормой. Запор – третий по частоте симптом в паллиативной помощи после боли и анорексии. Частота возникновения запоров у онкологических больных колеблется от 32% до 87%, в случае приема опиоидов – 90%.
Цель всех мероприятий – профилактика запоров, а в случае их возникновения – правильное лечение.
Причины возникновения запоров
Органические факторы
● Опиоиды:
В случае высокой вероятности выраженного запора (соответствующий анамнез) предпочтительно выбирать опиоиды с меньшим влиянием на кишечник (например, Таргин).
● Другие медикаментозные средства: антациды, противорвотные (5-НТ3 антагонисты), диуретики, препараты железа, кальция.
● Метаболические нарушения: дегидратация (лихорадка, рвота, полиурия, недостаточное питье), гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия, гипотиреоидоз, диабет.
● Неврологические нарушения: опухоли головного мозга, поражения на уровне спинального тракта, инфильтрация крестцовых нервов, вегетативные нарушения (первичные, такие как болезнь Паркинсона, множественный склероз, болезнь двигательных нейронов, или вторичные, связанные с онкологическим заболеванием).
● Структурные нарушения: опухолевые массы в малом тазу, пострадиационный фиброз, геморрой, анальные трещины, перианальный абсцесс.
Функциональные факторы
Последствия запора
Оценка/Анамнез
При сборе анамнеза, поскольку разговор затрагивает очень интимную сферу, необходимо предварительно расположить пациента к беседе. Следует обратить внимание на факторы, представленные в таблице 1.
Клинический осмотр
Обследование живота:
Пальцевое исследование прямой кишки:
Дополнительные методы обследования (в случае достаточно стабильного состояния и долгосрочного прогноза жизни):
Профилактика
Личное пространство
Для лежачих пациентов ‒ приподнимать изголовье кровати, положение на левом боку с прижатыми к животу коленями может облегчить отхождение стула.
В последние дни жизни нужно взвешивать необходимость и нагрузку для пациента при попытках получить регулярно стул. Решение принимается индивидуально, освобождение кишечника может утратить приоритетность по сравнению с купированием других симптомов.
Медикаментозное лечение запора
Рекомендуемые мероприятия для лечения запоров при различных клинических проявлениях данного состояния представлены в таблице 2, характеристики и особенности применения лекарственных препаратов для лечения запоров – в таблице 3.
Многие слабительные, принимаемые внутрь, ректальные свечи и клизмы имеют одинаковые побочные эффекты – спазмы, колики, метеоризм, тошнота и диарея, – степень выраженности которых можно уменьшить, титруя дозу.
Тактика лечения запоров (см.Приложение 1)
При приеме опиоидов:
При запоре в отсутствии приема опиоидов:
При запоре, сопровождающемся признаками кишечной непроходимости:
При колостоме:
При параплегии:
Благодарим за помощь в подготовке материалов Артыкову О.В. (руководителя филиала «Хоспис «Зеленоград» ГБУЗ ЦПП ДЗМ), Крюкова А. В. (клинического фармаколога ГБУЗ ЦПП ДЗМ).
Список источников
1. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, 2016, МКБ 10: R52.1/ R52.2.
2. Introducing Palliative Care Fifth Edition. Editors Twycross R., Wilcock A., 2016.
3. Hospice and Palliative Care Training for Physicians. Unipac Self-Study Program, 2008.
4. Lanarkshire Palliative Care Guidelines, 2012.
5. ProCare HospiceCare. Hospice Medication Utilization Guidelines. Eds. S. Shah, M. Madison. www.ProCareHospiceCare.com.
6. Larkin P.J. The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliative Medicine, 2008; 22: 796–807.
7. Constipation Symptoms in Adults with Cancer. Cancer Care. Ontario, 2012.
Скачать памятку «Запор в паллиативной помощи» в формате pdf можно здесь:
Симптомы рака
Онкология является одним из самых известных неизлечимым заболеванием. Рак – это злокачественная опухоль, при которой происходит хаотичное размножение клеток, сопровождающееся инвазией в подлежащие ткани и метастазированием в отдаленные органы с током лимфы или крови. Если говорить простым языком, то недуг вызывает мутацию клеток. Раковые клетки не умирают в теле человека, а скапливаются и тем самым образуют опухоль. Это может произойти в теле любого человека – болезнь не выбирает жертву по полу или цвету кожи. Однако есть один важный фактор – общее состояние организма и иммунитета, от этого зависит, справится ли наше тело с борьбой с больными клетками или нет.
