Иммуногистохимия при меланоме что показывает
Гистология невуса
Дата создания: Октябрь 24, 2017
Дата изменения: Декабрь 21, 2017
Гистология помогает определить:
Родинки представляют собой небольшие пятна от телесной до темно-коричневой окраски. По форме они могут быть в виде папул или узелков, состоящих из скопления пигментных клеток. Их основное медицинское значение (кроме косметического) – сходство с меланомой.
Пигментированные поражения оцениваются по набору характеристик (внешний вид, границы, цвет, зуд, кровоточивость и т.д.), которые позволяют исключить атипичные невусы или меланому.
Удаление родинки является относительно простой процедурой. Её выполняют в эстетических целях или для устранения патологических изменений кожи, которые могут оказаться злокачественными. Единственный способ узнать наверняка, будет ли подозрительное образование нуждаться в дальнейшем лечении, зависит от патоморфологического исследования ткани. Анализ родинки и других подозрительных участков кожи, отправка тканевого материала на гистологию дают возможность ответить на эти вопросы.
Что показывает гистология родинки?
Это более точный метод тканевой диагностики, чем цитология. Его проводят в специальной лаборатории, после предварительной обработки, окраски образца ткани, с помощью мощного микроскопа. Внутридермальные невусы, атипичные родинки, беспигментные образования кожи можно дифференцировать по множеству отличительных признаков во время проведения гистологии.
Гистология меланомы
Микроскопическая диагностика пигментных поражений кожи основана на выявлении и определении свойств малигнизированных меланоцитов. Агрегация (скопление) атипичных пигментных клеток может наблюдаться в нетипичных диспластических невусах. Иногда их трудно отличить от поверхностного распространения злокачественной меланомы. Такие редкие формы, как десмопластическая меланома, морфологически схожа с доброкачественными изменениями кожи, что может стать причиной диагностических ошибок.
Все случаи гистологического тестирования опухолей требуют опыта и высокого профессионального мастерства.
При проведении гистологии злокачественной меланомы кожи врачу-патологоанатому приходится оценивать много факторов:
Помимо этого, врач комментирует возможную инвазию лимфоцитов, наличие некроза, регрессию клеток и уровень нейротропности (рост опухоли относительно нервов).
По результатам гистологии рака кожи определяется тип опухоли, в соответствии с особенностями клеточной морфологии.
Толщина опухоли является наиболее важным фактором гистологической оценки. Измеряется она в микрометрах (мкм) и представляет собой самый длинный диаметр от верхней части опухоли до самой нижней (глубокой) эпидермальной опухолевой клетки.
Врач-патологоанатом, изучая удаленную патологическую ткань, должен убедиться, вся ли опухоль резецирована и отправлена на экспертизу, определить тип и стадию роста меланомы. Патоморфологические срезы должны включать фрагменты с ожидаемой глубинной инфильтрацией.
Любое подозрение на рак кожи необходимо сопровождать проведением гистологии.
Гистологическая информация важна для выбора лечения и дальнейшей оценки состояния пациентов с меланомой. Сателлиты, присутствующие в дерме, также должны быть включены в препарат. Оценка толщины опухоли может оказаться неопределенной или невозможной, если имели место регрессивные изменения в опухоли.
В патоморфологический отчет о малигнизированной ткани должны быть включены следующие факторы:
Для резецированных лимфатических узлов определяющими для диагностики и лечения, являются такие данные:
При гистологическом исследовании злокачественных меланом слизистых оболочек наблюдается переменная микроскопическая картина. Инфильтрация лимфоцитов менее выражена по сравнению с поражениями кожи. Около 1/3 меланом в носу и полости рта амеланотичны. Этот тип опухолей трудно дифференцировать от других видов рака слизистых оболочек. В этом отношении полезной оказывается иммуногистохимия меланомы.
Информация для иностранных пациентов
Иностранные пациенты, желающие получить квалифицированную онкологическую помощь в Израиле, могут рассчитывать на заочную консультацию специалиста на догоспитальном этапе. Кроме того, при необходимости может быть проведена гистологическая экспертиза материала.
В израильских клиниках применяется процедура биопсии сигнальных лимфатических узлов, в соответствии с которой устраняются лимфоузлы с возможным метастатическим поражением.
В России и странах СНГ процедура биопсии дозорных лимфатических узлов пока не получила повсеместного распространения.
Использование этой методики является наиболее актуальным в случае выявления при гистологическом исследовании повышенного митотического индекса и изъязвления в зоне первичной меланомы.
Вид меланомы, её классификация и определение стадии опухолевого роста являются основными характеристиками гистологического исследования.
