Идиопатическая генерализованная эпилепсия что это

Идиопатическая эпилепсия причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Идиопатическая эпилепсия — такой вид эпилепсии, которая возникает на фоне отсутствия каких-либо изменений центральной нервной системы. Установить причины появления эпиприступов невозможно. Бывает фокальная (связана с наличием локального очага эпилептической активности) и генерализованная. Источник патологической импульсации может быть сосредоточен в теменной, височной, лобной, затылочной части коры головного мозга, что определяет особенности клиники церебрального расстройства. Диагностирует идиопатическую эпилепсию и назначает лечение эпилептолог или невролог.

Симптомы

Первые признаки заболевания чаще возникают в детском или подростковом возрасте. Ранние приступы эпилепсии у больных проявляются по-разному. Состояние перед припадком может сопровождаться зрительными, слуховыми галлюцинациями, тошнотой, переживанием, двигательным автоматизмом, учащённым сердцебиением, бессмысленной речью, вскрикиванием, ощущением холода/жара, онемением, расстройством сна, аппетита.

Обширные генерализованные приступы характеризуются ярко-выраженными судорожными припадками, которые протекают с сохранением сознания или его утратой. Во время приступа человек падает, может кричать, его тело вытягивается, мышцы напрягаются, дыхание замедляется, лицо бледнеет или краснеет. После этого в верхних/нижних конечностях или во всем теле появляются подергивания.

У больного повышается давление, закатываются глаза, идёт пена изо рта, человек потеет, прикусывает зубами язык, иногда непроизвольно выделяется моча, кал. Далее постепенно происходит расслабление мышц, восстанавливается дыхание, возвращается сознание, судороги проходит. В течение некоторого времени сохраняется вялость, полусонное состояние, пациент может впасть в сон.

Малые эпиприступы менее выражены, человек не падает, происходит кратковременное отключение сознания. В момент приступа наблюдаются судорожные подергивания мышц лица, бледность кожи лица, взгляд устремлен в одну точку, больной не отвечает на вопросы. Через 5-15 секунд нормальная психическая деятельность восстанавливается, воспоминания о припадке отсутствуют.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 15 Декабря 2021 года

Содержание статьи

Причины

Идиопатическая эпилепсия характеризуется неясным происхождением. Чаще определяется у людей с некоторыми другими заболеваниями. В числе провоцирующих факторов может быть:

Идиопатическая эпилепсия у новорожденных и детей раннего возраста может быть ассоциирована с тяжёлым токсикозом при беременности, алкогольной интоксикацией плода, гипоксией, желтухой новорожденного, асфиксией. У взрослых нельзя исключать наследственную предрасположенность, влияние окружающей среды, психическое и эмоциональное переутомление, чрезмерные физические нагрузки, бессистемный прием антидепрессантов, злоупотребление алкоголем, никотином.

Диагностика

Установление диагноза начинают с детального опроса больного или его родственников. Их разговора врач уточняет характер, время возникновения, продолжительность эпиприступов, периодичность, особенности течения припадка. Важной будет информация о наличии в сопутствующих заболеваний, недавно перенесенных черепно-мозговых травм, других патологий, случаев эпилепсии в роду.

В обязательном порядке назначают электроэнцефалографию и/или магнитно-резонансную томографию. Исследования позволяют оценить функциональную активность мозга, выявить патологические очаги эпи-активности, исключить нервные заболевания, которые могли спровоцировать эпилепсию. Если электроэнцефалография не соответствует клиническим проявлениям, показывает нормальную картину, то исследование проводят с помощью провокационных проб.

Источник

Идиопатическая эпилепсия у детей

Благодаря прогрессу медицинской науки, эпилептология поднялась на новый, более качественный уровень. Полученные знания о генетических и нейрохимических основах эпилептических припадков помогли разработать новую классификацию эпилепсии.

Определение идиопатической эпилепсии

Идиопатическая генерализованная эпилепсия – это форма эпилепсии, при которой судорожная активность фиксируется со всех участках головного мозга. Формы, при которых возникает вторичная генерализация припадков, включать в эту группу нельзя. Если все-таки наблюдается локальный компонент, то вероятность принадлежности заболевания к группе идиопатической генерализованной эпилепсии низкая.

К группе ИГЭ относятся:

Признаки и симптомы идиопатической эпилепсии

Идиопатическая генерализованная эпилепсия проявляется по разному, но есть общие признаки:

Наименование нозологической группы рассматриваемого заболевания указывает на характер эпиприступов — генерализованные. Сами же приступы могут принимать различные клинические формы: абсансы, тонико-клонические или смешанные в виде сочетания первых двух типов.

Абсансы

Абсанс – это бессудорожный вид приступа. Во время такого приступа активность ребенка отключается, и он замирает. Это состоянии длится в среднем 30 сек. Затем ребенок возвращается к привычным действиям. Абсансы могут повторяться несколько раз в сутки.

Генерализованный тонико-клонический припадок

Генерализованный тонико-клонический припадок сопровождается потерей сознания. Ребенок начинает ощущать начало приступа. Судороги длятся 1,5-2 минуты, заканчиваются самопроизвольным мочеиспусканием. После приступа ребенок засыпает.

Причины идиопатической эпилепсии

Весьма затруднительно выявить объективный этиологический фактор, способствующий возникновению и развитию данного заболевания. В ряде экспериментальных исследований было обнаружено, что одной из причин является генетический фактор, что обуславливает наследственный характер патологии. Однако, вместе с этим было выявлено и то, что различным формам заболевания соответствуют мутации в различных участках генома человека.

Факторы, которые могут спровоцировать эпиприступ:

Диагностика идиопатической эпилепсии

Диагностика включает в себя анализ данных электроэнцефалографии и методик, которые позволяют увидеть структурные изменения вещества мозга. При проведении ЭЭГ-обследования фиксируют судорожную активность в симметричных отделах мозга. Характерной особенностью ИГЭ является отсутствие томографических критериев изменений головного мозга. Тем не менее, в случае проведения исследований на аппаратах экспертного класса с высоким разрешением, специалист может выявить участки дегенеративных изменений: микрокисты и очаги патологической архитектоники мозгового вещества. Однако в данном случае следует говорить об иных формах эпилепсии.

Особенность развития детей с ИГЭ

Идиопатическая генерализованная эпилепсия не влияет на темп развития психических процессов и адаптацию к окружающему. У детей с данным заболевание умственная отсталость не наблюдается. Наоборот ребенок спокойно справляется с школьной программой, не хуже остальных. Но, при обследовании, медицинский психолог может выявить снижение когнитивной деятельности и скорости нервных процессов.

Лечение идиопатической эпилепсии

Терапия идиопатической эпилепсии назначается в виде приема противоэпилептических препаратов. К ним относятся депакин (производное вальпроевой кислоты), левитирацетам (кеппру), ламотриджин и топирамат. Запрещены следующие препараты: карбамазепин, дифенин, габапентин. Они могут ухудшить состояние болезни и трансформировать припадки.

Источник

Институт детской неврологии и эпилепсии

ИДНЭ (с 2006 года), ИДВНЭ (с 2016 года), ЦЗиР (с 2017) и ОЦМУ (с 2019) им. Святителя Луки

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЭПИЛЕПСИЯ. ОПЫТ РАБОТЫ ВЗРОСЛОГО ЭПИЛЕПТОЛОГА

Проблемы, связанные с диагностикой и лечением идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ) у взрослых, были исследованы у 114 пациентов взрослогo возраста. ИГЭ составила 9,5% от всех форм эпилепсии взрослых. Структура ИГЭ включала следующие формы эпилепсии: юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) — 42% (п = 48), юношеская абсансная эпилепсия — 12% (п = 14), детская абсансная эпилепсия (ДАЭ) — 8% (п = 9), ИГЭ с неизвестным фенотипом — 38% (п = 43). Поздняя диагностика ИГЭ (максимально 68 лет) отмечена у 1/3 (п = 32) пациентов. Основными причинами поздней диагностики ИГЭ были игнорирование абсансов и миоклонических приступов (п = 21), ошибочная диагностика фокальной эпилепсии (п = 16).
Большинство больных исследуемой группы получали лечение карбамазепином. В этом заклю­чалась основная причина неэффективногo лечения и тяжелого течения ИГЭ. Фармакорезистен­тная эпилепсия диагностирована у 10% больных. 75% больных находились в ремиссии эпилепсии продолжительностью 5-13 лет, но продолжали принимать антиэпилептическую терапию. Отмена лечения предпринята у 46 больных. Наилучшие результаты получены у больных ДАЭ (рецидив приступов у одного из 6 больных). Наименее благоприятные результаты получены у больных ИГЭ с неустановленным фенотипом (рецидив приступов — 60%). Удовлетворительные результаты лечения у взрослых больных ИГЭ (достижение клинической ремиссии) получены в 70% случаев, однако прекращение лечения у этих пациентов остается серьезной проблемой.

Ключевые слова: идиопатическая генерализованная эпилепсия, взрослые, диагностика, лечение.

Кеу words: idiopathic generalised epilepsy, adults, diagnostics, treatment.

По мере увеличения возраста в популяции паци­ентов с эпилепсией уменьшается доля больных идиопатическими генерализованными эпилеп­сиями (ИГЭ), абсолютное большинство которых харак­теризуется возрастзависимым дебютом; одновременно возрастает доля лиц, страдающих парциальными сим­птоматическими и криптогенными формами эпилепсии (СПЭ). Большинство форм ИГЭ отличает благопри­ятный прогноз и высокая эффективность препаратов вальпроевой кислоты [1, 4, 5, 7, 8]. Именно поэтому соотношение ИГЭ / СПЭ, составляющее в детской попу­ляции больных 40/60, во взрослой популяции изменяет­ся в пользу последних, составляя по различным данным 10-20/80-90, что, возможно, объясняется большей ре­зистентностью парциальных приступов к лечению, т.е. меньшей вероятностью достижения ремиссии [2]. Одна­ко определенный круг проблем, связанных с ИГЭ, час­то не решенных своевременно, сохраняется на долгие годы, иногда на всю жизнь.

Необычно поздняя диагностика детских и ювениль­ных форм эпилепсии после 20 и даже 30 и более лет отмечена более чем у 30% наблюдавшихся пациентов. У части из них имел место по сути рецидив недиагнос­тированного ранее заболевания после длительной спон­танной ремиссии, продолжавшейся более 5 лет (n = 11).

Клинический пpимep

Больной А., 30 лет. Жалобы на повторяющиеся в те­чение одного года с частотой 1-2 раза в месяц приступы в виде потери сознания и судорог, возникающие в утрен­ние часы после пробуждения; приступу судорог обычно предшествует вздрагивание рук. В анамнезе короткие редкие эпизоды вздрагивания рук в возрасте 19-20 лет во время службы в армии, которые спонтанно прекра­тились без лечения. При проведении видео-ЭЭГ монито­ринга сна выявлены типичные изменения, характерные для ЮМЭ при засыпании и пробуждении в фоне появ­ляются генерализованные высокоамплитудные вспышки пик- и полипик-волновых комплексов с преобладанием слева продолжительностью от 1,5 до 3 с. Назначенная терапия депакином хроно в дозе 25 мг/кг привела к ус­тойчивой электро-клинической ремиссии, наблюдаемой в течение 1 года.
Возможно, в этом и аналогичных наблюдениях дли­тельная клиническая ремиссия не была истинной, пос­кольку продолжительный период жизни наблюдение за больным не проводилось, в том числе ЭЭГ не регист­рировалась. По мнению Panayiotopolus et al. (1991), несмотря на четко разработанные критерии ЮМЭ, процент диагностических ошибок остается высоким вследствие недостаточного внимания со стороны боль­ного и врачей к миоклониям и вариабельности ЭЭГ-пат­тернов этого заболевания. Неспецифичность изменений ЭЭГ при ЮМЭ во многих случаях и характерное вы­явление фокальных изменений подчеркивается многими исследователями [1, 2, 5, 8].

Другая часть пациентов с поздно диагностированной ИГЭ (о = 32) — это те случаи, когда активная эпилепсия протекала многие годы и даже десятилетия под маской другой формы заболевания. В частности, нередко ти­пичные генерализованные приступы (абсансы и миок­лонические пароксизмы) расценивались и лечились как парциальные. Основной причиной тому было отсутствие в истории болезни пациентов, длительно страдающих ИГЭ, дифференциации на формы эпилепсии и типы при­ступов, доминирование формулировок «эпилепсия» или «эписиндром», «приступы по типу абсансов». Наиболее игнорируемым как больными, так и врачами типом при­ступов были миоклонические приступы: миоклонии рук (n = 16) и миоклонии век (n = 5) в рамках ЮМЭ и синд­рома Дживонса. Практически все истории заболевания содержали дефекты записи и интерпретации ЭЭГ, либо ЭЭГ-исследование вообще не проводилось, либо запи­си ЭЭГ были утеряны. У большинства пациентов этой группы лечение осуществлялось препаратами карбама­зепина в монотерапии или политерапии, что не только не оправданно, но способно провоцировать приступы при ИГЭ [1, 5, 8]. Все это объясняет неоправданно поз­днюю диагностику ИГЭ, отсутствие дифференцирован­ного подхода к антиэпилептической терапии, ее неадек­ватность и, как следствие, длительное персистирование и формирование труднокурабельных приступов.

Клинический пpимep

Больная П., 31 год. Дебют эпилепсии в возрас­те 13 лет с генерализованного судорожного приступа (ГСП), развившегося внезапно, после пробуждения. При обращении к врачу был сразу установлен диагноз «эпилепсия» И назначена терапия финлепсином, кото­рая проводилась постоянно до 31 года с периодической коррекцией дозы препарата (максимальная доза соста­вила 600 мг в сутки).
Стереотипные ГСП повторялись исключительно пос­ле пробуждения с постепенным учащением во времени: от 1 раза в месяц в дебюте заболевания до десятков в месяц, а периодически — до ежедневных приступов к 29 годам, когда пациентка обратилась в КДО МОНИКИ.
При осмотре нарушений в психическом, соматическом и неврологическом статусе не отмечено. Представленные ЭЭГ — несколько непродолжительных рутинных записей (не более 5 мин) — типичных паттернов эпилептиформ­ной активности не содержали. Картина МРТ головного мозга соответствовала варианту нормы.
При проведении видео-ЭЭГ мониторинга во время ночного сна регистрировалась нормальная фоновая активность в сочетание с единичными короткими гене­рализованными высокоамплитудными разрядами пик-, даблпик- и полипик-медленная волна, в утренние часы формирующимися в более регулярные и продолжитель­ные вспышки до 1,5 с частотой 3 Гц. На 1-й и 2-й мин. гипервентиляции синхронно со вспышками зарегистри­ровано 2 эпизода заведения вверх глазных яблок с уча­щенным морганием (паттерн типичного абсанса с миок­лоническим компонентом) (рис. 1) На 20-й мин после пробуждения развился генерализованный судорожный приступ ГСП синхронно с ЭЭГ-паттерном ГСП.

Рис. 1. ЭЭГ больной П., 29 лет. На неизмененном фоне регистрируются периодически возникающие вспышки генера­лизованной билатерально-синхронной активности пик-медленная волна с частотой 3-3,5 Гц, амплитудой 250-300 мкВ и длительностью 3-5 с — паттерн типичного абсанса.

Таким образом, клиническая картина и характе­ристики ЭЭГ соответствовали диагнозу ЮАЭ, которая проявлялась ГСП и типичными абсансами; о наличии последних пациентка не знала. На протяжении 16 лет проводилась терапия финлепсином, что привело к фор­мированию тяжелой, труднокурабельной эпилепсии. На фоне терапии, проводимой в течение двух лет (снача­ла депакин хроно в дозе до 3000 мг/сут в режиме моно­терапии, затем депакин хроно 3000 мг/сут в комбинации с топираматом 300 мг/сут) устойчивой ремиссии добить­ся не удалось. На фоне последней комбинации АЭП (депакин хроно в сочетание с топираматом) сохраняются редкие ГСП, абсансы не наблюдаются.

К категории труднокурабельных или медикаментоз­но резистентных ИГЭ нами было отнесено 13 (10%) наблюдений (ЮАЭ — 2, ЮМЭ — 3, ИГЭ с неустановлен­ным фенотипом — 8). Как известно, особенностью ИГЭ является высокая чувствительность приступов при всех без исключения формах эпилепсии к препаратам валь­проевой кислоты, при лечении которыми ремиссия до­стигается в 70-75% и значительное улучшение — в 20% случаев у больных детского и подросткового возраста [1, 3, 4, 5, 6].
Для лечения труднокурабельной эпилепсии при не­достаточной клинической эффективности препаратов вальпроевой кислоты, используемых в максимальной дозе, мы применяли комбинированную терапию, вклю­чающую вальпроаты и топирамат (в дозе 200-400 мг/сут у 8 пациентов), вальпроаты и леветирацетам (в дозе

3000 мг/сут у 5 пациентов). Первая комбинация поз­волила эффективно контролировать резистентные мио­клонические и герализованные судорожные приступы, вторая — все три типа приступов. Следует отметить, что достижение клинической ремиссии у 7 пациентов обеих групп не коррелировало с электрической ремиссией, что при большинстве форм ИГЭ нередко ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и высокой вероятностью рецидива приступов после отмены противоэпилептичес­кой терапии [1, 2, 8]. У троих больных отмечено значи­тельное урежение приступов, однако полной ремиссии достигнуть не удалось.
Большинство пациентов с ИГЭ (n = 75), обратив­шихся к эпилептологу, имели длительную клиническую медикаментозную ремиссию (более 5 лет, максимально13 лет), продолжая постоянно принимать назначенную терапию. Попытка отмены лечения была предприня­та у большинства из них. Снижение дозы вальпроатов производилось не быстрее 250-300 мг раз в месяц под контролем рутинной записи ЭЭГ. К сожалению, не во всех случаях было возможно проведение видео-ЭЭГ-мо­ниторинга перед отменой терапии. С этим мы связываем рецидив приступов у части пациентов, по-видимому, неимевших электро-клинической ремиссии. Достоверной зависимости между устойчивостью клинической ремис­сии после отмены терапии и длительностью медикамен­тозной ремиссии при различных формах ИГЭ отмече­но не было. Наилучшие показатели констатированы у пациентов с ДАЭ. Рецидив ГСП возник у одного из 6 пациентов при снижении дозы вальпроатов на 50% ис­ходной. Из 8 пациентов с ЮАЭ у двух приступы возоб­новились в первые 6 мес., у одного — через 14 мес. после отмены лечения. У остальных пациентов с установлен­ным диагнозом ЮМЭ и ИГЭ с неопределенным феноти­пом в 60% случаев полной отмены АЭП достигнуть не удалось из-за возобновления приступов или появления эпилептиформной активности на ЭЭГ, регистрируемой уже в процессе отмены лечения или в первые месяцы после его завершения. В среднем наилучшие результа­ты были достигнуты у пациентов, у которых наличие электро-клинической ремиссии было подтверждено при многочасовом мониторировании ЭЭГ. Наш опыт под­тверждает, что отмена противоэпилептической терапии у взрослых пациентов с ИГЭ требует более тщательного контроля ЭЭГ с поэтапным проведением ЭЭГ монито­ринга как в процессе выбора терапии, так и при приня­тии решения о прекращении терапии и при постепенной отмене препаратов.
Иногда возникала необходимость дифференциаль­ной диагностики ИГЭ с соматическими заболеваниями.

Клинический пpимep

Больная с., 68 лет. Диагноз: детская абсансная эпилепсия. Статусное течение абсансов. Из анамнеза известно, что в возрасте 8-9 лет дебютировали гене­рализованные судорожные приступы, которые в даль­нейшем доминировали в клинической картине заболе­вания на протяжении всей жизни. Указаний на наличие абсансов в анамнезе не было (возможно, пациентка о них не помнила). Частота приступов во взрослом воз­расте была высокой — до 7 и более приступов в месяц. Многие годы пациентка получала лечение дифенином (300 мг/сут) и фенобарбиталом (300 мг/сут). После 60 лет появились побочные эффекты (по мнению больной) ан­тиэпилептической терапии в форме нарушений со сто­роны желудочно-кишечного тракта, в связи с чем доза принимаемых АЭП была снижена вдвое и к лечению добавлен карбамазепин в дозе 300 мг/сут. Частота ГСП с возрастом постепенно снижалась до 1-2 в год (воз­можно, приступы возникали чаще, но поскольку боль­ная жила одна, они могли оставаться незамеченными). Однако появились состояния, во время которых паци­ентка на несколько дней (от 3 до 7) становилась вялой, заторможенной, практически не вставала с постели, не принимала пищу, контакт с ней был затруднен. Состо­яния были расценены как проявления дисциркулятор­ной энцефалопатии. Назначаемая сосудистая терапия оказалась неэффективной. Состояния прерывались вне­запно, как и развивались. После обращения пациентки к эпилептологу КДО МОНИКИ было проведено элек­троэнцефалографическое исследование, при котором обнаружена практически непрерывная генерализован­ная билатерально-синхронная высокоамплитудная пик­-волновая активность с частотой 3 Гц — паттерн статуса типичных абсансов (рис. 2). Ремиссия абсансов была достигнута на фоне терапии депакином хроно в дозе 20 мг/кг/сут.

Рис. 2. ЭЭГ больной С., 68 лет. На протяжении всей эпохи записи в фоне регистрируются частые и практически непре­рывные (через 3-5 секунд) вспышки генерализованной билатерально-синхронной активности пик-медленная волна счастотой 3-3,5 Гц — паттерн статуса типичных абсансов.

В целом терапия ИГЭ у взрослых пациентов, несмотря на преходящие сложности и недочеты предшествующего лечения, может быть оценена как высокоэффективная. Удовлетворительный контроль приступов достигается в 70% случаев, однако прогноз в отношении перспективы отмены терапии в большинстве случаев остается доволь­но серьезным.

Библиография

Источник

Идиопатическая генерализованная эпилепсия что это

К.В. Воронкова, А.А. Холин, О.А. Пылаева, Т.М. Ахмедов, А.С. Петрухин

1 — Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва;

2 — Городская поликлиника №1 им. А.Г. Кязимова г. Баку

Развитие эпилептологии в XX веке шло по пути разработки клинико-электроэнцефалографического и нейровизуализационных методов диагностики. В настоящее время основные направления изучения эпилепсии изменились и включают исследование генетических и нейрохимических аспектов заболевания. В связи с накопленным опытом происходит пересмотр как классификации эпилепсии, так и критериев диагностики. Раскрыты причины разнообразия вариантов одной и той же формы эпилепсии, а также эволюции форм в пределах так называемой «ядерной группы» идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ) — в основе лежит сочетание различных генов, определяющих как фенотип формы, так и варианты течения заболевания.

Один из самых актуальных в настоящее время вопросов эпилептологии — дихотомическое деление эпилепсий на фокальные и генерализованные. Широко известен факт, что фокальные формы эпилепсии нередко «мимикрируют» генерализованные формы за счет феномена вторичной билатеральной синхронизации и диффузного распространения эпилептической активности с развитием приступов, которые визуально, по кинематике приступа, могут быть расценены как генерализованные. Это явление широко распространено у пациентов с симптоматическими формами эпилепсии, особенно в младенческом и раннем детском возрасте (фокальные «маски» синдрома Отахара, Веста, Леннокса-Гасто и др.), что послужило обособлению особой группы эпилептических энцефалопатий от генерализованных и фокальных форм в проекте новой классификации эпилепсий и эпилептических синдромов. Симптоматические фокальные формы эпилепсии нередко «маскируются» под идиопатические формы (как фокальные, так и генерализованные), и нередко приступы, по внешним характеристикам напоминающие типичные генерализованные, имеют на самом деле фокальный генез (т.е. возникают за счет явления вторичной билатеральной синхронизации с диффузным распространением эпилептиформной активности). Данный феномен послужил основной для определения понятия «псевдогенерализованные» приступы (Мухин К.Ю. и соавт., 2006). С другой стороны, наблюдается противоположный факт — идиопатические генерализованные эпилепсии в ряде клинических случаев имеют фокальные черты в кинематике приступов и на ЭЭГ, но их фокальный характер исключается при применении комплексного клинико-электро-нейровизуализационного диагностического подхода.

Определение идиопатических генерализованных эпилепсий.

По определению Международной Лиги по Борьбе с Эпилепсией (ILAE), идиопатические генерализованные эпилепсии (ИГЭ) — формы генерализованных эпилепсий, при которых все типы приступов являются первично-генерализованными (абсансы, миоклонии, генерализованные тонико-клонические, миоклонически-астатические) и сопровождаются на ЭЭГ генерализованными билатерально-синхронными, симметричными разрядами. В связи с накоплением данных о фокальных чертах ИГЭ, это определение, очевидно, ставится под сомнение и нуждается в пересмотре.

В настоящее время многочисленные исследовательские группы убедительно показывают несостоятельность дихотомического деления эпилепсий на генерализованные и фокальные (локально-обусловленные). Судя по накопленным знаниям и опыту, можно говорить в случае генерализованных эпилепсий о совокупном вовлечении отдельных систем мозга, «уходя» от термина «генерализованные» в перспективе.

История вопроса и терминология.

С 60-х г.г. XX в. ILAE активно разрабатывала проект новой классификации эпилепсии и терминологии. Были выделены эпилепсии с генерализованными и парциальными приступами, первичные и вторичные. В 1989 г. была окончательно утверждена новая классификация эпилепсии и терминологии, однако Комиссия по классификации и терминологии эпилепсии планирует пересмотр термина «генерализованные». В 2000 г. H. Meencke поднял вопрос о том, что дихотомическое деление эпилепсий на генерализованные и парциальные еще требует доказательств. Из доклада по классификации и терминологии ILAE (2001): «…существующая концепция парциальных и генерализованных эпилепсий и отдельных типов приступов, как результата исключительно локальной дисфункции в одной гемисфере или вовлечения всего головного мозга, логически несостоятельна. В частности, могут иметь место: диффузное повреждение головного мозга, мультифокальные аномалии, билатерально-симметричные локальные аномалии. И, хотя дихотомическое деление эпилептогенеза на парциальную и генерализованную составляющую еще применяется на практике, однако оно не может быть применимо ко всем формам эпилепсии и всем типам приступов…». В России пилотные исследования в области фокальных черт приступов и форм эпилепсии, традиционно считавшихся первично-генерализованными, проводились под руководством академика В.А. Карлова. В.А. Карлов и В.В. Гнездицкий в 2005 г. опубликовали результаты многолетних исследований, в которых показано очаговое начало абсанса. Локализация эпилептического очага определена в большинстве случаев в префронтальной коре, и показано, что в формировании особого типа эпилептической системы так же играет роль таламус. Генерация спайков в лицевой соматосенсорной коре и последующее их распространение на таламус была показана на генетической модели абсанс эпилепсии у крыс (Polack et al., 2009).

Особенности ИГЭ и классификация

Существовало два принципиальных взгляда на проблему классификации ИГЭ. Предполагалось, что ИГЭ может представлять собой единое заболевание с вариабельными фенотипами, однако результаты нейрогенетических исследований показали, что ИГЭ — большая группа различных синдромов, и выделение отдельных форм ИГЭ имеет большое практическое значение при выборе тактики обследования, лечения и прогнозировании течения данной формы ИГЭ.

Юношеская абсанс эпилепсия (ЮАЭ);

Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ);

Эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами;

Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс (новый описанный синдром).

Важная особенность данной классификации — выделение групп эпилепсий с неменделевским типом наследования, среди которых выделяется детская форма (с более благоприятным прогнозом) и формы взрослых (с менее благоприятным прогнозом).

Кроме описанных синдромов, в настоящее время открыты эпилептические синдромы, не внесенные в классификацию ИГЭ, для которых, тем не менее, определены диагностические критерии и протоколы лечения: идиопатическая генерализованная эпилепсия с абсансами, дебютирующими в раннем детском возрасте, периоральная миоклония с абсансами, идиопатическая генерализованная эпилепсия с фантомными абсансами, синдром Дживонса, аутосомно-доминантный кортикальный тремор, миоклонус и эпилепсия, семейная доброкачественная миоклонус-эпилепсия и другие.

Необходимо заметить, что точка в вопросе раскрытия всех генетических аспектов отдельных форм ИГЭ еще не поставлена. Однако можно выделить идиопатические формы эпилепсии с моногенным (менделевским) типом наследования и с неустановленным (неменделевским) типом наследования. Причем предполагается двухлокусное кодирование форм с неменделевским типом наследования: имеется общий локус EGM-1, а другой ген определяет фенотип формы. Кроме того, в рамках одной формы могут также наблюдаться вариабельные фенотипы (выделяется по 5 фенотипов ДАЭ и ЮМЭ), что также генетически-детерминировано. И именно специфический набор генов может определять тип течения конкретной формы эпилепсии, включая эволюцию эпилептических синдромов.

Первый ген идиопатической эпилепсии был идентифицирован при аутосомно-доминантной ночной лобной эпилепсии (CHRNB4, CHRNB2, кодирующие никотиновые рецепторы ацетилхолина).

В целом, эпилепсии с моногенным наследованием встречаются в 2–3% случаев ИГЭ. Аутосомно-доминантным типом наследования характеризуются генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс, доброкачественная семейная миоклоническая эпилепсия взрослых, синдром аутосомно-доминантного кортикального миоклонуса с эпилепсией и генерализованная эпилепсия с пароксизмальной дискинезией.

Мутация в гене SCN2A также была обнаружена у больных с доброкачественными неонатальными инфантильными судорогами и доброкачественными семейными судорогами новорожденных. Мутации в гене SCN1A (Claes et al., 2001) и, реже, в гене PCDH19 (Depienne et al., 2009) были обнаружены у больных с тяжелой миоклонической эпилепсией младенчества (синдром Драве); мутации SCN1A, SCN2A, SCN1B обнаружены при миоклонически-астатической эпилепсии, а мутация SCN1A — у больных с резистентной эпилепсией детского возраста с генерализованными тонико-клоническими приступами. В большинстве случаев эти мутации возникли de novo, то есть не существуют у родителей пациентов. Мутация в гене CLCN2, кодирующем хлорные каналы, обнаруживается у многих больных ИГЭ, но присутствие только одной этой мутации недостаточно для манифестации эпилепсии (Saint-Martin et al., 2009).

У большинства форм ИГЭ более сложный, чем моногенный, тип наследования. Кроме того, отмечается фенотипическая гетерогенность внутри одной формы, что, очевидно, объясняется различием в наборе генов. Различными исследовательскими группами картировано и идентифицировано множество генов, мутации в которых ассоциированы с развитием конкретных форм заболевания.

В настоящее время определено, что различные типы приступов также кодируются определенными генами.

Все выше сказанное свидетельствует о необходимости расширения и изменения наших представлений о, казалось бы, хорошо изученных идиопатических генерализованных эпилепсиях. В частности, необходимо разработать критерии диагностики не вошедших в классификацию форм эпилепсии, изучить фенотипы и особенности течения описанных форм, исследовать феномен «фокальности» или «фокализации» ИГЭ с применением самых современных методов диагностики, включая генетические методы, нейровизуализацию (МРТ, МРТ с высоким разрешением, функциональная МРТ, протонная МР-спектроскопия, ПЭТ, ОФЭКТ) и видео-ЭЭГ-мониторинг.

Описание фокальных черт отдельных типов приступов

Фокальный компонент чаще наблюдается в рамках типичных абсансов, миоклонических приступов, реже — генерализованных тонико-клонических приступов.

Международная классификация эпилептических приступов признает, что вторично-генерализованные приступы могут иметь фокальное начало, для первично-генерализованных приступов характерно генерализованное начало.

H. Luders et al. (2009), высказывая свою точку зрения относительно дихотомического деления эпилепсий на генерализованные и фокальные, подчеркивают, что даже если это деление и искусственное, тем не менее оно имеет практическое значение в связи с различиями в терапевтических подходах. В протоколе лечения форм эпилепсии, которые мы считаем фокальными, особое место отводится хирургическому лечению; пациенты с условно генерализованными эпилепсиями получают исключительно медикаментозное лечение. При этом протоколы медикаментозной терапии генерализованных и фокальных эпилепсий существенно различаются.

Миоклонические приступы: чаще наблюдаются в рамках юношеской миоклонической эпилепсии и вовлекают верхние и, реже, нижние конечности, могут быть однократными или повторными, часто сочетаются с другими типами приступов (в этих случаях нозологическая принадлежность синдрома определяется по ведущему типу приступов), могут быть унилатеральными или асимметричными (до 25% больных) (Panayiotopoulos C.P., 1991; Montalenti E., 2001). Видео-ЭЭГ обычно демонстрирует вовлечение билатеральную эпилептиформную активность. Миоклонии могут возникать в разное время суток без четкой приуроченности к пробуждению; у некоторых пациентов встречаются только миоклонии век (Мухин К.Ю., 2000). N. Usui et al. (2006) отметили, что у 14 (54%) из 26 пациентов с ЮМЭ наблюдались клинические или электроэнцефалографические фокальные черты, или сочетание обоих феноменов.

Миоклонические приступы могут встречаться и при других формах ИГЭ: при юношеской абсанс эпилепсии, доброкачественной миоклонической эпилепсии младенчества, эпилепсии с миоклонически-астатическими приступами, эпилепсии с миоклониями век с абсансами, эпилепсии с периоральной миоклонией с абсансами, эпилепсии с миоклоническими абсансами и других. Миоклонические приступы при доброкачественной миоклонической эпилепсии младенчества и синдроме Доозе характеризуются вовлечением конечностей, могут быть единичными и множественными, ритмичными и аритмичными, симметричными, но описаны также и асимметричные миоклонии. Однако дискутируется вопрос о мимикрии фокальной эпилепсии в этих случаях. Мы не нашли упоминаний в литературе о возможности появления асимметричных миоклоний при синдроме Дживонса. При описании синдрома периоральной миоклонии с абсансами сами пациенты часто описывают свои приступы как унилатералные миоклонии периоральной мускулатуры и мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть. Тем не менее, описание результатов видео-ЭЭГ-мониторинга несколько противоречит этим данным, поскольку эпилептиформная активность имеет билатерально-синхронный характер. При синдроме Тассинари отмечаются массивные ритмичные миоклонии в мышцах плечевого пояса, рук, ног, иногда с тоническим компонентом. Поскольку приступы при этом носят очевидный билатеральный характер, то ошибочная трактовка формы эпилепсии, как фокальной, в таких случаях встречается редко.

M. Koepp et al. (2005) показали, что при применении различных методов диагностики выявляются признаки очаговой патологии в головном мозге (ПЭТ обнаруживает признаки нейротрансмиттерной дисфункции в коре большого мозга, МР-исследования демонстрируют изменения в коре медиальных отделов лобной доли, при проведении 1H-магнитно-резонансной спектроскопии выявляется дисфункция в таламусе). Все это позволяет предположить, что при ЮМЭ в большей степени, чем при других формах ИГЭ, играет роль вовлечение лобных отделов в структуре эпилептогенных таламокортикальных «сетей», и синдром Янца имеет региональный генез с множественными очагами в лобных отделах.

Типичные абсансы: диагностируются в рамках различных форм ИГЭ. Абсансы при детской абсанс эпилепсии характеризуются внезапным началом и завершением, практически полной утратой сознания, высочайшей частотой приступов в течение дня, что в совокупности с другими особенностями, характерными для ДАЭ, делает диагностику этой формы эпилепсии не сложной. Однако автоматизмы, наблюдающиеся в рамках абсанса при ДАЭ, а также при юношеской абсансной эпилепсии (о чем не всегда помнит практический врач), могут привести к ошибочной диагностике височной эпилепсии. Абсансы при ЮМЭ обычно короткие, характеризуются неглубоким нарушением сознания, автоматизмы во время абсансов не наблюдаются. Тем не менее, возможна ошибочная диагностика в связи с тем, что абсансы могут интерпретироваться, как комплексные фокальные приступы (Montalenti E., 2001).

Особенно часто с такими проблемами сталкивается врач, наблюдающий взрослых пациентов с эпилепсией. P. Panayiotopoulos еще в 1991 г. описал двух пациентов, у которых типичному абсансу предшествовали дереализация и страх; позднее он опубликовал развернутое описание ощущений во время абсансов, данное самими пациентами (группа взрослых больных): спутанные мысли, нарушение концентрации, небольшое затмение, deja vu, странные и ужасные ощущения, мечтательность, ощущение «будто находится здесь и не здесь», невозможность речевого контакта и выполнения команд, ощущение обездвиженности, транс, отупение, замедленность, «замороженность», ощущение нарушенного поведения и другие субъективные жалобы. Все это, несомненно, осложняет диагностику эпилепсии как таковой и формы эпилепсии, в частности, у взрослых больных. В.А. Карлов (2001) описал случаи дебюта абсансной эпилепсии в 20-летнем возрасте, предложив выделить отдельно абсансную эпилепсию взрослых. Результаты исследования В.А. Карлова также показали, что статус типичных абсансов может наблюдаться как в детском, так и во взрослом возрасте, причем он редко диагностируется правильно.

M. Holmes et al. (2005) опубликовали результаты обследования 5 пациенток взрослого возраста с абсансами в рамках первично-генерализованных эпилепсий с помощью 256-канального электроэнцефалографа. Авторы продемонстрировали, что абсансы имели орбитофронтальное или мезиальное фронтальное происхождение. Эта же группа авторов в 2007 г. показала, что нарушение внимания во время абсанса связано с вовлечение различных отделов таламуса.

H. Stefan et al. (2009) сообщили о результатах обследования больных с генерализованными абсансными эпилепсиями с применением МЭГ, видео-ЭЭГ, функциональных МР-исследований. Было показано, что патологический процесс инициируется во фронтопариетальной коре с вовлечением субкортикальных областей и далее распространяется билатерально симметрично. В связи с этим предлагается внесение в классификацию новой разновидности эпилепсии — региональная билатеральная гомологичная эпилепсия (regional bilateral homologous epilepsies). Эта форма эпилепсии отличается от лобных эпилепсий с приступами, напоминающими абсанс по клиническим проявлениям.

Генерализованные тонико-клонические приступы (ГТКП). При проведении видео-ЭЭГ-мониторинга в значительном числе наблюдений отмечался асимметричный характер тонико-клонических приступов как во время тонической, так и во время клонической фазы. На основании данных видео-ЭЭГ-мониторинга, L. Casaubon et al. (2003) также показали, что первично-генерализованный тонико-клонический приступ, также как и абсанс, может генерироваться в лобной коре, а в генерализации приступа особую роль отводят таламусу.

Еще один важный аспект ошибочной диагностики — предшествующие ГТКП миоклонии и, реже, абсансы, что может интерпретироваться как фокальное начало ГТКП. Особенно вероятны ошибки при интерпретации периоральной миоклонии и миоклонии век, которые могут предшествовать ГТКП. При синдроме Доозе встречаются мио-астатические или мио-атонические (миатонические) приступы, когда вслед за генерализованным миоклоническим приступом развивается атоническая фаза, приводящая к падению пациента, а в отдельных случаях возможна инициация приступов с абсанса. В западной литературе такие приступы носят название «stare-jerk-drop» (таращенье-вздрагивание-падение). В этих случаях часто ставится неправильный диагноз.

В литературе часто встречается упоминание о двух разновидностях приступов, которые клинически имеют фокальное проявление — это адверсивные и ротаторные (кручение) приступы. Наиболее часто встречающийся феномен — адверсия головы и глаз (в этих случаях часто ставится диагноз лобной эпилепсии), а в случаях с ротацией — может ставиться диагноз лобной или височной эпилепсии. О подобных феноменах сообщал и H. Gastaut (1986), назвав эту форму заболевания, диагностированную у детей с пик-волновыми разрядами частотой 3 Гц на ЭЭГ, «версивной эпилепсией». Многие пациенты с подобными феноменами имеют, кроме того, типичные абсансы и миоклонические приступы. Получены сообщения о том, что версивные приступы перед развитием ГТКП могут отмечаться в дебюте ИГЭ, причем в дальнейшем направление адверсии или кручения у многих пациентов остается стабильным. Результаты некоторых исследований продемонстрировали отсутствие влияния приступов с адверсией или кручением на прогноз заболевания (Aguglia U. et al., 1999).

В литературе описан феномен инициации приступа как генерализованного с фокальным завершением. Williamson R. et al. (2009), сообщают о 6 пациентах, у которых отмечались приступы с генерализованным началом, далее трансформировавшиеся в фокальные. Приступ начинался с абсанса или миоклоний, после чего могли отмечаться поведенческие нарушения и автоматизмами, и затем возникали постприступные симптомы выпадения (нарушения сознания). На ЭЭГ отмечалась генерализованная активность с дальнейшим появлением региональных нарушений. Интериктальная эпилептиформная активность носила генерализованный характер. При проведении МР-исследований никаких патологических изменений выявлено не было. У 4 пациентов изначально диагностировалась фокальная эпилепсия. При назначении антиэпилептической терапии (АЭП, эффективные в отношении абсансов и миоклоний) у 3 больных приступы купировались полностью, у 3 — частота приступов значительно уменьшилась.

Описаны три случая появления зрительных аур непосредственно перед развитием генерализованных тонико-клонических приступов. Результаты исследования показали, что при идиопатической генерализованной эпилепсии возможно возникновение зрительных аур, проявляющихся в виде вспышек света, «молний» или возникающего у больного ощущения, как будто он «видит солнце». В отличие от зрительных аур, описанных при затылочной эпилепсии, зрительные ауры при ИГЭ отличаются очень короткой продолжительностью (Gelisse P. et al., 2008).

Многие исследовательские группы на протяжении последних 20 лет сообщают об обнаружении региональных изменений на ЭЭГ у 1/5–1/2 пациентов с ИГЭ (Panayiotopoulos C.P. et al., 1991; Montalenti E. et al., 2001; Aliberti V. et al., 1994; Lombroso C.T., 1997). Аномалии включают медленно-волновые изменения, региональные спайки или острые волны, независимые от генерализованных разрядов, региональные спайки, комплексы спайк-волна, медленные волны непосредственно перед генерализованным разрядом. Изменения могут носить непостоянный характер, может отмечаться различная локализация региональных изменений, меняющаяся от записи к записи. Первично-генерализованная активность может приобретать фокальные черты. Возможна также амплитудная асимметрия генерализованных разрядов. В исследованиях C.T. Lombroso (1997) у 32 (56%) из 58 пациентов с ИГЭ наблюдались региональные изменения на ЭЭГ, причем, в дебюте заболевания изменения отмечались лишь у 13% больных. Автор выдвинул гипотезу о том, что у таких больных может иметь место либо независимая кортикальная локальная патология, либо с течением болезни формируется независимый очаг эпилептогенеза. Leutmezer F. et al. (2002), напротив, указывали, что наличие кортикальной аномалии в таких случаях, с большей вероятностью свидетельствует в пользу фокальной эпилепсии.

Имеются сообщения о возможности сочетания двух форм эпилепсии — ИГЭ и фокальной эпилепсии — у одного больного. A. Nicolson (2004) сообщает, что подобный феномен наблюдается менее чем у 1% больных ИГЭ.

A. Zajac et al. (2007) при обследовании с помощью МРТ 45 детей с диагнозом первично-генерализованной эпилепсии в 38% случаев обнаружили фокальные аномалии (кисты, асимметрии желудочков, признаки очаговой демиелинизации, опухоли, глиоз и атрофические процессы). Авторы рекомендуют более тщательный поиск фокального компонента приступов у пациентов данной категории.

Международные рекомендации по проведению антиэпилептической терапии у больных ИГЭ.

В стартовой монотерапии назначаются препараты вальпроевой кислоты (Wolf P., 1994; Arzimanglou et al., 2004). Показана высокая эффективность вальпроевой кислоты в отношении абсансов и миоклоний, в меньшей степени (лишь в 70% случаев) — при генерализованных тонико-клонических приступах и миоклонии век, а так же для купирования субклинических эпилептиформных разрядов, феномена фотосенситивности и катамениальности. При применении вальпроевой кислоты могут отмечаться эндокринологические, косметические и другие побочные эффекты, особенно у женщин. Также в стартовой терапии ИГЭ может применяться леветирацетам (особенно, в терапии ИГЭ с миоклонусом) и топирамат. На основании обобщенных результатов рандомизированных клинических исследований, Panayiotopoulos P. (2005) предлагает рассматривать леветирацетам как препарат выбора в лечении ЮМЭ и отдельных форм ИГЭ, а так же ИГЭ с миоклонусом, не внесенных в классификацию. Ламотриджин можно назначать, но с осторожностью, поскольку этот препарат может обладать промиоклонической активностью. В отдельных случаях могут быть эффективны барбитураты и бензодиазепины (клоназепам).

При неэффективности монотерапии рекомендовано переходить к назначению рациональных комбинаций: вальпроат + леветирацетам или ламотриджин или клоназепам, леветирацетам + ламотриджин, ламотриджин+клоназепам, при абсансах — комбинации с этосуксимидом. Запрещены или неэффективны: карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, габапентин, прегабалин, тиагабин и вигабатрин.

Особенности течения ИГЭ

Развитие ИГЭ может идти различными путями: формирование ремиссии (с последующим излечением или возможным рецидивом заболевания), контролируемое течение со снижением частоты приступов, формирование резистентности и эволюция. Эволюция эпилепсии у детей и подростков наблюдается, как правило, внутри одной ядерной группы при идиопатических генерализованных формах эпилепсии. Видоизменение клинической картины заболевания, включая трансформацию приступов, в этих случаях носит возраст-зависимый характер и представляет собой генетически детерминированное явление под влиянием плейотропного действия гена эпилепсии (Петрухин А.С., Воронкова К.В., 2007). Иными словами, «переход одной формы эпилепсии в другую» генетически детерминирован и представляет, очевидно, некий единый континуум.

Идиопатические генерализованные эпилепсии нередко имеют фокальные клинические и электроэнцефалографические черты, что может затруднять диагностику и требует более тщательной дифференциальной диагностики с фокальными «масками» ИГЭ и исключение феномена вторичной билатеральной синхронизации в генезе приступа. Кроме того, иктальная генерализованная эпилептиформная активность у пациентов с ИГЭ может приобретать фокальные черты, что имеет клинико-электроэнцефалографическую корреляцию. В дальнейших публикациях этот вопрос будет подробно освещен. Ожидается уточнение дефиниций — «фокальные» и «генерализованные» — в проекте новой классификации и терминологии эпилепсии.

Источник