В большинстве случаев онкология воспринимается пациентами как смертный приговор. Но не все раковые образования приводят к гибели. Часть заболевших все же избавляется от недуга и вспоминают об этом как о страшном сне. Однако есть и большое количество летальных исходов.
Врачи выделяют несколько типов рака в зависимости от пораженного органа. Злокачественная опухоль может в любом органе человека, потому рак можно назвать группой заболеваний.
Виды рака:
Существуют и другие виды заболевания, такие как тератома, глиома, хориокарцинома, бластома. Но они встречаются намного реже, чем те, которые перечислены выше. Но в этом и состоит их опасность – они не исследованы так хорошо, поэтому они чаще приводят к летальному исходу.
Свидетельствовать о наличии онкологии могут самые разные симптомы. Они также зависят от органа, который поразил недуг. Список симптомов рака очень большой, поэтому стоит подробно разобраться в этом вопросе.
Симптомы рака кишечника
Это одна из разновидностей злокачественных опухолей, расположенная на слизистой оболочке толстой кишки. Сегодня такой недуг занимает второе место по распространенности у людей старше 45 лет. Рак кишечника отличается от других онкологических заболеваний более тяжелым течением, серьезными осложнениями и неблагоприятными прогнозами. Локализация рака кишечника может быть любой, так как опухоль образовывается на слизистой оболочке любого участка кишечника.
Главная сложность – полное отсутствие острых болезненных проявлений на начальной стадии. Из-за этого люди поздно обнаруживают наличие недуга, примерно половина случаев обнаруживаются на поздних стадиях.
При раке кишечника симптомы у женщин и мужчин одинаковы, но разнятся у всех в зависимости от локализации опухоли. Случай, при котором новообразование возникает в подвздошной, тощей и двенадцатиперстной кишках – достаточно редкое явление. В таком случае появляются следующие симптомы:
Если раковая опухоль находится в толстом кишечнике, то заболевшего беспокоят следующие симптомы:
Симптомы рака прямой кишки
Такой недуг развивается на фоне предшествующего хронического заболевания. Люди, имеющие хроническую патологию кишечника, должны проходить регулярное медицинское обследование. Это требуется для того, чтобы обнаружить заболевание на ранних стадиях и избежать осложнения.
В начале симптомы выражаются не ярко, однако регулярное их появление должно насторожить и послужить поводом для обследования. О раке кишки свидетельствуют следующие симптомы:
Особенно опасным является наличие крови в кале – стоит отметить, этот симптом не относится к ранним, он свидетельствует об уже развитой в организме опухоли, однако нередко именно он становится первым, обращающим на себя внимание пациента.
Симптомы рака желудка
Специалисты относят рак желудка к одному из самых распространенных типов онкологии. Однако, как и в предыдущих случаях, выявить его наличие достаточно сложно. Клиническая картина сглажена, патологию легко перепутать с обычным недомоганием. Первые симптомы рака желудка не дают выявить патологию до поздних стадий.
Первые признаки заболевания:
Симптомы рака поджелудочной железы
Долгое время заболевание протекает бессимптомно. Зачастую первые жалобы появляются уже на поздних стадиях, когда опухоль сдавливает соседние органы, приводит к перекрытию просвета протоков, интоксикации организма продуктами распада.
Первые симптомами рака поджелудочной железы:
Симптомы рака молочной железы
Человеческие молочные железы состоят из трех типов тканей – соединительной, жировой и железистой. Раком груди же называют злокачественную опухоль, которая развивается в железистой ткани. Существует миф, что этот недуг преследует только женскую часть населения, однако это не так, мужчины с таким диагнозом есть. Однако у женщин такой тип онкологии встречается в 100 раз чаще. Мутации, приводящие к развитию онкологии, бывают наследственными и приобретенными.
