Иммунная прослойка что это

Когда появится коллективный иммунитет к коронавирусу?

В Минздраве назвали сроки формирования коллективного иммунитета к коронавирусу – начало лета, максимум – июль. От чего это зависит, телеканалу «МИР 24» рассказал доктор медицинских наук, врач-иммунолог Владислав Жемчугов.

— Благодаря чему возникает коллективный иммунитет?

Владислав Жемчугов: Есть разночтения. Эпидемиологи считают, что это переболевшие. Принято все время давать цифру зараженных – люди, у которых выявлен коронавирус. Но надо эту цифру умножить как минимум на десять, чтобы охватить тех, которые переболели в латентной форме. Примерно такое соотношение для всех известных бактериальных и вирусных инфекций. К этому нужно добавить уже вакцинированных, потому что с каждым днем их количество нарастает. Эта цифра будет составлять ту самую иммунную прослойку.

Чтобы высчитать процент, нужно просто разделить эту цифру на население региона. Если страна небольшая, то на население страны, и мы получим коллективный иммунитет. Мы знаем от наших учителей и из литературы, что от 60% коллективного иммунитета начинается естественное торможение эпидемии, потому что просто микробу труднее найти того, кого можно заразить.

— Вирусологи говорят, что в городах коллективный иммунитет формируется быстрее. Ключевой фактор – плотность населения?

Владислав Жемчугов: Скорость распространения вируса в популяции зависит от демографии, от развитости инфраструктуры, возраста, характера общения, общественного транспорта, климата, общественных привычек, образа жизни. Например, Чукотка отличается от Москвы.

— Есть ли срок годности у коллективного иммунитета?

Яркий пример – испанка. В 2009 был одинаковый вирус, и нашлись люди, которые имели антитела к этому вирусу. Похожий вирус мог быть в течение ста лет, есть некие повторы, есть перекрестный иммунитет с уже прошедшими вирусами. Это составные части коллективного иммунитета.

— Сколько процентов населения нужно вакцинировать, чтобы помочь появлению коллективного иммунитета?

Владислав Жемчугов: Чаще всего специалисты считают, как написано, но не считают людей со скрытой формой. Некоторые даже не считают природный иммунитет после заболевания как компонент иммунной прослойки, что неправильно, потому что это самый прочный иммунитет при всех болезнях, исключений я не знаю, формируется именно после заболевания или любого контакта даже в латентной форме естественным путем. Я не знаю такой вакцины, которая была бы сильнее, чем естественный иммунитет. В этом разночтения, сколько нужно, чтобы достичь общей иммунной прослойки.

По Москве мэр говорит, что уже больше 50% людей имеют антитела. Каким путем они получены, такие исследования идут. Мы видим, что 50% людей исследуемых имеют антитела, соответственно, 15% нужно проиммунизировать, чтобы сформировалось 70%. Это в Москве. Что касается регионов, каждый может посчитать.

— Есть люди, которые боятся прививок. Их можете как-то успокоить?

Владислав Жемчугов: Лучше с открытыми глазами идти на это. Я бы посоветовал обследоваться тщательно. Доктора лучше знают, какие заболевания и состояния очень сильно отягощают течение коронавируса. Все знают, что это сахарный диабет, большой вес, сердечно-сосудистые заболевания, почки. Нужно пойти к своему доктору, он может оценить вероятность риска заболеть в тяжелой форме.

Конечно, пить рекомендуемые витамины, микроэлементы, какие-то примочки – это бессмысленно.

— По мнению ученых, коронавирус продолжит распространяться и дальше, но в течение нескольких лет его опасность для здоровья людей снизится. Он превратится в такое же привычное явление, как сезонный грипп?

Владислав Жемчугов: Мы не можем за природу отвечать, у каждого живого существа есть направление эволюции, у всех есть направление размножиться и занять новые территории – от вируса до человека. Если вы проследите, вы увидите, что мы на Марс уже покушаемся.

Вирус получил возможность распространяться через человека, и он уже захватил всю планету. Будет накапливаться иммунная прослойка, ему будет все трудней размножаться. План В для коронавирусов (они – вирусы животных большей частью), как многие считают, и я в том числе, что он найдет себе нишу в природе и станет природно-очаговой инфекцией, как тот же вирус Эбола. Он живет на летучих мышах гигантских. Как он вышел из природы, так он туда и вернется, ждать, пока достигнется иммунная прослойка. Это один вариант.

Механизм изменчивости вируса заложен в нем самом, в его геноме. Там перещелкиваются картинки, как в калейдоскопе. Они рассчитаны на то, что если изменение будет ему полезно, он начнет размножаться, получит преимущество. Некоторые штаммы получили чуть более высокую скорость передачи, пожалуйста, они вытесняют предыдущие варианты. Никто не гарантирует, что новая картинка в калейдоскопе вдруг окажется новым вирусом, не получит преимущество, по крайней мере, не будет поддаваться действию текущих вакцин. Тогда пойдет все сначала. Это будет очень неприятная картина, но она реальна.

Источник

Коллективный иммунитет

Почему вакцины защищают не только привитого человека, но и всех, кто находится рядом

Москва — многомиллионный мегаполис с развитой системой транспорта, город, жители которого постоянно приезжают и уезжают, непрерывно и очень тесно общаются друг с другом. Все это способствует распространению инфекционных болезней. Особенно, если эти инфекции передаются воздушно-капельным путем.

