через какое время действует рексетин
Тревожные расстройства и опыт использования пароксетина
Тревожные расстройства чрезвычайно распространены: 13–25% населения сталкивается с тревожными расстройствами на протяжении жизни. Согласно классификации DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual) тревожные расстройства включают [10]:
Тревожные расстройства чрезвычайно распространены: 13–25% населения сталкивается с тревожными расстройствами на протяжении жизни. Согласно классификации DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual) тревожные расстройства включают [10]:
С симптомами тревоги знакомы многие. Их можно разделить на общие (психические и вегетативные) и специфические, определяющие тип тревожного расстройства. К общим психическим симптомам относятся беспокойство, раздражительность, наличие тревожных мыслей, двигательное возбуждение, вздрагивания при резких звуках, снижение концентрации внимания, повышенная утомляемость, нетерпеливость, неспособность расслабиться, нарушение сна, ночные кошмары. Тревожное настроение как нельзя лучше передано на картине Эдварда Мунка «Тревога» (рис. 1).
Как правило, психические симптомы тревоги сопровождаются яркими вегетативными симптомами. Так, лицо женщины, изображенной на картине, бледное, напряженное, губы сухие. Она держит руки на шее. Возможно, это ощущение нехватки воздуха, кома в горле и чувство озноба. К другим вегетативным симптомам тревоги относятся тахикардия, повышенная потливость с холодными влажными ладонями, приливы жара или озноба, диспепсические нарушения (боли в животе, метеоризм, диарея), головокружение, учащение мочеиспускания, усиление физиологического тремора, а также повышение мышечного тонуса.
Клинические формы тревожных расстройств
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) является одной из наиболее распространенных форм тревоги: в течение жизни с ней сталкиваются 4–9,2% населения [20]. Критериями ГТР в DSM-IV является наличие тревоги и беспокойства в сочетании, по меньшей мере, с тремя из перечисленных симптомов:
Длительность заболевания должна составлять не менее 6 месяцев, симптомы должны вызывать значимый дистресс или влиять на социальную, профессиональную и другие сферы деятельности.
Паническое расстройство также чрезвычайно распространено: по данным эпидемиологических исследований панические атаки отмечаются у 1,5–4% населения [11], хотя панику хотя бы раз в жизни испытали 35,9–46% человеческой популяции [2]. Паническое расстройство имеют 6% лиц, обращающихся за первичной медицинской помощью [2]. Основным клиническим проявлением панического расстройства являются панические атаки — приступы сильнейшей тревоги, сопровождающейся соматическими и когнитивными симптомами. Основными диагностическими признаками панических атак служат пароксизмальность возникновения, полисистемность вегетативных симптомов, наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения «дискомфорта» до «паники» [2]. Агорафобия весьма схожа с паническим расстройством и определяется как тревога, возникающая в ответ на ситуации, выход из которых сложен или затруднителен или когда в случае развития панической атаки помощь будет недоступна. Если тревогу при паническом расстройстве можно определить как тревогу ожидания последующего приступа, то для агорафобии характерно наличие провоцирующих факторов или ситуаций — нахождение вне дома одному, нахождение в толпе, на мосту (как на картине Мунка), поездка в общественном транспорте и т. д. Провоцирующие ситуации активно избегаются пациентами, попадание в них сопровождается значительным дистрессом.
Для специфических фобий характерна связь тревоги с определенными ситуациями (авиаперелеты, контакт с животными, вид крови и т. д.), также сопровождающаяся реакцией избегания. Попадание в фобическую ситуацию провоцирует тревожную реакцию, схожую с приступом паники. Пациенты критичны к своим переживаниям, тем не менее, фобии оказывают значительное влияние на различные сферы деятельности больных. Пример специфической фобии можно обнаружить у знаменитого художника Пабло Пикассо. «Долгое время он смертельно боялся стричься. Месяцами носил слишком длинные волосы и не решался пойти к парикмахеру. Стоило кому-то заговорить об этом, как он впадал в настоящую панику. Как правило, дело заканчивалось тем, что он просил близких укоротить ему волосы или запирался в маленькую комнатку и тщетно пытался отрезать волосы сам» [3, 11].
Социальная фобия характеризуется возникновением тревоги в социальных ситуациях — общении и представлении себя (публичное выступление или даже пребывание на публике), страхом возможного осуждения со стороны окружающих. Как и при других тревожных расстройствах, пациенты активно избегают социальных ситуаций, так как тревога вызывает у них значительный дистресс. Так, русский критик и публицист В. Г. Белинский пишет: «Одно меня ужасно терзает: робость моя и конфузливость не ослабевают, а возрастают в чудовищной прогрессии. Нельзя в люди показаться: рожа так и вспыхивает, голос дрожит, руки и ноги трясутся, я боюсь упасть. Самоутверждение осуществляется в формах, всячески противостоящих принятым нормам поведения. Отсюда чудачество, дикость, нелепость» [7, 11].
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется наличием навязчивых мыслей (обсессий), которые усиливают тревогу, и ритуальных действий или мыслей, направленных на подавление этой тревоги. Можно выделить две ключевые характеристики симптомов при обсессивно-компульсивном расстройстве: эгодистония (пациент не может игнорировать или подавлять симптомы, хотя полностью осознает всю их нелепость) и наличие значимого дистресса в течение значительного времени (более часа в сутки). Наиболее часто встречающимися обсессиями являются страх загрязнения (45%), патологические сомнения (42%), соматические обсессии (36%), необходимость симметрии (31%), импульс агрессии (28%), сексуальный импульс (26%) [14]. Среди компульсий наиболее часто встречаются проверка (60%), мытье (50%), счет (36%), потребность спросить или признаться в чем-то (31%), потребность в симметрии/аккуратности (28%), запасание (18%). Отличительными чертами обсессивно-компульсивного расстройства от других форм тревожных расстройств являются более ранний возраст дебюта, равная представленность среди обоих полов (другие формы тревоги чаще встречаются у женщин) и достаточно высокая резистентность к серотонинергическим препаратам.
Для посттравматического стрессового расстройства выделены 17 ключевых симптомов, объединенных в три группы: повторное переживание травмы (инструктивные мысли, ночные кошмары, эмоциональная и соматическая реакция в ответ на воспоминания), избегание воспоминаний, связанных с травмой (избегание мыслей, чувств, места, знакомых, неспособность вспомнить подробности ситуации, снижение интереса к развлечениям, отгораживание от других людей, отсутствие перспектив на будущее) и возбуждение (нарушения сна, раздражительность, трудности сконцентрировать внимание, чрезмерная бдительность и повышенный стартл-рефлекс).
Трудности диагностики тревожных расстройств
Основными причинами гиподиагностики тревожных расстройств являются наличие субсиндромальных форм тревоги, а также широкий спектр коморбидных нарушений — депрессия, хронические болевые синдромы, другие формы тревожных расстройств.
Диагностические критерии тревожных расстройств широко представлены в литературе и известны практикующим врачам. Однако в своей повседневной практике неврологи и интернисты гораздо чаще видят не развернутые, а субсиндромальные формы тревожных расстройств, когда в клинической картине заболевания на первый план выходят не психические, а соматические или неврологические составляющие тревоги. Так, в случае ГТР диагностические критерии DSM-IV имеют существенный недостаток — в основном они ориентированы на наличие психических симптомов, что может привести к гиподиагностике тревожного расстройства. В критериях МКБ-10 для постановки диагноза ГТР необходимо наличие 4 симптомов из 22, разделенных на пять групп — вегетативные, симптомы со стороны органов дыхания или желудочно-кишечного тракта, симптомы, затрагивающие умственную деятельность, общие симптомы и неспецифические симптомы, однако интернистам и врачам других специальностей не всегда удобно использовать критерии МКБ-10. Starcevic V. с соавторами выделили из классификаций DSM-IV и МКБ-10 наиболее значимые симптомы ГТР. Предложенные авторами критерии существенно удобнее использовать в повседневной практике (табл.) [18].
Недавно проведенные эпидемиологические исследования показали высокую распространенность субсиндромального панического расстройства, не удовлетворяющего диагностическим критериям. В этих случаях панические атаки хоть и редки, однако тревога также значимо влияет на жизнь таких пациентов [15]. Определенные диагностические затруднения могут вызвать атипичные панические атаки, когда в приступе наблюдаются клинические феномены, не предусмотренные критериями DSM-IV, — диффузные или локальные болевые синдромы, сенестопатии, мышечное напряжение, обсессии и компульсии и т. д. [2]. Выделено 10 атипичных, конверсионных симптомов панических атак: (1) ощущение кома в горле, (2) ощущение слабости в руке или ноге, (3) нарушение зрения или слуха, (4) нарушение походки, (5) нарушение речи или голоса, (6) утрата сознания, (7) ощущение, что тело выгибается, (8) судороги в руках и ногах, (9) тошнота, рвота, (10) абдоминальный дискомфорт [2].
При постановке диагноза агорафобии необходимо помнить, что в случаях, когда у пациента имеется лишь одна-две провоцирующие тревогу ситуации, необходимо думать о специфических фобиях, а если тревога связана лишь с социальными провоцирующими факторами, то о социофобии.
Еще одной особенностью панического расстройства и агорафобии является наличие перманентных вегетативных расстройств, которые могут возникать преимущественно в одной системе или носить полисистемный характер [2]. Эти расстройства могут быть причиной обращения к специалистам самого различного профиля. Так, пациенты могут приходить на прием к кардиологу с кардиалгиями, кардиосенестопатиями, артериальной гипо- и гипертензией, синкопальными и липотимическими состояниями, ощущением нехватки воздуха, ощущением удушья, синдромом Рейно. Гастроэнтерологи могут встретить в своей практике пациентов, упорно жалующихся на диспептические явления, сухость во рту, тошноту, абдоминалгии, запоры или диарею. Такие пациенты всегда должны требовать исключения у них тревожного расстройства.
Как и другие тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство не всегда диагностируется. Как правило, пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством стесняются говорить о психических симптомах, даже если спрашивать о них напрямую. Представленные 5 вопросов могут помочь практикующему врачу в диагностике данного вида тревожного расстройства [19]:
Депрессия является неотъемлемой спутницей тревоги. Тревожные расстройства встречаются у 57% пациентов с депрессией [15]. Сочетание тревоги и депрессии существенно утяжеляет течение заболевания. Это проявляется более выраженной симптоматикой, склонностью к хронификации, нарушению психических функций, отказом от работы, большей обращаемостью за медицинской помощью, большим риском суицида и устойчивостью к терапии.
Пароксетин в лечении тревожных расстройств
Для лечения тревожных расстройств применяются препараты различных фармакологических групп. Однако антидепрессанты в настоящее время считают препаратами выбора. Широко используемые до недавнего времени анксиолитики, большая часть которых является бензодиазепинами, не применяются в качестве базового препарата, прежде всего в силу частых осложнений: седации, поведенческой токсичности, парадоксальных реакций, толерантности, привыкания, зависимости, синдрома отмены и отдачи, а также наличия лекарственных взаимодействий. Среди антидепрессантов предпочтение должно отдаваться селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) как эффективным и наиболее хорошо переносимым препаратам. Среди СИОЗС наиболее изученным препаратом в лечении тревожных расстройств является пароксетин.
При ГТР пароксетин показал свою эффективность как в сравнении с плацебо, так и трициклическими антидепрессантами и бензодиазепинами [17]. Так, среди пациентов, получавших пароксетин, ремиссии удалось добиться у 72%, тогда как среди пациентов, получавших плацебо, лишь у 34% (p 50%) отметили полную ремиссию на фоне 6 месяцев терапии. Примерно в 2/3 случаев (13 пациентов) отмечалась коморбидность с расстройствами депрессивного спектра. Наиболее частыми проявлениями были: печальное настроение, подавленность, нарушения сна, болевые проявления (в шее и нижней части спины), замедленность движений и речи. В процессе терапии наблюдалась постепенная редукция этих проявлений. В динамике тревожных симптомов наибольшему регрессу подверглись такие проявления, как беспокойство, утомляемость, раздражительность, мышечное напряжение. Следует отметить и влияние терапии на представленность вегетативных проявлений тревоги: тахикардию, приливы жара и холода, похолодание конечностей. В целом в соответствии с отчетами пациентов 14 из них (70%) оценили результаты лечения на «хорошо» и «отлично». Следует отметить, что 4 пациента на момент терапии принимали фармакологические средства, назначаемые интернистами по поводу сопутствующих заболеваний (бета-адреноблокаторы, антигистаминные средства, вазоактивные препараты). Ни в одном случае не отмечено признаков лекарственных взаимодействий. Кроме того, в процессе терапии у одного пациента отмечалась снижение эпизодов имеющейся головной боли напряжения, в двух случаях наблюдалась редукция инсомнии, 4 пациента отметили снижение интенсивности сопутствующих болевых проявлений (боли в шейном отделе и нижней части спины) и снижение количества потребляемых анальгетиков на фоне приема Рексетина.
Таким образом, доказанная эффективность, высокая безопасность Рексетина и богатый опыт его применения в лечении тревожных расстройств позволяют активно использовать данный лекарственный препарат в повседневной практике врачами различных специальностей.
Литература
Г. Р. Табеева
Ю. Э. Азимова
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Клиническая эффективность препарата Рексетин (пароксетин) при расстройствах тревожного спектра
Румянцева Г.М., Степанов А.Л., Левина Т.М., ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, г. Москва
Тревожно-фобические расстройства относятся к наиболее распространенным психическим нарушениям, встречающимся в общемедицинской практике (А.Б. Смулевич, 1999).
Большая распространенность нарушений тревожного спектра среди населения по сравнению с депрессивными расстройствами была выявлена и в больших эпидемиологических исследованиях, проведенных в последние десятилетия прошлого столетия (D. Regier и соавт., 1998).
В структуре расстройств тревожного спектра нередко существенное место занимают фобические, навязчивые, ипохондрические, компульсивные и другие симптомы, являющиеся частью тревожного синдрома или коморбидными расстройствами.
В процессе изучения контингента обращающихся в частные медицинские центры, специализирующиеся на лечении пограничных психических расстройств, было выявлено, что тревожно-фобические нарушения занимают одно из первых мест среди причин обращения за помощью (F40-F48 МКБ-10).
При этом была отмечена определенная специфика содержания фобических проявлений. Больные испытывают затруднения в изложении/вербализации своих страхов, поскольку содержание их могло быть морально осуждаемым, непонятным для окружающих, расцениваться как признак тяжелой и опасной психической болезни, например страх нанести вред ребенку или другому близкому человеку, страх перед возможной беременностью и родами, страх заражения венерическим заболеванием, страх гомосексуального влечения и/или возможности таких контактов, страх не удержать мочеиспускание или дефекацию в общественном месте и др.
Как правило, больные, долгое время страдая от своих тягостных переживаний, боялись обращаться в медицинские учреждения и скрывали свои страхи от окружающих, нередко прибегали к помощи экстрасенсов, снятию сглаза и порчи или религиозным обрядам. В тех случаях, когда тревога становилась выраженной или присоединялись коморбидные расстройства (соматоформные и депрессивные), искали помощи в частных медицинских центрах, где, по их мнению, лучше соблюдается врачебная тайна, гарантируется анонимность и возможны большее внимание, поддержка и забота со стороны врача.
Такие состояния чаще всего расцениваются в рамках специфических (изолированных) фобий. Однако на момент обращения к специалисту фобия, как правило, сопровождается выраженным аффектом тревоги и нередко коморбидными депрессивными, соматоформными проявлениями, паническим расстройством. Настоящее исследование посвящено клиническому изучению эффективности терапии этих расстройств антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) Рексетин.
Материалы и методы
Все больные были с высшим или незаконченным высшим образованием; 3 имели два высших образования. Состояли в браке или проживали совместно 18 пациенток; 13 из них имели детей.
На момент обращения больные жаловались на навязчивые переживания контрастного содержания: у 11 человек это был страх причинить вред ребенку или мужу, что обычно сопровождалось боязнью острых, колющих предметов.
У 7 из этих пациенток к первичной фобии присоединился страх сойти с ума и/или, потеряв контроль над собой, совершить нелепое действие: закричать, ударить, потерять сознание и остаться без помощи, не удержать мочеиспускание.
У 3 больных имел место навязчивый страх сексуального влечения к представительницам своего пола.
У 6 больных это был страх наступления беременности и возможности ее вынашивания в связи с “состоянием своего здоровья” и последствий для “психической полноценности” будущего ребенка.
Возникновение фобических расстройств у всех больных относится к возрасту 20-27 лет.
Остальные пациентки не имели выраженных акцентуаций характера и отличались активностью, целеустремленностью и были социально успешными.
Отягощение болезненных проявлений происходило постепенно либо за счет присоединения навязчивостей другого (ипохондрического) содержания (страх сумасшествия, инсульта/инфаркта, онкологического заболевания), либо за счет усиления тревоги и появления депрессивных синдромов.
Несмотря на сложность клинической картины, на первом месте всегда стоял диагноз специфической фобии, поскольку длительное время болезнь ограничивалась только этими симптомами. Коморбидными были в
Паническое расстройство возникало на высоте навязчивых страхов (например, причинить вред ребенку, потерять сознание на улице, накануне медицинских обследований). В структуре панического расстройства были выраженный страх, телесное напряжение, вегетососудистый и соматический компонент. Частота и выраженность панических атак были незначительными, состояния не требовали экстренной медицинской помощи, больные справлялись с паническими симптомами самостоятельно или с помощью близких. У всех больных нарушался сон, сновидения приобретали тягостный, тревожный, гнетущий характер. Формировалось избегающее поведение: больные переставали посещать места, где имелись острые и колющие предметы, метро, лифты, замкнутые помещения, избегали авиаперелетов.
В случаях развития смешанного тревожно-депрессивного расстройства состояние пациенток характеризовалось усилением генерализованной тревоги. При этом в равной степени были и соматические, и психические компоненты тревоги. Затем присоединялось подавленное настроение с раздражительностью, бессонницей, ангедонией, снижением аппетита, прогрессивной потерей массы тела.
Для обследования больных были применены шкала тревоги и депрессии Гамильтона и шкала фобий Шихана.
Всем больным назначен рексетин (пароксетин) в начальной дозе 20 мг. Увеличение дозы до 40 мг проводили по показаниям через 1 нед. 3 пациенткам и на 4-5-й неделе лечения еще 5 больным. Пациентки на время лечения не меняли свой привычный жизненный график и не утрачивали трудоспособность.
На 1-й неделе лечения все больные получали бензодиазепины (алпразолам, клоназепам) для коррекции острого чувства тревоги, беспокойства и характерной бессонницы. Снижение дозы и отмену бензодиазепинов проводили постепенно к исходу 2-й недели.
Общая длительность лечения составила 5 нед.
Результаты и обсуждение
Наиболее чувствительным к воздействию рексетина оказался симптомокомплекс тревоги.
Так, уже на 1-й неделе лечения некоторые больные стали отмечать снижение телесной напряженности и ощущения внутреннего дрожания, потливости, уменьшилась интенсивность чувства неполноты вдоха, наметилась тенденция к улучшению засыпания.
В течение 2-й недели регрессирование тревоги было более существенным: менее интенсивными и более редкими были наплывы тягостных мыслей-образов основного фобического переживания (страх сойти с ума/потерять контроль, причинить вред и пр.); суточные колебания настроения становились не столь резкими; проявления недовольства, враждебности и раздражения в отношении ближайшего окружения смягчались.
Следует отметить достаточно быстрое наступление терапевтического эффекта. Наиболее выраженное ослабление интенсивности тревожных переживаний и улучшение самочувствия больных наблюдалось в течение первых 4 нед. терапии рексетином. В дальнейшем положительная динамика несколько замедлялась и носила более плавный характер.
Уменьшение интенсивности, тягостности “умственной жвачки” следовало через 2-3 нед. вместе со снижением общей аффективной напряженности (чувственный заряд переживаний). Нормализация самочувствия до исходного, доболезненного наблюдалась начиная с 3-4-й недели лечения.
Депрессивная симптоматика начинала подвергаться обратному развитию наиболее значимо через 3 нед. лечения: сначала пациентки сообщали об уменьшении постоянного ощущения слабости и утомляемости, о прибавке сил и появлении желаний и интереса к жизни. В это время наблюдали эмоциональное оживление и уменьшение двигательной и ментальной заторможенности. Происходила и редукция ангедонических жалоб (неполучение удовольствия от общения, секса, еды, чтения, творческих увлечений, работы; чувство апатии). К этому же времени проявился вегетостабилизирующий эффект препарата.
Больные (4 человека) отметили урежение частоты гастроинтестинального дискомфорта: сенесталгий в области кишечника, отрыжки воздухом, газообразования, утренних поносов и позывов на мочеиспускание перед выходом из дома.
Особо следует подчеркнуть динамику эссенциальных фобических проявлений.
Если первые 2 нед. улучшение в основном происходило за счет редукции симптомокомплекса тревоги, то на 3-й неделе терапии было отмечено уменьшение частоты возникновения фобических переживаний. Больные могли большую часть дня не вспоминать о своих страхах, они появлялись эпизодически в утренние и вечерние часы. Уменьшалась и сила навязчивых страхов, они возникали “на периферии сознания”, не поглощая полностью внимания больных. Наиболее интенсивной редукции подвергся страх сумасшествия, который был наиболее тесно связан с тревожным аффектом. Наименьшая динамика была отмечена у фобии беременности. Страх причинить вред близким занимает как бы промежуточное положение в плане терапевтической лабильности.
Почти полной редукции фобий удалось добиться у 5 больных, у которых структура синдрома усложнялась за счет смешанного тревожно-депрессивного расстройства. У 12 пациенток отмечено, что остающиеся фобические переживания не насыщены эмоционально, являются “бледной тенью” тех, которые были до лечения. У 3 больных, несмотря на положительную динамику болезненных симптомов, фобии остались без изменения, лишь уменьшилась их аффективная насыщенность.
Наиболее резистентными к терапии оставались личностные особенности больных: неуверенность, обидчивость, переживание собственного несовершенства, высокая личностная тревожность. Данные переживания у большинства больных были многолетними, латентными, связанными со структурой личности, и пациенты адаптировались к ним.
Необходимо отметить, что большинство пролеченных нами пациенток не отмечали эффекта чрезмерной активизации, “взбудораженности”, неусидчивости и усиления тревоги в 1-ю неделю лечения, свойственного некоторым СИОЗС (флуоксетин, паксил).
В 1-ю неделю лечения 8 пациенток все же сообщали об усилившихся трудностях засыпания, частых пробуждениях и большей раздражительности, что потребовало назначения транквилизаторов.
У 5 пациенток на протяжении 1-й и 2-й нед. лечения отмечено усиление явления потливости и чувство жара, особенно при волнении и при нахождении в душных помещениях.
Ни в одном случае мы не наблюдали нейролептических симптомов (гипертонус и гиперкинезы лицевой мускулатуры и языка, тремор и др.) и значимых явлений поведенческой токсичности, а также дизурий (учитывая тот факт, что выборка пациентов была женской). Однако 1 пациентке со значительным снижением массы тела (46 кг) и дисменореей потребовалось уменьшение дозы рексетина до 10 мг в сутки в течение 2 нед. в начале лечения.
Применение рексетина в дозировках 20-40 мг при изолированных фобиях с коморбидным паническим расстройством (F41.0) и смешанным тревожно-депрессивным расстройством (F41.2) выявило высокую эффективность препарата в отношении купирования симптомов тревоги и депрессии, а также выраженное антифобическое действие пароксетина, которое было показано в более ранних работах (С.Н. Мосолов и соавт.).
Препарат существенно облегчает состояние пациентов, уменьшает интенсивность и частоту возникновения обсессивных и фобических проявлений и улучшает качество жизни пациентов. Отчетливые анксиолитические свойства рексетина при хорошей переносимости позволяют рекомендовать его к использованию в амбулаторной практике для лечения изолированных фобий с коморбидными проявлениями панического расстройства и смешанных тревожно-депрессивных состояний.