Как и многие другие злокачественные опухоли, рак груди развивается бессимптомно. Зачастую недуг обнаруживается самими больными или выявляется случайно при проведении профилактических исследований. Специалисты выделяют целый ряд симптомов рака груди:
Признаки и симптомы рака печени
В России ежегодное число вновь диагностированных случаев за последние 10 лет выросло с 3500 до 5000. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины.
Рак печени – это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток печени в результате их трансформации. Недуг развивается на фоне длительного воспаления в органе, обычно у пациентов с циррозом. Специалисты разделяют заболевание на первичный и вторичный рак. Они имеют одинаковые признаки. Симптомы недуга неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях, например, при гепатите, циррозе, раке желчных протоков
Ранние признаки злокачественной опухоли печени:
Симптомы рака печени:
Симптомы рака горла
Заболевание характеризуется появлением злокачественного эпителиального новообразования, которое поражает разные отделы гортани.
Среди наиболее распространённых причин рака горла и негативных факторов, провоцирующих болезнь, можно обозначить следующие:
В течение первых нескольких месяцев пациенты ощущают:
Позднее присоединяется следующая симптоматика:
Стоит отметить, что такая симптоматика также может говорить о наличии ларингита и фарингита. Клиническая картина при поражении этой области следующая:
Симптомы рака легких
Рак легких – злокачественная опухоль, источником которой являются клетки бронхиального и альвеолярного эпителия. Это опасное заболевание характеризуется неконтролируемым ростом клеток в тканях лёгкого, склонностью к метастазированию. При отсутствии лечения процесс развития опухоли может распространиться за пределы легкого в близлежащие или отдаленные органы.
Причиной рака легких, в подавляющем большинстве случаев, становится долгосрочное курение. Реже вероятностью заболевание проявляется у людей, которые не имеют этой вредной привычки. В этом случае можно всему виной сочетание генетических факторов и воздействие радона, асбеста, вторичного табачного дыма или других форм загрязнения воздуха.
Специалисты выделяют следующие симптомы заболевания:
Любая раковая опухоль помимо локальной симптоматики вызывает интоксикацию организма, при локализации очага в легких эти проявления особенно выражены.
Симптомы рака шейки матки
Один из самых распространенных видов онкологии среди женщин. Этот вид злокачественной опухоли возникает в основном в возрасте 35-55 лет. Реже в более молодом возрасте.
На ранних стадиях опухоль не дает о себе знать. Врачи выделяют следующие основные симптомы рака матки:
Симптомы рака кожи
Рак кожи – злокачественное новообразование, представляющие серьезную угрозу здоровью. С каждым годом число пациентов с этим диагнозом неуклонно растет. Основным симптомом этой злокачественной опухоли является появление новообразования в виде небольшого уплотнения, окрашенного в тёмно-коричневый, красный или даже чёрный цвета, хотя окрас опухоли может особо и не отличаться от цвета здоровой кожи.
Врачи выделяют следующие основные симптомы:
Симптомы рака яичников
Это злокачественная опухоль, которая возникает из-за бесконтрольного роста клеток в ткани яичников. В начале недуг протекает бессимптомно и даёт о себе знать только на поздних стадиях.
Специалисты выделяют следующие основные симптомы:
Симптомы рака мозга
Это онкологическое заболевание также может протекать бессимптомно и поражает ткани и участки головного мозга. Такой недуг встречается реже чем другие опухолевые заболевания. Он отличается своим стремительным развитием и метастазированием.
Признаки рака головного мозга подразделяются на общемозговые, то есть проявляющиеся при всех без исключения видах заболевания, и очаговые, по совокупности которых можно составить первичное представление о локализации новообразования.
К общим симптомам рака головного мозга относят:
Симптомы рака почки
Заболевание может быть представлено одной опухолью почки. В некоторых же случаях встречаются одновременно поражения обеих почек, или 2 или более опухоли в одном органе. Раковые клетки провоцируют разрушение здоровой почечной ткани, за счёт которой в дальнейшем они растут. Токсины, выделяемые в процессе роста опухоли, приводят к отравлению организма, которое может закончиться летальным исходом.
Ряд основных симптомов при онкологии почек:
Где лечат рак в Красноярске?