Говорит Татьяна Елагина, врач-эпидемиолог, заведующая организационно-методическим отделом по иммунопрофилактике ГБУЗ «Центр медицинской профилактики ДЗМ»:

Печальные примеры эпидемий среди незащищенных прививками москвичей можно найти как и в сравнительно недавнем прошлом — речь об эпидемии коронавирусной болезни, масштабной вакцинации от которой пока не проводится — так и в последние годы. Например, в конце 1980-х годов в Москве свирепствовала эпидемия управляемой (той, от которой есть вакцина — прим. N + 1) инфекции: дифтерии. При этом заболевании поражается дыхательная система вплоть до полного перекрытия просвета дыхательных путей. Также опасна дифтерия тяжелыми осложнениями, например, токсическим поражением сердца. В 1993-1996 годы дифтерия снова вернулась в город — болезнь удалось погасить только при помощи плановой массовой вакцинации детей и взрослых.

Но почему победить болезнь помогает только массовая вакцинация? N + 1 совместно с Департаментом здравоохранения города Москвы разобрался, откуда берутся вспышки заболеваний и как прививки формируют щит, защищающий не только привитого человека, но и тех, кто рядом. А также выяснили, что будет, если этот щит ненароком разрушить.

Что такое управляемые инфекции?

Управляемые инфекции — болезни, которые в прошлом вызывали страшные эпидемии и массовую гибель людей, но изобретение вакцин дало возможность бороться с ними, не позволяя им распространяться — то есть управлять ими с помощью плановых профилактических прививок.

Говорит Татьяна Елагина, врач-эпидемиолог, заведующая организационно-методическим отделом по иммунопрофилактике ГБУЗ «Центр медицинской профилактики ДЗМ»:

Документ, определяющий, кому, против каких инфекций, в каком возрасте и с какой периодичностью нужно проводить профилактические прививки, называется «Региональный календарь профилактических прививок города Москвы».

Для детей календарем предусмотрена плановая вакцинация против 17 инфекционных заболеваний: это туберкулез, вирусный гепатит В, пневмококковая и ротавирусная инфекции, коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, гемофильная и менингококковая инфекции, корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа, вирусный гепатит А, вирус папилломы человека, грипп.

Взрослым делают прививки против дифтерии, столбняка, вирусного гепатита В, кори, гриппа и ряда других инфекций. При этом перечень инфекций, от которых необходимо прививаться, зависит не только от возраста, но и от профессиональной принадлежности и состояния здоровья пациента.

Все управляемые инфекции могут протекать в крайне тяжелой форме с высокой летальностью и вызывать различные осложнения. До появления вакцин и сывороток, например от дифтерии, смертность детей от этого заболевания составляла более 60 процентов, от полиомиелита умирало около 30 процентов детей, а более 90 процентов выздоровевших имели тяжелые неврологические осложнения. Сейчас благодаря вакцинации в Москве не регистрируются случаи заболеваний дифтерией и полиомиелитом.

При этом не каждый микроорганизм/возбудитель способен вызвать эпидемию или пандемию. Исследователи из американского Центра охраны здоровья Джонса Хопкинса, который занимается изучением эпидемий, выяснили, какими характеристиками должен обладать возбудитель инфекции, чтобы привести к пандемии. Вот его краткий портрет.

Передается воздушно-капельным путем. Возбудитель рассеивается в воздухе, передается другим людям и загрязняет предметы, когда больной кашляет.

Заражает людей до появления симптомов у жертвы. Зараженный человек уже может распространять инфекцию, при этом еще сам не подозревает, что болен.

Не смертельна. Чтобы микроб мог эффективно передаваться другим людям, большинство зараженных людей должны выздоравливать.

Этими характеристиками обладает множество управляемых инфекций: это и коклюш, и дифтерия, и паротит, и ветрянка, и корь. Все эти болезни распространяются схожим образом, и каждая из них может потенциально вызвать пандемию.

Почему Москве могут грозить эпидемии управляемых инфекций?

Риск не слишком велик — однако, если множество людей откажутся от прививок, шансы на распространение инфекций увеличатся. Причем риски для жителей больших городов всегда будут выше, чем для жителей небольших населенных пунктов.

Жители Москвы в большей степени рискуют заразиться инфекционными болезнями, чем жители небольших населенных пунктов. Причины тому — высокая численность и плотность населения, транспортная доступность, интенсивные миграционные потоки. Кроме того, в Москве достаточно много непривитых из группы риска, которых нельзя прививать по медицинским показаниям, или детей, слишком маленьких для вакцинации.

Как работает «прививочный щит»?

Эпидемия распространяется, если у возбудителя есть возможность передаваться от человека к человеку. Чем быстрее происходит передача, тем быстрее распространяется эпидемия. Поэтому лучший способ предотвратить или остановить вспышку управляемой инфекции – привить людей или, другими словами, создать коллективный (популяционный) иммунитет.

Вакцины естественным образом заранее обучают иммунную систему тому, как быстро справиться с инфекцией при возможной встрече. Вакцинация на сегодня является научно доказанным наиболее безопасным и эффективным способом защиты от серьезных заболеваний. Благодаря вакцинации формируется защищенная прослойка населения, сдерживающая эпидемии опасных инфекций.

Если люди начнут отказываться от прививок, коллективный иммунитет не заработает. Но если у здорового взрослого человека есть шанс перенести инфекционную болезнь с минимумом неприятных последствий для здоровья, то дети до двух лет, люди пожилого возраста, беременные женщины и пациенты с хроническими болезнями рискуют гораздо сильнее — ведь именно у них чаще всего развиваются осложнения. Причем это не просто более долгое течение болезни и более трудное восстановление. Это реальная угроза жизни.