В специализированных онкологических центрах, таких как Melanoma Unit, гистологическое тестирование образца ткани проводится более чем по 20 параметрам. Помимо структурных особенностей, патологоанатом учитывает множество дополнительных характеристик, включая свойства клеточных ядер и активность ферментов.
Исследование опухолевого материала предполагает определение его следующих свойств:
Наша клиника предлагает заочную консультацию и дистанционную экспертизу гистологических образцов. Это значительно облегчает постановку диагноза и повышает оперативность оказания медицинской помощи.
Гистология удаленной родинки
Процесс малигнизации способен затронуть родинки небольших размеров, и при проведении цифровой дерматоскопии внешние изменения невуса могут отсутствовать. В связи с этим может быть предпринята ошибочная тактика лечения по радикальному удалению родинки с применением лазера, криодеструкции или электрокоагуляции. В этом случае сдать родинку на гистологию невозможно, поскольку ткань невуса во время процедуры выжигается. В данном случае тактическая ошибка (выполнение операции без гистологии) может иметь очень серьезные последствия.
Гистология родинки после её удаления является непременным условием современной онкологии. По результатам гистологии невуса можно судить об эффективности и радикальности выбранного метода. Хирургические протоколы в отношении меланом и сомнительных родинок категорически исключают использование методик, при которых гистология невуса оказывается невозможной.
«Острое» оперативное иссечение любого подозрительного участка изменённой кожи при помощи скальпеля с последующей экспертизой резецированного материала является золотым стандартом современной онкохирургии. К сожалению, в России и странах СНГ не существует строгих протоколов и «императивных» указаний, запрещающих использовать вспомогательные методики (лазер, электрокоагуляция, радионож и др.) «по усмотрению» хирурга, в результате чего возрастает вероятность ошибки, а гистология удалённой родинки проводится не в 100% случаев.
Иммуногистохимия меланомы
Эффективным методом диагностики, позволяющим определить свойства опухоли, а также её чувствительность к некоторым видам противоопухолевых средств является иммуногистохимия. Более чем у половины кожных меланом происходит мутация генов BRAF и NRAS. Благодаря иммуногистохимическому анализу удается выявить специфические мутации в ядре опухолевых клеток, что дает возможность оценить степень эффективности определенных target-препаратов и назначить максимально точную терапию.
Метод также является эффективным для морфологической диагностики анонимных метастатических новообразований.
Специалисты израильского онкологического центра имеют большой опыт гистологической диагностики. Постановка диагноза меланомы в России и странах СНГ отличается от диагностических протоколов, используемых в Израиле. Недостаток клинического опыта и отсутствие высокотехнологичного оборудования в большинстве лечебных учреждений СНГ приводит к тому, что встречаются случаи расхождения диагнозов и стадий в экспертных заключениях специалистов.
В Израиле при возникновении сомнений в морфологии и стадии опухоли для экспертизы привлекаются другие специалисты (второе мнение). Такой подход позволяет свести к нулю вероятность субъективной ошибки в диагностике.
Преимущества гистологической диагностики в Израиле
Меланома легко излечима в начальных стадиях и реально излечима даже на стадии микрометастазирования – решающее значение имеет вовремя и правильно поставленный диагноз.
Иммуногистохимическое исследование злокачественных опухолей без выявленного первичного очага в Москве
Злокачественные новообразования без выявленного первичного очага — группа различных по происхождению онкологических заболеваний, при которых клиническое проявление связано с распространением метастазов, а выявление первичного опухолевого источника крайне затруднено. Данный лабораторный анализ способствует выявлению первичного очага на основании гистологического исследования ткани с метастатическим поражением.
Приём и исследование биоматериала
Когда нужно сдавать анализ Иммуногистохимическое исследование злокачественных опухолей без выявленного первичного очага?
При невозможности определить первичный опухолевый очаг онкологического заболевания стандартными методами диагностики
Подробное описание исследования
Иммуногистохимическое исследование (иммуногистохимия, ИГХ) является методом гистологической (морфологической) диагностики. Метод ИГХ основан на иммуноферментном окрашивании: в исследуемом образце ткани при помощи маркеров (антител) устанавливают наличие и локализацию определенных биологических мишеней (антигенов). Выявление этих антигенов позволяет определить следующее:
В случае диагностики злокачественных новообразований с неустановленным первичным очагом иммунногистохимический анализ помогает определить гистологическое строение метастаза (отдаленный вторичный очаг опухоли) при помощи ткане- или органоспецифичных маркеров («антител»). В конечном итоге результат ИГХ чаще всего позволяет выявить первичный опухолевый источник.
Злокачественные новообразования без установленного опухолевого источника — группа из разных по происхождению онкологических заболеваний, при которых клинические проявления метастазов возникают первично и предшествуют симптомам со стороны основного опухолевого источника. На сегодняшний день такие опухоли встречаются довольно часто — 3-5% от общего количества онкологических заболеваний. Метастазы при подобных злокачественных опухолях характеризуются широким распространением по всему организму и подчас могут иметь непредсказуемые локализации. При этом метастатическая диссеминация — на фоне невыявленного первичного очага — чаще всего протекает довольно быстро и агрессивно.
Такие злокачественные новообразования также называют CUP-синдромом (англ. cancer of unknown primary). К этой группе могут быть отнесены следующие онкологические заболевания:
Основные клинические проявления у пациентов с CUP-синдромом связывают с метастатическим поражением лимфатических узлов, печени, костей и легких. В большинстве случаев — около 75% — наблюдается сочетанное поражение нескольких органов. Симптомы развиваются исходя из локализации и степени поражения органа.
Иммуногистохимическое исследование при CUP-синдроме обычно назначают в том случае, когда при помощи стандартных диагностических методов не смогли обнаружить опухолевый источник. В рамках определения первичного очага при ИГХ используют широкий спектр ткане- и органоспецифических маркеров:
Иммуногистохимия при меланоме что показывает
Меланома, или как принято называть ее «королева опухолей», является едва ли не самой агрессивной и непредсказуемой опухолью в онкологии [1]. По материалам VIII Конгресса Европейской ассоциации дерматоонкологов [4] ежегодно в мире меланомой кожи заболевает до 160 тыс. человек, а умирают от данной патологии около 50 тысяч. Практически во всех странах сохраняется тенденция к росту заболеваемости, которая за последние 25 лет увеличилась в 5 раз. Несколько чаще меланома кожи встречается у лиц мужского пола. К сожалению, даже скрининг и ранняя неинвазивная диагностика опухоли, адекватное хирургическое пособие, оказываемое больным, а также применение иммунотерапии и современной таргетной лекарственной терапии, не гарантирует пациенту выздоровления. Возможно, эволюция опухоли связана с изменением комплекса генетических, климатических, экологических и других факторов, но что сегодня она прогрессирует непредсказуемо и зачастую очень рано – неоспоримый фактор. Длительное время считалось, что меланома – опухоль метастатического характера. Зачастую, после удаления первичного очага, опухоль подает сигнал своим «солдатам» активизироваться в организме человека и оказать «наступление по всем фронтам», в результате чего метастазы в зоне регионарного лимфооттока и отдаленных органах появляются уже в течение 6-12 месяцев после хирургического лечения [2]. Удручающим фактором является и то, что всевозможные виды сопроводительного лечения в ряде случаев лишь продлевают жизнь, не излечивая от болезни полностью. Более 100 лет ученые всего мира наблюдают, изучают и ищут пути воздействия на эту опухоль. Несмотря на обширные научные познания в области медицины, человечество пока еще бессильно перед этой проблемой.
По данным литературы [3] частота первично-множественных меланом кожи по отношению ко всем первичным меланомам кожи варьирует от 5 % до 5,7 % случаев. Средний интервал возникновения опухолей составляет 3,7 года. В диагностике первично-множественных меланом кожи имеют место некоторые особенности, т.к. в ряде случаев достаточно сложно отличить возникшую новую опухоль от внутрикожного метастаза.
На протяжении многих лет нами ведется диагностика, лечение и прогнозирование течения меланомы, собран обширный научный материал. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов, лечившихся в ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ в период с 1993 по 2014 гг. Всего за это время обратилось 702 больных меланомой кожи различной локализации, у 9 из которых был выявлен второй (метахронный) очаг меланомы. Но впервые за двадцатилетнюю работу отделения мы столкнулись с уникальным случаем тройной метахронной первично-множественной меланомы кожи.
Цель исследования: проанализировать и описать уникальный случай метахронной первично-множественной меланомы кожи.