За помощью квалифицированного онколога в Красноярске обращайтесь в клинику «Медюнион». У нас вы сможете получить консультацию различных узкопрофильных врачей, сдать лабораторные анализы и пройти лечение. И все в одном месте!
Позаботьтесь о своем здоровье и запишитесь в клинику «Медюнион» по номеру телефона +7 (391) 202-95-54.
Запор (констипация): причины и лечение
Что такое констипация?
Констипация (запор) – это симптом, имеющий для разных людей различное значение. Чаще всего он обозначает нерегулярное опорожнение кишечника, но также может описывать уменьшение стула в объеме и массе, необходимость тужиться для осуществления дефекации, чувство неполного опорожнения, потребность в клизмах, ректальных свечах или слабительных, чтобы поддерживать нормальных режим дефекаций.
Для большинства людей нормальной частотой дефекаций считается от трех раз в день до трех раз в неделю. Некоторые люди могут не иметь дефекаций в течение недели и более и не испытывать чувство дискомфорта. Частота дефекаций напрямую зависит от диеты. В ежедневном рационе среднестатистического человека содержится 12-15 г клетчатки. А для нормального функционирования кишечника следует употреблять не менее 25-30 г клетчатки и 1,5-2 л жидкости в день. Также для поддержания нормальной функции кишечника необходима достаточная физическая активность.
Чтобы обеспечить поступление с пищей достаточного количества клетчатки следует включать в ежедневный рацион продукты, богатые пищевыми волокнами, такие как отруби, дробленое зерно, цельнозерновой хлеб и определенные фрукты и овощи.
Около 80% людей страдают запорами в разные моменты жизни, и такие непродолжительные периоды констипации вполне нормальны. Диагноз «констипация» ставится при частоте дефекаций менее трех в неделю. Распространенное мнение, что опорожнение кишечника должно происходить у всех каждый день, привело к избыточному употреблению и зависимости многих людей от слабительных средств.
Что приводит к появлению констипации?
Существует несколько причин, объясняющих развитие запоров, среди которых недостаточное употребление клетчатки и жидкости, сидячий образ жизни и изменение привычного окружения. К появлению запоров могут привести путешествия, беременность или изменения диеты. У некоторых людей констипация может возникнуть вслед за повторными волевыми отказами от дефекации при появлении позывов на них.
Более серьезными причинами запоров могут быть новообразования или места сужения просвета кишечника. Поэтому при упорных, не поддающихся самостоятельной коррекции, запорах следует проконсультироваться у хирурга-колопроктолога. В редких случаях к развитию констипации могут привести такие тяжелые заболевания как склеродерма, волчанка, нарушения нервной и эндокринной систем: заболевания щитовидной железы, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, инсульт, травмы спинного мозга.
Могут ли лекарства вызвать констипацию?
Да, многие лекарства, включая обезболивающие средства, антидепрессанты, транквилизаторы и другие препараты, применяемые в психиатрической практике, лекарства для снижения артериального давления, диуретики, препараты железа, кальция, и антациды, содержащие алюминий, могут стать причиной или усугубить констипацию.
Более того, некоторые люди, у которых в обычной жизни запоры не наблюдаются, могут стать зависимыми от приема слабительных средств, которые они принимают, чтобы добиться ежедневного опорожнения кишечника. Для многих из них постоянный прием слабительных препаратов приносит значительный вред.
Когда следует обращаться к врачу по поводу констипации?
При любом сохраняющемся длительное время нарушении нормальной работы кишечника, таком как увеличение или уменьшение частоты или объема стула или трудностях опорожнения, следует обратиться к специалисту. Если симптомы констипации сохраняются более трех недель, обратитесь к терапевту. При появлении в кале следов крови следует незамедлительно обратиться к хирургу-колопроктологу.
Как можно установить причину запора?
К появлению запоров могут вести разные причины, и для назначения правильного и наиболее эффективного лечения очень важно определить их. Лечащий доктор обязательно назначит специальные исследования для исключения анатомических причин запоров, таких как опухоли и зоны сужения просвета кишки.