Например, менингококковый менингит. По статистике, до 75 процентов умерших от менингококковых заболеваний – дети до двух лет. При этом симптомы менингита на начальной стадии схожи с симптомами ОРВИ и гриппа. Пока детям не исполняется пять лет, риск развития осложнений у них держится на очень высоком уровне.

Или пневмококковая инфекция — главная причина развития тяжелых пневмоний у детей младше двух лет. А также самая распространенная причина бактериальных пневмоний в целом. Пневмококк часто является причиной менингита, сепсиса, среднего отита у детей и иногда приводит к смертельным осложнениям. Менингиты, вызванные пневмококком, проходят крайне тяжело. Больше того, они могут привести к инвалидности: среди детей погибает один из четырех заболевших и остаются инвалидами шесть из десяти переболевших.

Что важно, безопасный, доказанный и эффективный способ профилактики пневмококковой и менингококковой инфекций есть — вакцинация.

Есть и болезни (управляемые инфекции) «с отложенным эффектом»: если непривитый ребенок переболел корью, спустя несколько лет у него может развиться подострый склерозирующий панэнцефалит — дегенеративное заболевание нервной системы, которое сопровождается расстройствами личности, судорогами и двигательными расстройствами.

Источник

Вирусологи назвали необходимый уровень иммунной прослойки

Специалисты разошлись во мнениях по вопросу, сколько всего граждан надо привить, чтобы остановить распространение коронавирусной инфекции.

Заведующий лабораторией биотехнологии и вирусологии факультета естественных наук Новосибирского государственного университета Сергей Нетесов считает, что замедлить распространение вируса можно в том случае, если уровень вакцинации приблизится к 70%.

Заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний ФГБНУ НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова, доктор наук, профессор Михаил Костинов полагает, что вакцинировать, возможно, придется еще больше. «Может быть, нам понадобится вакцинировать 80–85%, сейчас от кори и краснухи мы вакцинируем 95% населения. Тогда инфекция станет управляемой, пока она неуправляема. Что такое 50%? Получается, каждый второй может болеть, сотни могут умирать», — отметил он.

Как полагает врач-эпидемиолог Эдуард Шунков, чтобы положить конец эпидемии, оптимальный уровень людей с иммунитетом должен достичь 90%. «Но он может быть и ниже, если иммунными будут работники организаций, активно контактирующие с людьми по роду своей деятельности. Причем в иммунную прослойку входят не только привитые, но и переболевшие. А в количество неиммунных должны войти только лица, имеющие противопоказания к вакцинации», — считает он.

Вакциноскептики часто упрекают ученых в том, что оценки порога коллективного иммунитета меняются от месяца к месяцу, однако это вполне естественно, говорит доктор биологических наук, профессор МГУ Алексей Аграновский. «Пандемия COVID-19 — новая и небывалая в истории. 60% иммунных людей в популяции называли ранее порогом коллективного иммунитета по аналогии с другими вирусными эпидемиями, но COVID-19 существенно отличается от других эпидемий. Год назад никто не мог предположить, что появится штамм дельта, который в два раза более заразен, чем нулевой штамм, и несколько хуже нейтрализуется вакцинами к нулевому штамму. Равно как никто не мог угадать, что иммунитет к SARS-CoV-2 окажется более коротким, чем ко многим другим вирусам (возбудителям оспы, полиомиелита и другим). Эти обстоятельства заставляют изменить оценки, но они не должны заставить общество разувериться в вакцинах и коллективном иммунитете. Да, сейчас 80% иммунных людей в популяции представляется наиболее реалистичной оценкой. Никто врать обществу не собирается, просто SARS CoV-2 еще не вошел в учебники — он другой и эпидемия незнакомая. Будем корректировать оценки, иначе никак не получится», — сказал вирусолог.

По данным оперштаба по борьбе с коронавирусом, по состоянию на 29 октября полную вакцинацию прошли 50,96 млн граждан. Уровень коллективного иммунитета в федеральном штабе оценили показателем в 46,8%.

Ранее причину заражения COVID-19 вакцинированными назвал директор Центра имени Гамалеи Александр Гинцбург. По его словам, уровень антител в организме сохраняется, однако обычно сохраняются клетки памяти, что позволяет бороться с болезнью. Но в случае с дельта-штаммом эти клетки вырабатывают новые антитела только на второй—четвертый день после заражения, и вирус успевает проникнуть и распространиться. По мнению Гинцбурга, решением проблемы служит ревакцинация.

В свою очередь, глава Роспотребнадзора Анна Попова в интервью Наиле Аскер-заде заявила, что доля заболевших коронавирусной инфекцией россиян, прошедших полный курс вакцинации, составляет от 2 до 5%. По ее словам, в больницах среди пациентов с тяжелым течением заболевания практически нет привитых от COVID-19.

Как отмечает Аграновский, вакцины защищают не столько от заражения COVID-19, сколько от тяжелого течения болезни и смерти (этот риск снижается в 14–18 раз). «Наша проблема в недоверии к вакцинации многих сограждан. Отсюда весьма скверная ситуация с вакцинированием — низкие темпы, недостаточный процент привитых. Со стороны организаторов кампании тоже не гладко — идет торговля сертификатами, отсутствует подробная оперативная статистика (сколько заболело привитых и непривитых, какая тяжесть болезни, чем прививались, сколько заболели повторно, сколько таких категорий по регионам и т.д.) Ситуацию надо исправлять», — считает вирусолог.