Материалы и методы исследования
Пациент Ч., 1949 года рождения, состоит на учете в ФГБУ РНИОИ МЗ РФ в течение 23 лет. В июле 1991 г., после верификации процесса (мазок-отпечаток № 1217/1218 – меланома, эпителиоподобный вариант), обследования, включавшего в себя рентгенограмму легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных л/у, был установлен диагноз меланомы кожи лопаточной области слева с метастазами в аксиллярные лимфоузлы слева, выработан комплексный план лечения. Радиологический этап включал в себя неоадъювантную дистанционную гамма-терапию на зону регионарного лимфоттока в суммарной очаговой дозе (СОД) 40 Гр и короткофокусную рентгенотерапию на первичный очаг меланомы в СОД=40 Гр. Хирургический этап заключался в широком иссечении первичного очага меланомы с пластикой серповидным кожно-жировым лоскутом на подкожной питающей ножке, подкрыльцово-подлопаточной лимфодиссекции слева (гистоанализ № 664-670/91: меланома, эпителиоклеточный вариант, с большим содержанием меланина, изъязвлением эпидермиса (неблагоприятный прогностический фактор!). Глубина инвазии по Бреслоу составила 4 мм, уровень инвазии по Кларку – III. по краю резекции опухолевых клеток не обнаружены, в лимфоузлах обнаружены метастазы меланомы). Заключительный диагноз: меланома кожи лопаточной области слева c метастазами в подкрыльцовые л/у слева pT4N1М0, ст. III, гр.2.
В послеоперационном периоде проведено 6 курсов адъювантной полихимиотерапии в суммарной дозе: дакарбазин – 6000 мг, винкристин – 12 мг, метотрексат – 300 мг. Пациент наблюдался врачами РНИОИ в течение 5 лет. С 1996 по 2013 гг к врачам не обращался. В 2013 г. самостоятельно обратился в РНИОИ с жалобами на появление пигментного пятна в области шеи и его рост. Пациенту выполнена неинвазивная диагностическая методика – эпилюменисцентная дерматоскопия [5,8], на основании которой установлен предварительный диагноз меланомы кожи. Пациент обследован: по данным спиральной рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, магнитно-резонансной томографии головного мозга регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. Выполнено широкое иссечение первичного очага меланомы (гистоанализ № 4523-4527/13: меланома из невусоподобных клеток, с большим содержанием меланина, глубиной инвазии по Бреслоу 3,8 мм, уровнем инвазии по Кларку – III. Края резекции имеют обычное строение). После установки диагноза меланомы кожи боковой поверхности шеи слева pT3aN0M0, состояние после хирургического лечения, ст. II, кл. гр. 2, проведена дистанционная гамма-терапия на послеоперационный рубец кожи шеи и зону регионарного лимфоколлектора в СОД = 40 изоГр. В течение 11 месяцев в онкологическом диаспансере г. Ростова-на-Дону больной получал препараты интерферона (интрон, α-ферон по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю). На фоне проводимой иммунотерапии, в 2014 г. пациент самостоятельно обратился на консультацию в ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ с жалобами на появление и рост пигментного образования кожи волосистой части головы, периодически появляющийся зуд.
При эпилюминисцентной дерматоскопии обнаружены патогномоничные диагностические признаки, характерные для злокачественной меланомы (по шкале G. Argenziano et S. Menzies) [7], а именно – участки атипичной пигментации («кляксы») по наружному краю опухоли, «фестончатые» края, бело-голубая пелена или «млечная вуаль» с участками фиброза (депигментации, бесструктурные области) в центре опухоли, мощная капиллярная сеть отмечалась на всей поверхности опухоли [5,6]. Выполнена спиральная рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, органов брюшной полости, малого таза, магнитно-резонансная томография головного мозга – данных за наличие опухолевого и метастатического поражения в исследуемых органах не выявлено. Осуществлено широкое иссечение первичного очага меланомы кожи затылочной области слева с замещением дефекта ротационным кожно-жировым лоскутом. Гистологическое исследование № 62958-60/14: меланома, узловая форма, преимущественно из эпителиоподобных клеток с небольшим содержанием меланина, глубина инвазии по Бреслоу – 3 мм, уровень инвазии по Кларку – II. Опухоль удалена в пределах здоровых тканей, линия резекции имеет обычное строение). На основании полученного гистологического заключения установлен заключительный диагноз: меланома кожи заушной области слева рT3aN0M0, состояние после хирургического лечения, ст. IIа, кл. гр. 2. Учитывая невозможность проведения повторной лучевой терапии на зону регионарного метастазирования (в связи с проведением лучевого лечения в 2013 г.), пациенту рекомендовано продолжить курсы иммунотерапии по месту жительства.
Результаты исследования и их обсуждение
Иммунологическое исследование периферической крови выполнялось на проточном цитомере BD FACSCanto II, реагенты фирмы Becton Dickson. Иммуногистохимическое исследование проведено с использованием антител против HMB-45, протеина S-100, Ki-67.
Иммунологическое исследование периферической крови (отн. %): лимфоциты – 14,5, моноциты – 11,2, гранулоциты – 73,8; группа Т-лимфоцитов (абс. %): общие (CD3) – 55,7, Т-хелперы (CD3, CD4) – 33,5, цитотоксические Т-лимфоциты (CD3, CD8) – 19,9, двойные положительные Т-лимфоциты (СD3, CD4, СD8) – 0,4, двойные негативные Т-лимфоциты (СD3, CD4, CD8) – 2,0, иммунорегуляторный индекс (CD4, CD8) – 1,6; В-лимфоциты (CD19) – 17,8; NК-клетки: (CD16+56) – 22,7, NKT-клетки (CD3 CD16+56) – 4,9.
При анализе параметров иммунного статуса на фоне лимфопении отмечено угнетение Т-клеточного звена иммунной системы, проявляющееся снижением относительного содержания CD3-положительных Т-лимфоцитов до 55,7 %, а также их субпопуляций: СВ3+СВ4+ Т-лимфоцитов-хелперов до 33,5 % и СD3+CD8+ цитотоксических Т-лимфоцитов до 19 %. Наблюдалось повышение относительного содержания NK-лимфоцитов (CD16+56+) до 23 %, что может быть расценено, как компенсаторная реакция иммунной системы при снижении функциональной активности NK-клеток. Равнонаправленные изменения данных показателей отмечены и в абсолютных значениях, а именно снижение уровня Т-лимфоцитов и их субпопуляций и повышение NK-лимфоцитов. При этом относительное и абсолютное содержание CD19-положительных В-лимфоцитов оставалось в норме.
При иммуногистохимическом исследовании было обнаружено: HMB-45 – положительная экспрессия, Ki-67 – пролиферативная активность в 35 % опухолевых клеток. Незначительное отклонение от нормы протеина S-100 – 97 нг/л. Мутаций BRAF V600Е не выявлено.
В результате этого наблюдения установлен интересный факт: в течение 23 лет у пациента возникли 3 меланомы кожи различной локализации и гистотипа. Уже первая меланома имела весьма неблагоприятный прогноз (изъязвление и регионарное метастазирование). Однако, период ремиссии составил 22 года. Среди наших пациентов это рекордный срок. Однако, второй период ремиссии длился менее 1 года, что делает прогноз весьма неблагоприятным. Этот случай очень интересен и тем, что взаимоотношения организма-опухоленосителя и опухоли на длительный срок приняли симбиотический характер, длительное время не отмечалось прогрессии заболевания. Стоит ли расценивать появление новых опухолей с другой гистоструктурой как вариант прогрессирования первого заболевания или рассматривать их как отдельные, не связанные друг с другом болезни, еще необходимо выяснить. Безусловно, подобные казуистические случаи требуют продолжения научных исследований в данной области и наше наблюдение за дальнейшей судьбой вышеописанного больного будет иметь пристальный характер.
Сроки ремиссии в лечении меланомы кожи могут достигать 22 лет, несмотря на неблагоприятный прогноз при первой меланоме.
Современные лабораторные (морфологические, иммуногистохимические, иммунологические, молекулярно-генетические) методы исследования в настоящий момент не могут быть использованы в качестве прогностических критериев течения злокачественного процесса.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ, ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ
Родинки или родимые пятна присутствуют у каждого человека с рождения или появляются с возрастом. Говорят, что если имеешь много родинок они принесут тебе счастье. На самом же деле счастлив тот, у кого родинки не вызывают угрозу для здоровья. Иногда обычная, маленькая родинка может стать предвестником меланомы – одной из распространённых злокачественных опухолей.
Вследствие выше сказанного, можно заключить что, важную роль в этиологии меланомы играют предшествующие родники и пигментные невусы. С увеличением числа пигментных невусов риск меланомы растет. В данной работе будут изложены причины образования злокачественной опухоли – меланомы, факторы риска ее образования, в том числе будут изложены методы диагностики и профилактики новообразований. Ведь ранняя диагностика и своевременное удаление первичной меланомы кожи являются основными составляющими залогом успешного лечения больного.
Актуальность
Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смертности населения во всем мире. Смертность от опухолей, среди всех причин смертности населения, занимает второе место, уступая заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Современная эпидемиологическая ситуация по злокачественным новообразованиям кожи в Российской Федерации характеризуется прогрессивным ростом заболеваемости населения раком кожи и меланомой.
Проблема борьбы со злокачественными новообразованиями является не только одной из ведущих в медицине, но, в сущности, давно превратилась в проблему государственного значения. Высокие уровни заболеваемости и смертности, трудности диагностики, необходимость проведения массовых профилактических мероприятий, сложное и дорогостоящее лечение возможно только в рамках государственных мероприятий.
Определение
Меланома кожи – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи. Характеризуется как заболевание с агрессивным клиническим течением, значительным метастатическим потенциалом, неблагоприятным прогнозом.
Меланома на первых стадиях представляет собой темное пятно, слегка возвышающееся над поверхностью кожи. В процессе роста приобретает вид экзофитной опухоли, которая в дальнейшем может изъязвляться. Три характерные особенности играют роль в распознавании меланомы: темная окраска, блестящая поверхность и склонность к распаду. Эти особенности обусловлены процессами. происходящими в опухоли: накоплением пигмента, поражение эпидермального слоя, хрупкостью новообразования.Больные меланомой предъявляют жалобы на появление или увеличение пигментного образования, легкий зуд образования и на легкое жжение.
Роль ультрафиолетового облучения.
Заболеваемость меланомой характеризуется тенденцией к росту. Вероятно, существенную роль в данном феномене играют улучшение уровня жизни и, как следствие, появившаяся у представителей среднего класса возможность к регулярным путешествиям на солнечные курорты. Действительно, если рассматривать встречаемость меланомы в целом, то наибольшее число случаев, по-видимому, обусловлено эпизодической экспозицией представителей белой расы к большим дозам ультрафиолетового (UV) облучения. UV’В излучение обладает прямой ДНК-повреждающей активностью – оно вызывает ковалентные сшивки расположенных по соседству пар тиминов или цитозинов, что в конечном счёте приводит к заменам нуклеотидов – мутациям. UV-А воздействует на генетический аппарат клетки преимущественно опосредованно, через продукцию свободных радикалов, которые, в свою очередь, вызывают целый спектр повреждений ДНК.
Наиболее высокие показатели заболеваемости меланомой отмечены среди белого населения, проживающего в странах с жарким климатом, а именно в Австралии, среди белого населения Гавайских островов.
Отмечается выраженный рост заболеваемости меланомой практически во всех странах мира, в том числе и в России. Смертность от меланомы также высока среди белого населения Австралии и Новой Зеландии. 5-летняя выживаемость больных меланомой очень высока в Австралии, Новой Зеландии (85%) и США (88%). В Европе этот показатель ниже (70-75%). В развивающихся же странах он равен примерно 50%.
Статистика приведена из материалов Российского научного онкологического центра
Меланома встречается чаще у голубоглазых блондинов или рыжеволосых. Наследственность играет важную роль в этиологии меланомы. Семейная предрасположенность к развитию меланомы, скорее всего, определяется генетическим полиморфизмом или, что менее вероятно, терминальными мутациями в генах-супрессорах или мутаторных генах.
Таким образом, риск развития меланомы связан с воздействием УФ лучей. В то же время важную роль в этиологии меланомы играет наследственность, которая определяет такие конституциональные особенности организма, как цвет кожи, а также показатели предрасположенности к ее развитию.
Факторы риска образования меланомы
Механическое раздражение определённого места на коже в течении продолжительного времени.
Этнические факторы (обусловлен количеством меланина, который находится в эпидермальных клетках – меланоцитах).
Нарушение пигментации организма (генетические нарушения образования меланина)
Травма уже имеющихся пигментных невусов кожи. Это может быть однократное воздействие на невус (порез, ушиб, ссадина) или хроническое воздействие (натирание элементами одежды, цепочками и т.д.).
Возраст. Меланома обычно проявляется у людей среднего возраста.
Пол. Влияние гормонального статуса на развитие меланомы кожи особенно прослеживается у женщин. Половое созревание, беременность и климактерическая перестройка может оказывать стимулирующее влияние на злокачественное изменение имеющихся невусов.
Иммунодефицит. Особенно подвержены развитию заболевания лица с низким иммунитетом – принимающие иммуносупрессивные лекарственные препараты.
Рис. 1. Наиболее важные морфологические факторы прогноза.
А) Схема определения уровня инвазии по Кларку (W.Clark, 1967);
Б) Схема определения толщины опухоли по Бреслоу (A.Breslow, 1970);
Стадирование меланомы (версия American Joint Committee on Cancer – AJCC):
Критерий Т определяется по толщине по Бреслоу, наличию/отсутствию изъязвления, уровню инвазии по Кларку (при толщине опухоли до 1 мм). КритерийN определяется по наличию/отсутствию пораженных лимфоузлов, сателлитов и транзитных метастазов.Критерий M отражает наличие/отсутствие отдаленных метастазов, а также уровень ЛДГ в сыворотке крови.
Иммунологические особенности взаимоотношения опухоли и организма при меланоме. Противоопухолевыми цитолитическими эффекторными клетками иммунной системы человека являются цитотоксические Т-лимфоциты и НК-клетки (естественные киллерные клетки). На клетках меланомы цитотоксические Т-лимфоциты распознают антигенные пептиды, кодируемые генами MAGE или мутантными генами, или другими генами. Вместе с тем это распознавание становится эффективным при условии одновременного узнавания антигенного пептида и молекул HLA I класса, которые представляют антигенный пептид в тесной связке со своими собственными молекулами.
С помощью моноклональных антител и техники клонирования цитотоксических Т-лимфоцитов удалось идентифицировать большое число опухоле-ассоциированных антигенов, экспрессируемых на клетках меланомы. Анализ экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости – HLA антигенов с использованием полимеразной цепной реакции (RT-PCR) и моноклональных антител позволил выявить их антигенную альтерацию и различную степень утраты. Иммуногенетические исследования экспрессии опухолеассоциированных антигенов специализированными клетками иммунной системы опухоленосителя привели к интенсивному развитию активной специфической иммунотерапии.
Иммуногистохимическое исследование меланомы позволяет уточнить диагноз, в том числе провести дифференциальную диагностику с другими меланоцитарными новообразованиями, выявить микрометастазы. Иммуногистохимическое исследование проводится с использованием моно- и поликлональных антител. В меланоцитарных опухолевых клетках экспрессируется Vimentin, протеин S100(A4), а также специфические меланоцитарные маркеры PanMelanoma, Мelan-A, Melanosome, MITF-M, Tyrosinasa и др. К прогностическим маркерам меланомы относятся p53, Ki67, белки теплового шока, bcl 2, VLA, a-v/b-3 интегрины, CD 26, NM 23, E-кадхерин, циклин D1, циклин D3, p16-INK-4a, фактор VIII, CD 31, CD 34, подопланин, С-kit (CD117).
Молекулярно-генетическая диагностика меланоцитарных поражений кожи необходима в сложных случаях, для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных пигментных опухолей, и опухолей иного гистогенеза. Генетические нарушения выявляются по результатам FISH-исследования (Fluorescent In Situ Hibridization).
Определение специфических ДНК-последовательностей на хромосомах проводят на гистологических срезах биоптатов или операционного материала. В практическом исполнении FISH-реакция выглядит следующим образом: исследуемый материал, содержащий ДНК в ядрах меланоцитов, подвергается обработке для частичного разрушения ее молекулы с целью разрыва двухцепочной структуры и тем самым облегчения доступа к искомому участку гена. Пробы классифицируются по месту присоединения к молекуле ДНК. Материалом для FISH-реакции в клинической практике служат парафиновые срезы тканей, мазки и отпечатки. FISH-реакция позволяет находить изменения, произошедшие в молекуле ДНК в результате увеличения числа копий гена, потери гена, изменения числа хромосом и качественных изменений — перемещения локусов генов как в одной и той же хромосоме, так и между двумя хромосомами.
Важным результатом молекулярно-генетических исследований стало выявление меланом с преобладающим типом нарушений. Так, было установлено, что не менее чем у 50% больных меланомой обнаруживается мутация гена BRAF V600E. В норме ген BRAF регулирует рост клеток, но при данной мутации он начинает способствовать диссеминации клеток меланомы. Это обстоятельство стало основой для разработки таргетного препарата вемурафениб (zelboraf ™) который блокирует экспрессию мутировавшего гена BRAF V600E, что способствует успеху лекарственной терапии.
Изучая статистические данные заболевания, было выяснено следующие:
Смертность от новообразований (в том числе от злокачественных) в 2016 году составила 136,8 случая на 100 тыс. населения (+0,3% к уровню 2014 года). Увеличение числа случаев смерти по данной причине обусловлено накоплением контингента больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете в учреждениях здравоохранения: на конец 2016 года под наблюдением состояло 31776 пациентов, что на 4094 человек больше, чем в 2014 году.
Статистика приведена по итогам деятельности Департамента здравоохранения по Тюменской области
Исходя из статистики можно заключить, что наблюдается прирост темпа развития онкологических заболеваний.
Основные методы профилактики образования меланомы
1. Регулярный осмотр кожных покровов у пациентов с множественными и/или диспластическими невусами предполагает ежегодные профилактические врачебные осмотры и самостоятельный осмотр кожи пациентами и членами их семьи. В современных условиях кабинеты для врачебных осмотров должны быть оснащены аппаратурой для обычной или цифровой дерматоскопии.
2. Ограничить нахождение на солнце без солнцезащитного крема или одежды. Врачебное наблюдение и выполнение пациентами четких рекомендаций по защите от экзогенного воздействия ультрафиолетового (УФ) излучения, провоцирующего фотостарение и неопластические процессы в коже, являются оптимальными мерами профилактики злокачественной меланомы. В реальности приверженность пациентов с множественными невусами к таким профилактическим мерам невысока, а применение ими солнцезащитных средств часто является нерегулярным или недостаточным.
3. Не допускать травматизации пигментных невусов.
4. Ежегодное обращение к онкологу с целью осмотра всех пигментных образований кожи.
Вывод
За последние два десятилетия частота заболеваемости меланомой кожи резко возросла во всем мире.
Здоровье населения неизменно является приоритетом государства и сегодня необходимо создавать реальные возможности для осуществления широких профилактических мероприятий по борьбе с злокачественными опухолями. Существует крайняя необходимость диагностики заболевания на ранних этапах, ведь это является залогом для успешного лечения больного.
Список используемой литературы
Романова О.А. Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи: Руководство–атлас. М.:МИА, 2012; 20–25.
Schadendorf D, Hodi FS, Robert C, et al. Pooled analysis of long-term survival data from phase II and phase III trials of ipilimumab in unresectable or metastatic melanoma. J.Clin.Oncol. 2015: 33.
Hodi FS, Hwu WJ, Kefford R, et al. Evaluation of immune-related response criteria and RECIST v1.1 in patients with advanced melanoma treated with pembrolizumab. J Clin Oncol 2016; 34:1510.
Davies M.A., Gershenwald J.E. Targeted therapy for melanoma: a primer // Surg. Oncol. Clin. N. Am. – 2011. – Vol.20. – P.165’180.
Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2007 г. // Вестник РОНЦ им.Н.Н. Блохина. – Приложение 1. – 2009. – Т. 20, №3, С. 93.
Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 г. // М., 2009. – С. 192.
Сендерович А.И., Строганова А.М., Карселадзе А.И. Молекулярно-генетические нарушения меланоцитарных поражений человека. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина. – 2010. – Т. 21, № 2. – С. 19-28.
Жданова О.Л. Фрисман Е.Я. моделирование отбора по плейотропному локусу в двузвозврастной популяции. Научный журнал «Генетика». 2014г.
Charles R. Scriver. Garrod’s Croonian Lectures (1908) and the charter ‘Inborn Errors of Metabolism’: Albinism, alkaptonuria, cystinuria, and pentosuria at age 100 in 2008. Journal of Inherited Metabolic Disease October 2008.
Симонова Н.И. Ломоносов К.М. Бабешко О.А. Генетические аспекты витилиго. Российский журнал кожных и заболеваний. Выпуск 5/2012. 76 – Медицина и здравоохранение.
Кичигина Т. Н. Грушин В. Н. Беликова И. С. Мяделец О. Д. Меланоциты, строение, функции, методы выевления, роль в кожных патологии. Вестник Витебского государственного медицинского университета. Выпуск№ 4 / том 6 / 2007. ГРНТИ: 76 — Медицина и здравоохранение.
Исмайлов Рашад Гидаят оглы. Регуляция меланогенеза при дисхромии кожи. Весник Российской академии наук. Выпуск№ 1-2 / том 69 / 2014. ГРНТИ: 76 — Медицина и здравоохранение
Гудзенко С.В., Дадали Е.Л., Тверская С.М., Поляков А.В. ДНК-диагностика глазо-кожного альбинизма1А типа (ОСА 1А) в отягощенной семье // Научно-практическа конференция «Медико-биологические науки для теоретической медицины» Москва 20-21 ноября 2003г. Стр 19.
Sun X., Xu A., Wei X., Ouyang J., Lu L., Chen M., Zhang D. Genetic epidemiology of vitiligo: a study of 815 probands and their families from south China. Int. J. Dermatol. 2006; 45(10): 1176—81.
Guan C.P., Zhou M.N., Xu A.E., Kang K.F., Liu J.F., Wei X.D., et al. The susceptibility to vitiligo is associated with NF-E2-related factor2 (Nrf2) gene polymorphisms: a study on Chinese Han population. Exp. Dermatol. 2008; 17(12): 1059—62.
Смирнова, И. О. Нейроиммуноэндокринология кожи и молекулярные маркеры ее старения / И. О. Смирнова, И. М. Кветной, И. В. Князкин. – М. СПб: Изд-во ДЕАН, 2005. – 288 с