В качестве первого метода исследования часто используют пальцевое исследование прямой кишки. Этот метод прост и может дать ответ на многие вопросы о причинах констипации. Исследование кишечника с помощью гибкого инструмента с подсветкой или с использованием рентгеновского снимка с бариевой взвесью помогает уточнить причину запоров и исключить наличие серьезных состояний – полипов, опухоли или дивертикулярной болезни.
Другие методы исследования помогают определить функциональное состояние кишки. Например, для проведения исследования с помощью маркеров, пациент проглатывает капсулы, содержащие определенные биологические маркеры, которые видны при рентгеновском исследовании, проводимом через несколько дней. Результаты исследования показывают наличие или отсутствие нарушений работы мышечного аппарата кишечника. Другие исследования направлены на оценку состояния анального канала и прямой кишки. К ним относят исследование с помощью маленького пластикового баллончика рефлексов мышц анального сфинктера, который контролирует процесс дефекации, а также рентгеновское исследование в процессе дефекации.
В большинстве случаев не удается обнаружить ни анатомические, ни функциональные расстройства деятельности кишечника и причины запоров считаются неспецифическими.
Проведение адекватного исследования является очень важным моментом, особенно, когда причиной запоров являются: снижение скорости продвижения пищи по кишке, трудности при эвакуации кала или другие состояния.
Лечение запора
Большинство пациентов с констипацией могут быть успешно вылечены путем добавления в ежедневный рацион продуктов, богатых клетчаткой, таких как отруби, недробленое зерно, цельнозерновой хлеб, овощи и фрукты, а также достаточного количества жидкости. Лечащий доктор также может порекомендовать изменить образ жизни. Употребление продуктов питания, содержащих неперевариваемые в кишечнике пищевые волокна, например, отрубей, оказывает положительный эффект не только в отношении запоров, но и для пищеварения в целом. При их регулярном употреблении снижается уровень холестерина в крови, уменьшается риск развития полипов и рака ободочной кишки, предотвращается развитие геморроя.
Для достижения полного эффекта следует употреблять достаточное количество клетчатки в течение нескольких недель, возможно месяцев. Однако ее постоянное употребление не формирует зависимость в отличие от стимулирующих слабительных средств. Другие типы слабительных препаратов, клизмы и свечи следует использовать только по указаниям врача и под контролем хирурга-колопроктолога.
Для некоторых пациентов может быть полезным установление ежедневного определенного времени суток для опорожнения кишечника. В определенных случаях при нарушениях деятельности анального сфинктера может дать хороший эффект терапия «положительной обратной био-связи». Лишь в очень редких случаях для решения проблем с констипацией требуется хирургическое вмешательство. Вы можете более подробно обсудить все возможные варианты обследования и лечения с хирургом-колопроктологом.
Лечение рака толстого кишечника
Толстый кишечник – конечный участок желудочно-кишечного тракта, протяженностью от 1,5 до 2-х метров. В медицине его принято разделять на отдельные сегменты: восходящая и поперечная ободочные кишки, слепая кишка с аппендиксом, сигмовидная кишка, нисходящая ободочная кишка, прямая кишка.
Рак толстого кишечника – это патологическое состояние, при котором на слизистой оболочке кишечных стенок развивается злокачественная опухоль. Она состоит из перерожденных клеток и имеет склонность к быстрому росту. Чаще всего новообразование располагается в слепом, сигмовидном или прямом отделах.
В группе риска находятся люди пожилого возраста. К сожалению, согласно статистическим данным, ежегодно количество заболевших возрастает, несмотря на развитие медицины и появление новых методов лечения рака толстого кишечника на 3, 4 стадиях.
Причины рака толстого кишечника:
Симптомы заболевания
При раке толстого кишечника симптомы начинают проявляться на второй стадии развития болезни и со временем только усугубляются. Среди них выделяют:
Общими проявлениями онкологического заболевания считаются головные боли, сонливость, повышенная раздражительность, апатия, общая слабость.
У женщин иногда наблюдаются слизистые и кровянистые выделения из влагалища, нарушения менструального цикла.
На последних фазах развития рака толстого кишечника признаки полной интоксикации организма проявляются из-за длительных нарушений в работе пищеварительного тракта.
Рак прямой кишки. Послеоперационная профилактика расстройств
Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:
Профилактика послеоперационных колоректальных расстройств
при раке прямой кишки
Необходимость формирования толстокишечного резервуара возникает при низких резекциях прямой кишки. Правда понятие «низкая резекция» определяется по-разному и значение здесь имеет каждый сантиметр. Обычно речь идет о раке среднеампулярного отдела прямой кишки с определением нижней границы резекции. Т.С.Одарюк с соавт. (2000 г.) пишут, что это в среднем 1,5 см от аноректальной линии. Необходимость в резервуаре авторы обуславливали развитием «Синдрома низкой передней резекции» после прямых наданальных анастомозов.
Для оценки колоректальной функции у больных после резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара используется метод анкетирования (вопросник) и объективные исследования аноректальной функции в разные сроки после оперативного вмешательства.
Наряду с безусловно положительной оценкой резекции прямой кишки при раковом ее поражении с формированием толстокишечного резервуара, ряд авторов обращает внимание на недостатки такой операции. Справедливо замечают Г.И.Воробьев с соавт. (2000 г.), что «до настоящего времени сохраняется нестабильность и непредсказуемость функциональных результатов, особенно в отдаленные сроки после данного вмешательства (операции с резервуарами)». Так, у 15-20% больных не удается добиться нужной континенции.
Поиск лучших вариантов формирования толстокишечных резервуаров и оценка колоанальной функции в таких случаях продолжается. Совершенствование колопластических операций в этом плане, вероятно, займет определяющее место.
Склонностью к лимфотропизму при раке прямой кишки
В связи с тем, что рак прямой кишки, согласно исследованиям, обладает склонностью к лимфотропизму, именно лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки придается весьма важное значение. Лимфогенное метастазирование рака прямой кишки является одной из вероятных причин развития локорегионального рецидива после операции. Поэтому наряду с удалением первичной опухоли целью хирургического лечения является радикальное удаление зон регионарного метастазирования опухоли.
Периневральная инвазия
Первичный рак прямой кишки характеризуется тем, что опухоль остается длительное время локализованной и относительно медленно растет по сравнению с другими опухолями пищеварительного тракта. Локализованный и медленный рост характерен так же и для метастазов в лимфоузлы. Исходя из этой биологической особенности рака прямой кишки, было сделано предположение, что, увеличив объем лимфаденэктомии, можно достичь снижения количества рецидивов.
Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. Однако, результаты исследований не показали статистически значимой разницы в 5-летней выживаемости между группами больных, которым проводились стандартная и расширенная лимфаденэктомия. Вновь интерес к расширенной лимфаденэктомии появился в 80-е годы, когда Heald и соавт. предложили выполнение тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей в себя параректальную клетчатку, кровеносные и лимфатические сосуды. Используя данную методику, этим авторам удалось снизить частоту местных рецидивов до 5%, что, однако не удалось воспроизвести другим исследователям, но вновь возник интерес к расширенной лимфаденэктомии.
Takahashi T. и соавт. предложили различать несколько вариантов лимфаденэктомии: ограниченную, стандартную и расширенную. Однако такое деление не является общепризнанным.
Данные о влиянии расширенной лимфаденэктомии на 5-летнюю выживаемость больных раком стадии В и С по Dukes весьма противоречивы. Необходимы дальнейшие многоцентровые исследования.
Недостатки лимфаденэктомии при раке прямой кишки
Казалось бы очевидным, что для получения лучших функциональных результатов после низкой резекции ПК необходимо позаботиться о сохранении вегетативной иннервации органов таза, однако специальных исследований в этом плане очень мало. Вероятно, правы Yasutomi Masayuki et all. (1995 г.), которые пишут, что в предыдущие годы все внимание было сосредоточено на повышение радикальности операций. К этому нужно добавить, что не существует, а мы специально интересовались, специфических методов идентификации нервных структур (окраска, свечение и т.д.).
Проблему составляет сохранение иннервации при резекциях ПК и ряд хирургов призывают бережно относиться к нервным структурам таза. В этом отношении нужно отметить определенную настойчивость и последовательность исследований японских хирургов.
Сохранение вегетативных нервов малого таза при операциях у больных РПК реально при начальных формах ракового поражения при стадиях по Dukes А и В. Окончательно неясным и спорным является вопрос о возможности и целесообразности сохранения гипогастральных нервов при более распространенных формах опухолевого поражения ПК, не пренебрегая онкологическими интересами.
Оригинальные исследования T.Kono et all. (1998 г.), которые провели исследование на крысах по трансплантации тазовых нервов после их предварительного иссечения. Через 6 недель они уже регистрировали ритмичные сокращения мочевого пузыря у всех подопытных. Авторы делают смелый вывод, что трансплантация нервов таза успешно восстанавливает функцию мочевого пузыря и поэтому такую операцию можно рекомендовать в практику.
Интересна работа хирургов из Нидерланд. Хирурги этой страны обратили внимание на то обстоятельство, что после операций по поводу рака на прямой кишке, возникает значительное число мочеполовых нарушений, что, безусловно, сказывается на КЖ этих пациентов. В связи с этим они пригласили японских хирургов и с их помощью оперировали 47 больных с низким раком ПК, которым сохраняли нервы таза. Мочевых расстройств не развилось ни у кого из больных. 19 из 30 мужчин были сексуально активны. Половое бессилие связано по их наблюдениям с повреждением гипогастрального сплетения. Для сохранения эякуляции необходимо сохранение верхнего гипогастрального сплетения. Авторы заключают, что операции с сохранением нервов таза должны стать хирургическим стандартом при оперативном лечении начальных форм рака прямой кишки.
О возможности сохранения нервов таза при резекциях прямой кишки сообщают и отечественные авторы: Г.И.Воробьев с соавт., П.В.Царьков с соавт. А.И.Темников и Ю.П.Дугин.
Мы провели собственное исследование с целью изучить некоторые особенности и варианты расположения верхнего подчревного сплетения, подчревных нервов и их ветвей, с целью возможного сохранения их при операциях по поводу низкого рака ПК.
Материалом для исследования послужили 12 бальзамированных и 5 нефиксированных трупов людей, умерших от причин не связанных с патологией органов малого таза. Методика исследования заключалась в проведении общей и специальной антропометрии, препарирования, зарисовки, протоколирования, фотографирования, видеозаписи.
Маловетвистая форма строения нервов характеризовалась наличием отдельных, немногочисленных, относительно толстых волокон с единичными анастомозами между ними. Волокна сплетения так же располагаются кзади от позадипрямокишечной клетчатки, верхних прямокишечных сосудов и не связаны с этими образованиями.
С учетом особенностей топографо-анатомического расположения автономных нервов таза, мы применили нерв-сберегающую технику оперирования при выполнении операций на прямой кишке по поводу рака ее различной локализации.
Показанием к операции у всех больных была аденокарцинома. Большинство новообразований соответствовало стадии Dukes B с высокой и умеренной степенью дифференцировки опухоли и локализацией ее в средне и нижнеампулярном отделах. Преобладающим типом операции была низкая передняя аппаратная резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Обязательными этапами операции у всех больных были: высокая перевязка нижнебрыжеечной артерии и вены непосредственно у аорты, иссечение мезоректальной клетчатки, определение формы верхнего подчревного сплетения, выделение, взятие на «держалку» и мобилизация правого и левого подчревных нервов.
При дальнейшей мобилизации прямой кишки, мы старались выделить и визуализировать боковые связки ее (которые пересекаем на зажимах), с тем чтобы в инструмент, вместе со средними прямокишечными сосудами, попали только те веточки нижнего билатерального сплетения, которые направляются к стенке прямой кишки. Ветви идущие к другим органам малого таза, сохраняли с удалением окружающей их клетчатки. В тех случаях, когда раковая опухоль распространялась на окружающие ткани и вовлекала гипогастральный нерв с одной стороны, мы принебрегали им, соблюдая онкологические принципы оперирования и старались сохранить целостность подчревного нерва с другой стороны. Так мы оперировали трех больных.
В тех же случаях, когда опухоль распространяется на окружающие ткани с вовлечением вегетативных нервов таза с обеих сторон, ее следует удалять единым блоком совместно с нервами.