Источник

Оценка качества и эффективности иммунопрофилактики

Vaccination is a measure which requires substantial material costs, as it considers to cover all levels of population. In this connection methods of assessment of immunoprophylaxis efficiency, quality of preventive (anti-epidemic) measures on the basis of report documentation were considered.

На протяжении более чем 215-летней истории вакцинопрофилактика доказала свою исключительную эффективность в сохранении жизни людей, сокращении заболеваемости и смертности населения. По мнению экспертов ВОЗ вакцинация и чистая питьевая вода — единственные доказанные меры, реально влияющие на общественное здоровье. Вакцинация является самым эффективным и экономически выгодным профилактическим мероприятием, известным в современной медицине [1–3].

Благодаря иммунизации международному сообществу удалось достигнуть глобальной ликвидации оспы, ликвидации полиомиелита в большинстве стран мира, провозгласить цель элиминации кори и врожденной краснухи, резко снизить заболеваемость многими детскими инфекциями, обеспечить эффективную защиту населения в очагах ряда бактериальных и вирусных инфекций. Сегодня массовая вакцинация является фактором экономического роста в мировом масштабе. Вакцинация признана во всем мире стратегической инвестицией в охрану здоровья, благополучие индивидуума, семьи и нации с выраженным экономическим и социальным эффектом. По данным ВОЗ благодаря развернутым по всему миру программам вакцинации ежегодно удается сохранить 6 млн детских жизней. 750 тысяч детей не становятся инвалидами. Вакцинация ежегодно дарит человечеству 400 млн дополнительных лет жизни [4, 5].

Развитие программ иммунопрофилактики в России, нашедшее отражение в четырех редакциях Календаря иммунопрофилактики 1997, 2001, 2008 и 2011 гг. и Федеральном законе об иммунопрофилактике РФ 1998 г., позволило добиться значительных успехов. В соответствии с рекомендациями ВОЗ был резко сокращен список противопоказаний, узаконено одновременное введение всех положенных по возрасту вакцин, а также открыт доступ населения к использованию всех отечественных и зарубежных вакцин, лицензированных в России.

Стратегическая цель ВОЗ к 2015 году — снижение детской смертности на 66%, а от инфекционных заболеваний — на 25% [6]. Сегодня зарегистрированный охват вакцинацией составляет 106 млн детей в год, что позволяет предотвратить до 2,5 млн летальных исходов в мире ежегодно. К концу 2010 г. 130 из 193 (67%) стран — членов ВОЗ достигли 90% охвата DTP3 (diphtheria toxoid, tetanus toxoid and pertussis — дифтерия, столбняк, коклюш) вакцинации и 85% детей во всем мире получили ≥ 3 doses of DTP. Однако 19,3 млн детей не вакцинированы полностью и составляют группу риска заболеть и умереть от инфекций, от которых есть вакцины. Около 50% всех не вакцинированных детей живут в Конго, Индии и Нигерии [4].

26 мая 2012 года 65 сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения утвердила Глобальный план действий в отношении вакцин. Ассамблея призывает государства-члены применять концепцию и стратегии Глобального плана действий в отношении вакцин для разработки вакцин и компонентов иммунизации своих национальных стратегий и планов в области здравоохранения. ВОЗ отмечает, что настоящий век должен стать веком вакцин и иммунизация станет основной стратегией профилактики [4].

Вакцинация относится к числу мероприятий, требующих значительных материальных затрат, поскольку предусматривает охват прививками широких слоев населения. В связи с этим важно иметь правильное представление об эффективности иммунизации. На сегодняшний день в арсенале практической медицины имеется большой перечень вакцинных препаратов. В России зарегистрировано более 100 наименований вакцин, число их увеличивается с каждым годом. Выбор вакцины для тех или иных целей должен осуществляться на основе критериев доказательной медицины, среди которых основными являются: доказанная эпидемиологическая эффективность и безопасность применения, продолжительность периода применения и количество примененных доз, а также экономичность [5, 7–9]. Состояние вакцинопрофилактики оценивается по трем группам критериев: показатели документированной привитости (охват прививками), показатели иммунологической или клинической эффективности (efficacy) и показатели эпидемиологической или полевой эффективности (effectiveness) [10, 11].

Показатели охвата прививками позволяют косвенно оценить возможное состояние популяционного иммунитета. Объективными критериями качества вакцинного препарата, а также состояния защищенности коллектива против того или иного инфекционного заболевания являются показатели иммунологической (клинической) и эпидемиологической (полевой) эффективности. Иммунологическая эффективность отвечает на вопрос: «Работает ли вакцина?», в то время как эпидемиологическая эффективность: «Помогает ли прививка людям?» [10, 11]. Иными словами, иммунологическая эффективность вакцины и эффективность иммунизации как профилактического мероприятия — разные понятия. Если под иммунологической эффективностью вакцины принято понимать способность препарата вызывать выработку иммунитета у привитого, то эффективность иммунизации представляет собой различие в заболеваемости в группе привитых и непривитых лиц [10].

Качество профилактических (противоэпидемических) мероприятий, включая и иммунопрофилактику, оценивается по следующим основным критериям: полнота охвата подлежащих объектов/лиц данным мероприятием, своевременность его проведения и соответствие определенным требованиям, включая и лабораторные критерии [12]. Критерии качества мероприятий изложены в различных нормативных документах.

