Иапф бра что это

ИАПФ или БРА: спор окончен?

В ТРАНСЛЯЦИИ ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник

Архив

КОМБИНАЦИЯ БЛОКАТОРОВ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА ІІ И ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА В ПОЛНОЙ ДОЗЕ: СПОРНЫЙ ПОДХОД ИЛИ ЗДРАВЫЙ СМЫСЛ?

Ruud M.A. van de Wal, Dirk J. van Veldhuisen, Wiek H. van Gilst, Adriaan A. Voors
Europ. Heart J. 2005; 26: 2361-2367.

Одна из эволюционных задач ренин-ангиотензиновой системы (РАС) заключается в защите организма с целью постоянного поддержания равновесия солей. Однако на протяжении нескольких последних десятилетий стало понятно, что активация РАС может также провоцировать неблагоприятные эффекты. Медикаментозная блокада РАС значительно улучшила прогноз у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) модифицируют активность РАС. На первый взгляд, механизмы действия упомянутых групп препаратов кажутся подобными, но при более тщательном исследовании всплывает ряд отличий. Теоретически обе группы препаратов могут даже обладать взаимодополняющими эффектами. Данная гипотеза подтверждается результатами нескольких исследований. Однако есть также основания усомниться в сохранении такого же аддитивного эффекта при назначении ИАПФ в полной дозе. В частности, недавно опубликованные результаты исследования Val-HeFT свидетельствуют о тенденции к более ощутимому эффекту вальсартана на фоне сниженных доз ИАПФ. При ретроспективном анализе такая находка оказалась недостоверной. Кроме того, у пациентов, получавших низкие дозы ИАПФ, заболевание могло протекать тяжелее, с более выраженной активацией РАС.

В данной статье обсуждаются теоретические и практические основы назначения БРА на фоне ИАПФ при гипертензии, (не-)диабетической нефропатии, инфаркте миокарда и сердечной недостаточности.

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Ангиотензин-превращающий фермент, известный также как кининаза ІІ, присутствует в организме человека в свободной форме и в связи с мембранами. Ангиотензин-превращающий фермент — один из компонентов сложной системы регуляции и контррегуляции (рис. 1). Изначально предполагалось, что большинство эффектов ИАПФ можно объяснить угнетением формирования ангиотензина ІІ. Однако в начале 1980-х годов было засвидетельствовано, что ИАПФ не обес­печивают полной блокады синтеза ангиотензина ІІ у пациентов с гипертензией на протяжении длительного времени. В одном из исследований у мужчин-довровольцев с нормальным уровнем артериального давления ИАПФ не предотвращали повышение уровня ангиотензина ІІ во время нагрузки. Интересно, что ингибитор химазы нафамостат существенно уменьшал формирование ангиотензина ІІ у тех же испытуемых. У многих пациентов наблюдалось также повышение уровня ангиотензина ІІ и альдостерона. Даже при назначении максимальной реко­мендованной дозы ИАПФ не удавалось полностью предотвратить образование ангиотензина ІІ. Неизвестно, обеспечит ли последующее повышение дозы ИАПФ дальнейшее угнетение синтеза ангиотензина ІІ. Данная гипотеза опровергается экспериментальными доказательствами. В частности, в артериях человека даже сверхфизиологические концентрации ИАПФ не могли предотвратить вызыванную ангиотензином ІІ вазоконстрикцию, тогда как БРА полностью справлялись с этим. Более того, практически у половины пациентов с хроничес­кой сердечной недостаточностью (ХСН) было обнаружено повышение уровня ангио­тензина ІІ, несмотря на лечение (высокими дозами) ИАПФ. Степень повышения уровня ангиотензина ІІ не зависела от дозы и продолжительности приема ИАПФ. Очевидно, указанный феномен мог обуславливаться не только неадекватной дозой ИАПФ, но и существованием альтернативных энзимов, участ­вующих в синтезе ангиотензина ІІ, например, химазы человека. Повышение уровня ангио­тензина ІІ, независимое от угнетения ангиотензин-превращающего фермента, ассоциируется с худшим прогнозом. Благодаря механизмам обратной связи в системе РАС высокие уровни ангиотензина ІІ характерны также для пациентов, получающих спиронолактон, однако прогноз в данном случае не ухудшается.

Рис. 1. Сложные эффекты ИАПФ на РАС. ANP (ПНУП) — предсердный натрийуретический пептид; АТ_1-7 — рецептор ангиотензина 1-7; В₂ — рецептор брадикинина типа 2; CAGE — химостатин-чувствительный энзим, генерирующий ангиотензин ІІ; МЕР — металлоэндопептидаза; NEP — нейтральная эндопептидаза; NO — оксид азота; PEP — пролилэндопептидаза; PgE₂ — простагландин Е₂; (ГМК) — гладкомышечные клетки сосудов.

Еще один важный эффект ИАПФ заключается в торможении распада брадикинина до неактивных пептидов. Эффекты ИАПФ можно частично уменьшить путем назначения специфических антагонистов брадикинина. Брадикинин индуцирует вазодилятацию посредством активации синтеза оксида азота и метаболитов арахидоновой кислоты в эндотелии сосудов. Кроме того, брадикинин индуцирует натрийурез благодаря непосредственному эффекту на канальцы почек. Следовательно, ангиотензин-превращающий фермент участвует в регуляции равновесия между вазодилятирующими и натрийуретическими свойствами брадикинина, вазоконстрикторными и электролит-сохраняющими свойствами ангиотензина ІІ. Помимо разрушения брадикинина, ангиотензин-превращающий фермент является также уникальным ферментом, расщепляющим пептид N-acetyl-Ser-Asp-Lys-Pro. В эксперименте засвидетельствовано, что высокие уровни данного пептида уменьшают содержание коллагена в тканях сердца, что, в свою очередь, объясняет антифибротические свойства ИАПФ.

Наконец, ИАПФ повышают концентрацию ангиотензина_1-7 в крови. Метаболит ангиотензина І и ІІ способен стимулировать синтез и освобождение вазодилятирующих простагландинов, усиливать метаболические эффекты брадикинина и повышать продукцию оксида азота. Клиническое значение двух последних дополнительных эффектов пока не установлено.

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА ІІ

Ангиотензин ІІ обладает функцией медиатора различных эффектов благодаря влиянию на четыре вида рецепторов ангиотензина ІІ (АТ₁, АТ₂, АТ₃ и АТ₄). Функция АТ₃ и АТ₄ все еще не изучена, однако данные рецепторы могут играть и вторичную роль. В организме человека рецепторы АТ₂ исчезают по завершении внутриутробного развития, тем не менее их экспрессия увеличивается в определенных ситуациях (например, при ишемии миокарда или сердечной недостаточности). В целом стимуляция АТ₁ и АТ₂ вызывает противоположные эффекты. Неблагоприятные эффекты ангиотензина ІІ обычно связаны с рецепторами АТ₁. При селективной блокаде АТ₁ имеющий в избыточном количестве ангиотензин ІІ стимулирует АТ₂. Доступные в настоящее время БРА специфически блокируют АТ₁. Вероятно, БРА блокируют также освобождение альдостерона, поскольку медиатором описанного процесса является АТ₁. В то же время освобождение альдостерона может также стимулироваться другими факторами, например, калием. В настоящее время признано, что альдостерон является важным модератором неблагоприятных эффектов ангиотензина ІІ.

ОТЛИЧИЯ ИАПФ ОТ БРА

Наиболее очевидная разность между упомянутыми группами препаратов заключается в первичной точке приложения, что предопределяет ряд особенностей нейрогуморальной активации. Соответственно у пациентов, получающих ИАПФ, обнаруживается незначительное снижение концентрации ангиотензина ІІ, тогда как при использовании БРА концентрация ангиотензина ІІ повышается.

Относительно высокий уровень ангиотензина ІІ у пациентов, получающих БРА, обеспечивает преимущества, связанные с дополнительной стимуляцией АТ₂. Поскольку при приеме ИАПФ уровни ангиотензина ІІ в плазме снижаются, стимуляция АТ₂ выражена меньше, и в этом заключается второе отличие между группами. Третьим отличительным признаком является повышение уровня ангио­тензина_1-7 на фоне ИАПФ. Впрочем, в экспериментальной модели назначение лосартана также сопровождалось незначительным повышением уровня ангиотензина_1-7, хотя клинические последствия данного феномена до конца не ясны.

Четвертым отличием ИАПФ от БРА выступает характер их влияния на распад брадикинина и сопутствующее повышение уровней оксида азота. ИАПФ блокируют распад оксида азота посредством прямого подавления. Действительно, некоторые исследования указывают на то, что эффекты ИАПФ в значительной мере связаны с накоплением брадикинина. БРА также способны индуцировать повышение уровней брадикинина, возможно, путем стимуляции АТ₂, хотя значимость данного эффекта для клинической практики сомнительна.

ДВОЙНАЯ БЛОКАДА РАС ПРИ ГИПЕРТЕНЗИИ

В нескольких исследованиях было засвидетельствовано, что антигипертензивное действие ИАПФ и БРА напоминает эффекты других препаратов, снижающих артериальное давление. Более того, стратегия двойной блокады РАС характеризуется более выраженным антигипертензивным эффектом, нежели использование монотерапии. Добавление БРА к ИАПФ оптимизирует эффект снижения артериального давления более заметно, чем двукратное повышение дозы ИАПФ. Можно предположить, что на фоне приема препаратов из двух различных групп механизм достижения эффекта также отличается. Наиболее важным вопросом остается сравнение эффективности сочетания ИАПФ и БРА и комбинаций ИАПФ с другими антигипертензивными средствами, например, диуретиками. До настоящего времени ни в одном из исследований данный вопрос не изучался.

Комбинация ИАПФ и БРА оказалась более эффективной, чем применение ее компонентов по отдельности, для лечения пациентов с сахарным диабетом и микроальбуминурией, диабетической или недиабетической нефропатией. У пациентов с гипертензией монотерапия оказалась не настолько эффективной, как комбинация кандесартана и лизиноприла, для снижения альбуминурии. Можно предполагать, что микроальбуминурия связана с активацией РАС, но до сих пор данная связь не нашла подтверждения в контролируемых исследованиях.

Следовательно, ИАПФ и БРА представляют собой эффективные антигипертензивные средства для монотерапии. При неосложненной гипертензии, согласно директивам Европейского общества по гипертензии, целесообразно использование комбинации диуретика с ИАПФ или БРА, тогда как при осложненной гипертензии, например, у пациентов с сахарным диабетом и микроальбуминурией, принести пользу может двойная блокада РАС, применение которой во многих исследованиях оказалось более эффективным, нежели отдельных компонентов схемы (табл.).

Таблица. Показания и доказательства в пользу сочетания ИАПФ и БРА

ДВОЙНАЯ БЛОКАДА РАС ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

В исследовании VALIANT проводилось сравнение эффективности вальсартана, каптоприла и их сочетаний, добавлявшихся к стандартным средствам лечения на протяжении 10 дней после острого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью. Количество случаев смерти и комбинированная конечная точка существенно не различались в каждой из групп, хотя достоверно больше госпитализаций отмечалось в группе комбинированной терапии, чем в группе каптоприла. Следовательно, благоприятный эффект комбинированной терапии для данной категории пациентов доказан не был. Наиболее вероятное объяснение заключается в возрастании уровня ангиотензина ІІ при продолжительном приеме ИАПФ. С этой точки зрения после инфаркта миокарда, во время ранней фазы ремоделирования сердца ИАПФ могли адекватно угнетать активность РАС. Кроме того, неблагоприятные гипотензивные эффекты комбинированной терапии могли противодействовать потенциальным благоприятным эффектам. Следовательно, острый инфаркт миокарда, осложненный дисфункцией левого желудочка, не является показанием для назначения комбинации ИАПФ и БРА. Но ситуация может измениться, если состояние таких пациентов ухудшается, вплоть до развития ХСН.

ДВОЙНАЯ БЛОКАДА РАС ПРИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Систолическая сердечная недостаточность сопровождается активацией РАС. Повышение уровней ренина, ангиотензина ІІ и альдостерона ассоциируется с активацией симпатической нервной системы и повышением уровней мозгового натрийуретического пептида (МНУП) и вазопрессина в крови. Несмотря на применение современных препаратов (диуретик, бета-блокатор и ИАПФ), заболеваемость и смертность больных с сердечной недостаточностью остаются высокими. Повышение концентрации ангиотензина ІІ, сохраняющееся, несмотря на применение ИАПФ, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом в отношении выживаемости больных с ХСН. Теоретически комбинация ИАПФ и БРА обеспечивает более полноценное угнетение РАС, в то же время сохраняя положительные эффекты потенциации брадикинина. Очевидно, этого можно достичь не всегда. Можно предполагать, что более полное подавление РАС с помощью комбинированной терапии может принести максимальную пользу пациентам с активированной РАС, несмотря на полную дозу ИАПФ.

Исследования Val-HeFT и CHARM засвидетельствовали, что сочетание ИАПФ и БРА (соответственно вальсартана и кандесартана) позволяет достичь эффекта синергизма, уменьшая суммарное количество случаев смерти и госпитализации. Недавний ретроспективный анализ исследования Val-HeFT доказал более ощутимый эффект комбинированной терапии у пациентов с фракцией выброса левого желудочка

Источник

Лечение ИАПФ или БРА во время пандемии COVID-19

Глубокоуважаемые коллеги, предлагаем вам ознакомиться с позицией РКО по лечению ИАПФ или БРА во время пандемии COVID-19.

Прием ИАПФ и БРА не повышает риска COVID-19.

В последние дни в медицинской литературе и особенно на сайтах социальных сетей, появились публикации, теоретически обсуждающие возможную связь между приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА) с увеличением риска инфицирования и более тяжелого течения COVID-19. Эти выводы были сделаны на основании первоначальных сообщений из Китая и последующих доказательств того, что наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, ИБС, сахарный диабет, заболевания почек и возраста старше 70 лет связано с более тяжелым течением и повышенным риском смерти у госпитализированных пациентов, инфицированных COVID-19.

Предположение о неблагоприятных эффектах приема ИАПФ или БРА возникло из-за того, что вирус COVID-19 связывается с ферментом АПФ2 для проникновения в клетки, и результатов небольших работ на животных, показавших увеличение активности АПФ2 рецепторов коры почек крыс на фоне лечения ИАПФ лизиноприлом и БРА лозартаном [C.M. Ferrario, J. Jessup, P.E. Gallagher, et al. Effects of renin-angiotensin system blockage on renal angiotensin-(1-7) forming enzymes and receptors. Kidney Int., 68 (2005), pp. 2189-96], в то время как на людях эффект компенсаторного повышения АПФ2 не показан. Эта информация послужила основой предположения о возможном неблагоприятном эффекте ИАПФ и БРА в контексте пандемии COVID-19. Однако в настоящий момент отсутствуют доказательства этого эффекта, а вся информация носит спекулятивный характер.

Мы хотели бы подчеркнуть отсутствие каких-либо доказательств о рисках приема ИАПФ и БРА при пандемии COVID-19. При этом имеются неоспоримые доказательства того, что отказ от этих препаратов существенно увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт, инсульт).

Европейское общество кардиологов и Американская коллегия кардиологов / Американская ассоциация кардиологов / Общество сердечной недостаточности Америки опубликовали свои заявления, посвященные обсуждению связи между COVID-19 и приемом ИАПФ/БРА. РКО полностью поддерживает их позицию.

РКО настоятельно рекомендует, чтобы врачи и пациенты продолжали прием ИАПФ или БРА, поскольку это жизненно необходимые препараты, защищающие от серьезных сердечно-сосудистых осложнений и продлевающие жизнь, а люди с повышенным артериальным давлением попадают в группу риска развития самых тяжелых форм COVID-19. Необоснованная отмена препаратов может привести к очень серьезным последствиям в национальном масштабе, существенно превышающим потенциальные риски, связанные с коронавирусной инфекцией.

Источник

Применение блокаторов ангиотензиновых рецепторов при лечении артериальной гипертензии

В чем преимущество блокаторов ангиотензиновых рецепторов перед другими классами антигипертензивных препаратов, в частности перед ингибиторами АПФ? Какова сравнительная эффективность различных блокаторов ангиотензиновых рецепторов? На основании репрез

В чем преимущество блокаторов ангиотензиновых рецепторов перед другими классами антигипертензивных препаратов, в частности перед ингибиторами АПФ?
Какова сравнительная эффективность различных блокаторов ангиотензиновых рецепторов?

На основании репрезентативной выборки (1993) можно утверждать, что распространенность артериальной гипертензии (АГ) в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин — 41,1%. При этом о наличии заболевания знают только 58,9% женщин и 37,1% мужчин, лечение получают 46,7% и 21,6% (в том числе эффективное — 17,5% и 5,7%) соответственно (первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов, Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям, 2000). Тактика ведения больных АГ в настоящее время регламентируется рекомендациями экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии (МОГ) (рекомендации ВОЗ-МОГ, 1999) и разработанными на этой основе Национальными рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии (Всероссийское научное общество кардиологов, секция артериальной гипертензии, 2001). Согласно этим рекомендациям, целью лечения АГ является снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, что предполагает снижение уровня АД до целевого (менее 140/90 мм рт. ст.), а также коррекцию всех выявленных факторов риска (например, адекватное лечение гиперхолестеринемии, сахарного диабета). Поскольку курсовое лечение АГ малоэффективно (в большинстве случаев АГ нельзя вылечить), пациент должен получать индивидуально подобранную гипотензивную терапию постоянно.

Для длительного лечения АГ в настоящее время используют b-адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, a-адреноблокаторы. Как известно, в патогенезе артериальной гипертензии важнейшую роль играет ангиотензин II, обусловливающий вазоконстрикцию, стимуляцию синтеза альдостерона и его освобождение, реабсорбцию натрия в почках, рост сердечной мышцы, пролиферацию гладкомышечных клеток кровеносных сосудов, повышение периферической норадренергической активности и ряд других эффектов. Поэтому наиболее перспективными в медикаментозной коррекции АГ в настоящее время считаются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), препятствующие переходу ангиотензина I в ангиотензин II, и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Широко применяемые ингибиторы АПФ, хотя и высокоэффективны, обладают рядом побочных эффектов (включая кашель, ангиoневротический отек), обусловленных их влиянием на метаболизм брадикинина и субстанции Р [4].

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов имеют ряд преимуществ перед ингибиторами АПФ — они более специфично и эффективно подавляют сердечно-сосудистые эффекты активации ренин-ангиотензиновой системы. В настоящее время эта наиболее «молодая» группа гипотензивных средств (первое из них — лосартан, синтезированный в 1988 году) представлена рядом препаратов, несколько отличающихся друг от друга по механизму действия, фармакокинетическим свойствам.

По химической структуре различают бифениловые производные тетразоля (лосартан, ирбесартан, кандесартан), небифениловые нететразоловые соединения (эпросартан, телмисартан) и негетероциклические соединения (вальсартан); в зависимости от наличия активного метаболита — пролекарства (лосартан, кандесартан) и активные лекарственные вещества (вальсартан, ирбесартан, телмисартан, эпросартан); в зависмости от типа антагонизма с ангиотензином II — конкурентные антагонисты (лосартан, эпросартан) и неконкурентные (вальсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан). Основные характеристики различных блокаторов ангиотензиновых рецепторов приведены в табл. 1.

Гипотензивное действие блокаторов ангиотензиновых рецепторов в первую очередь связано с подавлением сосудосуживающего действия ангиотензина II, реализуемого через рецепторы стенок кровеносных сосудов. Кроме того, блокада рецепторов ангиотензина II приводит к снижению секреции альдостерона, уменьшению реабсорбции натрия и воды в проксимальном сегменте почечных канальцев.

Определенную роль в гипотензивном действии может играть стимуляция рецепторов ангиотензина второго типа при повышенном (вследствие блокады рецепторов первого типа) уровне ангиотензина II. Предполагается, что стимуляция рецепторов ангиотензина II второго типа может приводить к вазодилатации и подавлению пролиферативных процессов.

В то же время электрофизиологические исследования на животных показали, что ангиотензин II, активируя пресинаптические ангиотензиновые рецепторы норадренергических нейронов симпатической нервной системы, увеличивает высвобождение норадреналина. При изучении влияния различных антагонистов ангиотензиновых рецепторов (вальсартана, ирбесартана, лосартана, эпросартана) на симпатический выброс, стимулируемый у децерибрированных нормотензивных крыс раздражением спинного мозга, ингибирующий эффект отмечен только у эпросартана [6]. Таким образом, в клинической практике эпросартан (теветен) представляет собой единственный в своей группе препарат, способный в терапевтических дозах блокировать как пресинаптические рецепторы, так и рецепторы ангиотензина в кровеносных сосудах.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов, применяемые в терапевтических дозах, в среднем снижают систолическое артериальное давление на 10-20 мм рт. ст. и диастолическое — на 10-15 мм рт. ст., что показано в большом количестве исследований. Максимальное снижение АД достигается у большинства больных через 3-4 недели лечения.

В качестве примера приведем несколько клинических исследований, посвященных эффективности эпросартана. 8-недельное двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное, клиническое (243 пациента с артериальной гипертензией легкой и средней тяжести) исследование эпросартана (теветена в дозе 600 мг один раз в сутки) показало, что препарат снижал АД значительно эффективнее, чем плацебо [3]: в группе эпросартана систолическое АД снизилось на 6 мм рт. ст., диастолическое — на 7,5 мм рт. ст.; разница по сравнению с результатами в группе плацебо была статистически достоверной. Терапия считалась эффективной, если диастолическое давление в положении сидя снижалось до 90 мм рт. ст. либо снижение диастолического АД от исходного уровня составляло 10 мм рт. ст. и более. В группе эпросартана терапия оказалась эффективной у 42% пациентов, в группе плацебо — у 21%.

Связь между дозой эпросартана и уровнем снижения АД оценена в многоцентровом, двойном слепом, параллельном, плацебо-контролируемом исследовании, в котором приняли участие 364 пациента с исходным уровнем диастолического АД 95-114 мм рт. ст. Оценивалась эффективность терапии эпросартаном в дозе 400, 600, 800, 1200 мг один раз в сутки по сравнению с плацебо, продолжительность лечения составляла 8 недель. Согласно полученным результатам, оптимальная начальная доза препарата составляла 600 мг в сутки [10].

В ходе 13-недельного двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования с параллельными группами [4] 243 пациента получали эпросартан в суточной дозе 400-800 мг один-два раза в день. Доза препарата корригировалась в течение первых 9 недель до достижения оптимального гипотензивного эффекта, после чего терапия препаратом в эффективной дозе продолжалась еще 4 недели. Еще раз подтверждено гипотензивное действие эпросартана (диастолическое АД снизилось в группе лечения в среднем на 9 мм рт. ст. против 4 мм рт. ст. в группе плацебо), причем терапевтический эффект был одинаковым при приеме препарата один или два раза в сутки. Терапия эпросартаном (прием один раз в сутки) оказалась эффективной в 46,8% случаев.

В ряде исследований удалось показать, что по эффективности блокаторы ангиотензиновых рецепторов по меньшей мере не уступают ингибиторам АПФ (табл. 2). Например, проводимая в ходе 26-недельного двойного слепого, клинического (528 пациентов в возрасте 21-78 лет с артериальной гипертензией легкой и средней тяжести) исследования [2] терапия эпросартаном в дозе 400-600 мг в сутки оказалась эффективнее, чем лечение эналаприлом в дозе 5-20 мг в сутки. Пациентов, у которых гипотензивная терапия признана эффективной, оказалось больше в группе эпросартана (81,7%) по сравнению с группой эналаприла (73,4%). При анализе полученных результатов выяснилось, что в подгруппе больных старческого возраста частота случаев «ответа на лечение» оказалась такой же, как и у молодых пациентов [1]. Сходные результаты получены и в ходе другого исследования, посвященного сравнительной оценке гипотензивного действия эпросартана и эналаприла при артериальной гипертензии легкой и средней тяжести [7].

Сравнительная эффективность эпросартана (400-800 мг в сутки в два приема) и эналаприла (10-40 мг в сутки в один прием) при тяжелой артериальной гипертензии изучалась в ходе 10-недельного двойного слепого исследования с участием 118 пациентов (78% из них в возрасте старше 65 лет) [8]. Доза титровалась каждые две недели; при необходимости к терапии добавляли гидрохлоротиазид (гипотиазид по 25 мг в сутки). Терапия эпросартаном привела к более значимому снижению цифр систолического и диастолического АД по сравнению с эналаприлом; дополнительное назначение мочегонных средств потребовалось в обеих группах у почти одинакового числа пациентов (39% больных в группе эпросартана, 37% — в группе эналаприла). Таким образом, по сравнению с эналаприлом эпросартан более эффективно снижает повышенное систолическое АД при тяжелой артериальной гипертензии.

В ряде исследований оценивалась эффективность различных блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Например, в 8-недельном исследовании [5] приняли участие 567 пациентов с артериальной гипертензией легкой и средней тяжести (табл 3). Терапия ирбесартаном в дозе 300 мг в сутки оказалась несколько более эффективной, чем лечение лосартаном в дозе 100 мг в сутки; доля пациентов, ответивших на лечение, составила соответственно 52% и 42%. В ходе 4-недельного двойного слепого, рандомизированного, клинического исследования с участием 60 пациентов было выявлено, что эпросартан (600 мг один раз в сутки) действует эффективнее, чем лосартан (50 мг один раз в сутки). Пациенты, у которых терапия была признана эффективной, в группе эпросартана составили 73% и в группе лосартана — 53% [9].

Важнейшим требованием к современным гипотензивным средствам является высокая продолжительность воздействия, позволяющая контролировать АД на протяжении 24 ч. Для оценки выраженности и продолжительности гипотензивного действия пролонгированных препаратов Управление США по контролю за лекарствами и продуктами (Food and Drug Administration — FDA) предложило в 1988-1990 гг. использовать коэффициент «конечный:пиковый» (trough:peak, Т/Р), то есть соотношение между наименьшим снижением систолического или диастолического давления в конце междозового интервала и максимальным его снижением на высоте эффекта препарата. Оптимальной представляется гипотензивная терапия, при которой отсутствуют значительные колебания АД в течение суток, то есть этот коэффициент должен стремиться к единице, или к 100%. По рекомендациям FDA, коэффициент «конечный:пиковый» должен быть не менее 50%; это означает, что современные гипотензивные средства должны обеспечивать снижение АД через 24 часа после приема не менее чем на 50% от снижения показателей в период максимального гипотензивного действия. Это позволяет обеспечить эффективный контроль АД между приемами препарата; невысокие колебания АД способствуют уменьшению повреждения сосудистой стенки, а следовательно, уменьшается частота сердечно-сосудистых осложнений артериальной гипертензии.

Значения коэффициента Т/Р для различных блокаторов ангиотензиновых рецепторов представлены в табл. 4.

С помощью амбулаторного мониторирования АД показано, что однократный прием блокаторов ангиотензиновых рецепторов обеспечивает контроль уровня АД на протяжении суток, в том числе в утренние часы, когда особенно велик риск развития сосудистых катастроф (инфарктов миокарда и инсультов); лишь лосартан в некоторых случаях приходится применять два раза в сутки. Наибольшие значения коэффициента Т/Р (т. е. наибольшая продолжительность эффективного гипотензивного действия) выявлены при использовании эпросартана, ирбесартана и кандесартана.

Высокая эффективность блокаторов ангиотензиновых рецепторов сочетается с хорошей переносимостью. Согласно данным, полученным в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований, частота побочных эффектов на фоне терапии препаратами этой группы не отличается от этого показателя в группе плацебо. В частности, частота побочных эффектов на фоне терапии лосартаном составляет 15,3% против 15,5% в группе плацебо, на фоне терапии вальсартаном — 15,7% против 14,5%; частота побочных эффектов на фоне терапии эпросартаном приведена в табл. 5. Очень важно, что препараты этой группы в отличие от ингибиторов АПФ не вызывают и не усиливают кашель. Таким образом, блокаторы ангиотензиновых рецепторов достаточно безопасны; противопоказаниями к их применению являются только беременность, гиперкалиемия и двусторонний стеноз почечных артерий.

Согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2001), абсолютным показанием к применению блокаторов ангиотензиновых рецепторов является непереносимость ингибиторов АПФ (кашель при их применении), относительным показанием — застойная сердечная недостаточность. Последняя рекомендация связана с тем, что, как показали Pitt B. и соавт. (1997), лосартан способен увеличивать продолжительность жизни у больных хронической сердечной недостаточностью.

Следует, однако, отметить, что угнетение эпросартаном и симпатоадреналовой, и ангиотензин-альдостероновой систем приводит к существенному снижению систолического АД, поэтому применение этого препарата перспективно при изолированной систолической гипертензии, артериальной гипертензии после инсульта, ожирении, стресс-индуцированной, метаболической, алкогольной гипертензии (Кобалава Ж. Д., Моисеев В. С., 2000).

Источник