Зуд после гемодиализа что делать

Тревожно-депрессивные изменения у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, имеющих кожный зуд

Изучен характер тревожно-депрессивных изменений у пациентов с тотальной почечной недостаточностью (ТПН), находящихся на гемодиализе в зависимости от наличия кожного зуда. Выявлено достоверное увеличение уровня депрессии и тревожности у больных в группе с кожным зудом. Уровень депрессии и тревожности прямо коррелирует с уровнем креатинина и мочевины.

Аnxious-depressive changes for patients with renal terminal insufficiency on hemodialysis, depending on the presence of pruritus

The character of anxiety and depressive changes in patients with total renal failure (TRF) on hemodialysis, depending on the presence of pruritus, was studied. Revealed A significant increase in the level of depression and anxiety in patients in the group with pruritus. Levels of depression and anxiety are directly correlated with serum creatinine and urea.

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП-5). Применение заместительной терапии — гемодиализа (ГД) позволяет сохранить и продлить жизнь пациенту [1]. Депрессия и тревожность часто встречаются у пациентов, находящихся на гемодиализе. P. Kimmel и соавт. считают депрессию самым распространенным психическим расстройством у больных с ХБП, находящихся на заместительной терапии, которое встречается у 10–60% больных [2, 3]. Остается значительной частота сопутствующих ХБП кожных проявлений. Кожный зуд наблюдается у большинства пациентов, получающих хроническую заместительную почечную терапию, является источником беспокойства для пациента, приводя к серьезным изменениям в психо-эмоциональной сфере, в т. ч. и тревожно — депрессивным изменениям [4]. Имеются сведения, что кожный зуд приводит к повышенному риску смертности и является независимым прогностическим фактором выживаемости пациентов на гемодиализе [5].

Цель исследования

Изучить тревожно-депрессивные изменения у пациентов с ТПН, находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от наличия кожного зуда.

Материалы и методы

Основную группу составили 42 больных, находившихся на лечении ГД, имеющих кожный зуд. В группе сравнения были 22 гемодиализных больных без кожного зуда. Работа выполнена на базе ГКБ №21 в отделении амбулаторного ГД. Возраст больных — от 21 до 65 лет, средний возраст составил 45,94 ± 1,16 лет (25 мужчин и 17 женщин). Длительность лечения ГД в среднем составила 45,5 ± 6,7 месяцев. Длительность хронической болезни почек у ГД пациентов составила в среднем 16,7±10,7 года. У большинства пациентов первичная почечная патология была представлена хроническим гломерулонефритом (43,7%), поликистоз почек был у 17%, хронический пиелонефрит — у 14%, сахарный диабет — у 13%, прочие заболевания (включая аномалии развития мочевых путей, амилоидоз, васкулиты, гипертоническую болезнь) — у 12,3%.

С целью исследования психо-эмоционального состояния больных с ТПН, получающих гемодиализ, использовали шкалу депрессии Бека, для самооценки уровня тревожности тест Спилбергера-Ханина [6]. В комплексной оценке тревожно-депрессивного состояния больных помимо оценки депрессии и тревожности изучен индекс коморбидности Charlson [7]. Он представляет собой бальную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний.

Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми методами параметрической и непараметрической статистики. Различия считали достоверными при р

Полученные результаты и их обсуждение

Субклинически выраженная депрессия (легкая степень) наблюдалась у 43% больных с кожным зудом и 27% больных без него (р=0,054)., умеренная депрессия у 24% и 9%, клинически выраженная депрессия у 28% и 9% больных соответственно. Уровень депрессии у пациентов на ГД по шкале Бека составил 11,37 ± 0,46 балла, что соответствует состоянию субдепрессии. Показатели депрессии у женщин были выше и составили 22,2 ± 2,3 балла по сравнению с показателями у мужчин — 13,4 ± 1,6 балла (р = 0,013).