Качество проведения мероприятий оказывает большое влияние на эпидемический процесс, т. к. является одним из факторов, определяющих фактическую эффективность мероприятия по снижению заболеваемости. Некачественные мероприятия — мероприятия с низкой фактической эпидемиологической эффективностью. Некачественно проведенные мероприятия рассматриваются как активный фактор риска возникновения и распространения инфекционных заболеваний, поэтому при эпидемиологическом надзоре за инфекцией осуществляется сбор информации и динамическая оценка профилактических мероприятий. Контроль качества проведения мероприятий — это важная составляющая системы контроля, которая, в свою очередь, является компонентом системы управления эпидемическим процессом инфекционного заболевания.

Все указанные общие положения в полной мере относятся и к иммунопрофилактике. Особое значение качество вакцинопрофилактики имеет при вакциноуправляемых инфекциях, поскольку является основным фактором, влияющим на эпидемический процесс. Рост заболеваемости вакциноуправляемой инфекцией — это косвенный показатель недостаточной эффективности вакцинопрофилактики, что может быть следствием ряда причин, прежде всего — некачественного проведения вакцинации населения.

Информационной основой для оценки качества иммунопрофилактики населения являются:

Качество проведения иммунопрофилактики включает следующие разделы:

Анализ выполнения плана профилактических прививок. Рассчитывается процент выполнения плана профилактических прививок отдельно по каждому ЛПУ и в целом по району, городу и т. д. Выполнение плана прививок ниже, чем на 100%, может быть обусловлено недостаточным охватом прививками подлежащих лиц вследствие отказов от прививок, временными или постоянными медицинскими противопоказаниями, перебоями с обеспечением медицинскими иммунобиологическими препаратами (МИБП), отсутствием кадров, отсутствием вызова на прививку, а также с миграционными процессами, вследствие чего снижается численность подлежащего прививкам населения по сравнению с запланированным. Перевыполнение плана также может быть связано с миграцией (прибытие на территорию новых лиц, не включенных ранее в план), а также с неправильным планированием прививок и другими причинами. Причины невыполнения плана анализируются в оперативном режиме для принятия управленческих решений по улучшению качества иммунопрофилактики.

Анализируется удельный вес непривитых в каждом декретированном возрасте, а также структура причин непривитости по каждому виду прививки. Оценивается работа с лицами, отказывающимися от прививок, с временно выбывающими детьми, беженцами, переселенцами, выясняются причины отсутствия кадров, несвоевременного получения МИБП, несвоевременного вызова на прививки. Анализируется обоснованность медицинских отводов в соответствии с современными противопоказаниями и правильность оформления отводов, качество диспансерного наблюдения за больными детьми и другие показатели. На основании анализа причин неполного охвата прививками разрабатывают план мероприятий по их устранению.

Оценка проведения иммунопрофилактики по документам («документированная» привитость). Иммунопрофилактика по документам против инфекции, предусмотренной календарем прививок (туберкулез, гепатит А, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, гепатит В, грипп), оценивается в различных возрастных группах по следующим показателям: охват прививками, привитость и своевременность вакцинации.

Охват прививками отражает долю вакцинированных против инфекции (т. е. получивших хотя бы одну дозу вакцины) среди тех лиц, кто подлежал вакцинации согласно плану профилактических прививок. Охват прививками определяется среди лиц определенной возрастной группы, проживающих на определенной территории в изучаемый период времени. При расчете охвата прививками учитывают и детей, находящихся в стадии вакцинации (например, при расчете охвата детей первого года жизни вакцинацией против дифтерии учитывают всех детей, получивших хотя бы одну прививку).

Расчет ведется по формуле:

где Ох — охват прививками (%), А — число детей определенного возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших прививку, B — общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.

Например, оценка полноты охвата вакцинацией против дифтерии детей в возрасте до одного года в 2000 г. в поликлинике № 1.

А — число детей, которые в возрасте до одного года в 2011 г. (т. е. возраст до одного года — это значит от 0 до 11 месяцев 29 дней) и которые получили 1, 2 или 3 прививки против дифтерии, — 162 человека.

B — общее число детей в возрасте до одного года (0–11 месяцев 29 дней), состоящих на учете в ЛПУ на момент анализа (на 31 декабря 2011 г.), — 332 человека.

Ox = (A/B) × 100 = (162/332) × 100 = 48,8%

Нормативные показатели для оценки полноты охвата прививками постоянно повышаются, но, как правило, охват прививками не должен быть ниже 95% для детей до трех лет и 97–98% в более старших возрастных группах. Низкий показатель охвата прививками детей до одного года связан с тем, что при расчетах учитываются также дети, родившиеся во второй половине года и не достигшие возраста начала прививок (3 мес).

Охват прививками косвенно отражает состояние иммунологической структуры населения при вакцино­управляемых инфекциях.

Опыт борьбы с различными инфекционными болезнями показал, что охват прививками на уровне 80–90% недостаточен для эффективного управления инфекцией и может привести к вспышкам и эпидемиям, а для ликвидации инфекции (на примере натуральной оспы) потребовался охват прививками на уровне 99%.

Привитость означает долю лиц, полностью привитых против инфекции (т. е. получивших законченный курс вакцинации), среди тех, кто должен быть полностью привит). При расчете привитости (в отличие от охвата прививками) учитывают только тех детей, которые получили законченную вакцинацию против инфекции (например, 3 прививки АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная), 3 прививки против полиомиелита, гепатита В и др.).

