Илеокондуит по брикеру что такое
Рак мочевого пузыря. Цистонефроэктомия с формированием мочевого резервуара по Брикеру
Рак мочевого пузыря 3 стадии – удаление мочевого пузыря, предстательной железы, правой сморщенной почки с мочеточником, формирование мочевого резервуара по Брикеру для отведения мочи.
Порой мне кажется, что «мы» живем прямо таки в Тундре, честное слово … а не в Москве и ближайшем Подмосковье, где существуют довольно неплохие диагностические центры и специалисты, и как говорится, было бы желание…. прийти на обследование.
Категорически не понятно, как можно ходить на протяжении 2 лет с довольно таки выраженной примесью крови в моче с бесформенными сгустками без тени сомнения, что со здоровьем, что то не в порядке.
Результат такого хождения пациента К. 62 лет – выраженная анемия (малокровие) и значительное распространение опухолевого процесса, срочное комплексное обследование, установка диагноза, необходимость переливания крови в качестве подготовки к обширной спасительной операции – удалению мочевого пузыря, предстательной железы, нефункционирующей одной почки и формирования возможного в данной клинической ситуации отведения мочи.
Магнитно-резонансная томография органов малого таза – практически полное поражение мочевого пузыря опухолью с прорастанием всех его слоев и правого мочеточника.
 |  |  |
После проведеной подготовки и достижения относительно нормальных цифр гемоглобина, выполнена планируемая операция – спасительная цистпростатвезикулэктомия, нефруретерэктомия справа, создание резервуара для отведения мочи из тонкой кишки по Брикеру.
 | Хирурги: проф. Сокольщик М.М., Мазуренко Д.А., Берников Е.В., Веренинов П.В. Операционная сестра: Антипова Е.Л. |
Особенности оперативного вмешательства:
Этапы оперативного вмешательства:
Второй этап операции – удаление правой нефункционирующей почки с мочеточником
 |  |
Третий этап операции – выделение участка тонкой кишки на брыжейке, восстановление целостности кишки, формирование резервуара по Брикеру
 |  |
Имплантация левого мочеточника в изоперистальтический сегмент кишки на интубаторе.
 |  |
Окончательный вид после операции и раковая опухоль мочевого пузыря на секции (макропрепарат).
Профилактика осложнений и реабилитация больных после операции Брикера. (уретероилеумкондуит) Часть2
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Совершенствование оперативной урологии позволило расширить показания к выполнению кишечной цистопластики, в том числе пациентам, у которых отведение мочи по уретре было невозможным.
Со временем идея кишечного мочевого резервуара с накожным континентным отведением мочи заняла в современной оперативной практике одно из приоритетных мест.
В настоящее время показанием к выполнению кишечных мочевых резервуаров с накожным континентным отведением мочи являются: рак мочевого пузыря с высоким риском уретрального рецидива (положительный хирургический край уретры; диффузный инвазивный рак мочевого пузыря; гистологически доказанное поражение простатической уретры; carcinoma in situ; необходимость уретрэктомии и др.), другие опухоли таза, например, опухоли матки с придатками, рак прямой кишки, неоперабельные стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала, патологические изменения сфинктерного аппарата (пациенты со сложными постлучевыми свищами и посттравматическими обширными повреждениями и др.), туберкулез мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, сочетание экстрофии мочевого пузыря с эписпадией.
Следует отметить, что выполнение деривации мочи в континентный резервуар возможно лишь в том случае, если пациенты имеют достаточный уровень умственного развития и физического состояния для грамотного выполнения врачебных рекомендаций и самокатетеризации, при отсутствии выраженного снижения функции почек и печени (уровень креатинина сыворотки крови не должен превышать 0,19 ммоль/л), воспалительных заболеваний кишечника, достаточной длине кишечника, позволяющей выполнить резекцию кишечного сегмента, необходимой длины для создания резервуара[25].
По мнению W. Mansson (2001) при снижении клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин выполнение континентного отведения мочи не показано.
В настоящее время, кишечная деривация мочи остается наиболее перспективным методом замещения мочевого пузыря. Многие показания и противопоказания к интестиноцистопластике продолжают оставаться предметом дискуссии, и претерпевают изменения в направлении расширения показаний к данному виду оперативного лечения.
