через какое время могут образоваться спайки после операции
Профилактика спаечной болезни
Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь
Профилактика спаечной болезни после проводимых мною гинекологических и хирургических лапароскопических операций позволяет существенно повысить качество жизни оперируемых пациентов, сократить период их пребывания в стационаре и ускорить восстановительные процессы после операции. Ключевым вопросом для меня является как профилактика возникновения спаек после операций, так и профилактика повторного образования внутрибрюшинных и тазовых спаек после операций по их рассечению.
Существование спаек приводит к снижению качества жизни, хроническим болям в животе, бесплодию. В ряде случаев может развиться кишечная непроходимость.
Причиной развития спаек вне операции являются воспалительные процессы, протекающие в брюшной полости и малом тазу. Фактически спайки это специфическая патологическая реакция брюшины на воспаление, существующее у пациентов с холециститом, язвой желудка, сальпингитом, оофоритом, эндометриозом, миомой матки. Очень часто ранее возникшая спаечная болезнь является причиной бесплодия у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия.
При нарушении техники выполнения операций развиваются воспалительные и деструктивные изменения брюшины, которые приводят к появлению сращений (спаек):
C целью профилактики возникновения новых спаек я активно использую все типы противоспаечных барьеров, включая саморассасывающиеся мембраны (Interseed, Seprafilm, Oxiplex, Preclud) и жидкие среды (Мезогель, Intergel, Hyskon, SprayGel, Oxiplex).
Применение современных противоспаечных средств и барьеров во время операции позволяет:
Противоспаечные средства ( барьеры) используемые в хирургической и гинекологической практике.
Формирование спайки происходит между поверхностями с травмированным брюшинным покровом (Haney A.F., Doty E., 1994). Очевидно, что разделение травмированных поверхностей в течение 5-7 дней, которые требуются для восстановления брюшинного покрова (Raftery A.T., 1973; DiZerega G.S., 1992; Menzies D., 1992), должно теоретически помочь нормальному заживлению, независимо от изменяющихся биохимических процессов. По этой причине, «барьеры» могут быть прямым и простым средством для сокращения или предотвращения спаек. Хотя концепция «барьера» проста, он должен соответствовать ряду требований, чтобы найти широкое применение в клинической практике (DiZerega G.S., 1994; Wiseman D., 1994). «Барьер» должен быть эффективным в присутствии крови, экссудата, должен быть безопасен, инертен, т.е. не быть очагом воспаления, инфекции, фиброза, не должен инкапсулироваться, стимулировать прорастание сосудов. «Барьер» должен полностью растворяться, быть удобным и легким в применении (в том числе при лапароскопии) (Panay N., Lower A.M., 1999), по возможности не нуждаться в креплении с помощью швов.
К группе барьерных средств можно отнести различные высокомолекулярные соединения, вводимые в брюшную полость в виде растворов, аэрозолей, гелей, мембран, пленок.
Икодекстрин был первоначально разработан как перитонеальный диализат и длительное время использовался в виде 7,5% раствора. Для профилактики спаек икодекстрин производится в изотоническом, 4% растворе и носит название Adept® (Baxter Healthcare, США). Препарат применяется в Европе с 2000 г. и в США с 2006 г.
Adept® гораздо дольше (период полувыведения около 96 ч), чем кристаллоидные растворы, задерживается в брюшной полости, обеспечивая гидрофлотацию в течение критического периода образования спаек. Этот препарат не потенцирует инфекцию, распространение злокачественных клеток, не более чем кристаллоидные растворы влияет на заживление и прочность лапаротомных ран и анастомозов, хорошо переносится пациентами, всего на 1/3 введенного объема выделяется по дренажам.
По данным первичного клинического многоцентрового исследования, направленного на подтверждение безопасности препарата, происходит уменьшение спайкообразования 30% по сравнению с 16% увеличением в контроле (Рингер-лактат). На одну операцию требуется около 1 литра раствора. К недостаткам можно отнести достаточно высокую стоимость (около 200 евро), необходимость хранения в холодильнике при температуре 4-6 °C. Кроме того, перед применением препарат следует нагреть до температуры тела, после нагревания невскрытый мешок с препаратом может храниться при комнатной температуре не более 14 дней.
Гиалуроновая кислота (ГК) представляет собой естественно образующийся гликозаминогликан — основной компонент внеклеточного вещества соединительной ткани. ГК биосовместима, неиммуногенна, нетоксична и естественно биоабсорбируема. ГК была объединена с фосфатным буферным раствором и получила название Sepracoat (Genzym Corporation, USA). Применялась интраоперационно, до диссекции, для защиты брюшинных поверхностей от непрямой хирургической травмы (например, абразии и диссекции), а не послеоперационно, для разделения поверхностей после их травматизации. Многие исследования продемонстрировали неэффективность препарата. В итоге он не был одобрен Управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA, США), и был снят с производства. Это же касается и 0,5% геля гиалуроната железа (Intergel®), который был выведен из клинического применения в 2003 г. в связи с развитием поздних послеоперационных болей.
Аутологичные трансплантаты брюшины. Результаты экспериментальных исследований показали, что микрохирургическое покрытие повреждений париетальной брюшины аутотрансплантатами брюшины может полностью предотвратить образование тяжелых спаек. Но получение такого материала сопряжено с дополнительной травмой и потенциальными проблемами со стороны донорских зон.
Окисленная восстановленная целлюлоза (Interceed®) представляет собой нетканный материал, напоминающий марлю. При нанесении на поврежденную брюшину он превращается в гель в течение 8 ч. ОВЦ можно легко наносить при лапароскопии, она следует контурам органа и не нуждается в пришивании. Препарат начал использоваться с конца 80-х годов в гинекологических операциях, экспериментальное и клиническое применение показало уменьшение количества и серьезности послеоперационных спаек (Мынбаев О.А., 1995; Maxson W.S. et al., 1988; Azziz R., 1993; Gomez N.A. et al., 1993, 1994; Fitzgibbons R.J. et al., 1994; Franklin R.R., 1995; Nordic Adhesion Prevention Study Group, 1995; Farquhar C. et al., 2001; Sawada T., 2002). Однако, даже небольшое кровотечение во время наложения ОВЦ приводит к промоканию кровью и короблению материала. На сегодняшний день широкое применение препарата ограничено уменьшением эффективности в присутствии крови или избытка перитонеальной жидкости (DiZerega GS., 1994; Wiseman D., 1999).
Гиалуроновая кислота + карбоксиметилцеллюлоза. Эти два многоанионных полимера были объединены в биорассасывающуюся мембрану (пленку) Seprafilm® (Genzym Corporation, США), которая является нетоксичной, неимуногенной, биологически совместимой (Burns J., 1997; DeCherney A.H., DiZerega G.S., 1997). Она используется в виде пленки и покрывает травмированные поверхности. Мембрана превращается в гель в течение 24-48 часов, но остается на месте размещения до седьмых суток. Полностью рассасывается к 28 дню, не требует фиксации швами, эффективна в присутствии крови. ГК-КМЦ уменьшал частоту образования послеоперационных спаек к линии разреза более чем на 50%, и средняя частота образования спаек была на 40% меньше, чем при лапаротомном контроле. Частота формирования спаек у разреза, вовлекавших сальник, желудок, тонкую кишку, брюшную стенку и мочевой пузырь, была достоверно снижена у пациентов, перенесших абдоминальную операцию через срединный разрез с использованием ГК-КМЦ. Однако относительная разница в клиренсе ГА и КМЦ может приводить к фрагментации пленки и повышению частоты образования эмболов и абсцессов.
Seprafilm® также неэффективен в присутствии крови, как и Interceed®. Негативно влияние Seprafilm® на заживление анастомозов. Для достижения адекватного покрытия в колоректальной хирургии требуется в среднем 4,5 листа Seprafilm® на пациента, что дорого.
То же можно сказать о недавно вышедшем на рынок композитном препарате Prevadh® KLF (Sofradim, Франция), состоящем из двусторонней пленки (ателоколлаген 1-го типа + полиэтиленгликоль + глицерин) и двухкомпонентного клея в 2 шприцах (окисленный мальтодекстрин + фосфатный буфер), а также о геле-эмульсии Prevadh® KMO (ателоколлаген 1-го типа + окисленный мальтодекстрин). Пленка рассасывается в течение 14 дней, замещаясь мезотелием. Первые данные свидетельствуют об их значительной эффективности, но препараты дороги, обусловливают необходимость особой техники применения, в частности нагрева в специальном устройстве, поставляемом вместе с ними.
В экспериментальных работах изучавших спайкообразование, КМЦ упоминается с середины 80-х годов. За этот период имеются многочисленные положительные отзывы о ее эффективности в борьбе со спайками при использовании 1-3% растворов (Elkins T.E. et al., 1984; Fredericks C.M. et al., 1986; Moll H.D. et al, 1991, 1992; Parra O.M. et al., 1991; Yaacobi Y. et al., 1993; Heidrick G.W., 1994; Harris E.S. et al., 1995; Ryan C.K., Sax H.C., 1995; Wurster S.H. et al., 1995; Petroianu A. et al., 1999; Hay W., 2001; Peck L., 2002), причем многие исследователи отмечают более выраженные антиспаечные свойства КМЦ по сравнению с другими препаратами этого ряда (Elkins T.E., 1984; Ortega-Moreno J., 1993; Yaacobi Y. et al., 1993; Alponat А. et al., 1997).
В клинической практике с 2004 года используется противоспаечный гель Мезогель (Линтекс, Санкт-Петербрг), созданный на основе КМЦ. Гель наносится на поврежденные участки тканей и органов, где возможно спайкообразование. Мезогель наносится путем выдавливания из пакета или через шприц и распределяется тонким слоем по обрабатываемой поверхности, что создает надежное покрытие на время заживления и не дает склеиваться соприкасающимся поверхностям органов. После введения Мезогель начинает медленно растворяться: концентрация уменьшается путем увеличения объема геля (набирает воду) и расщепления молекул КМЦ на более короткие фрагменты. В брюшной полости КМЦ всасывается в капиллярную сеть перитонеальной мембраны, а также проходит сквозь серозную оболочку кишечника в лимфатическую систему. КМЦ выводится с мочой, а часть КМЦ рападается до углекислого газа, воды и глюкозы.
В недавних российских исследованиях было продемонстрировано, что Мезогель не влиял на заживление анастомозов, не потенцировал развитие послеоперационной внутрибрюшной и раневой инфекции, и не воздействовал на местный гемостаз. Количество хирургических осложнений в условиях применения препарата не превышало таковое в стандартных условиях. При анализе результатов УЗИ выявлено, что в 97% случаев Мезогель из брюшной полости полностью рассасывался к 4 суткам после операции, у остальных 3% пациентов основной группы, гель определялся в брюшной полости до 9 суток. После введения геля нарушения пассажа были достоверно ниже и наблюдались в течение 3-4 дней, после чего появлялась активная перистальтика, прекращалось выделение по кишечному зонду, самостоятельно начинали отходить газы, появлялся стул. Выраженность интоксикационного и болевого синдромов также оказалась достоверно ниже (в 2 раза) в исследуемой по сравнению с контрольной.
Применение видеолапароскопии и барьерного противоспаечного препарата Мезогель в лечении спаечной болезни удалось добиться купирования хронического абдоминального синдрома на протяжении 3-х лет у 84,6% больных группы, устранение острой и рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости у 99,3% больных и улучшить качество жизни на 10-14%, в течение 3-х летнего наблюдения.
Применение геля Мезогель в гинекологической практике выявило высокую противоспаечную эффективность. Использование в операциях при трубной беременности показало, что спаечный процесс в малом тазу отмечен лишь у 27,7% пациенток, в отличие от контрольной группы, где спайки обнаружены в 88,8%. При проведении хромогидротубации проходимость труб обнаружена у всех пациенток с использованием геля, а в контрольной группе лишь у 44,4% (Алыев Ш.А, 2008). Также положительный эффект от использования геля получен при лечении лейомиомы матки, достоверно снижался болевой синдром, повышалось количество наступивших беременностей (72,5%, в контрольной группе 53,3%) (Медведев М,В, 2008).
Таким образом, на сегодняшний день наиболее оправданным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании с противоспаечнными барьерными средствами.
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Хирургическое лечение спаечной болезни лапароскопическим доступом (спайки брюшной полости и малого таза)
Тактика хирургического лечения спаечной болезни подбирается индивидуально и зависит от локализации спаек, стадии развития болезни и наличия осложнений – острой кишечной непроходимости, а также сопутствующих заболеваний.
При развитии осложнений – острой кишечной непроходимости, пациент обязательно госпитализируется в хирургический стационар и при отсутствии странгуляции (нарушения кровоснабжения участка кишки) лечение необходимо начинать с консервативной терапии. Как правило, это лечение включает голод, инфузионную и спазмолитическую терапию, выполнение сифонных клизм и новокаиновых блокад.
Цель такого лечения – снять боль, уменьшить активность перистальтики, очистить просвет кишки. В большинстве случаев удается купировать атаку острой спаечной кишечной непроходимости и выписать пациента на 2-3 сутки для планового оперативного лечения. Если в течение суток явления острой кишечной непроходимости не стихают, то показано экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия или лапароскопия и ликвидация непроходимости. Доступ определяется видом непроходимости и запущенности заболевания, а также временем прошедшим после предыдущей операции.
Хирургическое лечение спаечной болезни
Операция по разделению спаек брюшной полости обязательно должна проводиться хирургом с большим опытом подобных операций, как открытым, так и лапароскопическим методами.
В холодном периоде необходимость проведения операции определяется количеством предшествующих атак непроходимости, количеством перенесенных операций и качеством жизни пациента. При частых приступах острой кишечной непроходимости, неоднократных госпитализаций в стационар и снижении качества жизни, безусловно показано оперативное вмешательство, направленное на рассечение спаек и профилактику их повторного образования. Оптимальным доступом в такой ситуации является лапароскопия.
Преимущество лапароскопического метода заключается в том, что такое оперативное вмешательство проводится через несколько проколов, в брюшную полость вводится углекислый газ (он в отличие от воздуха при открытых операциях, не высушивает брюшину), промывание брюшной полости проводится теплым стерильным раствором Рингера, а не салфетками, травмирующими мезотелий на кишке. При лапароскопии захват органов проводится атравматичными тонкими 5 мм инструментами, без использования ранорасширителей и жестких зажимов.
Лапароскопическим доступом проводить операцию по поводу спаек брюшной полости значительно сложнее, чем открыто лапаротомно, но эффект от вмешательства в несколько раз выше.
Я выполняю подобные операции лапароскопическим доступом с 1993 года и в настоящее время обладаю опытом более 900 лапароскопий при различной форме спаечной болезни органов брюшной полости и малого таза.
Описание хода операции
Видео из операционной. Лапароскопическая цистаднексэктомия при выраженном спаечном процессе
При лапароскопии очень важно безопасно ввести первый троакар. В этом помогает проведение предоперационного ультразвукового исследования с обнаружением, так называемого «акустического» окна – ультразвуковое сканирование брюшной полости в разных положениях тела пациента позволяет определить места фиксации кишечных петель к брюшной стенке и выявить свободный участок от спаек. Именно в этом месте оптимально устанавливать первый троакар для оптики. Его необходимо вводить по методике Хассана, с предварительным вскрытием брюшины под контролем глаза. Далее уже под контролем зрения вводятся последующие рабочие 5 мм троакары.
Суть лапароскопической операции заключается в ревизии органов брюшной полости и последовательном пересечении всех обнаруженных спаек. Обычно, на первом этапе, я рассекаю спайки между сальником и брюшной стенкой или кишкой и брюшной стенкой, освобождая пространство для хирургического маневра. Участок сальника оптимально пересекать аппаратом Liga Sure (Швейцария), который позволяет заваривать все сосуды в толще сальника и проводить бескровное его рассечение. Спайки между петлями кишки или между кишкой и брюшной стенкой я всегда рассекаю «холодным» способом 5 мм острыми ножницами, без использования электрохирургии. Так как, основным осложнением, встречающимся при этой операции, является повреждение стенки кишки электрическим током. Причем перфорация кишки может наступать на 2-3 сутки после операции и вызвать острый перитонит. В случае очень плотных рубцовых спаек между петлей кишки и передней брюшной стенкой, я провожу диссекцию тканей над париетальной брюшиной, оставляя ее участок на стенке кишки, тем самым профилактируя механическое повреждение стенки полого органа. На следующем этапе необходимо обязательно просмотреть всю тонкую кишку от илеоцекального угла до связки Трейца и восстановить проходимость кишки на всем ее протяжении. Не выполнения этого приема является самой частой ошибкой хирургов и сводит на нет все оперативное вмешательство. Так как, в этой ситуации часть спаек остается не пересеченными и эффекта от операции не будет.
Посмотреть видео операций при спайках брюшной полости в исполнении профессора Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Пациенты со спаечной болезнью, как правило, переносят несколько лапаротомий и, вследствие этого, имеют послеоперационную вентральную грыжу. Наличие у пациента грыжи, делает операцию более сложной для хирурга. В такой ситуации требуется одновременно устранить выявленный дефект. Лапароскопический доступ позволяет устранить послеоперационную грыжу любого размера. При грыжах небольших размеров (до 2 см) и при хорошем состоянии соединительной ткани, проводится ушивание дефекта апоневроза. При грыжах большего размера, выполняется пластика с обязательным применением специального синтетического импланта, который я размещаю в области дефекта брюшной стенки разными способами, что позволяет обеспечивать отличный результат для каждого пациента. Процент развития рецидива снижается в 3-4 раза и приближается к нулю. На протяжении нескольких недель протез прорастает соединительной тканью, образуя единый анатомический комплекс, надежно закрывающий дефект брюшной стенки. Современные имплантанты изготавливаются из сверхпрочного материала, а благодаря своим характеристикам эти конструкции невосприимчивы к инфекциям. Спустя некоторое время после операции отличить протез от ткани брюшины становится невозможным.
В конце операции я использую современные противоспаечные барьеры, которые минимизируют выпадение фибрина (белка, способствующего свертываемости) в области вмешательства и в несколько раз снижают вероятность развития рецидива спаечной болезни. Барьеры располагаются между органами и препятствуют прилипанию и сращениям. Эти материалы в течение 7–10 дней самостоятельно бесследно рассасываются в брюшной полости. Не стоит забывать, что это обязательный компонент хирургического лечения. В современной хирургии, без использования противоспаечных барьеров не надо брать пациентов на плановое вмешательство по поводу спаечной болезни брюшной полости и малого таза.
Собственно, лапароскопический доступ является сегодня «золотым стандартом» в лечении спаечной болезни. Малоинвазивность, использование противоспаечных барьеров, отличный косметический результат — основные достоинства метода.
Послеоперационный период
Благодаря лапароскопическому доступу реабилитационный период после операции значительно сокращен, срок пребывания в клинике составляет от 2 до 4 дней. Однако уже в первые сутки пациент может ходить, ему разрешается принимать жидкую пищу. И хотя восстановительный период зависит от множества факторов, пациент, как правило, через неделю может возвратиться к привычному образу жизни. Нужно учесть, что при одновременной коррекции послеоперационной грыжи, после проведенной операции больной должен носить специальный бандаж, который мы подбираем индивидуально для каждого пациента. Также от пациента требуется неукоснительное соблюдение рекомендаций по питанию и разумной физической активности.
Прогноз
Безусловно, спаечная болезнь органов брюшной полости снижает физическую активность пациента, что не может не отразиться на его качестве жизни. При развитии острой спаечной кишечной непроходимости послеоперационная летальность составляет более 10% случаев.
Однако при своевременной выполненной операции в «холодном» периоде прогноз более чем удовлетворительный. В большинстве случаев удается достичь полного выздоровления и ремиссии спаечной болезни на долгие годы. Использование современных технологий и инновационных противоспаечных барьеров, а также опыт хирургов гарантируют хороший результат.
Через какое время могут образоваться спайки после операции
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Профилактика спаечного процесса после гинекологических операций
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(3): 24-30
Попов А. А., Мананникова Т. Н., Колесник Н. А., Федоров А. А., Чечнева М. А., Головин А. А. Профилактика спаечного процесса после гинекологических операций. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(3):24-30.
Popov A A, Manannikova T N, Kolesnik N A, Fedorov A A, Chechneva M A, Golovin A A. Prevention of adhesive process after gynecological operations. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(3):24-30.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Представлен аналитический обзор опубликованных в последние годы данных по проблеме профилактики образования спаек после абдоминальных (лапаротомических и лапароскопических) гинекологических операций и внутриматочных вмешательств. Показано, что эффективность методов профилактики спайкообразования зависит от метода и объема хирургического вмешательства. Лапароскопия как метод, уменьшающий формирование спаек, имеет преимущество перед лапаротомией. Описаны различные способы (использование фармацевтических препаратов, механических барьеров и хирургических методов) профилактики процесса спайкообразования в послеоперационном периоде.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Очень часто спаечный процесс после гинекологических операций вообще не вызывает клинических проявлений, однако учитывать наличие спаек необходимо, так как возможны ранние или отсроченные осложнения, включая бесплодие [2, 4], тазовую боль и кишечную непроходимость, сопровождающиеся снижением качества жизни. Это часто требует повторной госпитализации и дополнительных более сложных хирургических вмешательств, что значительно увеличивает затраты на лечение [35]. Спайки являются патологической фиброзной тканью, появляющейся в нетипичных местах [7] из-за повреждения, нанесенного хирургической травмой, инфекцией, ишемией, действием инородных материалов. Спайки разделили на два типа: первичные, или de novo (те, которые сформированы на месте, где их не было прежде), и вторичные, или преобразованные (рецидивные), спайки (те спайки, которые подверглись адгезиолизису и вновь образовались в том же самом месте) [25].
Склонность к образованию спаек является индивидуальной особенностью каждого человека. Различные факторы, такие как питание, хронические заболевания, сахарный диабет и хронические инфекционные процессы ослабляют функции лейкоцитов и фибринолитическую активность, потенциально усиливают формирование спаек. Доказано также, что частота развития послеоперационных спаек увеличивается с возрастом пациента, числом предыдущих операций и объемом хирургических вмешательств. Любая операция в брюшной полости может привести к формированию сращений даже при минимальной травме серозы, что приводит к склеиванию почти всех структур. Установлено, что спайки формируются у 60-90% женщин, которые подверглись радикальным гинекологическим операциям. Исследование А. Lower [25], проведенное в Шотландии, показало, что женщины, которым проведена одна операция, подвергаются повторной с 5% вероятностью, будучи госпитализированы из-за спаек в последующие 10 лет. Таким образом, спайки являются причиной госпитализации 20% пациенток.
После гинекологических операций спайки могут быть разделены по местоположению на внутрибрюшные и внутриматочные.
Использование лапароскопии (1986 г.) в гинекологии с ее микроинвазивным доступом дает лучшие результаты в отношении формирования спаек и наличия осложнений по сравнению с открытым лапаротомным доступом [25].
Несколько клинических и экспериментальных исследований [25] по изучению формирования спаек после лапароскопических и лапаротомных операций в гинекологии доказали, что меньшее количество спаек формируется при лапароскопических операциях [20] (табл. 1). 
Разнородность оценки исследований по профилактике спайкообразования подняла много спорных проблем. Основные из них представлены в общих чертах ниже.
1. Интерпретация исследований, связанных с формированием и предотвращением спаек, все еще ограничена отсутствием универсальной, приемлемой системной классификации [11]. Было предложено множество различных классификаций спаечного процесса. Это классификация, первоначально предложенная J. Hulka (1982), в дальнейшем появившаяся классификация American Fertility Society (1988) и последняя, более полная классификация спаек, разработанная в 1994 г. Adhesion Scoring Group (1994). Для создания идеальной приемлемой классификации с целью оценки спаечного процесса необходима повторная операция, которая не всегда возможна по тем или иным причинам. Согласно исследованиям, в последнее время для классификации тазовых спаек предлагают использование таких неагрессивных методов, как трехмерная ультрасонография или магнитный резонанс. Классификации внутриматочных спаек были предложены главным образом на основе результатов гистероскопии (1978), European Society Classification (К. Wamsteker, S. de Blok, 1995), American Fertility Society Classification (1988) J. Donnez, M. Nisolle classification (1994) и совсем недавно A. Nasr и соавт. (2000). Что касается интраабдоминальных спаек, ни одна из имеющихся классификаций универсально не принята, поэтому делать любое сравнение между различными исследованиями невозможно.
2. Большинство данных по эффективности различных средств профилактики внутрибрюшных спаек получено из экспериментального исследования на животных, где спайки точно оценены на основании экспертизы вскрытия трупа. Результаты исследований на человеке и на животных несопоставимы, так как экстраполяция на человека результатов исследования на животных сомнительна. Оценка спаек в клинических исследованиях чрезвычайно затруднена, поскольку это требует повторной лапароскопии или лапаротомии [11].
3. Клинические испытания по профилактике спайкообразования у людей были выполнены только при небольших операциях (главным образом, связанных с бесплодием), а не при более обширных гинекологических вмешательствах (при операциях по поводу рака женских половых органов). Поэтому результаты испытаний могут относиться к ограниченным клиническим исследованиям и не могут быть расширены, потому что исходно при более обширных радикальных операциях из-за увеличения повреждаемой поверхности и более выраженного разрушения ткани, связанного с их объемом, отличались состояния метаболизма и гемостаза, риск развития инфекционных осложнений.
Таким образом, различия в определении эффективности методов профилактики спайкообразования могут быть связаны с различиями в объеме оперативного вмешательства. В поисках эффективных методов профилактики образования спаек были предложены хирургические методы (точная хирургическая техника, минимизация травмы ткани) и применение противоспаечных средств как для внутрибрюшного, так и для внутриматочного введения.
Начиная с использования лапароскопии в гинекологии, считали, что сам этот метод будет иметь преимущество как уменьшающий формирование спаек, поскольку это атравматичный и бескровный метод хирургии, первоначально описанный как «микрохирургическая техника» V. Gomel в 1983 г. Прежде всего лапароскопия с ее минимальной травмой при вхождении в брюшную полость уменьшает доступ к брюшине, которая играет основную роль в патофизиологии формирования спаек [15].
Преимуществами применения лапароскопии как метода, уменьшающего формирование спаек, являются следующие:
1. Отсутствие обширных разрезов мощно васкуляризированной зоны передней брюшной стенки. Минимизация степени травмы (А. Moreno А., 1996).
2. Предотвращение попадания воздуха и реактивных чужеродных материалов в брюшную полость (С. Drollette, S. Badaway, 1992).
3. Меньшая манипуляция с органами и тканями, удаленными от места операции. Меньшая механическая травма мезотелиальных клеток и ишемия тканей (D. Menzies, 1993; С. Gutt [11]).
4. Отсутствие изоляции отдельных этажей брюшной полости и быстрое восстановление перистальтики кишечника после операции. Более щадящее восстановление соотношений анатомических структур (Т. Liakakos [15]).
5. Положительное влияние лапароскопии на фибринолитическую активность брюшины проявляется в подавлении действия ингибитора активатора профибриногена 1 (PAI-1), продуцируемого мезотелиальными клетками (Р. Ziprin, 2003).
6. Использование инструментов с биполярной энергией препятствует образованию спаек по сравнению с ультразвуковым скальпелем и монополярной энергией (Y. Hirota [11]).
7. Временное выключение функции яичников для предотвращения образования периовариальных спаек (J. Ouahba [27]).
Уход от разрезов способствует уменьшению степени травмы тканей и уменьшению кровопотери. Это два основных фактора, которые ключевым образом влияют на формирование спаек. Минимальный доступ также ограничивает брюшную полость от воздействия воздуха и инородных реактивных материалов. Высыхание брюшинной поверхности с потерей слоя фосфолипидов зафиксировано в более 40 исследованиях по предотвращению спаек. Поэтому лапароскопия уменьшает формирование спаек, так как препятствует бактериальному загрязнению и высыханию брюшины. Сокращение манипуляций в местах, отдаленных от оперируемой зоны (например, отграничение кишечника), уменьшение механического повреждения способствуют быстому восстановлению перистальтики и уменьшению формирования спаек в различных отделах брюшной полости [11]. Лапароскопический подход позволяет осуществлять более бережную препаровку и более точную визуализацию анатомических структур в оперируемой зоне, таким образом способствуя минимизации степени травмы ткани.
Кроме того, недавние исследования указывают, что лапароскопия может уменьшить послеоперационное формирование спаек, непосредственно влияя на фибринолитическую активность брюшины через блокировку PAI-1, образующегося мезотелиальными клетками.
Такие понятия противоречат выводам, сделанным С. Molinas и соавт. [22], который продемонстрировал, что углекислый газ (CO2) при пневмоперитонеуме во время лапароскопической хирургии может действовать как кофактор в послеоперационном формировании спаек, главным образом вызывая гипоксию через спазм капилляров в поверхностных слоях брюшины [21]. Кроме того, было продемонстрировано, что CO2 при пневмоперитонеуме вызывает дыхательный ацидоз, который, если не компенсируется, приводит к метаболическому ацидозу и метаболической гипоксии. Это может быть губительно для клеток брюшины и увеличивает пагубное влияние пневмоперитонеума, вызывающего ишемию и гипоксию тканей [23].
Гипотеза о мезотелиальной гипоксии играет ключевую роль в обосновании усиления формирования спаек, что было подтверждено экспериментальными наблюдениями на животных. Усиленное спайкообразование формируется при инсуффляции воздуха под давлением и при большей продолжительности пневмоперитонеума [21, 22], уменьшение формирования спаек наблюдается при дополнении кислорода в объеме 3% к CO2 при пневмоперитонеуме [9]. Высокая температура в брюшной полости и сухой газ являются потенциальными кофакторами в формировании спаек. В модели на мышах было доказано, что гипотермия уменьшает отрицательные эффекты гипоксии и ишемии [5].
Помимо потенциальных преимуществ, характерных для лапароскопии, дальнейшее усовершенствование методов профилактики формирования спаек может быть обеспечено использованием хорошей хирургической техники, новых инструментов и хирургических методик. Современные хирургические инструменты, которые обладают гемостатическим свойством, способствуют экономии времени и использованию меньшего их количества во время операции, что в свою очередь благотворно влияет на предотвращение образования спаек [12]. Среди лапароскопических методик предложена техника временной диспозиции яичника [27] как простой и эффективный метод предотвращения образования периовариальных спаек, особенно в случае распространенной формы эндометриоза.
Изучалось воздействие на процесс спайкообразования следующих фармакологических средств: нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидных и антигистаминных препаратов, прогестерон-эстрогенных средств, антикоагулянтов, фибринолитических препаратов, антибиотиков и агонистов ГнРГ [15]. Данные клинических испытаний и исследований на животных показывают, что все упомянутые средства имеют лишь ограниченный успех, снижаемый недостаточной безопасностью, эффективностью и множеством побочных эффектов, и не снимают проблему образования послеоперационных спаек.
В качестве современных средств профилактики спаечной болезни при гинекологических операциях рассматриваются препараты адъювантной фармакотерапии (агонисты ГнРГ) и специализированные противоспаечные барьеры. Фармакологические средства могут быть направлены против различных причин и компонентов воспалительного процесса (инфекции, экссудации, эндотоксинов) и/или спайкообразования (гемокоагуляции, отложения фибрина, фибробластной активности и пролиферации).
1. Гипоэстрогения и ассоциация с ослаблением спаечного процесса.
2. Снижение высвобождения гормона роста.
3. Влияние на неоангиогенез через васкулярный фактор роста эндотелия и основной фибробластный фактор роста.
4. Снижение базового уровня коагуляционного процесса.
5. Использование лейпрорелина влияет на индекс сосудистой резистентности, индекс пульсации, скорость достижения сосудистого максимума и возможный иммунный ответ при хирургической травме.
6. Ослабление кровотечений на фоне приема лейпрорелина может снизить уровень фибрина и таким образом ослабить импульс для инвазии фибробластами.
7. Лейпрорелин снижает степень послеоперационного воспаления.
Таким образом, лейпрорелин обладает активностью в отношении спаек, формирующихся при эндометриоидной болезни, и рассматривается в качестве средства профилактики спаек [1].
Идеальный барьер должен быть стерильным, антиаллергическим, сохраняться во время процесса ремезотелизации, находиться на ткани без предварительного пришивания, оставаться активным в присутствии крови. Одним из первых барьеров, используемых для профилактики спаек, был клей фибрина. Он был представлен бикомпонентом (целлюлоза или/и коллаген), использовался не только для достижения гемостаза, но и для наилучшего заживляющего эффекта. В рандомизированном исследовании отмечено, что клей фибрина служил эффективной профилактикой спаек после миомэктомии [29].
Основное преимущество использования пористого политетрафторэтилена для профилактики спаек состоит в том, что мембрана функционирует как барьер даже в присутствии крови. Отрицательным моментом является то, что пористый политетрафторэтилен должен быть установлен со швами.
Барьер, являющийся производным карбоксиметилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, заметно уменьшает количество образования спаек у пациенток, подвергающихся лапаротомии и операции Гартмэна. Поэтому он наиболее часто используется хирургами [35]. Спайки, как установили, были меньше, когда это средство использовалось после миомэктомии [31]. Использование его затруднено тем, что гидрофильньная мембрана легко липнет к перчаткам, инструментам или другой ткани и также легко ломается; его использование в лапароскопии сопряжено с определенными трудностями [14].
Гель, состоящий из гиалуроновой кислоты, может быть легко нанесен при помощи аппликатора во время лапароскопии. Его эффективность как средства профилактики спаек после миомэктомии была доказана в ряде исследований [18].
Барьер, состоящий из двух компонентов полиэтиленгликоля, который распыляется через проводник на поверхности раны при помощи сжатого воздуха, и представляет собой простой метод, дающий возможность покрыть даже большие поверхности раны, что делает его идеальным противоспаечным средством (например, в случаях обширных операций при эндометриозе) [14].
Гель, представляющий собой комбинацию оксида полиэтилена и карбоксиметилцеллюлозы, может быть легко применен местно при лапароскопии с помощью аппликатора. При его использовании достигается значительное сокращение спаек после операций на придатках [25].
Выраженный спаечный процесс особенно часто формируется после операций с вовлечением кишки и при распространенных формах эндометриоза. Использование в таких случаях минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами может предотвратить формирование послеоперационных спаек, однако некоторые барьеры не могут использоваться в случаях операций на кишке, поскольку они могут привести к дополнительным и ненужным рискам. В таких случаях использовалась овариопексия: оба придатка фиксировались к париетальной брюшине посредством швов. Раневая поверхность располагалась отдельно, и заживление проходило беспрепятственно. В ходе повторной лапароскопии придатки возвращались на свое место, при этом маточные трубы и яичники свободны, и функции их не нарушены. Таким образом, овариопексия особенно показана пациенткам, планирующим в дальнейшем беременность, и тем, кто должен подвергнуться обширной операции, а повторная лапароскопия дает возможность оценить возможности последующей репродукции.
В 80-х годах XX века повторная лапароскопия была одним из этапов лечения пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, при которой оценивали состояние маточных труб после проведенных ранее реконструктивно-пластических операций. В процессе так называемой трехступенчатой терапии при лечении эндометриоза повторная лапароскопия была стандартной процедурой через несколько месяцев после операции и применения агонистов ГнРГ [14].
Два больших исследования доказали, что у пациенток, которые подверглись повторному адгезиолизису во время повторной лапароскопии, было меньше спаек по сравнению с группой, в которой адгезиолизис не проводился. При этом невозможно доказать существенное влияние повторной лапароскопии на наличие последующей боли или наступление беременности. Поэтому даже в Кокрановской библиотеке предполагается, что количество данных слишком недостаточно, чтобы рекомендовать процедуру повторной лапароскопии [8].
Любой фактор, приводящий к травме эндометрия, может привести к образованию фиброзной ткани в полости матки как в виде единичных спаек, так и до полной ее облитерации. Этиология внутриматочного спайкообразования является многофакторной, это подтверждают и многочисленные предрасполагающие и причинные факторы [25].
Предрасполагающим фактором внутриматочного формирования спаек считают индивидуальную предрасположенность, отдельный конституциональный фактор, имеющийся у определенной группы пациенток. Это объясняет, почему некоторые пациентки хорошо реагируют на операцию, а у других появляются спайки, и также почему у некоторых спайки появляются в отсутствие любой травмы. Причинными факторами внутриматочного формирования спаек являются следующие.
1. Внутриматочные манипуляции: послеродовое и послеабортное выскабливание стенок полости матки, оперативная гистероскопия, внутриматочные операции (кесарево сечение, миомэктомия) приводят к травме эндометрия. Выскабливание стенок полости матки при гестационном изменении матки может привести к обнажению базального слоя эндометрия с последующей потерей регенеративного механизма. Эта процедура, произведенная в сроке между 2-й и 4-й неделей после родов, более вероятно, вызовет образование спаек, чем любая другая травма эндометрия.
2. Остатки плацентарной ткани способствуют возникновению инфекции и также активизируют деятельность фибробластов и формирование коллагена перед регенерацией эндометрия.
3. Инфекции (туберкулезный эндометрит, послеродовый и послеабортный эндометрит, сепсис) приводят к хроническому воспалению эндометрия и спайкообразованию.
Приблизительно в 90% случаев внутриматочные спайки связаны с наличием в анамнезе предыдущих абортов или послеродовых выскабливаний стенок полости матки, а также с использованием «чрезмерного» выскабливания стенок полости матки и расширением цервикального канала. Реже внутриматочные спайки наблюдаются при постабортном и послеродовом сепсисе, инфекционно-воспалительных заболеваниях, таких как эндометрит туберкулезной этиологии, после перенесенных лапароскопических и лапаротомических операций [34]. Кроме того, внутриматочные спайки могут быть отсроченным осложнением после гистероскопии и особенно часто формируются после резектоскопии (миомэктомии) и метропластики [10].
Однако фактическую распространенность внутриматочных спаек определить трудно по ряду причин, включая широко варьирующее число медикаментозных и незаконных абортов в разных частях мира, высокую распространенность туберкулеза гениталий в некоторых странах, различные критерии диагностики внутриматочных спаек и прогрессирующее широкое распространение использования гистероскопии. Кроме того, известно, что внутриматочные спайки остаются бессимптомными у некоторых пациенток, что делает их клиническую и эпидемиологическую оценку трудной. Развитие внутриматочных спаек может быть причиной гипо- или аменореи, бесплодия [13, 36], самопроизвольных выкидышей [7, 32], нерегулярных менструаций с дисменореей и тазовой болью, а также неправильной плацентации при наступлении беременности [24].
Предотвращение образования внутриматочных спаек после терапевтической гистероскопии включает: уменьшение травмы здоровых участков эндометрия и миометрия, при возможности минимальное использование электрохирургии, особенно во время удаления миом с интерстициальным расположением узлов и уход от расширения цервикального канала. Данных, сравнивающих действие моно- и биполярной энергии на формирование внутриматочных спаек, в литературе недостаточно. Была доказана эффективность ранней повторной гистероскопии как профилактической и терапевтической процедуры. Антибиотикопрофилактика до проведения процедуры, в течение и после гистероскопии необходима для предотвращения инфекций и предупреждения образования внутриматочных синехий [10, 25].
Антагонисты ГнРГ и даназол были широко использованы при проведении некоторых основных гистероскопических процедур (резекция эндометрия, миомэктомия и метропластика), чтобы обеспечить оптимальные условия для хирургии (уменьшение толщины эндометрия, васкуляризации и отека) и минимизировать периоперационные осложнения (перфорация, перегрузка жидкостью и кровотечение). Влияние подавления роста эндометрия перед гистерорезектоскопией на частоту образования послеоперационных внутриматочных спаек была подвергнута сомнению. O. Taskin и соавт. [30] продемонстрировали в единственном рандомизированном исследовании, что частота образования послеоперационных внутриматочных спаек зависела от нозологической формы заболевания, которая первоначально рассматривалась без оценки различия между применением плацебо и даназола (200 мг 2 раза в день) в двух группах.
Отдельные исследования оценивают эффективность использования баллона катетера Foley [25, 26]. Он помещается в полость матки и в течение нескольких дней сохраняет разделение стенок матки с меньшим количеством осложнений по сравнению с другими внутриматочными устройствами. Однако его использование ограничено из-за потребности в госпитализации во время проведения процедуры. Боль, сопровождающая проведение данной процедуры, и необходимость кратковременного нахождения баллона катетера в полости матки не дают возможности получить достоверные результаты в отношении предотвращения внутриматочного спайкообразования.
Положительное действие геля гиалуроновой кислоты после гистероскопии (разделение синехий, резекция миоматозных узлов, удаление полипов, рассечение внутриматочной перегородки) было доказано в двух рандомизированных исследованиях [3, 10]. В группе пациенток, где использовался гель гиалуроновой кислоты, отмечено наступление беременности в 77,8% случаев против 38,8%. Это одно из немногих исследований, в котором предполагаемая связь между наличием спаек и беременностью была доказана статистически [28]. В 2003 г. G. Acunzo и соавт. [3] описали введение геля в полость матки по окончании операции и после прекращения подачи жидкой среды через канал гистерорезектоскопа. Процедуру считали полной, когда при гистероскопии гель заполнял всю полость матки от устьев до внутреннего зева. Его высокая вязкость и липкость облегчали введение геля в полость матки, и после контрольного ультразвукового исследования отмечено, что гель оставался на месте до 72 ч. В этом рандомизированном исследовании продемонстрировано [3], что внутриматочное введение геля гиалуроновой кислоты после гистероскопического адгезиолизиса уменьшает образование послеоперационных внутриматочных спаек. В дальнейшем рандомизированное контролируемое исследование [10] показало, что использование этого геля также способствует уменьшению уровня и выраженности формирования спаек de novo в полости матки после резектоскопии, удаления миом, полипов и внутриматочной перегородки.
Таким образом, хотя лапароскопия является миниинвазивной процедурой, при которой формируется меньше спаек, чем при лапаротомном вмешательстве, однако она не решает проблему полностью. Поэтому предпринимаются различные способы (включая использование фармацевтических препаратов, механических барьеров и хирургических методов), для того чтобы уменьшить процесс спайкообразования в послеоперационном периоде. В настоящее время нет единой схемы по предотвращению спаечного процесса, кроме того, имеющиеся противоспаечные барьеры довольно дороги. На данный момент только превосходная техника хирурга является надежным средством профилактики спаек. Необходимо проведение исследований, направленных на разработку средств, влияющих на основные этапы формирования спаек, учитывая патофизиологию заживления брюшины после ее травмы во время оперативных вмешательств.