где Пр — привитость (%), А — число детей определенного возраста (исполнилось в анализируемый период), получивших законченную вакцинацию, B — общее число детей данного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.

Понятно, что если вакцинация против инфекции предполагает введение только 1 дозы прививки (туберкулез, корь, паротит, краснуха), то показатель привитости равен охвату прививками. Если полный курс вакцинации включает введение нескольких доз (гепатит В, дифтерия, столбняк, полиомиелит), показатель привитости будет ниже показателя охвата привиками.

Своевременность прививок представляет долю лиц, получивших определенное число доз вакцины до достижения декретированного возраста, среди всех лиц декретированного возраста, и отражает своевременность проведения вакцинации в соответствии со сроками, установленными календарем прививок.

Расчет ведется по формуле:

где Сп — своевременность прививок (%), А — число детей, получивших соответствующую прививку по достижении ими декретированного возраста, B — число детей декретированного возраста, состоящих на учете в ЛПУ.

Декретированным возрастом считается:

Например, оценка своевременности вакцинации против полиомиелита в поликлинике № 1 в 2010 г.:

А — число детей в 2010 г., полностью вакцинированных против полиомиелита (3 прививки) по достижении ими 12 мес, — 290 человек.

B — число детей, состоящих на учете в поликлинике № 1, которым в 2010 г. исполнилось 12 мес, — 296 человек.

Сп = (290/296) × 100 = 98,0%

Основываясь на указанных показателях для всех инфекций, входящих в Национальный календарь прививок, разработаны показатели для оценки работы ЛПУ. Например, при оценке иммунопрофилактики туберкулеза определяют:

Оценка фактической привитости по результатам иммунологического (серологического) мониторинга. Оценка качества иммунопрофилактики только по документации не всегда объективна. Существуют лица, которые в силу индивидуальных особенностей организма не способны к выработке полноценного иммунного ответа на качественно проведенную вакцинацию, их удельный вес среди населения может достигать 5–15%. У части людей отмечается повышенный уровень антител. После вакцинации количество людей с высоким и очень высоким уровнем антител может достигать 10–15% от числа привитых. Отсутствие полноценного иммунного ответа при проведенной вакцинации также следствие введения некачественного препарата, выбора неправильной тактики вакцинации и др. К сожалению, имеет место и оформление документов без проведения вакцинации. Поэтому оценка «документированной» привитости населения является обязательным, но не единственным методом контроля качества иммунопрофилактики.

Истинное состояние иммунитета населения при иммунопрофилактике определяется по результатам планового иммунологического (серологического) мониторинга.

Иммунологический (серологический) мониторинг — это слежение за состоянием популяционного, коллективного и индивидуального специфического иммунитета и неспецифической резистентности. Иммунологический мониторинг — это компонент подсистемы информационного обеспечения системы эпидемиологического надзора за инфекциями.

Иммунологический мониторинг проводится в следующих целях:

При осуществлении мониторинга применяют различные серологические методы исследований (РНГА (реакция непрямой гемагглютинации), РТГА (реакции торможения гемагглютинации), ИФА (иммуноферментный анализ), РИФ (реакция иммунофлюоресценции), РА (реакция агглютинации), РН (реакция нейтрализации вируса) и др.), иммунологические методы, позволяющие оценивать состояние иммунитета и неспецифической резистентности.

Иммунологический мониторинг осуществляется в плановом порядке и по эпидемиологическим показаниям.

Плановым иммунологическим мониторингом охвачены:

По эпидемическим показаниям обследуются:

Серологические исследования по определению напряженности иммунитета при оценке качества иммунопрофилактики являются многоцелевыми и предусматривают одновременное определение в сыворотке крови антител к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, эпидемическому паротиту и др. в определенных индикаторных группах:

В каждом районе численность каждой индикаторной группы должна быть 80–100 человек ежегодно (по 25–30 человек по ЛПУ, ДОУ). Результаты серологического обследования каждого человека вносятся в документы о прививке: форма № 63 (карта профилактических прививок), форма № 112 (карта индивидуального развития ребенка), прививочный сертификат и другие документы. Все серонегативные лица подлежат вакцинации — им вводится дополнительная доза вакцины с последующим контролем иммунологического сдвига.

При формировании групп следует придерживаться следующих принципов: единство места получения прививки, единство прививочного анамнеза, идентичность эпидемиологической ситуации.

Оценка фактической привитости проводится на основании сопоставления привитости детей по документации и результатов серологических исследований.

Для многих инфекций, при которых формируется гуморальный иммунитет, определен защитный титр антител, обеспечивающий устойчивость к заражению у привитых (табл. 1). Термин «защитный титр», естественно, является относительным понятием. Титры ниже защитного могут играть существенную роль в противоинфекционной резистентности, а защитные титры антител не являются абсолютной гарантией защиты.

Защищенным от инфекции считается человек, если в сыворотке крови титр антител соответствует обозначенным в таблице титрам антител.

На основании указанных значений титров антител определяется защищенность от этих инфекций по каждой индикаторной группе по формуле:

где З — защищенность от инфекций (%), А — число лиц, в сыворотке которых антитела обнаруживаются в защитных титрах и выше; В — число обследованных лиц, идеально привитых против инфекции по документам.

Кроме этого рассчитывают удельный вес лиц, в сыворотке которых антитела не определяются, определяются в минимальных титрах (не достигающих защитного уровня) и определяются в защитных титрах, а также оценивают уровень популяционного и коллективного иммунитета путем расчета средней геометрической титров антител, выраженной через двоичный логарифм.

Считается, что показатель защищенности при кори и краснухе должен быть не ниже 93% (допускается до 7% лиц с уровнем антител ниже протективного), при эпидемическом паротите — 85% (до 15% лиц с уровнем антител ниже протективного). В целом показатель защищенности должен быть 95% и выше (табл. 2). Для большинства инфекций, защита против которых обусловлена клеточными факторами (туберкулез, туляремия, бруцеллез и др.), «защитные титры» клеточных реакций после вакцинации не установлены.

Оценка эффективности иммунопрофилактики

Эффективность любого профилактического мероприятия, включая иммунопрофилактику, — это степень достижения необходимого результата за счет реализации данного мероприятия при отсутствии побочного действия или побочное действие в установленных границах. Выделяют эпидемиологическую, экономическую и социальную эффективность иммунопрофилактики.

Определение эпидемиологической эффективности вакцинации

В условиях плановой вакцинации контролируемые испытания являются непрактичными и неэтичными, поэтому применяют классические эпидемиологические исследования, детально описанные рядом авторов [7, 10, 12, 13]. Исследования эпидемиологической (полевой) эффективности прививки прямо отвечают на вопрос: «Помогает ли прививка людям?» Оценка эпидемиологической эффективности предусматривает сбор информации об уровне заболеваемости, проявлениях эпидемического процесса во времени, в пространстве и среди различных групп населения. Кроме того, проводится сопоставление заболеваемости на территории, где иммунизацию проводили, и на территории, где иммунизацию не проводили, при условии одинакового уровня заболеваемости на этих территориях в течение нескольких предыдущих лет. Основными критериями оценки эффекта массовой иммунизации служат не только показатели заболеваемости, но и смертности, изменения в характере очаговости, сезонности и цикличности, возрастной структуры болеющих, а также клинического течения соответствующей вакцине инфекционной болезни, которые учтены за достаточно длительный период времени до и после проведения прививок. Предусматривается определение индекса эффективности, коэффициента (показателя) защищенности, коэффициента тяжести клинического течения болезни.

Принято разграничивать потенциальную эпидемиологическую эффективность и фактическую эффективность мероприятия. Применительно к иммунопрофилактике потенциальная эпидемиологическая эффективность — это максимально достижимая возможность предупреждения и снижения заболеваемости при осуществлении вакцинопрофилактики по данной схеме данным препаратом. Потенциальная эффективность иммунопрофилактики тождественна понятию «профилактическая эффективность вакцины».

Фактическая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики определяется как реально достигнутое снижение и предупреждение заболеваемости в результате проведения вакцинопрофилактики по данной схеме данным препаратом.

Оценка потенциальной эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики определенной вакциной проводится в рамках работ по регистрации новой вакцины по специальной утвержденной программе. Такой опыт проводится только в условиях специально организованного контролируемого полевого эпидемиологического эксперимента [7, 8, 14, 15].

Сохраняются все общие положения дизайна данного вида эксперимента с внесением дополнительных требований, специфических для оценки иммунопрофилактики:

Потенциальная эффективность вакцинопрофилактики оценивается по двум основным показателям: индексу эффективности и коэффициенту эффективности (показателю защищенности).

Индекс эффективности вакцинопрофилактики против той или иной инфекции отражает отношение заболеваемости в группе непривитых и привитых данным препаратом, т. е. показывает, во сколько раз заболеваемость среди привитых ниже, чем заболеваемость среди непривитых.

Рассчитывается по формуле:

где ИЭ — индекс эффективности, А — заболеваемость привитых лиц, B — заболеваемость непривитых лиц. Выражается в разах. Этот показатель аналогичен показателю «относительный риск» (Relative Risk, RR).

Коэффициент эффективности (показатель защищенности) характеризует удельный вес лиц из числа привитых, защиту которых от инфекции обеспечила именно вакцинация данным препаратом.

где КЭ — коэффициент эффективности (%), А — заболеваемость привитых лиц, В — заболеваемость непривитых лиц.

Коэффициент эффективности — наиболее предпочтительный показатель, поскольку показывает только эффект вакцинации, без влияния других профилактических факторов, которые могут иметь место в контрольной и опытной группах.

Фактическая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики осуществляется после регистрации новой вакцины в период ее массового применения.

Оценка фактической эффективности вакцинопрофилактики представляет собой не разовое исследование, а постоянно проводимый анализ при осуществлении эпидемиологического надзора за инфекцией, является компонентом оперативного и ретроспективного эпидемиологических анализов.

Фактическая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики оценивается в ходе неконтролируемого эпидемиологического эксперимента следующими способами:

Потенциальная эпидемиологическая эффективность вакцинации зависит прежде всего от иммуногенности вакцины, а также от выбора тактики вакцинации и схемы прививок.

Фактическая эпидемиологическая эффективность, оцениваемая в условиях реального практического здравоохранения при массовой вакцинопрофилактике, как правило, ниже потенциальной эффективности, испытанной при оптимальной организации. Фактическая эффективность во многом определяется и качеством применяемого препарата, и качеством организации и проведения мероприятия. Чем больше различия между потенциальной и фактической эффективностью, тем больше причин усомниться в качестве средства и мероприятия и усилить контроль за вакцинопрофилактикой. Однако различия в эффективности могут быть обусловлены и другими причинами, например, изменением эпидемиологической обстановки, эволюцией эпидемического процесса инфекции, требующими изменения схемы и тактики вакцинации.