При изучении влияния кожного зуда на выраженность тревожности установили, что у больных с ТПН уровень тревожности был достоверно выше среди пациентов, имеющих кожный зуд, чем среди больных без него (р=0,015). Уровень личностной тревожности (ЛТ) у пациентов с кожным зудом составил 34,70 ± 0,82 балла и был достоверно выше реактивной тревожности (РТ) — 27,22 ± 0,54 балла (p=0,001) (табл.1), что говорит о том, что это не реакция на заболевание и на сложившуюся ситуацию, а свидетельство изначально высокого уровня тревожности данных больных.

Показатели психологических шкал у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих гемодиализ в зависимости от наличия кожного зуда

Пациенты с кожным зудом

Пациенты без кожного зуда

М (95% CI) — средняя арифметическая и 95% доверительный интервал

SD — стандартное отклонение

m – стандартная ошибка

По мере увеличения сроков лечения ГД достоверно увеличивается выраженность депрессивных расстройств (р =0,008), тревожности (р =0,015). Эта закономерность также четко прослеживается у больных старшего возраста (р=0,006). Наблюдается значимая связь уровня ЛТ с выраженностью кожного зуда (r =+0,79, p=0,021), аналогичной силы корреляция выявлена между уровнем депрессии и выраженностью кожного зуда. Умеренная связь наблюдалась между уровнем депрессии и возрастом пациента (r=+0,55, p=0,027).

Полученные нами результаты показали, что в группе пациентов с наличием кожного зуда уровень креатинина до ГД был выше. Это соответствует литературным данным о роли азотемии в генезе уремического зуда [8, 9]. Данное исследование также выявило, что уровень креатинина и мочевины прямо коррелирует с уровнем депрессии, личностной тревожностью, реактивной тревожностью. Нами установлена наиболее сильная корреляция между уровнем ЛТ и креатинином (r = 0,78; р=0,018). Умеренная связь наблюдалась между уровнем депрессии и уровнем креатинина, мочевины (r=0,51; r=0,46)

Индекс коморбидности является общепризнанным прогностическим фактором общей заболеваемости и смертности в общей популяции [7]. Индекс коморбидности, рассчитанный по шкале M.E. Charlson, оказался достоверно выше в группе больных, имеющих кожный зуд (7,4 ± 1,7), чем у пациентов без него (5,3 ± 2,8), обнаружена его значимая корреляция с ЛТ (r = 0,76) и умеренная связь с уровнем депрессии и реактивной тревожностью (r = 0,54; r = 0,38). Минимальное значение индекса коморбидности по шкале Charlson (менее 3 баллов) имелось у 12% больных, среднее значение (3-6 баллов) отмечалось у большинства больных (60%) и у 28% индекс коморбидности достигал высоких значений (7-10 баллов). У пациентов без кожного зуда минимальное значение индекса коморбидности отмечалось у 26% больных, среднее значение — у 57% и максимальное — у 17%. Таким образом, у больных без кожного зуда оказалось меньше сопутствующей патологии и менее выраженная ее тяжесть.

Исследование тревожно-депрессивного состояния у пациентов с ХБП-5 показало, что у них повышается уровень тревожности и депрессии. Кожный зуд ухудшает тревожно-депрессивное состояние больных, получающих лечение ГД. При сравнении пациентов двух групп было выявлено достоверное увеличение уровня депрессии и тревожности у больных в группе с кожным зудом. Длительность диализной терапии и возраст пациента влияет на уровень тревожности и депрессии пациентов с ХБП-5. Уровень депрессии и тревожности прямо коррелирует с уровнем креатинина и мочевины до ГД. Индекс коморбидности был достоверно выше у пациентов, имеющих кожный зуд, а его выраженность коррелирует с уровнем депрессии и тревожности.

Д.Т. Кулова, З.Р. Хисматуллина, Э.Р. Исхаков, Р.Г. Гараев

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Кулова Динара Тагирьяновна — заочный аспирант кафедры дерматовенерологии

1. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2003 гг. (отчет по данным регистра Российского диализного общества) // Нефрология и диализ. — 2005. — №7. — С. 204-276.

2. Петрова Н.Н., Васильева И.А. Клинико-психологические особенности больных, обусловленные хронической почечной недостаточностью и гемодиализом // Тез. докл. 3-й конф. нефрологов Северо-Запада РСФСР. — Новгород, 1991. — С. 188-189.

3. Kimmel P.L., Peterson R.A. Depression in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: tools, correlates, outcomes, and needs // Semin. Dial. — 2005. — Vol. 18, № 2. — Р. 91–97.

4. Szepietowski J.C., Sikora M., et al. Uremic pruritus: a clinical study of maintenance hemodialysis patients // J. Dermatol. — 2002. — Vol. 29, №10. — P. 621-627.

5. Pisoni R., Wikstrom B., Elder S., Akizawa T. et al. Pruritus in hemodialysis patients: internal resalts from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) // Nephrol. Dial. Transplant. — 2006. — Vol. 21. — P. 3495-3505.

6. Батаршев А.В. Базовые психологические свойства и самоопределение личности: Практическое руководство по психологической диагностике. — СПб.: Речь, 2005. — С.44-49.

7. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation // J. Chron. Dis. — 1987. — Vol. 40. — P. 373-383.

8. Hiroshige K., Kabashima N., Takasugi M. et al. Optimal dialysis improves uremic pruritus // Am. J. Kidney Dis. — 1995. — Vol. 25, №3. — Р. 413-419.

9. Adams J. Uremic pruritus related to duration, haemodialysis typein renal failure // J. Dermatol. — 2002. — Vol. 29, №10. — P. 621-627.

Источник

ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЗУДОМ У БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

Полный текст:

Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить распространенность зуда у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом (ГД), и определить факторы, влияющие на его интенсивность. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 230 больных (128 мужчин и 102 женщины), получающих хронический бикарбонатный ГД в 4 отделениях. Возраст пациентов варьировал от 20 до 80 лет, в среднем – 50,8±11,9 лет (M±SD), длительность ГД в среднем составляла 82±66,8 мес. Зуд оценивался при анкетировании пациентов в баллах (сумма по интенсивности, распространенности и длительности) и по визуальной аналоговой шкале. Кроме обычных клинических и биохимических показателей на ГД у части больных выполнены эхокардиография, денситометрия 3 отделов скелета методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии. Оценивалась проводимая медикаментозная и диализная терапия. РЕЗУЛЬТАТЫ.В момент обследования зуд присутствовал у 63% пациентов, еще у 13% зуд отмечался в прошлом. Преобладал зуд небольшой интенсивности (у 52,2% пациентов) с наиболее частой локализацией в области спины (у 55,8%). Зуд встречался чаще и был интенсивнее у пациентов старшего возраста (t=2,21; p=0,028), при более высоких уровнях кальция (t=2,08; p=0,039) и креатинина крови до ГД (t=2,38; p=0,018), более низкой минеральной плотности костей предплечья (t=2,91; p=0,0058), при более выраженных рентгенологических изменения аорты (уплотнение, кальциноз; t=3,04; p=0,03), у пациентов с наличием стенокардии, особенно тяжелой (t=2,72; p=0,007), у пациентов с одышкой (t=2,68; p=0,008), а также при использовании диализаторов, стерилизованных этиленоксидом (t=2,62; p=0,001). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Уремический зуд часто встречается у диализных больных. Более выраженный зуд наблюдался у пациентов старшего возраста, при нарушении фосфорно-кальциевого баланса (более высоком кальции крови до ГД, более низкой минеральной плотности костей), при более высоком уровне азотемии, при патологии сердечно-сосудистой системы (наличии стенокардии, одышки, рентгенологических изменений аорты) и при использовании определенного типа диализаторов (с химической стерилизацией мембраны).

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Robertson KE, Mueller BA. Uremic pruritus. Am J Health Syst Pharm 1996; 53: 2159-2170

2. Balaskas EV, Chu M, Uldall RP et al. Pruritus in continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis patients. Perit Dial Int 1993; 13 [Suppl 2]: S527-532

3. Balaskas EV, Bamihas GI, Karamouzis M et al. Histamine and serotonin in uremic pruritus: effect of ondansetron in CAPD-pruritic patients. Nephron 1998; 78(4): 395-402

4. Zucker I, Yosipovitch G, David M et al. Prevalence and characterization of uremic pruritus in patients undergoing hemodialysis: uremic pruritus is still a major problem for patients with end-stage renal disease. J Am Acad Dermatol 2003; 49(5): 842-846

5. Szepietowski JC, Sikora M, Kusztal M et al. Uremic pruritus: a clinical study of maintenance hemodialysis patients. J Dermatol 2002; 29(10): 621-627

6. Adams J. Uremic pruritus related to duration, haemodialysis type in renal failure. J Dermatol 2002; 29(10): 621-627

7. Stahle-Backdahl M. Uremic pruritus. Clinical and experimental studies. Acta Derm Venereol Suppl(Stockh) 1989; 145: 1-38

8. Chou FF, H. J., Huang SC, Sheen-Chen SM. A study on pruritus after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. J Am Coll Surg 2000; 190(1): 65-70

9. Rashed A, Fahmi M, El Sayed M et al. Effectiveness of surgical parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in renal dialysis patients in Qatar. Transplant Proc 2004; 36(6): 1815-1817

10. Cohen EP, Russell TJ, Garancis JC. Mast cells and calcium in severe uremic itching. Am J Med Sci 1992; 303(6): 360-365

11. Momose A, Kudo S, Sato M et al. Calcium ions are abnormally distributed in the skin of haemodialysis patients with uraemic pruritus. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(8): 2061-2066

12. Blachley JD, Blankenship DM, Menter A et al. Uremic pruritus: skin divalent ion content and response to ultraviolet phototherapy. Am J Kidney Dis 1985; 5(5): 237-241

13. Friga V, Linos A, Linos DA. Is aluminum toxicity responsible for uremic pruritus in chronic hemodialysis patients? Nephron 1997; 75(1): 48-53

14. Hiroshige K, Kabashima N, Takasugi M et al. Optimal dialysis improves uremic pruritus. Am J Kidney Dis 1995; 25(3): 413-419

15. Subach RA, Marx MA. Evaluation of uremic pruritus at an outpatient hemodialysis unit. Ren Fail 2002; 24(5): 609-614

16. Masi CM, Cohen EP. Dialysis efficacy and itching in renal failure. Nephron 1992; 62:257-261

17. Mesic E, Tabakovic M, Habul V et al. Clinical characteristics of uremic pruritus in hemodialysis patients. Acta Med Croatica 2004; 58(5): 377-380

18. Jakic M. Does uremic pruritus in hemodialyzed patients disappear only with replacement therapy? Lijec Vjesn 1999; 121(4-5): 118-122

19. Dimkovic N, Djukanovic L, Radmilovic A et al. Uremic pruritus and skin mast cells. Nephron 1992; 61(1): 5-9

20. Rollino C, G. M., Piccoli G, Puiatti P et al. What is the role of sensitization in uremic pruritus? An allergologic study. Nephron 1991; 57(3): 319-322

21. Duo LJ. Electrical needle therapy of uremic pruritus. Nephron 1987; 47(3): 179-183

22. Mettang T, Fritz P, Weber J et al. Uremic pruritus in patients on hemodialysis or continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). The role of plasma histamine and skin mast cells. Clin Nephrol 1990; 34(3): 136-141

23. Hiroshige K, Kabashima N, Takasugi M et al. Optimal dialysis improves uremic pruritus. Am J Kidney Dis 1995; 25(3):413-419

24. Mettang T, Pauli-Magnus C, Alscher DM. Uraemic pruritus—new perspectives and insights from recent trials. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1558-1563

25. Gilchrest BA, Stern RS, Steinman TI. Clinical features of pruritus among patients undergoing maintenance hemodialysis. Arch Dermatol 1982; 118(3): 154-156

Источник

Осложнения на процедурах гемодиализа

Средняя продолжительность жизни больных, находящихся на программном гемодиализе составляет более 10−15 лет. Имеются случаи, когда пациенты проживали более 20-ти лет. В любом случае, проведение гемодиализа представляет собой серьезную процедуру и сопряжено с развитием ряда осложнений. Все они условно разделяются на ранние и поздние. Первые связанны с самой процедурой гемодиализа. Вторая группа осложнений является результатом течения хронической почечной недостаточности. Так же к последней категории можно отнести осложнения, возникающие после нескольких лет проведения процедур.

Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Возникает в результате снижения объема циркулирующей крови по причине быстрого удаления жидкости из крови, что приводит к понижению АД.

Лихорадка и озноб. Могут возникать вследствии бактериальных инфекций у диализных больных, наблюдаются чаще, чем в общей популяции, прогрессируют быстрее, разрешаются медленнее.

Бактериальные инфекции могут быть связаны с сосудистым доступом. Источником бактериемии в 50-80% случаев являются инфекции временного сосудистого доступа (имеет значение время использования катетера). Могут быть инфекции постоянных сосудистых доступов (частота инфицирования AV-фистул ниже, чем AV-протеза).

Также лихорадка может быть обусловлена пирогенными реакциями.

Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.

Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги.

Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.

Острый гемолиз и развитие анемии.

У больных на гемодиализе (ГД) имеется множество причин возникновения кожного зуда. Накопление в крови уремических токсинов, контакт с синтетическими материалами во время процедуры ГД, использование значительного количества медикаментов, кожные изменения, склонность к инфекциям, частые психические нарушения создают фон для появления уремического зуда.

Кожный зуд является частым осложнением течения хронической почечной недостаточности и диализной терапии. Существует множество возможных причин развития зуда. Вследствие этого зачастую невозможно определить, какой фактор или группа факторов являются пусковыми.

2.Реакция на диализатор

3.Уремическая (смешанная) полинейропатия

5.Аллергия на медикаменты(гепарин)

6.Хронический гепатит с холестатическим компонентом

Основой лечения кожного зуда является моделирование адекватной диализной программы, строгое соблюдение гипофосфатной диеты и рекомендаций по медикаментозной коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена, исключение из терапии медикаментов, являющихся возможной причиной лекарственной аллергии. Кроме того, нельзя забывать о лечении сопутствующей соматической патологии и кожных заболеваний различной этиологии.

Патогенез развития связан с дисфункцией субкортикальных областей мозга, с нарушением обмена железа и дофамина. Также могут играть роль анемия,гиперфосфатемия и психологические факторы.

Все эпизоды синдрома «беспокойных ног» делятся на две группы, в зависимости от причины возникновения. Соответственно им выделяют:

первичный (идиопатический) синдром беспокойных ног;

вторичный (симптоматический) синдром беспокойных ног.

Вторичный синдром «беспокойных ног» является следствием ряда соматических и неврологических заболеваний, устранение которых ведет к исчезновению симптомов. Среди таких состояний чаще встречаются:хроническая почечная недостаточность (до 50% всех ее случаев сопровождаются синдромом беспокойных ног);анемия из-за дефицита железа в организме; сахарный диабет; недостаточность некоторых витаминов (В1, В12, фолиевой кислоты) и микроэлементов (магния); амилоидоз; ревматоидный артрит; криоглобулинемия; болезни щитовидной железы;алкоголизм;нарушение кровоснабжения нижних конечностей (как артериальные, так и венозные проблемы); радикулопатии; рассеянный склероз; опухоли и травмы спинного мозга.

Терапия вторичного СБН базируется на лечении причинного заболевания.

Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.

Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.

Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.

Развитие артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия у диализных больных наблюдается очень часто: более чем у 80% перед началом терапии диализом, у 60% больных, длительно находящихся на гемодиализе, у 30% больных на перитонеальном диализе. Причины АГ при этом следующие:

задержка натрия и воды вследствие снижения почечной экскреции;

наличие артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе и обусловленное этим состояние гиперциркуляции;

анемия и связанное с этим повышение сердечного выброса;

активация симпатоадреналовой системы;

повышение уровня эндогенных вазоконстрикторных факторов (эндотелина-1, адреномедуллина, ингибиторов Nа+K+-АТФазы) и снижение уровня вазодилататоров (NO, сосудорасширяющих простагландинов);

увеличение содержания внутриклеточного кальция вследствие избытка паратиреоидного гормона;

ночная гипоксемия, апноэ во сне.

Вместе с тем, это не означает, что все перечисленные осложнения должны в обязательном порядке быть у каждого пациента. Современные аппараты «искусственная почка», квалифицированный персонал позволяют проводить процедуры гемодиализа наиболее физиологично и с минимальными осложнениями.

Источник

Кожный зуд

Зуд относится к самым распространенным дерматологическим жалобам, причем он может проявляться не только у больных дерматозами, но и при широком спектре заболеваний общего характера.

Зуд относится к самым распространенным дерматологическим жалобам, причем он может проявляться не только у больных дерматозами, но и при широком спектре заболеваний общего характера. Это неприятное ощущение, которое сопровождается непрерывной потребностью в ответном механическом раздражении кожи. Зуд может существенно влиять на общее состояние и качество жизни пациентов, вызывая бессонницу, тревожность, а в тяжелых случаях приводить даже к депрессии и суицидальным мыслям.

Зуд является одной из форм кожного анализатора, близкой к другим видам кожного чувства (прикосновение, боль). В отличие от боли, вызывающей рефлекс «отстранения, избегания», при зуде возникает рефлекс «обработки». Почесывание, трение, разминание, согревание, щипание зудящих участков приводит к моментальному, но не длительному удовлетворению. Это обусловлено тем, что в процессе расчесывания в нервных окончаниях моделируются более сильные импульсы, которые подавляют проведение более слабых зудовых сигналов от пораженных участков. Сильный зуд облегчается только путем тяжелых самоповреждений, приводящих к замещению ощущения зуда чувством боли. Если зуд существует длительно, то в коре головного мозга формируется очаг патологического возбуждения и зуд из защитной реакции превращается в стандартную реакцию кожи на различные внешние и внутренние раздражители. В то же время, в ответ на длительное расчесывание, изменяется и состояние периферических нервных рецепторов, что приводит к снижению порога восприятия зуда. Таким образом, формируется «порочный круг», наличие которого и объясняет трудности терапии зуда.

Зуд вызывается механической, термической, электрической или химической стимуляцией безмиелиновых нервных волокон, свободные нервные окончания которых лежат на границе эпидермиса и дермы. Возбуждаются они либо непосредственно, либо опосредованно, путем освобождения различных медиаторов (гистамин, серотонин, протеазы, нейропептиды и др.).

Физиологический зуд возникает в ответ на раздражители окружающей среды (ползанье насекомых, трение, изменение температуры и др.) и исчезает после устранения причины. Патологический зуд обусловлен изменениями в коже или во всем организме и вызывает сильную потребность избавиться от зуда путем расчесывания или другими способами.

Зуд может быть симптомом различных дерматозов (чесотка, педикулез, атопический дерматит, аллергический дерматит, экзема, микозы, псориаз, красный плоский лишай и др.) или возникать на неизмененной коже при заболеваниях внутренних органов. Эндогенные причины кожного зуда весьма разнообразны:

Если причину зуда, даже при тщательном обследовании, выявить не удается, то его определяют как зуд неясного генеза (pruritus sine materia).

Для верной оценки зуда необходимо тщательно собрать анамнез и расспросить больного. Следует обратить внимание на следующие характеристики зуда: время возникновения, провоцирующие факторы, интенсивность, течение, локализацию, характер.

Интенсивность зуда может быть различной — от слабой до весьма выраженной. Для более объективной оценки следует уточнить: мешает ли зуд засыпанию; просыпается ли пациент от зуда; мешает ли зуд выполнению повседневной работы. Зуд, приводящий к нарушению сна, расценивается как тяжелый.

Ограниченный зуд кожи какой-то одной анатомической области, как правило, вызывается местными причинами. Наличие распространенного и симметричного зуда наводит на мысль о внутренней его природе.

Ощущение зуда может быть «глубоким» или «поверхностным», может носить оттенок жжения, покалывания (например, для герпетиформного дерматита характерен жгучий зуд, особенно волосистой части головы). Зуд — парастезия — это чувство покалывания, слабого жжения, ползанья мурашек и т. д., развивается при повышенной болевой чувствительности кожи и уменьшается при поглаживании или легком давлении на очаг зуда. Биопсирующий зуд приводит к глубоким повреждениям кожи.

В результате длительного зуда и расчесов возникают экскориации, пигментация, рубцы, лихенизация, пиодермия. Свободный край ногтевых пластинок стачивается, ногти выглядят как полированные. Для постановки диагноза кожного зуда объективные признаки не обязательны.

Особенности зуда при синдромах разного происхождения

Холестатический (печеночный) зуд — один из самых мучительных и постоянных симптомов хронического холестаза. Встречается у 100% больных с первичным билиарным циррозом печени и почти у 50% является поводом для обращения к врачу. Чаще предшествует всем остальным симптомам цирроза. Обычно генерализованный, более выражен на конечностях, бедрах, животе, а при механической желтухе — на ладонях, подошвах, межпальцевых складках рук и ног, под тесной одеждой.

Уремический зуд, при хронической почечной недостаточности, может быть локальным или диффузным, более выражен на коже шеи, плечевого пояса, конечностей, гениталий, в носу. Интенсивный, усиливается в ночное время или сразу после диализа, а также в летние месяцы.

Диабетический зуд чаще возникает в аногенитальной области, слуховых проходах, у части больных носит диффузный характер.

Гипертиреоидный зуд наблюдается у 4–10% больных с тиреотоксикозом, диффузный, неяркий, непостоянный.

Гипотиреоидный зуд вызван сухостью кожи, генерализованный, иногда очень интенсивный, вплоть до экскориаций.

Климактерический зуд наблюдается преимущественно в аногенитальной области, в подмышечных складках, на груди, языке, небе, нередко имеет пароксизмальное течение.

Зуд при гематологических и лимфопролиферативных заболеваниях. Генерализованный или локальный: болезнь Ходжкина — над лимфоузлами, аногенитальный — при железодефицитной анемии, при полицетемии — на голове, шее, конечностях. При полицетемии колющий, жгучий, аквогенный зуд может на несколько лет предшествовать заболеванию.

Паранеопластический зуд иногда проявляется за несколько лет до манифестации заболевания. Может быть локальным или генерализованным, различной интенсивности. Для некоторых форм рака наблюдается специфическая локализация зуда: при раке простаты — зуд мошонки и промежности; при раке шейки матки — зуд влагалища; при раке прямой кишки — перианальной области; при опухоли мозга, инфильтрирующей дно IV желудочка, — зуд в области ноздрей.

Психогенный зуд часто связан с депрессией, тревогой. Для него характерно: отсутствие кожных изменений, распространенный или ограничен какой-либо символической, значимой для больного зоной, усиливается при стрессовых ситуациях, конфликтах, сон, как правило, не нарушается, пациенты часто описывают свои ощущения причудливо, преувеличенно. Зуд облегчается при приеме седативных или противозудных препаратов, значительно хуже купируется наружными средствами. Наличие глубоких экскориаций, самоповреждений причудливой формы, паразитофобии скорее указывает на наличие психоза, а не невроза. Заключение о психогенной причине зуда возможно лишь после исключения кожных и системных заболеваний.

Сенильный зуд встречается почти у 50% лиц старше 70 лет, чаще у мужчин и протекает в виде ночных приступов. Причинами старческого зуда являются главным образом эндокринные расстройства, атеросклероз, сухость кожи. Сенильный зуд — диагноз исключения, для его постановки надо отвергнуть другую причину зуда.

Локализованный зуд

Зуд ануса — крайне мучительное страдание, наблюдается почти исключительно у мужчин, особенно после 40 лет. Часто осложняется появлением болезненных трещин, стрептококковой или кандидозной опрелостью, образованием фурункулов, гидраденита. Причины: неопрятность, геморрой, глистная инвазия (энтеробиоз), сахарный диабет, запоры, проктит, простатит, везикулит, кишечный дисбактериоз.

Генитальный зуд. Встречается у женщин после 45 лет в области наружных половых органов, реже — во влагалище. Зуд мучительный, сопровождается появлением экскориаций и дисхромии кожи. Причины: бели, урогенитальные инфекции, эндокринные расстройства (климакс), воспалительные заболевания половых органов, сексуальные неврозы. У девочек генитальный зуд наблюдается при энтеробиозе.

Зуд волосистой части головы часто является проявлением себорейного дерматита или псориаза, также может быть признаком сахарного диабета. На волосистой части головы обычно наблюдаются экскориации и кровянистые корки, а также импетигинозные элементы в результате присоединения вторичной инфекции.

Зуд ушных раковин и наружных слуховых проходов может наблюдаться при экземе, себорейном и атопическом дерматите, псориазе.

Зуд век может возникать при воздействии летучих раздражителей, при аллергическом дерматите на косметические средства, а также в результате паразитирования клеща Demodex в волосяных фолликулах ресниц.

Зуд носа может быть проявлением поллиноза, а также при кишечных гельминтозах у детей.

Зуд пальцев наблюдается при экземе, чесотке, инвазии птичьих клещей.

Зуд кожи нижних конечностей может быть обусловлен варикозным расширением вен, варикозной экземой, сухостью кожи.

Диагностика

Диагностика кожного зуда требует особого внимания, так как он может предшествовать проявлению тяжелых заболеваний. На первом этапе проводится физикальное обследование с углубленным изучением состояния кожи и при наличии кожных проявлений — углубленное дерматологическое исследование. Каждый пациент, страдающий от зуда, должен проверятся на дерматозоонозы. В тех случаях, когда зуд невозможно связать с каким-либо дерматозом, следует искать другие причины. Скрининговое обследование пациента, страдающего зудом, должно включать:

На втором этапе проводятся дополнительные лабораторные, УЗИ, рентгенологические, эндоскопические, гистологические исследования, исходя из целесообразности.

Пациенты с зудом неясного происхождения должны периодически подвергаться повторному обследованию, так как заболевание, вызывающее зуд, может проявиться позднее.

Лечение

Наиболее эффективное лечение зуда — это лечение заболевания, вызвавшего его. К сожалению, это не всегда возможно, поэтому в таких случаях назначается симптоматическая терапия. Общая терапия включает в себя использование седативных средств, антигистаминные препараты, стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен), гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция и тиосульфат натрия), секвестранты и энтеросорбенты, салицилаты. Применяется широкий спектр физиотерапевтических методов: электросон, индуктотермия надпочечников, контрастный душ, серные и радоновые ванны, морские купания. Большую роль в лечении зуда играет наружная терапия, но большинство местных препаратов действуют кратковременно. Назначают их в виде присыпок, спиртовых и водных растворов, взбалтываемых смесей, паст, мазей. При сухой коже более подходят противозудные средства на основе мазей, масел. Противозудным действием обладают: кортикостероидные мази, 5–10% анестезин, 1–2% фенол, 5–10% раствор Димедрола, вода со столовым уксусом (3 ст. л. уксуса на 1 стакан воды), лимонный сок, настой ромашки (10–20 цветков на 1 стакан воды) и др.

Также при зуде любого генеза необходимо устранить провокационные факторы, такие как сухость кожи, контакт с раздражающими веществами, обезжиривание кожи (грубое, щелочное мыло), употребление определенных продуктов (алкоголь, специи), а также температурные перепады окружающей среды.

В заключение хочется подчеркнуть, что, несмотря на широкий спектр терапевтических методов и средств, лечение зуда остается сложной задачей.

Литература

И. Б. Мерцалова, кандидат медицинских наук

Источник