СОБСТВЕННАЯ МОДИФИКАЦИЯ МЕТОДИКИ «MAINZ POUCH I»
На основании теоретических расчетов, данных экспериментов в ФГУ НИИ урологии была разработана цистопластика, объединяющая ряд этапов методики Mainz pouch I. Данная операция Mainz pouch I в модификации была применена с целью предупреждения развития стриктур уретерокишечного анастомоза, использования меньшей длины тонкого кишечника и соответственно снижения риска возможных метаболических расстройств, а также для улучшения результатов континенции.
Основные моменты операции заключаются в следующем. После лапаротомии и мобилизации кишечника дополнительно мобилизуется купол слепой кишки. Оценивается состояние аппендикса, который должен иметь достаточную длину и диаметр. Приемлемой считается длина от 8-11 см при наличии внутреннего диаметра 14-16Ch. Немаловажной является ангиоархитектоника аппендикса. При магистральном кровоснабжении легче формировать «окна» в брыжейке, не нарушая целостности сосудов и не создавая ишемию тканей.
Для создания резервуара используется сегмент восходящего отдела толстой кишки длиной 15 см и один сегмент подвздошной кишки такой же длины. После разметки кишечника в намеченных местах пересекаются толстая и подвздошная кишка. Для восстановления целостности кишечника выполняется анастомоз между восходящим отделом толстой кишки и подвздошной кишкой по типу конец в конец с использованием однорядного узлового викрилового шва 4/0. Для адекватного сопоставления диаметров анастомозируемых концов подвздошная кишка по противобрыжеечному краю продольно рассекается на необходимую длину. Электроножом сегмент толстой кишки вскрывается по передней поверхности вдоль teania libera, не доходя до купола слепой кишки на уровне илецекального сегмента. По противобрыжеечному краю вскрывается сегмент подвздошной кишки, оставляя недетубуляризированным терминальный конец протяженностью 5 см. Детубуляризированные кишечные сегменты укладываются в виде латинской буквы U. Непрерывным викриловым швом 3-4/0 формируется задняя стенка резервуара путем сшивания медиальных краев кишечных сегментов. Левый мочеточник мобилизуют до уровня нижнего полюса почки и через забрюшинное пространство протягивают на правую сторону к задней стенке резервуара. Мочеточники интубируются дренажными трубками 8-10 Ch и выполняется уретерокишечный анастомоз по методике Wallace по типу конец в бок с оральным краем терминального отдела подвздошной кишки (рис. № 7). Формируется передняя стенка резервуара путем сшивания латеральных краев резервуара непрерывным викриловым швом с предварительным выведением через неё интубирующих дренажей. Дополнительно резервуар дренируется трубкой типа «pig tail» диаметром 14-16 Ch, которая выводится через переднюю стенку и фиксируется к серозной оболочке резервуара. Дистальный конец аппендикса отсекается, проводится калибровка аппендикулярного отростка бужами до 16 Ch, с последующей установкой катетера Foley того же диаметра. В брыжейке аппендикса между питающими сосудами формируются «окна». По teania libera проводится рассечение серозно-мышечного слоя купола слепой кишки до слизистой длиной 4-5 см, которое заканчивается у основания червеобразного отростка. Аппендикс на катетере укладывается в созданный желоб и восстанавливается целостность стенки слепой кишки путем сшивания узловыми викриловыми швами 4/0 краев разреза. Швы накладываются через «окна» в брыжейке. Равномерное сопоставление краев кишечной стенки создает адекватную компрессию с одной стороны и пролабирование слизистой в просвет резервуара с другой, что компенсирует чрезмерное сдавление аппендикса, создает нормальные условия для его кровоснабжения, и увеличивает площадь воздействия гидростатического давления. Выполнятся выведение и подшивание стомы на катетере в пупок путем его крестообразного надсечения. При его отсутствии, в случае экстрофии мочевого пузыря, выполняется U-образная пластика «пупка» с формированием воронки, которая в дальнейшем анастомозируется с аппендиксом путем подтягивания последнего на катетере, узловыми викриловыми швами 3/0. Резервуар узловыми швами дополнительно фиксируется изнутри к передней брюшной стенке. Проводится послойное ушивание лапаротомного разреза, все дренажные трубки выводятся через контраппертуры и фиксируются к коже.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Анализ результатов формирования гетеротопических континентных резервуаров с отведением мочи на кожу показывает, что продолжительность оперативных вмешательств составляла от 4 часов 30 минут до 6 часов 20 минут, в среднем – 4 часа 45 минут. Продолжительность выполнения цистэктомии, в среднем, составляла 1/3 от времени всей операции. Кровопотеря при выполнении этих операций колебалась от 100 мл до 600 м. л, средняя – 320±55 мл.
Обследование пациентов в отдаленном послеоперационном периоде подтверждает отсутствие стриктур в области уретерокишечного анастомоза по методике Wallace, в представленной модификации операции Mainz pouch I, в 100 % случаев. Обследование, проведенное уже через 6 месяцев после операции, подтвердило отсутствие рефлюксов у всех наблюдаемых больных (рис.№ 8).
Клинические данные полностью подтверждают результаты теоретических исследований и необходимость применения алгоритма выбора типа имплантации мочеточников. Необходимость антирефлюксной защиты при создании кишечного резервуара низкого давления актуальна лишь при заведомо анатомически измененных и функционально несостоятельных мочеточниках, когда наличие клапана является первой, а иногда и единственной защитой от возможного рефлюкса.
При сопоставлении полученных нами данных с результатами полученными другими авторами, предлагаемая техника не уступает по продолжительности и величине кровопотери для такого рода операций.
Активное слизеотделение и заведомо инфицированная полость мочевого резервуара предполагает выполнение ежедневных промываний небольшим количеством антисептического раствора.
Страховые дренажи в брюшной полости удаляются на 2—6-е сутки при уменьшении серозного отделяемого до 20 мл/сутки. Интубирующие дренажи – на 12-14 сутки. До и после удаления дренажей проводится ультразвуковой мониторинг брюшной полости и забрюшинного пространства.
Мочеточниковые катетеры с одной и другой стороны удаляются с интервалом не менее 24 часов. Эта мера обеспечивала адекватный дренаж контрлатеральной почки, так как после удаления катетера возможно развитие дилятации верхних мочевых путей и атаки пиелонефрита. При одновременном удалении катетеров с обеих сторон имеется опасность развития острого двустороннего пиелонефрита. Умеренная дилятация верхних мочевых путей, нередко возникавшая после удаления катетера, связана с отеком зоны уретероинтестинального анастомоза. На 20-21-е сутки выполняется контрольная рентгеноскопия континентного механизма и рентгенрезервуароскопия для подтверждения герметичности последнего. При этом определяется исходный объем мочевого резервуара, состоятельность и архитектоника удерживающего мочу механизма, подтверждается факт отсутствия или наличия рефлюксов в верхние мочевые пути.
После удаления мочеточниковых дренажей в течение 1 месяца назначается прием уроантисептиков.
В дальнейшем все пациенты инструктируются о технике аутокатетеризации, методах ухода за стомой, индивидуально подбирается оптимальный диаметр катетера. Проведение катетера по стоме не должно было быть резким, насильственным, чтобы не повредить катетеризационный канал. Первые катетеризации выполняются при обязательном присутствии врача с интервалами 1,5 – 2 часа. Для катетеризации используется катетер Нелатона, чаще № 14 Ch. На ночь устанавливается катетер Foley того же диаметра. Заживление страховой резервуаростомы возможно только после овладения навыками самокатетеризации. Пациентам рекомендуется постепенно увеличивать интервалы между катетеризациями, достигая 4-6 кратного режима. Выписка из стационара возможна только после овладения больными навыками аутокатетеризации.
Отведение мочи после удаления мочевого пузыря
После удаления мочевого пузыря необходимо обеспечить отведение мочи.
В настоящее время разработано множество методик отведения мочи после удаления мочевого пузыря. Каждая обладает своими показаниями и противопоказаниями, преимуществами и недостатками, и нам сложно со стопроцентной уверенностью сказать, что тот или иной метод является лучше или хуже других. Выбор метода отведения мочи зависит от многих факторов: возраста пациента, навыков хирурга, предпочтений пациента, состояния внутренних органов после радикальной цистэктомии, предшествующей радио- или химиотерапии, прогноза рака и др.
В настоящее время наиболее широко применяются следующие две методики отведения мочи поле удаления мочевого пузыря:
Преимущества отведения мочи по Брикеру
Недостатки отведения мочи по Брикеру
Преимущества отведения мочи по Штудеру
Недостатки отведения мочи по Штудеру:
С момента разработки техники формирования искусственного мочевого пузыря, парадигма по выбору метода отведения мочи значительно изменилась. Многих пациентов пугает будущая жизнь со стомой и они отдают предпочтение операции по созданию искусственного мочевого пузыря. Согласно данным Европейской ассоциации урологов лишь одно исследование подтверждает тот факт, что у пациентов после операции Штудера качество жизни выше, чем у людей с уростомой. Множество других исследований не выявляет разницы в качестве жизни пациентов с искусственным мочевым пузырем и илеальным кондуитом. Тем не менее, в настоящее время создание искусственного мочевого пузыря является методом выбора отведения мочи. С другой стороны, операция Штудера подходит не всем пациентам и существует ряд противопоказаний к ее выполнению.
Противопоказания к операции создания искусственного мочевого пузыря:
В этих случаях, операция Брикера является хорошей альтернативой отведения мочи после удаления мочевого пузыря. Также согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов создание искусственного мочевого пузыря не показано пациентам старше 70 лет из-за слабости сфинктеров мочевого пузыря и связанной с этим высокой вероятностью недержания мочи. У женщин во время радикальной цистэктомии удаляется уретра, поэтому создание искусственного мочевого резервуара затруднительно. Помимо этого у женщин отведение мочи по Брикеру ассоциировано с меньшей частотой осложнений, по сравнению с операцией Штудера.
Отведение мочи по Брикеру
Это наиболее распространенная методика отведения мочи после удаления мочевого пузыря, используемая уже более 30 лет. Она носит также название уростомии, или илеального кондуита, или уретероилеокутанеостомии.
Техника операции
Для создания пути оттока мочи используется сегмент тонкой кишки длиной 12-18 см. Участок иссекается вместе с кровоснабжающими его сосудами, один его край наглухо ушивается. Прерывность кишки восстанавливается путем сшивания краев между собой, как показано на рисунке. Это называется кишечным анастомозом.
Рисунок. Подготовка участка кишки.
Далее выполняется подготовка мочеточников. Они аккуратно выделяются и перемещаются в брюшную полость.
Рисунок. Подготовка мочеточников.
Следующим этапом выполняется создание анастомоза между мочеточниками и участком кишки. Проще говоря, дистальные концы мочеточников вшиваются в кишку. В мочеточники вводятся мочеточниковые стенты – это тонкие трубочки-катетеры, необходимые для обеспечения оттока мочи в первое время после операции.
Далее обеспечивается отток мочи во внешнюю среду. Для этого на переднюю брюшную стенку выводится свободный край подготовленного участка кишки. Этот процесс называется наложением стомы. В большинстве случаев стома выводится на переднюю брюшную стенку справа между пупочным кольцом и выступом подвздошной кости.
Рисунок. Место, где будет располагаться уростома.
В конце операции проверяется герметичность всех швов. В ложе, где находился мочевой пузырь, оставляют дренажи. На этом операция заканчивается рана ушивается, шов укрывается стерильными повязками.
Рисунок. Уростома.
В итоге отведение мочи происходит таким образом. Моча, фильтрующаяся почками, по мочеточникам оттекает в участок кишки, откуда выводится во внешнюю среду.
Рисунок. Илеальный кондуит, вид сбоку.
Осложнения отведения мочи по Брикеру
Согласно данным Европейской ассоциации урологов осложнения, связанные с наложением уростомы, наблюдаются у 56% пациентов.
Ранние осложнения
Поздние осложнения
Более подробную информацию вы найдете в статье «Осложнения удаления мочевого пузыря».
Отведение мочи по Штудеру
Операция также носит название ортотопической пластики мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки. Слово ортотопический значит, что искусственный мочевой пузырь будет располагаться там же, где ранее был настоящий орган. Сегодня отведение мочи по Штудеру выполняется в 55-60% случаев радикального удаления мочевого пузыря.
Для формирования нового мочевого пузыря используется участок подвздошной кишки на сосудистой ножке длиной 60-65 см. Сегмент иссекается, а края прерванной кишки сшиваются (накладывается анастомоз).
Концы выделенного сегмента кишки зашиваются, а просвет кишки вскрывается, как показано на рисунке.
Рисунок. Подготовка участка кишки.
В стенки будущего резервуара вшивают мочеточники. В месте соединения мочеточника с мочевым пузырем формируют антирефлюксный механизм, для предотвращения обратного заброса мочи.
Рисунок. Сшивание мочеточников с кишкой.
Далее края кишки сшивают таким образом, чтобы получился резервуар U-образной формы.
Рисунок. Создание искусственного мочевого пузыря
В мочеточники вводятся тонкие трубочки (стенты), в искусственный мочевой пузырь – катетер (цистостомическая трубка). Стенты и цистостомическая трубка через отверстие в стенке мочевого пузыря выводятся на переднюю брюшную стенку. Через уретру в мочевой пузырь вводится катетер. К месту операции подводится дренаж. Рана послойно ушивается. Все катетеры, дренажи и стенты удаляются к 10-14 дню после операции.
Рисунок. Искусственный мочевой пузырь.
Осложнения отведения мочи по Штудеру
Ранние осложнения
Поздние осложнения
Главное меню
Главное меню
Лапароскопическая цистпростатвезикулэктомия с формированием илеокондуита при тазовой дистопии почек при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря DOI: 10.29188/2222-8543-2020-13-4-24-29
ВВЕДЕНИЕ
Частота односторонней дистопии почки по данным аутопсий, колеблется от 1:660 до 1:1000, в среднем составляет 1 случай на 800 новорожденных, чаще встречается поясничная дистопия и преимущественно у мальчиков. Чаще отмечается дистопия левой почки, чем правой. Двусторонняя дистопия встречается редко. Частота перекрестной дистопии почки составляет от 1:10 000 до 1:12 000 новорожденных 3.
В структуре онкологической заболеваемости населения РФ рак мочевого пузыря (РМП) занимает 9-е место среди мужчин и 17-е место среди женщин. Рак мочевого пузыря встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 3:1). Прирост заболеваемости населения с 2007 по 2017 годы составил 24% 6. По всему миру стандартизированная по возрасту частота заболевания составляет 9,0 случаев на 100 000 для мужчин и 2,2 случая – на 100 000 для женщин. В Европейском союзе стандартизированные по возрасту показатели встречаемости составляют 19,1 случая на 100 000 для мужчин и 4,0 случая на 100 000 для женщин 8. Приблизительно у 75% пациентов РМП ограниченно слизистой оболочкой (стадия Та, CIS) или подслизистой оболочкой (стадия Т1). У более молодых пациентов (моложе 40 лет) этот процент еще выше. Пациенты с Ta, T1 и CIS имеют высокую распространенность вследствие длительной выживаемости во многих случаях и более низкого риска специфической смертности от рака по сравнению с опухолями T2-4 15.
При анализе литературных данных, мы не нашли никаких рекомендаций по методам деривации мочи у пациентов с диагностированным раком мочевого пузыря при тазовой дистопии почек.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Представлен клинический случай
Пациент М., 1945 года рождения, поступил в отделение онкоурологии ФГБУ РНЦРР в сентябре 2018 года с жалобами на гематурию, учащенное мочеиспускание, дискомфорт в проекции мочевого пузыря при мочеиспускании.
В феврале 2018 года отмечен первый эпизод макрогематурии, за медицинской помощью не обращался. В августе 2018 года был повторный эпизод макрогематурии.
Инструментальная и лабораторная диагностика
По данным ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря: стенки мочевого пузыря ровные, четкие, толщиной до 6 мм, устья мочеточников не расширены, в просвете множественные древовидные включения повышенной эхогенности с неровными четкими контурами без кровотока: на передней стенке 55х19х20 мм, на задней стенке 67х21х40 мм, 20х19 мм, 18х17 мм, на нижней стенке 15х13 мм, 12х10 мм.
По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза: мочевой пузырь слабого наполнения, вдоль его стенок отмечаются опухолевые массы с нечеткими и бугристыми контурами, распространяющиеся в просвет, наиболее крупные из которых исходят из верхней стенки размерами до 4,0х1,9 см и из нижней стенки размерами до 4,4х2,1 см (сагитальная проекция). Мышечный слой мочевого пузыря на уровне опухолевых масс с повышенным МР сигналом (инвазия). Окружающая паравезикальная клетчатка несколько тяжиста. Лимфатические узлы малого таза увеличены до 10 мм. Почки расположены в малом тазу, левая – на уровне L3-L4 и S2-S3, правая – на уровне L5-S1 и S2-S3. Данных о наличие очаговых изменений в костях, свободной жидкости на уровне исследования не получено.
В отделении в рамках рутинной практики выполнено цитологическое исследование мочи: в материале обнаружены клетки уротелиального рака.
По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) обе почки в малом тазу: левая на уровне L5-S2, правая – S2-S4, ротированы медиально. Размеры почек не нарушены, паренхима без патологии, чашечно-лоханочная системе не расширена (рис. 1), функция почек не нарушена, обе почечные артерии отходят от бифуркации аорты, почечные вены впадают в общую левую подвздошную вену (рис. 2). В просвете мочевого пузыря по всем стенкам экзофитно множество образований по типу цветной капусты с активным диффузным накоплением контрастного вещества, с выходом за пределы мышечного слоя (рис. 3-4). Лимфаденопатии в малом тазу и забрюшинно не выявлено.
Рис. 1. МСКТ малого таза. ЧЛС не расширена, мочеточники укорочены.
Fig. 1. MSCT of the small pelvis.The calyx-pelvic system is not expanded, the ureters are shortened
Рис. 2. МСКТ мочевого пузыря. Почечные артерии отходят от бифуркации аорты, почечные вены впадают в общую левую подвздошную вену
Fig. 2. MSCT of the bladder. Renal arteries extend from the bifurcation of the aorta, the renal veins empty into the left common iliac vein
Рис. 3, 4. МСКТ мочевого пузыря. Множественные экзофитные образования мочевого пузыря с распространением до паравезикальной клетчатки.
Fig. 3, 4. MSCT of the bladder. Multiple exophytic formations of the bladder with spread to paravesical
Цистоскопия: в полости мочевого пузыря визуализируется нежноворсинчатое образование, легко кровоточащее при соприкосновении с инструментом, на передней (до 6 см), задней (до 7 см) стенках и в зоне треугольника Льето (до 2 см). Устья мочеточников визуализировать не удалось. Выполнена щипковая биопсия (по данным планового гистологического исследования: высокодифференцированный уротелиальный (переходноклеточный) рак).
Основываясь на данных МРТ, МСКТ, результатах цитологического исследования мочи, пациенту установлен диагноз: рак мочевого пузыря cT3bN0M0.
По данным ирригоскопии при обзорном исследовании органов брюшной полости рентгенологических признаков свободного газа в брюшной полости или кишечной непроходимости не определяется. При одномоментном двойном контрастировании заполнены все отделы толстой кишки и червеобразный отросток. Сигмовидная кишка расположена не типично – проксимальный отдел отклонен кверху, дистальный правее и кпереди, формируя окошко между петлями – вероятно, местоположение дистопированной почки. Контуры толстой кишки ровные и четкие, стенки эластичные, дополнительных теней на фоне воздуха не выявлено (рис. 5).
Рис. 5. Ирригоскопия органов брюшной полости.
Fig. 5. Irrigoscopy of the abdominal organs.
С целью оценки функционального состояния почечной паренхимы выполнена статическая нефросцинтиграфия: распределение: слева – 100%, справа –81%. Удельное распределение: слева – 76%, справа – 100%. Индекс интегрального захвата (две проекции с коррекцией на фон и введенную «активность»): общий: 49 (норма – 92-140), слева – 34 (норма – 46-70), справа – 15 (рис. 6).
Рис. 6. Статическая нефросцинтиграфия
Fig. 6. Static nephroscintigraphy
Заключение. Дистопия обеих почек. Очаговые изменения левой почки средней степени выраженности на фоне диффузных изменений почечной паренхимы. Диффузные изменения паренхимы правой почки. Общий объем функционирующей паренхимы снижен.
Результаты обследования пациента были обсуждены на окологическом консилиуме, данных за отдаленное метастазирование по данным проведенного комплексного обследования не было выявлено. С учетом подтвержденного диагноза рака мочевого пузыря сT3bN0M0 сопряженного с сопутствующей аномалией почек и мочевых путей (тазовой дистопии почек с укорочением мочеточников) было принято решение о выполнении лапароскопической радикальной цистпростатвезикулэктомии с попыткой деривации мочи (формирование уретероилеостомы) по Брикеру.
Применялся комбинированный эндотрахеальный наркоз и перидуральная анестезия.
Положение пациента на спине. В стерильных условиях выполнена катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея 16 Сh. Выполнена установка лапароскопического одноразового порта 12 Сh по срединной линии ниже пупка на 2 см. Создание карбоксиперитонеума. Лапароскопия. Повреждения органов брюшной полости нет. В полости малого таза обнаружены левая и правая почки тесно прилежащие к мочевому пузырю. В левой подвздошной области установлен дополнительный троакар 12 Ch, в правой подвздошной области установлены дополнительные троакары 5 и 12 Ch. Поочередно слева и справа выполнена лимфаденэктомия от зоны бифуркации подвздошных сосудов до запирательной ямки. Запирательные нервы обнажены с обеих сторон. Тупым/ острым путем с выраженными техническими трудностями в связи с аномальным расположением почек произведено выделение единым блоком мочевого пузыря с предстательной железой с клипированием и пересечением кровоснабжающих сосудов. Выделены мочеточники с обеих сторон, максимально близко к мочевому пузырю наложены клипсы. Мочевой пузырь в комплексе с предстательной железой отсечен на уровне бульбозной части уретры. Мочеточники отсечены. Длина правого мочеточника составила 20 мм, длинна левого мочеточника – 45 мм. Правый мочеточник нитевидный, диспластичный. Выполнена экстракция удаленных тканей через мешок-экстрактор. Произведена мини-лапаротомия. Осуществлен доступ в брюшную полость. Выделена дистальная часть подвздошной кишки на протяжении 15 см на питающей сосудистой ножке. Выполнена резекция данного участка кишки. Мочеточники длиной около 10 см истончены, диспластичны. Учитывая короткую длину мочеточников и расположение почек принято решение о наложении анастомоза илеокондуита с лоханкой правой почки по типу конец-в-конец, уретероилеоанастомоз конец-в-бок слева (рис. 7).
Наложение анастомозов потребовало произвести максимальную мобилизацию правой почки (тупым/острым путем, учитывая подпаянную плотную клетчатку выполнена мобилизация правой почки с декапсуляцией среднего и нижнего сегмента. Осуществлен доступ к лоханке и сосудам правой почки. Лоханка правой почки после резекции диспластичного мочеточника на протяжении 20 мм анастомозирована с проксимальным концом кондуита. Левый мочеточник, резецированный до здоровых тканей, анастомозирован с илеокондуитом конец-вбок (рис. 8).
Рис. 8. Анастомоз левого мочеточника и кондуита конец-в-бок
Fig. 8. Anastomosis of the left ureter and conduit end to side
Мочеточники интубированы катетерами правый 7 Сh, левый 7 Сh. Гемостаз. Целостность кишечника восстановлена наложением анастомоза бок-в-бок аппаратом endoGIA. Анастомоз герметичен. Дистальный конец кондуита выведен на кожу по среднеключичной линии в левой подвздошной области c формированием выводящей стомы. Малый таз дренирован через уретру уретральным катетером Фолея 18 Ch, баллон катетера раздут на 40 мл. Дренирование брюшной полости: уретральный катетер поведен через уретру (баллон раздут до 20 мл), слева и справа в малый таз, а также дополнительно под кондуит установлены силиконовые дренажи. Послойное ушивание раны. Узловые швы на кожу. Йод. Ассептическая наклейка. Повязка с Катеджель на кондуит. Гемостаз. Сухо. Порты удалены. Троакарные ходы ушиты. Йод. Асептическая наклейка. Кровопотеря 1100 мл. Продолжительность оперативного вмешательства 7 ч. 55 мин. Осложнения не выявлены.
Высокодифференцированный уротелиальный (переходноклеточный) рак передней, правой боковой стенки и шейки мочевого пузыря. Опухоль врастает в слизистую, подслизистую, 2/3 мышечной оболочки мочевого пузыря. Не обнаружено врастания опухоли в паравезикальную жировую клетчатку. Не обнаружено врастания опухоли в устья мочеточников, простатическую часть уретры, предстательную железу, семенные пузырьки. В крае резекции простатической части уретры (верхушка предстательной железы) опухолевые клетки не обнаружены. Доброкачественная узловая железистая гиперплазия предстательной железы. Семенные пузырьки обычного гистологического строения. В запирательном лимфоузле очаг роста уротелиального рака мочевого пузыря диаметром 0,1 см.
По результатам гистологического исследования выставлен окончательный клинический диагноз: рТ2bN1М0G1R-.
Отмечено неосложненное течение. На 4 сутки послеоперационного периода были удалены страховые дренажные трубки. На 14 сутки удалены интубирующие мочеточниковые дренажные трубки. Лабораторные показатели общего анализа крови на 14-е сутки после операции: гемоглобин 117,0 г/л; эритроциты 4,3х1012/л; лейкоциты 11,3х109/л; тромбоциты абс. 400,0х109/л; биохимический анализ крови: мочевина 5,9 ммоль/л; креатинин 101,1 мкмоль/л; ультразвуковое исследование почек на 15-е сутки после операции: правая почка: тазовая дистопия. Контуры четкие, ровные. Размеры: 100х61 мм. Толщина паренхимы 18 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Чашечно-лоханочная система: лоханка не расширена. Отдельные чашечки не расширены. Мочеточник в проксимальном отделе не расширен. Левая почка: тазовая дистопия. Контуры ровные, четкие. Размеры: 97х57 мм. Толщина паренхимы: 18 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Чашечно-лоханочная система: лоханка –10 мм. Отдельные чашечки не расширены. Пациент консультирован клиническим радиологом и химиотерапевтом. Учитывая стадию заболевания, объем хирургического лечения, данные послеоперационной морфологии, рекомендовано провести 4 курса химиотерпаии (ХТ) по схеме Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1, 8 дни + Цисплатин 75 мг/м2 в 1 день 21-дневного цикла. На 15 сутки начат 1 курс полихимиотерапии (ПХТ).
Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога, онколога, терапевта по месту жительства на дальнейшее амбулаторное продолжение предписанной системной ПХТ.
При контрольной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) выполненной амбулаторно на 45-е сутки после операции: четко визуализируются пиелоилеоанастомоз справа и уретероилеоанастомоз слева. Оба анастомоза проходимы. ЧЛС обеих почек не расширена. Очагов патологического накопления контрастного препарата не выявлено (рис. 9, 10).
Рис. 9. ОФЭКТ. 3d реконструкция сосудов почек через 1,5 месяца.
Fig. 9. SFECT. 3d reconstruction of renal vessels in 1.5 months
Рис. 10. 3d реконструкция илеокондуита.
Fig. 10. 3d reconstruction of the ileoconduit
Радикальная цистэктомия до настоящего времени остается стандартным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. После удаления мочевого пузыря остро встает вопрос о выборе метода деривации мочи. Удержание мочи является непременным условием высокого качества жизни больного. Формирование илеокондуита по Брикеру является одним из самых часто выполняемых методов деривации мочи после радикальной цистэктомии.
Врожденные аномалии расположения почек в большинстве случаев диагностируются еще в детском возрасте. Однако у данного пациента диагноз тазовая дистопия обеих почек оказался известным только в возрасте 78 лет. В течение жизни нарушений в функционировании почек и других симптомов, характерных для данной патологии пациент не отмечал.
ВЫВОДЫ
Метод отведения мочи определяется интраоперационно. У данного пациента состояние и длина правого мочеточника не позволила выполнить классический уретероилеоанастомоз (конец-в-конец), в связи с чем выполнен пиелоилеоанастомоз справа. Слева длина мочеточника позволила выполнить уретероилеоанастомоз конец-в-бок, но только при условии выведения илеокондуита на левую сторону.
Спустя 3 месяца после оперативного лечения осложнений не наблюдалось, по данным контрольных исследований оба анастомоза проходимы. Завершена запланированная адъювантная ПХТ. При контрольном обследовании данных за прогрессирование заболевания нет. Планируется контрольное обследование через 3 месяца.