Оценка фактической эпидемиологической эффективности, осуществляемая при эпидемиологическом надзоре за инфекцией в рамках оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, является действенным инструментом своевременной корректировки вакцинопрофилактики.

Экономическая эффективность вакцинопрофилактики — это выраженный в денежных единицах положительный вклад от практического проведения мероприятия. Иммунопрофилактика — весьма затратное мероприятие, требующее значительных государственных материальных ресурсов. Особенно тяжким бременем эти затраты ложатся на плечи стран с ограниченными материальными ресурсами, что и является основной причиной недостаточного охвата вакцинацией населения и требует дополнительной помощи, которая активно оказывается ВОЗ, в частности, в Африке и Латинской Америке. Однако ущерб от заболеваний людей болезнями, которые могут быть предотвращены иммунизацией, в десятки раз выше. Это и определяет высокую экономическую эффективность вакцинопрофилактики. Примером является кампания по ликвидации натуральной оспы, на которую было затрачено 313 млн долларов США, а величина предотвращенного ущерба ежегодно составляет 1–2 млрд долларов США.

Для оценки экономической эффективности вакцинопрофилактики вычисляется критерий выгоды (прибыли): отношение затрат на вакцинацию к предотвращенным затратам, т. е. связанным с лечением заболеваний невакцинированных людей. Может также определяться стоимость снижения затрат, денежное соотношение выгоды/затраты.

Экономические затраты на вакцинопрофилактику существенно варьируют в зависимости от применяемого препарата, схемы вакцинации, подлежащих контингентов, тактики вакцинации в целом и других. Соответственно, оценка экономической эффективности иммунопрофилактики чрезвычайно важна для определения оптимальных с точки зрения соотношения «выгода/затраты» параметров вакцинации. Например, более экономична тривакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи — соотношение равно 14,1 доллара на 1 затраченный на вакцинацию доллар, при применении моновакцин это соотношение составит 6,7 доллара (моновакцина против паротита), 7,7 (вакцина против краснухи) и до 11,9 доллара (вакцина против кори) на 1 доллар. Иммунопрофилактика коклюша и ХИБ-инфекции (вызываемой гемофильной палочкой тип b — Haemophilus influenzae тип b, или ХИБ) приносит прибыль 2,1–3,1 и 3,8 доллара США соответственно [5, 12, 15]. Однако следует помнить, что приоритетное значение имеет эпидемиологическая эффективность.

Социальная эффективность вакцинопрофилактики — это степень снижения социальной значимости болезни в результате проведения вакцинопрофилактики. Социальная значимость инфекционного заболевания определяется как совокупность отрицательных сдвигов в состоянии здоровья населения, общественной жизни и народного хозяйства вследствие распространения этого заболевания. Социальная эффективность вакцинопрофилактики оценивается по влиянию на смертность населения и рождаемость, инвалидизацию населения, улучшение здоровья, продление жизни и другие показатели. Примером социальной эффективности иммунопрофилактики является увеличение в среднем на 25 лет продолжительности жизни людей в развитых странах в ХХ в.

Определение истинной иммунологической структуры населения

Иммунологическая структура населения — это состояние иммунитета населения к отдельной инфекции на определенной территории в изучаемый период времени.

При оценке иммунологической структуры определяют долю лиц, имеющих специфический иммунитет к данной инфекции (прослойка иммунных лиц), и долю лиц, восприимчивых к данной инфекции (прослойка неиммунных лиц). Прослойка иммунных лиц включает лиц с естественным иммунитетом (врожденным, приобретенным) и искусственным иммунитетом (полученным при проведении иммунопрофилактики).

Оценка иммунологической структуры населения особенно важна для инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики, поскольку определяет тактику проведения вакцинации и является основным фактором, определяющим характер эпидемического процесса инфекции на территории и тенденции его развития.

Косвенно о состоянии иммунной структуры населения при вакцино­управляемых инфекциях можно судить по охвату прививками, по изменению заболеваемости и другим проявлениям эпидемического процесса.

Однако истинная иммунная прослойка определяется на основании данных прививочной документации, результатов серологического обследования и информации о случаях заболевания данным инфекционным заболеванием. Истинная иммунная прослойка (ИИП) по каждой индикаторной группе рассчитывается по формуле:

где Ох — охват лиц определенного возраста соответствующими прививками (%); П — доля переболевших данным инфекционным заболеванием от общего числа лиц данной группы (%); Сн — доля лиц, серонегативных по той или другой инфекции (нулевые титры или титры ниже защитных) (%).

В медицинской практике пока нет условий для определения уровня антител у всех вакцинированных, хотя серологический мониторинг широко применяется для оценки коллективного иммунитета, а серологический скрининг — для подбора контингентов людей при испытании новых вакцин. В идеале желательно знать потенциальную способность каждого человека развивать иммунитет против возбудителей конкретных инфекций еще до проведения вакцинации. Проблема прогнозирования развития иммунитета на вакцину у отдельных людей практически не разрабатывается [16]. Иммунологическую персонализацию вакцинации можно проводить за счет подбора вакцин (среди однонаправленных препаратов), выбора доз, схем введения вакцин, использования адъювантов и других средств иммуномодуляции. Имеется мнение, что общее количество людей, нуждающихся в коррекции развития иммунитета, составляет 25% от числа всех вакцинируемых людей [16].

Литература

Н. И. Брико, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник