Защемило ногу в стопе что делать
Болит голеностопный сустав: что делать?
Каждый день человек делает несколько тысяч шагов. Главная нагрузка при этом ложится на голеностопный сустав и стопу. Если они здоровы, километры пути не вызывают дискомфорта. При малейшей боли преодолеть несколько сотен метров становится сложно. Что делать, если у вас болит стопа, в чем причина и как избавиться от болевого синдрома?
Голеностопный сустав имеет сложное строение
Почему он болит
Голеностоп – это сочленение трех костей – малоберцовой, большеберцовой и таранной. Все они связаны с сухожилиями. Вокруг него расположено множество мышц, отвечающих за сгибание подошвы. Если в этой структуре происходят механические или дегенеративные нарушения, появляется боль.
Чаще всего голеностопный сустав болит по таким причинам:
Больше всего подвержены заболеваниям голеностопа люди, ведущие малоподвижный образ жизни. Связки и мышцы становятся вялыми, теряют способность к физическим нагрузкам, поэтому реагируют на них вывихами, растяжениями и переломами. Также в группе риска люди с повышенной массой тела, с плоскостопием, пожилые и спортсмены.
Артроз – не единственная возможная причина боли в голеностопном суставе
Как понять, в чем причина
Заниматься диагностикой должен врач, поэтому при боли и дискомфорте в стопе не стоит откладывать визит к специалисту. Но уже на начальном этапе вы можете самостоятельно сориентироваться по симптомам:
В отличие от проблем травматического характера, артроз не имеет такой выраженной симптоматики. При дегенеративных изменения в хряще голеностоп болит и несколько ограничен в подвижности. Симптомы часто размыты, поэтому человек не спешит на консультацию к ортопеду, а экспериментирует с гелями, мазями, местными средствами, народной медициной и теряет драгоценное время.
При артрозе видимых признаков – отеков, гематом – не бывает
В каких случаях помощь специалиста при боли нужна срочно
Нельзя откладывать обращение к врачу при таких симптомах и обстоятельствах:
Сильная боль в голеностопе – не повод испытывать на себе народную медицину
Как бороться с болью в голеностопе
Бороться с этой болью в суставах самостоятельно не стоит: правильнее – пройти диагностику и следовать рекомендациям ортопеда или ревматолога. Специалист проведет физиологический осмотр и соберет анамнез, назначит тесты стопы с нагрузкой. В ходе осмотра будет выполнена также оценка состояния и функционирования корешков нервных окончаний. При необходимости пациента направят на рентген или МРТ.
Схема лечения остеоартроза принципиально отличается от терапии подагры или восстановления после травмы.
При травмировании действия врача зависят от вида травмы:
При травмах голеностопа важно снизить нагрузку на конечность
Как быстро помочь себе в случае травмы голеностопа
Если вы почувствовали острую боль в стопе вследствие травмы или сильного механического воздействия, сделайте следующее:
Холодный компресс изо льда помогает в первые часы после травмы
Что назначают при хронических болях
Терапия при артрозе и артрите, подагре и тендините будет разной. Почти всегда на начальном этапе лечения пациенту назначают обезболивающие препараты в виде таблеток или уколов. Если есть инфекция и открытая рана, обязательны антибиотики. В разных случаях целесообразно пропить курс противовоспалительных средств и антигистаминных. Пациенту также порекомендуют комплекс упражнений для того, чтобы укрепить стопы и голеностопы.
Также при хронических болях, в зависимости от диагноза, могут назначить:
Укрепить голеностоп и предупредить возможные травмы помогает специальная гимнастика, например, такая:
При артрозе показаны внутрисуставные инъекции протеза синовиальной жидкости непосредственно в суставную полость. Полностью вылечить это хроническое заболевание невозможно, но вполне реально снизить выраженность боли, вызванной трением поврежденных хрящей. Гель попадает в сустав и раздвигает трущиеся поверхности, а также улучшает амортизационные свойства синовиальной жидкости. Этот терапевтический метод сегодня считается наиболее прогрессивным.
Защемление нерва
Сегодня утром вы приехали в свой загородный дом. Доставая тяжелую и большую сумку с инструментами из багажника авто, вы внезапно ощутили очень сильную, стреляющую боль в пояснице с правой стороны. Поднять сумку и выпрямится не удалось. Вероятно, ЗАЩЕМИЛО НЕРВ в спине…
Защемление нерва (сдавление, компрессия) нередко возникает после интенсивной кратковременной физической нагрузки, выполняемой в «неправильном» положении. Например, подъем объемных, тяжелых предметов с пола с обхватом их и последующим выпрямлением спины. Передвижение холодильника по полу. Или резкий силовой подъем на вытянутой руке полного чайника с водой. Нередко корешок нерва ущемляется при незначительном движении – например, после кашля, чихания.
Как проявляется защемление нерва?
Причины защемления нерва:
Что делать, если защемило нерв?
В первую очередь, важно установить правильный диагноз.
Поэтому лучше не заниматься самолечением, а обратится к врачу-неврологу. В клинике «Первая неврология» профессиональный вертеброневролог (специалист по позвоночнику) осмотрит пациента, назначит обследование и комплексное лечение с момента обращения в клинику.
Какие обследования необходимы при защемлении нерва?
Важным диагностическим методом является электромиография (ЭМГ). Именно это исследование объективно оценивает степень компрессии (повреждения) нерва. ЭМГ регистрирует проведение электрического импульса по нервам руки или ноги и дает врачу оценку состояния периферической нервной системы.
Магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная томография (КТ) позволяют оценить состояние позвонков и межпозвонковых дисков, наличие грыж и протрузий, повреждение спинного мозга.
Рентгенография позвоночника
Эффективное лечение защемления нерва
Традиционно проводится уменьшение симптомов боли: противовоспалительные обезболивающие препараты (НПВС), миорелаксанты (препараты, расслабляющие мышцы), препараты, улучшающие кровообращение, витамины группы В, а также физиотерапевтическое лечение. Данные методы уменьшают симптомы, но не действуют на причины и механизмы заболевания.
Блокады болевых точек и паравертебральные блокады классический эффективный метод лечения мышечно-суставной боли. Врач прицельно (в болевую «триггерную» зону или по ходу ущемленного нерва) вводит комплекс противоболевых препаратов. Уменьшение боли наступает через несколько минут после инъекции.
Альтернативной современной методикой лечения остеохондроза, сколиоза и грыж межпозвонковых дисков является ударно-волновая терапия. Принцип УВТ – воздействие звуковых волн низкой частоты на напряженные мышцы и связки, суставы, кости. Акустическая волна уменьшает воспаление защемленного нерва, восстанавливает кровообращение и запускает процесс регенерации клеток. Известны случаи восстановление костной структуры после начавшегося некроза костей.
В клинике «Первая неврология» активно используются более 20 видов лечения болевых синдромов в спине и конечностях, а также головной боли. Современные высокотехнологичные методы купируют боль уже после 2-3 сеансов и снижают лекарственную нагрузку (количество и длительность приема противоболевых препаратов).
К таким методам относится, в первую очередь, карбокситерапия. Введение небольших количеств углекислого газа в проекции позвоночника и суставов вызывает приток крови и стимулирует кровообращение в зоне защемления нерва. Карбокситерапия обладает быстрым обезболивающим эффектом, улучшает трофику (питание) межпозвонковых дисков и нервов. Несомненным достоинством метода является отсутствие побочных эффектов.
Мезоинжекторная терапия применяется в клинике «Первая неврология» более 10 лет. Это метод введения лекарственных препаратов в глубокий слой кожи – мезодерму. Локально – в проекции защемленного нерва, врач-невролог вводит миорелаксанты (расслабляющие мышцы) или сосудистые, противовоспалительные препараты. Всасывание и действие лекарственного вещества продолжаются более 2-х недель, поэтому мезотерапия выполняется 1 раз в 14 дней.
Высокотоновая терапия Hi Top – метод выбора в лечении защемления нерва руки или ноги. Воздействуя импульсным током на чувствительные окончания периферического нерва, Hi Top стимулирует нервы, мышцы и спинной мозг.
Дозированное вытяжение позвоночника проводят в клинике «Первая неврология» при помощи специализированного орторпедического комплекса «ОРМЕД-профессионал». Вытяжение устраняет защемление спинального нерва, уменьшает тонус мышц спины, быстро купирует боли в позвоночнике.
Наши специалисты
Тарасова Светлана Витальевна
Деревянко Леонид Сергеевич
Палагин Максим Анатольевич
Романова Татьяна Александровна
Детский невролог.
Стаж: 24 года.
Темина Людмила Борисовна
Детский невролог высшей категории.
Кандидат медицинских наук.
Стаж: 46 лет.
Журавлёва Надежда Владимировна
Мизонов Сергей Владимирович
Безгина Елена Владимировна
Дроздова Любовь Владимировна
Воспаление тройничного (лицевого) нерва
Воспаление лицевого нерва – неприятный недуг, который не проходит безболезненно. Главные жалобы пациентов – резкие приступы боли в области лица, в верхних и нижних челюстях.
Такое воспаление считается одним из самых распространенных среди лицевых болей. Чаще всего недуг протекает бесследно, но при пренебрежении лечением может появиться паралич.
Заболевание чаще возникает у женщин старше 50 лет, мужчины обращаются с таким недугом гораздо реже. В группу риска также входят люди с генетической предрасположенностью, например, с узким костным каналом. Из-за такой анатомической особенности повышен риск защемления при нарушении кровоснабжения и различных воспалениях.
Что такое лицевой нерв?
Тройничный нерв, он же лицевой, является самым крупным среди двенадцати черепных нервов. Он берет свое начало в ухе, после чего разветвляется, первый путь доходит до лобной части, второй располагается у челюсти. Нерв огибает почти всю поверхность человеческого лица, он буквально управляет им.
У каждого человека два лицевых нерва – по одному на каждую из сторон головы. Он соприкасается с другими черепными нервами и имеет сверхчувствительные волокна.
Врачи разделяют заболевание на два вида – первичное и вторичное. Первичное проявляется как осложнение от перенесенной простуды, в этом случае нарушается нормальное питание нерва. Вторичное возникает при сильной интоксикации на фоне воспалительных или инфекционных заболеваний, а также опухолевых процессов.
Причины воспаления тройничного нерва на лице
Обычно провоцируют заболевание инфекции или бактерии. Список причин, по которым может возникнуть воспаление лицевого нерва:
Причины варьируются от незначительных до заболеваний, угрожающим жизни. Каждая из причин определяет дальнейшее лечение пациента. В некоторых случаях проводят специальные тесты для диагностики – слуховой, слезный, инфекционный, на слюноотделение или вкусовой. Таким образом проверяется работа рецепторов и органов чувств.
Симптомы воспаления тройничного нерва
Также пациенты сообщают о следующих симптомах:
Из-за дискомфорта и болей у пациента начинает развиваться фобия и повышенная тревожность. Он пытается избегать поз и движений, которые провоцируют неприятные ощущения.
Диагностика воспаления тройничного нерва
В зависимости от зоны поражения и набора симптомов определяется стратегия диагностики заболевания. Чтобы определить место поражения нерва, степень тяжести и динамику восстановления, врачи назначают метод аппаратной диагностики, например, электромиографию. Для определения наличия опухолей в головном мозге используются МРТ и КТ.
Также пациента могут направить на общий или биохимический анализ крови, рентген легких, УЗИ мягких тканей или офтальмоскопию.
Вы можете быть уверены в качестве проводимых в клинике процедур и высокой точности результатов МРТ, КТ и других способов диагностики различных заболеваний. В «Медюнион» проводятся магнитно-резонансные томографии всех видов: головы, позвоночника, брюшной полости и суставов на современном оборудовании.
Лечение при воспалении лицевого нерва
Медикаментозное лечение
Лечение неврита тройничного нерва носит комплексный характер. Заболевание сначала лечат медикаментозно – пациенту прописывают препараты, которые облегчат ситуацию. К ним относятся обезболивающие, противоотечные, сосудорасширяющие препараты и витамины группы «В». Чаще всего рекомендованные медикаменты – это таблетки, но можно ускорить процесс восстановления за счет применения мазей и гелей. Иногда врачи прописывают назначение на внутримышечные инъекции.
В особых случаях процесс восстановления лицевого нерва может быть замедлен. Тогда пациенту назначают глюкокортикостероиды, которые улучшают обменные процессы нервной ткани. Также скорейшему выздоровлению способствуют различные биостимуляторы и гиалуронидаз.
Нельзя назначать себе препараты самостоятельно. Обязательно при первых симптомах стоит показаться неврологу или невропатологу для определения диагноза и стратегии лечения. Препараты для восстановления рекомендуются пациентам в каждом конкретном случае, обращая внимание на наличие хронических заболеваний, особенности симптомов и так далее.
Хирургическое лечение
Еще один способ лечения лицевого нерва – хирургическое вмешательство. Однако к этому варианту врачи обращаются довольно редко – только при разрыве тройничного нерва. Также операция требуется в случае отсутствия эффекта от консервативного метода спустя полгода-год. Хирургическое вмешательство актуально только в течение первого года наличия заболевания, позднее мышцы на лице необратимо атрофируются.
Процесс операции – специалисты сшивают поврежденный участок лицевого нерва для восстановления его двигательной функции.
Массаж
Следующий метод лечения – массаж при лечении лицевого нерва. Цель такого способа – убрать отек, улучшить кровообращение, восстановить чувствительность и проведение нервных импульсов. Массаж противопоказан при туберкулезе, онкологии, атеросклерозе и повышенной температуре.
Изначально массажист работает только со здоровой стороной лица, воротниковой зоной, шеей и областью над плечами. В основном мастер использует растирание, поглаживание, разминание и вибрацию.
Для заметных желаемых изменений необходимо провести десять-двадцать сеансов массажа от пяти до пятнадцати минут. Длительность определяется исходя из степени воспаления тройничного нерва, задач терапии и динамики восстановления.
Физиотерапия
Следующий метод лечения – это физиотерапия. Она облегчает тяжесть симптомов, помогает активизировать обменные процессы в тканях и восстановить функции лицевого нерва.
Врачи назначают такой курс лечения с первых дней появления неврита. В список физиопроцедур входят:
Такой комплекс показан на первую неделю лечения. Врачи назначают его совместно с медикаментозным. Такой тандем помогает ускорить процесс восстановления лицевого нерва. А самые главные его преимущества – отсутствие побочных эффектов и безболезненность.
Альтернативные методы
Существуют и альтернативные методы лечения. Это процедуры, нацеленные на восстановление мимических мышц и устранение симптомов неврита лицевого нерва. К таким процедурам относят:
Гимнастика для лица
Также в совокупности с комплексным лечением можно делать гимнастику для лица. Перед этим необходимо проконсультироваться со специалистом, врач составит индивидуальный список упражнений, исходя из остроты процесса, места поражения и симптомов. Обычно такая гимнастика занимает около десяти минут в день.
Стандартный комплекс упражнений включает в себя расслабление и напряжение отдельных мышц лица. Например, для восстановления артикуляции рекомендовано произносить звуки «у», «о», «и». После необходимо подвести нижнюю губу под верхние зубы и воспроизводить звуки «в» и «а».
Гимнастика при воспалении тройничного нерва:
Профилактика заболевания
Врачи рекомендуют исключить воздействия на организм, которые вызывают воспаление тройничного нерва. Вот несколько рекомендаций, которые помогут избежать недуг:
Записаться на индивидуальную консультацию, сдать анализы или пройти лечение можно в частной клинике «Медюнион». К нам можно легко записаться по телефону 202-95-54 или онлайн, прямо на сайте, нажав на кнопку «Запись онлайн».
Мы работаем в Красноярске с 2006 года и оказываем качественные медицинские услуги населению. В штате работают высококлассные врачи широкой и узкой специализации.
Боль в пальцах стоп
Боль в переднем отделе стопы. Неврома Мортона
Неврома Мортона (также известная как межплюсневая или межпальцевая неврома) — это частая причина боли в переднем отделе стопы. Она проявляется острыми жгучими ощущениями в соответствующем межпальцевом промежутке. Нередко боль и жжение иррадиирует вверх по стопе в сторону голеностопа или вниз в соседние пальцы.
Наиболее часто неврома локализуется в третьем или втором межплюсневом промежутке и, соответственно, проявляется болью, жжением и/или онемением между третьим и четвертым или вторым и третьим пальцами.
С точки зрения патологической анатомии это не истинная неврома. Другими словами, неврома Мортона — это не доброкачественная опухоль нерва, которые называют невромами, а воспалительное изменение нерва и утолщение тканей вокруг него.
Ношение узконосой обуви или обуви на высоком каблуке обычно усиливают симптомы заболевания.
Медиальный и латеральный подошвенные нервы являются ветвями большеберцового нерва, на которые последний подразделяется на уровне голеностопного сустава. Эти нервы обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию подошвенной поверхности стопы.
Следуя дистально, эти нервы делятся на общие пальцевые нервы, которые в свою очередь перед каждым межпальцевым промежутком на уровне головок плюсневых костей дают начало медиальным и латеральным ветвям соседних пальцев. В отличие от кисти, где ветви срединного и локтевого нервов не часто соединяются друг с другом, на стопе третий межпальцевой нерв образован волокнами из медиального и латерального подошвенных нервов.
Примерно в 50-85% случаев неврома Мортона поражает как раз этот третий межпальцевой нерв, что, возможно, связано с его более крупными размерами и расположением между двумя наиболее подвижными костными структурами. В остальных случаях поражается второй межпальцевой нерв. Очень редко поражаются первый и четвертый межпальцевые нервы, причины поражения этих последних двух нервов неясны.
Рис. Пальцевые нервы подошвенной поверхности стопы.
В норме любой пальцевой нерв по виду напоминает спагетти. При развитии невромы Мортона нерв воспаляется и может спаиваться с расположенной над ним межплюсневой связкой. Сама неврома располагается непосредственно под кожей подошвенной поверхности и защищена только тонким слоем подкожной клетчатки. Внешне неврома выглядит как бледно-желтое мягкое образование.
Точная причина развития невромы Мортона неизвестна. Сам автор, в честь которого названо это заболевание, предполагал, что источником боли у таких пациентов является воспаление капсулы плюснефалангового сустава. На сегодняшний день считается, что причиной невромы являются повторяющиеся локальные перегрузки переднего отдела стопы, приводящие к постоянному раздражению нерва.
Также предполагаются сосудистые, анатомические, травматические, системные, биомеханические и другие причины заболевания. Раздражение нерва и его последующие изменения могут быть связаны с сокращением сгибателя пальцев, которое приводит к смещению нерва в направлении межплюсневой связки.
Согласно другой теории, гипертрофия мягких тканей в межплюсневом промежутке приводит к ишемии нерва. Наконец, некоторые авторы считают, что причиной невромы являются только лишь особенности биомеханики стопы: относительно подвижная четвертая плюсневая кость смещается в направлении относительно неподвижной третье плюсневой кости, и в фазу отталкивания при ходьбе нерв в результате этого смещается в направлении межплюсневой связки.
Пациенты с невромами Мортона обычно жалуются на жгучую, острую боль между 3 и 4 пальцами стопы, которая усиливается при ношении тесной обуви или повторяющихся нагрузках. Боль обычно локализуется по подошвенной поверхности в области головок плюсневых костей и иррадиирует дистально в смежные половины соседних пальцах стопы. Также боль может иррадиировать в проксимальном направлении до голени. У некоторых пациентов боль уменьшается при ходьбе босиком или после снятия обуви и массирования стопы. Также пациенты могут отмечать ощущение камешка под пальцами или в области переднего отдела стопы при ходьбе, а иногда описывать периодически возникающее или постоянное онемение соответствующего межпальцевого промежутка.
При внешнем осмотре никаких изменений на стопе может не быть. При ощупывании боль обычно локализуется в промежутке между головками плюсневых костей. Кожная чувствительность в соответствующих пальцах может быть снижена.
Информативным методом клинической диагностики невромы Мортона является тест сдавливания стопы, когда врач пытается сдавить передний отдел стопы своей кистью. При этом неврома может смещаться между головками плюсневых костей, издавая при этом слышимый ухом или ощущаемый пальцами и сопровождающийся неприятными ощущениями щелчок — «симптома Малдера».
Истинная частота невромы Мортона не изучена. Известно только то, что она примерно в 5 раз чаще встречается у женщин. Правая и левая стопа поражается с одинаковой частотой. Возраст пациентов составляет обычно порядка 45 лет.
Нет ни одного какого-либо специфического теста, который позволил бы с уверенностью поставить диагноз невромы Мортона. Этот диагноз обычно ставится клинически на основании соответствующих данных анамнеза и физикального обследования. Лучевые методы исследования назначаются для исключения других возможных причин боли в стопе.
Иногда на рентгенограмме можно увидеть наружное отклонение пальца вследствие нестабильности ПФС или капсулита, артритические изменения смежных суставов или даже стрессовый перелом плюсневой кости. Собственно неврому можно увидеть на МРТ или УЗИ. Введение местного анестетика помогает подтвердить диагноз: анестезия межпальцевого промежутка приводит в быстрому (хотя и временному) исчезновению симптомов.
Большинство случаев хронической боли в стопе не связаны с невромой Мортона.
Другими наиболее распространенными причинами метатарзалгии (медицинский термин, обозначающий боль в переднем отделе стопы) являются периферическая нейропатия (чаще всего связанная с сахарным диабетом), стрессовые переломы плюсневых костей, синовит плюсне-фалангового сустава или другие воспалительные изменения сустава и травма.
Также возможными причинами могут быть инфаркт Фрейберга (аваскулярный некроз головки плюсневой кости), тарзальный туннельный синдром и опухоли. Отличить эти заболевания друг от друга возможно только на основании тщательного физикального обследования больного.
Боль в стопе у пациентов с сахарным диабетом может быть предвестником более грозных осложнений. Поэтому наличие диабета в анамнезе у пациента с болью в стопе требует самого тщательного обследования.
Консервативное лечение
На начальном этапе во всех случаях невромы Мортона назначается консервативное лечение. Пациентам рекомендуют ношение обуви с просторной носовой частью и на низком каблуке. Для устранения давления на болезненный участок возможно использование мягких вкладышей или индивидуальной ортопедической стельки.
С целью обезболивания возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. В некоторых случаях бывает эффективна физиотерапия в форме ультразвука или электростимуляции. Введение в межплюсневый промежуток наряду с местным анестетиком с диагностической целью кортикостероида помогает в ряде случаев добиться довольно продолжительного эффекта.
Если проводимое в течение некоторого времени консервативное лечение оказывается неэффективным, а другие возможные причины боли в стопе исключены, может быть показано лечение оперативное.
Хирургическое лечение
Существует несколько вариантов хирургического лечения невромы Мортона, суть которых заключается в резекции измененного участка нерва.
Другим вариантом операции является релиз межплюсневой связки и удаление рубцовой ткани.
Резекция нерва является радикальным методом лечения этого заболевания, однако не следует забывать, что она может привести к постоянной утрате чувствительности в зоне его иннервации и возникновению уже истинной невромы культи нерва, которая также может стать источником проблем пациента.
Факторы риска и профилактика
Четко выделенных факторов риска развития заболевания не существует, поскольку неизвестна точная причина заболевания. Способствовать его развитию может ношение тесной обуви или обуви на высоком каблуке, поэтому от такой обуви по возможности следует отказаться.
Если Вы страдаете от болей и дискомфорта в стопе, плоскостопия, записывайтесь и приезжайте на консультацию в нашу клинику. Клиника оснащена всем необходимым современным диагностическим оборудованием, применяемым для лечения заболеваний и травм стопы и голеностопного сустава.
Операционные укомплектованы новейшей медицинской аппаратурой и инструментарием от ведущих иностранных производителей, в том числе используемой для проведения малоинвазивных артроскопических вмешательств.
Врачи клиники обладают необходимыми навыками и знаниями, требуемыми для лечения патологии стоп. Кроме оказания высококвалифицированной медицинской помощи, мы ставим перед собой задачу сделать пребывание в клинике максимально комфортным для пациентов.
Высокий уровень сервиса, уютные палаты, дружелюбный персонал сделает процесс лечения приятным и позволит чувствовать Вас желанным гостем в нашей клинике. Высокое качество медицинских услуг и сервиса, быстрое восстановление после малоинвазивных вмешательств и возвращение к привычному образу жизни, это неотъемлемые составляющие качества лечения травм и заболеваний в нашей клинике
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
Введение раствора глюкокортикоида в область невромы Мортона (без стоимости препарата) — 1000 рублей
Операция по удалению невромы Мортона — 24000 рублей
* Анализы для госпитализации в стоимость не входят
Изготовление индивидуальных ортопедических стелек — 4900 рублей
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно