через какое время у новорожденного проходит желтушка
Через какое время у новорожденного проходит желтушка
У более 60% новорождённых отмечается видимая желтушность. Это является следствием того, что:
• имеется значительный физиологический выброс Нb из разрушенных эритроцитов (в результате повышается концентрация Нb) при рождении;
• период жизни эритроцитов у новорождённых (70 дней) значительно короче, чем у взрослых (120 дней);
• метаболизм билирубина печени в первые дни жизни недостаточно эффективен.
Желтуха новорождённых имеет большое значение.
• Она может быть признаком другого заболевания, например, гемолитической анемии, инфекции, метаболических нарушений.
• Неконьюгированный билирубин может откладываться в головном мозге, особенно в базальных ганглиях, приводя к ядерной желтухе.
В тяжёлых случаях отмечается раздражительность, увеличение мышечного тонуса, что приводит к тому, что ребёнок лежит с выгнутой спиной (опистотонус), развитию судорог и комы. У выживших младенцев могут развиваться хореоидатетоидный церебральный паралич (в результате повреждения базальных ганглиев), нарушения обучения и нейросенсорная тугоухость.
Ядерная желтуха ранее была важным фактором поражения головного мозга у младенцев с тяжёлой резус-гемолитической болезнью, однако после введения в профилактических целях анти-D иммуноглобулина матерям с отрицательным резус-фактором она стала редкой.
Клинически желтуха проявляется у младенцев, если уровень билирубина достигает 80-120 ммоль/л. Лечение варьирует в зависимости от гестационного возраста младенца, возраста начала, уровня билирубина, темпа подъёма и общеклинического состояния.
Возраст начала проявления указывает на вероятную причину желтухи:
I. Желтуха до 24 ч после рождения:
Гемолитические нарушения
Резус-конфликт
Несовместимость АВО
Дефицит Г-6-ФД
Сфероцитоз, дефицит пируват-киназы
Врождённые инфекции
II. Желтуха между 24 ч и 3 нед после рождения:
Физиологическая желтуха
Желтуха от грудного молока
Инфекции, например ИМП
Гемолиз, например, дефицит
Г-6-ФД, несовместимость АВО
Кровоизлияния
Полицитемия
Синдром Криглера-Найяра
III. Желтуха через 3 нед после рождения:
Неконъюгированная гипербилирубинемия
Физиологическая желтуха или желтуха от грудного молока
Инфекции (особенно ИМП)
Гипотиреоз
Гемолитическая анемия, например дефицит Г-6-ФД
Высокая обструкция ЖКТ
Конъюгированный (>20% общего билирубина)
Обструкция желчевыводящих путей
Неонатальный гепатит
Желтуха менее 24 ч после рождения
Желтуха, возникающая в первые 24 ч после рождения, обычно является результатом гемолиза. Её особенно важно выявить, поскольку билирубин является неконъюгированньш и уровень его может возрастать очень быстро и достигать чрезвычайно высоких значений.
Резус-гемолитическая болезнь. Поражённые младенцы обычно выявляются в антенатальном периоде, контролируются и лечатся, если возможно. Рождение ребёнка с тяжёлым поражением, анемией, водянкой и гепатоспленомегалией с быстроразвивающейся тяжёлой желтухой стало редкостью. Могут появляться антитела к резус-антигенам, отличным от D, и к группам крови Келли и Даффи, однако гемолиз обычно менее выражен.
Несовместимость АВО. Сейчас это более распространено, чем резус-конфликт. Большинство антител к АВО являются IgM и не проникают через плаценту, однако у некоторых женщин с группой крови «0» имеются анти-А-гемолизиновые IgG в крови, которые могут проникать через плаценту и приводить к гемолизу эритроцитов у младенцев с группой крови «А».
Иногда у младенцев с группой крови «В» может быть поражение анти-В гемолизинами. Гемолиз может вызвать тяжёлую желтуху, однако обычно менее тяжёлую, чем при резус-конфликте. Уровень Нb у младенцев обычно нормальный или незначительно снижен и, в отличие от резус-конфликта, при нём отсутствует гепатоспленомегалия. Желтуха обычно достигает пика в первые 12-72 ч.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Средиземноморские и средне- и дальневосточные и афро-американские варианты заболевания могут вызывать желтуху в неонатальном периоде. Родителям поражённых детей должен быть выдан список препаратов, которые необходимо исключить, поскольку они могут спровоцировать желтуху.
Сфероцитоз. Значительно менее распространён по сравнению с дефицитом Г-6-ФД. Часто, но не всегда, имеется семейный анамнез. Это нарушение можно установить при выявлении сфероцитов в мазке крови.
Врождённые инфекции. Желтуха при рождении может быть также следствием врождённой инфекции. В этом случае билирубин является конъюгированным и у младенцев имеются другие клинические признаки.
Желтуха между 24ч и 3 нед после рождения
Физиологическая желтуха. У большинства младенцев, у которых выявляется лёгкая или умеренная желтуха в течение этого периода, отсутствуют какие-либо причины для этого и билирубин повышен, поскольку младенец адаптируется к переходу от внутриутробной жизни. Термин «физиологическая желтуха» может применяться только после исключения других причин.
Желтуха от грудного молока. Это не означает, что грудное молоко содержит токсины. Тем не менее имеется эпидемиологическое наблюдение о том, что желтуха более распространена и держится более длительное время у младенцев на грудном вскармливании. Гипербилирубинемия имеет характер неконъюгированной. Причины мультифакторные, в том числе увеличение энтерогепатической циркуляции билирубина.
У некоторых младенцев желтуха явно усиливается при недостаточном поступлении грудного молока из-за трудностей, возникающих с налаживанием грудного питания, у некоторых младенцев даже развивается дегидратация. Потеря веса указывает на тяжесть дегидратации. Грудное вскармливание необходимо продолжать, даже несмотря на то что уровень билирубина снижается при его прекращении. Некоторым младенцам необходима внутривенная инфузионная терапия для коррекции дегидратации.
Инфекции. У инфицированных младенцев может развиваться неконъюгированная гипербилирубинемия в результате низкого всасывания жидкости, гемолиза, снижения функции печени и увеличения энтерогепатической циркуляции. При подозрении на инфекцию необходимо провести соответствующие исследования и лечение. В этом случае можно выявить особенно ИМП.
Другие причины. Несмотря на то что желтуха в результате гемолиза обычно отмечается в первый день жизни, она может наблюдаться в течение первой недели. Кровоподтёки и полицитемия (венозный гематокрит >0,65) усиливают желтуху у новорождённых. При очень редком синдроме Кригера-Найяра, когда имеется дефицит или отсутствие фермента глюкуронил-трансферазы, может отмечаться чрезвычайно высокий уровень неконъюгированного билирубина.
Желтуха через 3 нед после рождения (персистирующая желтуха новорождённых)
Желтуха у младенцев в возрасте более 3 нед от рождения называется персистирующей, или пролонгированной, желтухой новорождённых. У большинства новорождённых гипербилирубинемия остаётся неконъюгированной, однако это необходимо подтвердить лабораторными исследованиями.
Для пролонгированной неконъюгированной гипербилирубинемии характерно следующее:
• наиболее распространённой причиной является желтуха от грудного молока, которая наблюдается у 15% здоровых младенцев на грудном вскармливании; она постепенно уменьшается и исчезает к 4-5 нед жизни;
• необходимо обследование на наличие инфекции, особенно ИМП;
• необходимо исключить врождённый гипотиреоз, поскольку он может присутствовать при пролонгированной желтухе до формирования клинических признаков в виде «обветренного» лица, сухой шершавой кожи, гипотонии и запора. Поражённые младенцы должны выявляться при неонатальном биохимическом скрининге (проба Гатри). Конъюгированная гипербилирубинемия предполагается у ребёнка, у которого наблюдаются тёмная моча и непигментированный серый стул.
К другим вывляемым клиническим признакам относятся гепатомегалия и недостаточное увеличение веса. Причины патологии включают синдром неонатального гепатита и атрезию жёлчных путей, которую важно диагностировать немедленно, поскольку задержка хирургического вмешательства неблагоприятно влияет на исход.
Тяжесть желтухи у новорожденного. Желтуху легче всего наблюдать при натягивании кожи пальцем. Желтуха обычно проявляется на коже головы и лица, затем распространяется вниз по туловищу и на конечности. В некоторых центрах используется транскутанный измеритель желтухи, однако если изменение окраски кожи клинически значимо или имеются сомнения относительно её тяжести, необходимо проверить уровень билирубина в крови.
Легко недооценить желтуху у недоношенных детей и младенцев из афро-карибских, азиатских этнических групп. Для них необходимо установить низкие пороговые значения для измерения билирубина. Увеличение селезёнки или печени указывает на то, что желтуха не является физиологической.
Скорость изменений желтухи у новорожденного. Кривая скорости изменений имеет линейный характер до достижения плато, поэтому серийные измерения могут отмечаться на графике и использоваться для прогнозирования необходимости лечения до того, как он поднимется до опасного уровня.
Недоношенные дети более чувствительны к повреждению, вызванному повышенным уровнем билирубина (более низкий уровень альбумина), таким образом, порог для вмешательства ниже.
Младенцы, страдающие тяжёлой гипоксией, гипотермией или другим тяжёлым заболеванием, могут быть более подвержены осложнениям тяжёлой желтухи. Препараты, способные вытеснить билирубин из альбумина, например сульфаниламиды и диазепам, редко используются у новорождённых.
Оценка желтухи у новорождённых
• Тяжесть?
– Клиническая оценка — надавите на кожу для оценки тяжести желтухи, которая распространяется от головы до конечностей; может недооцениваться у лиц с тёмной кожей и недоношенных.
– По мере необходимости определите уровень билирубина (транскутанный или в крови).
• Гестация?
– Более низкий порог для лечения у недоношенных.
• Возраст?
– Если 3 нед — необходимо проверить, является она неконъюгированной или конъюгированной.
– Хорошее или плохое самочувствие?
– Проверить на наличие клинических признаков сепсиса и имеется ли дегидратация.
• Факторы риска?
– Гемолиз — проверить на наличие антенатальных антител, если мать имеет группу крови «О» (АВО-несовместимость) или если относится к средиземноморской, дальневосточной или афро-карибской этнической группе (дефицит Г-6-ФД).
– Сепсис, тяжёлое состояние, ацидоз, низкий уровень альбумина плазмы (если измеряется).
• Необходимость лечения?
– Отметить значения билирубина на диаграмме, соотносящей уровень билирубина с возрастом.
– Также отметить темп изменения билирубина.
– Оценить срок гестации, возраст и имеющиеся факторы риска.
Видео этиология, патогенез желтухи (повышения билирубина)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Желтуха новорожденных
Желтуха новорожденных – физиологическое или патологическое состояние, обусловленное гипербилирубинемией и проявляющееся желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых у детей в первые дни их жизни. Желтуха новорожденных характеризуется повышением концентрации билирубина в крови, анемией, иктеричностью кожных покровов, слизистых оболочек и склер глаз, гепато- и спленомегалией, в тяжелых случаях – билирубиновой энцефалопатией. Диагностика желтухи новорожденных основывается на визуальной оценке степени желтухи по шкале Крамера; определении уровня эритроцитов, билирубина, печеночных ферментов, группы крови матери и ребенка и др. Лечение желтухи новорожденных включает грудное вскармливание, инфузионную терапию, фототерапию, заменное переливание крови.
Общие сведения
Желтуха новорожденных – неонатальный синдром, характеризующийся видимой желтушной окраской кожи, склер и слизистых оболочек вследствие повышения уровня билирубина в крови ребенка. По наблюдениям, на первой неделе жизни желтуха новорожденных развивается у 60 % доношенных и 80% недоношенных детей. В педиатрии наиболее часто встречается физиологическая желтуха новорожденных, составляющая 60–70 % всех случаев синдрома. Желтуха новорожденных развивается при повышении уровня билирубина свыше 80-90 мкмоль/л у доношенных и более 120 мкмоль/л у недоношенных младенцев. Длительная или выраженная гипербилирубинемия оказывает нейротоксическое действие, т. е вызывает повреждение головного мозга. Степень токсического воздействия билирубина зависит, главным образом, от его концентрации в крови и длительности гипербилирубинемии.
Классификация и причины желтухи новорожденных
Прежде всего, неонатальная желтуха может быть физиологической и патологической. По происхождению желтухи новорожденных делятся на наследственные и приобретенные. На основании лабораторных критериев, т. е. повышения той или иной фракции билирубина различают гипербилирубинемии с преобладанием прямого (связанного) билирубина и гипербилирубинемии с преобладанием непрямого (несвязанного) билирубина.
К конъюгационным желтухам новорожденных относятся случаи гипербилирубинемии, возникающие вследствие пониженного клиренса билирубина гепатоцитами:
Гемолитическая желтуха новорожденных характеризуется повышением уровня билирубина вследствие усиленного разрушения (гемолиза) эритроцитов ребенка. К такого вида гипербилирубинемиям относят:
Механические желтухи новорожденных обусловлены нарушением отведения билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику. Они могут возникать при пороках (атрезии, гипоплазии) внутрипеченочных и внепеченочных протоков, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлении желчных ходов извне инфильтратом или опухолью, закупорке желчных протоков изнутри, синдроме сгущения желчи, пилоростенозе, кишечной непроходимости и пр.
Желтухи смешанного генеза (паренхиматозные) возникают у новорожденных с фетальным гепатитом, обусловленным внутриутробными инфекциями (токсоплазмозом, цитомегалией, листериозом, герпесом, вирусными гепатитами А, В, D), токсико-септическим поражением печени при сепсисе, наследственных заболеваниях обмена веществ (муковисцидозе, галактоземии).
Симптомы желтухи новорожденных
Физиологическая желтуха новорожденных
Транзиторная желтуха является пограничным состоянием периода новорожденности. Сразу после рождения ребенка избыток эритроцитов, в которых присутствует фетальный гемоглобин, разрушается с образованием свободного билирубина. Вследствие временной незрелости фермента печени глюкуронилтрансферазы и стерильности кишечника связывание свободного билирубина и его выведение из организма новорожденного с калом и мочой снижено. Это приводит к накоплению лишнего объема билирубина в подкожно-жировой клетчатке и окрашиванию кожи и слизистых в желтый цвет.
Физиологическая желтуха новорожденных развивается на 2-3 сутки после рождения, достигает своего максимума на 4-5 сутки. Пиковая концентрация непрямого билирубина составляет в среднем 77-120 мкмоль/л; моча и кал имеют нормальную окраску; печень и селезенка не увеличены.
При транзиторной желтухе новорожденных легкая степень желтушности кожных покровов не распространяется ниже пупочной линии и обнаруживается только при достаточном естественном освещении. При физиологической желтухе самочувствие новорожденного обычно не нарушается, однако при значительной гипербилирубинемии может отмечаться вялое сосание, заторможенность, сонливость, рвота.
У здоровых новорожденных возникновение физиологической желтухи связывается с временной незрелостью ферментных систем печени, поэтому не считается патологическим состоянием. При наблюдении за ребенком, организации правильного вскармливания и ухода проявления желтухи стихают самостоятельно к 2-хнедельному возрасту новорожденных.
Желтуха недоношенных новорожденных характеризуется более ранним началом (1–2 сутки), достижением пика проявлений к 7 суткам и стиханием к трем неделям жизни ребенка. Концентрация непрямого билирубина в крови недоношенных выше (137-171 мкмоль/л), его прирост и снижение происходит медленнее. Вследствие более длительного созревания ферментных систем печени у недоношенных детей создается угроза развития ядерной желтухи и билирубиновой интоксикации.
Наследственные желтухи
Желтуха при эндокринной патологии
Обычно возникает у детей с врожденным гипотиреозом в связи с дефицитом гормонов щитовидной железы, нарушающим созревание фермента глюкуронозилтрансферазы, процессы конъюгации и экскреции билирубина. Желтуха при гипотиреозе выявляется у 50-70% новорожденных; проявляется на 2-3-й сутки жизни и сохраняется до 3-5 месяцев. Кроме желтухи, у новорожденных отмечается вялость, пастозность, артериальная гипотония, брадикардия, грубый голос, запоры.
Ранняя желтуха может возникать у новорожденных, матери которых страдают сахарным диабетом, вследствие гипогликемии и ацидоза. Проявляется затяжным желтушным синдромом и непрямой гипербилирубинемией.
Желтуха у новорожденных с асфиксией и родовой травмой
Прегнановая желтуха
Синдром Ариеса, или желтуха детей, находящихся на естественном вскармливании, развивается у 1-2% новорожденных. Может возникать на первой неделе жизни ребенка (ранняя желтуха) либо на 7-14 день (поздняя желтуха новорожденных) и сохраняться 4-6 недель. Среди возможных причин прегнановой желтухи новорожденных называют присутствие в молоке материнских эстрогенов, препятствующих связыванию билирубина; неустановившуюся лактацию у матери и относительное недоедание ребенка, вызывающие обратное всасывание билирубина в кишечнике и его поступление в кровяное русло и др. Считается, что факторами риска желтухи у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, служат позднее (позже 12ч жизни) отхождение мекония, задержка пережатия пуповины, стимуляция родов. Течение такого вида желтухи новорожденных всегда доброкачественно.
Ядерная желтуха и билирубиновая энцефалопатия
На первом этапе в клинике преобладают признаки билирубиновой интоксикации: вялость, апатия, сонливость ребенка, монотонный крик, блуждающий взгляд, срыгивания, рвота. Вскоре у новорожденных появляются классические признаки ядерной желтухи, сопровождающиеся ригидностью затылочных мышц, спастичностью мышц тела, периодическим возбуждением, выбуханием большого родничка, угасанием сосательного и других рефлексов, нистагмом, брадикардией, судорогами. В этот период, который длится от нескольких дней до нескольких недель, происходит необратимое поражение ЦНС. В течение последующих 2-3 месяцев жизни в состоянии детей наблюдается обманчивое улучшение, однако уже на 3-5 месяце жизни диагностируются неврологические осложнения: ДЦП, ЗПР, глухота и т. д.
Диагностика желтухи новорожденных
Желтуха выявляется еще на этапе пребывания ребенка в родильном доме врачом-неонатологом или педиатром при посещении новорожденного вскоре после выписки.
Для визуальной оценки степени желтухи новорожденных используется шкала Крамера.
Необходимыми лабораторными исследованиями для первичной диагностики желтухи новорожденных являются: билирубин и его фракции, общий анализ крови, группа крови ребенка и матери, тест Кумбса, ПТИ, общий анализ мочи, печеночные пробы. При подозрении на гипотиреоз необходимо определение тиреоидных гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови. Выявление внутриутробных инфекций осуществляется методом ИФА и ПЦР.
В рамках диагностики механических желтух новорожденным проводится УЗИ печени и желчных протоков, МР-холангиография, ФГДС, обзорная рентгенография брюшной полости, консультация детского хирурга и детского гастроэнтеролога.
Лечение желтухи новорожденных
Для предотвращения желтухи и уменьшения степени гипербилирубинемии все новорожденные нуждаются в раннем начале (с первого часа жизни) и регулярном грудном вскармливании. У новорожденных с неонатальными желтухами частота рекомендуемых кормлений грудью составляет 8–12 раз в сутки без ночного перерыва. Необходимо увеличение суточного объема жидкости на 10-20% по сравнению с физиологической потребностью ребенка, прием энтеросорбентов. При невозможности оральной гидратации проводится инфузионная терапия: капельное введение глюкозы, физ. раствора, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, витаминов группы В. С целью повышения конъюгации билирубина новорожденному с желтухой может назначаться фенобарбитал.
Самым эффективным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия в непрерывном или прерывистом режиме, способствующая переводу непрямого билирубина в водорастворимую форму. Осложнениями фототерапии могут являться гипертермия, дегидратация, ожоги, аллергические реакции.
При гемолитической желтухе новорожденных показано заменное переливание крови, гемосорбция, плазмаферез. Все патологические желтухи новорожденных требуют незамедлительной терапии основного заболевания.
Прогноз желтухи новорожденных
Транзиторная желтуха новорожденных в подавляющем большинстве случаев проходит без осложнений. Однако нарушение механизмов адаптации может привести к переходу физиологической желтухи новорожденных в патологическое состояние. Наблюдения и доказательная база свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи вакцинации от вирусного гепатита В с желтухой новорожденных. Критическая гипербилирубинемия может привести к развития ядерной желтухи и ее осложнений.
Дети с патологическими формами неонатальной желтухи подлежат диспансерному наблюдению участкового педиатра и детского невролога.
Желтуха новорожденных
Желтуха новорожденных – появление желтушного оттенка кожи и слизистых у малышей в первые дни их жизни из-за нарушения билирубинового обмена.
Чтобы разобраться в причинах возникновения этого состояния, обратимся к особенностям физиологии новорожденных. Итак, внутриутробно плод получает кислород через пуповину. Для обеспечения нормального переноса кислорода от плаценты матери к ребенку необходимы дополнительные эритроциты, которые содержат специальный (плодный) гемоглобин, как раз таки и являющийся переносчиком кислорода. Малыш родился и начал дышать самостоятельно, а значит, отпала и необходимость в самостоятельном кислороде. Плодный (фетальный) гемоглобин и часть эритроцитов начинают разрушаться, в процессе образуется большое количество особого пигмента – билирубина. Ферменты печени новорожденного не справляются с его излишками, и в результате возникает желтушное окрашивание кожи и слизистых. К счастью, в большинстве случаев желтуха расценивается как физиологическая, которая не требует лечения.
– Физиологическая – это временная (транзиторная) конъюгационная желтуха. Появляется через 24-36 часов после рождения, в течение первых 3-4 дней нарастает, исчезает обычно на второй неделе жизни. Окраска кала и мочи обычная, кожные покровы имеют оранжевый оттенок, но состояние малыша удовлетворительное.
– Патологическая желтуха – требует немедленного врачебного вмешательства, может быть:
1. Конъюгационной – возникает вследствие нарушения превращения непрямого билирубина в прямой.
2. Гемолитической – из-за интенсивного распада эритроцитов.
3. Печеночной (паренхиматозной) – следствие различных заболеваний печени.
4. Механической (обтурационной) – происходит из-за механического препятствия оттоку желчи.
Патологическая желтуха появляется спустя некоторое время после выписки из роддома и может сохраняться более 2 недель. В этом случае необходимо сразу обратиться к участковому врачу!
Опасности избыточного билирубина
Билирубин – жирорастворимый пигмент, который накапливается в коже, слизистых и, самое опасное, в тканях мозга. При его накоплении в головном мозге возникает билирубиновая энцефалопатия, которая поначалу вызывает гипервозбудимость, судороги, а в будущем может привести к задержке нервно-психического развития ребенка.
Группы высокого риска по развитию желтухи
– ребенок с несовместимостью резус-фактора с материнским (резус-отрицательная мама и резус-положительный малыш) и несовпадением по группе крови (у женщины – первая, у крохи – вторая или третья);
– глубоконедоношенные дети или дети, рожденные в результате многоплодной беременности;
– новорожденные с отягощенным семейным анамнезом по гемолитическим анемиям;
– малыши, нуждающиеся в реанимационной и интенсивной терапии в первые дни жизни.
Роль грудного молока
Были проведены врачебные наблюдения, согласно которым раннее прикладывание младенца к груди является лучшей профилактикой желтухи. Оно обладает умеренным желчегонным, слабительным действием, т.е. ускоряет отхождение первородного кала, с которым выводится и лишний билирубин.
К сожалению, в редких случаях желтуха может быть реакцией на молоко, т.к. грудное молоко порой повышает обратное всасывание билирубина. В этом случае желтуха держится до 2-3 недель и не требует специфического лечения.
Смысл проводимого лечения
Основу, как правило, составляет фототерапия – подобранная длина волн расщепляет билирубин, отложившийся в коже, и он вымывается с током крови. С целью вымывания пигмента также в организм ребенка должно поступать достаточное количество жидкости.
При высоких цифрах билирубина применяются внутривенные и интрагастральные (введение препаратов в желудок) капельницы. Сульфат магния, входящий в состав капельниц, обладает желчегонным действием (с желчью вымывается и билирубин).
Различные физиопроцедуры имеют вспомогательное значение.
Будьте внимательны к здоровью своих детей! И помните, если врач говорит, что тип желтухи близок к патологическому, лечение должно быть начато немедленно!