Иммуноглобулин а что означает у детей

Иммуноглобулины IgA, IgM, IgG (венозная кровь) в Новозыбкове

Иммуноглобулины (антитела) — представители белков сыворотки крови, основная функция которых — специфическая иммунная защита организма от различных чужеродных патогенов. Данное исследование определяет концентрацию трёх классов иммуноглобулинов: A (IgA), M (IgM) и G (IgG).

Что входит в комплекс

Приём и исследование биоматериала

Когда нужно сдавать анализ Иммуноглобулины IgA, IgM, IgG?

Подробное описание исследования

Иммуноглобулины (Ig, антитела) — это белки сыворотки крови, которые являются факторами гуморального иммунитета. Этот подтип иммунной системы защищает организм человека от различных внеклеточных микроорганизмов (преимущественно бактерий, гельминтов) и их токсинов.

Иммуноглобулины имеют общий план строения, однако отличаются друг от друга некоторыми структурными участками. На основании этого выделяют пять классов иммуноглобулинов: M (IgM), G (IgG), A (IgA), E (IgE) и D (IgD). Данный лабораторный анализ направлен на определение концентрации в крови иммуноглобулинов IgA, IgM и IgG.

Иммуноглобулины IgA преимущественно представлены в секретах железистых органов: в слюне, пищеварительном соке, выделениях слизистой носа и молочной железы. В крови содержание данных антител ограничивается в диапазоне 10-15 % от общего количества всех иммуноглобулинов.

Одной из ключевых функций иммуноглобулинов класса A является первая линия защиты организма на поверхностях слизистых оболочек. IgA препятствуют проникновению различных микроорганизмов и их продуктов жизнедеятельности. Несмотря на то, что IgA не обладают бактерицидной активностью, они играют важную роль в нейтрализации бактериальных токсинов. Также известно, что иммуноглобулины A обширно представлены в молозиве (грудном молоке) и могут обеспечивать специфическую иммунную защиту новорожденного от различных инфекций.

Иммуноглобулины класса M имеют сложное строение и наибольшую молекулярную массу. В связи с этим антитела IgM не могут во время беременности передаваться (через плацентарный барьер) от организма матери к плоду.

IgM выполняют одну из ведущих функций в иммунной защите, они являются наиболее ранними антителами, которые вырабатываются в ответ на попадание чужеродных молекул (антигенов). Иммуноглобулины М могут участвовать в нейтрализации антигенов самостоятельно, а также в составе сложного иммунного комплекса — системы комплемента. Наибольшая активность IgM проявляется против множества бактерий — возбудителей пневмонии, менингита, гемофильной инфекции и других.

Антитела IgG являются доминирующим классом по количеству молекул в сыворотке крови – на их долю приходится 75-80 % от всех иммуноглобулинов. IgG преимущественно вырабатываются после антител IgM в период вторичного иммунного ответа (при повторном попадании чужеродной молекулы в организм). Это свойство обуславливает одну из особенностей IgG — данные антитела способствуют долговременной иммунной защите организма от различных бактерий, вирусов, гельминтов, простейших и продуктов их жизнедеятельности.

Ввиду своего небольшого размера IgG являются единственными иммуноглобулинами, которые могут проходить через плацентарный барьер в период беременности. Их считают основными антителами, которые обеспечивают иммунитет новорожденного ребенка на протяжении первых 3-6 месяцев его жизни.

Основные патологии с иммуноглобулинами класса A, M и G связаны с нарушением их количества. Недостаток данных антител зачастую связан с иммунодефицитом, который может иметь различное происхождение. Дефицит IgA, IgM и IgG может сопровождаться появлением или обострением инфекционных заболеваний (дыхательных путей, ЛОР-органов и др.); аутоиммунных (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.) и аллергических патологий (ринит, астма и пр.).

Причинами избытка антител класса IgA, IgM и IgG чаще всего выступают острые или рецидивирующие воспалительные заболевания (инфекционной и неинфекционной природы), а также онкогематологические патологии, связанные с опухолевым перерождением B-лимфоцитов и бесконтрольным образованием иммуноглобулинов одного или нескольких классов.

Данный лабораторный анализ рекомендуется сдавать пациентам для оценки гуморального звена иммунной системы в рамках диагностики (острых/хронических) инфекционных, аутоиммунных, гематологических и онкологических заболеваний, а также иммунодефицитного состояния. В лаборатории «Гемотест» Вы также можете дополнительно пройти комплексное исследование гуморального иммунитета.

Подробное описание исследований, референсные значения представлены на страницах с описаниями отдельных исследований.

Источник

Самый частый иммунодефицит

Селективная недостаточность IgА является самым частым первичным иммунодефицитным состоянием. Однако его распространенность в российской популяции и особенности клинического течения до сих пор неизвестны. Цель данной работы — определить частоту встречаемос

Selective IgA deficiency is the most frequent primary immunodeficiency. However, its prevalence in the Russian population, and clinical features are still unknown. The objective of this work is to determine the frequency, to characterize these patients and to develop practical recommendations for primary care pediatricians.

Селективная недостаточность IgA является самым часто встречающимся первичным иммунодефицитным состоянием (ПИДС). Встречаемость больных с селективным дефицитом IgА составляет от 1:400 до 1:1000 в европеоидной популяции и значительно ниже, от 1:4000 до 1:20000, в монголоидной [1]. В США распространенность заболевания колеблется в пределах 1 на 223–1000 в группе исследованных до 1 на 400–3000 у здоровых доноров крови [3–7]. В России подобные исследования не проводились.

Для этого состояния характерно избирательное снижение сывороточной концентрации IgA ниже 0,05 г/л (у детей старше четырех лет) при нормальном уровне других сывороточных иммуноглобулинов, нормальной реакции антител сыворотки крови и обычном клеточно-опосредованном иммунном ответе [2]. В большинстве исследований частота встречаемости среди представителей мужского и женского пола была примерно одинаковой.

Люди с неспособностью производить IgA могут переносить свое заболевание бессимптомно за счет механизмов компенсации либо страдать частыми инфекциями дыхательной, пищеварительной или мочеполовой системы, гастроэнтерологической патологией (например, целиакией), склонностью к атопическим расстройствам, таким как поллиноз, бронхиальная астма, атопический дерматит, IgЕ-опосредованная пищевая аллергия, а также неврологическими и аутоиммунными заболеваниями (чаще всего это ревматоидный артрит, системная красная волчанка, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, синдром Шегрена). При селективной недостаточности IgA аллергические заболевания, такие как атопический дерматит и бронхиальная астма, встречались в 40% случаев (Consilium Medicum, 2006). Также характерны для большинства таких пациентов анафилактические реакции при переливании компонентов крови и введении внутривенных иммуноглобулинов, что связано с наличием IgА в этих продуктах.

Клиническая симптоматика селективного дефицита IgА может проявиться в раннем детстве, с возрастом же частота и тяжесть переносимых инфекций может снизиться за счет компенсаторного повышения антител субклассов IgG1 и G3, IgМ. Другим объяснением отсутствия клинических симптомов может являться нормальный уровень секреторного IgA, несмотря на сокращение уровня сывороточного иммуноглобулина. Либо, напротив, некоторые пациенты с изначально диагностированным селективным дефицитом IgA могут развить клинику общей вариабельной иммунной недостаточности [8].

Терапия селективного дефицита IgА в настоящее время состоит в выявлении сопутствующих заболеваний, проведении профилактических мероприятий по снижению риска инфицирования, а также быстром и эффективном лечении инфекций.

Специфического лечения нет. Прогноз у пациентов с дефицитом IgA в целом хороший, если нет выраженных клинических проявлений. Недостаточность IgA у детей может восполниться с течением времени.

Будучи генетически обусловленными, иммунодефицитные состояния возникают из-за дефектов генетического аппарата. Пациенты с общей вариабельной иммунной недостаточностью и таковые с селективным дефицитом IgA часто выявляются в одной семье и имеют общий HLA-гаплотип; у многих имеются редкие аллели и делеции генов внутри класса МСН — класс 3 на хромосоме 6. Недавно было доказано, что некоторые семейные случаи общей вариабельной иммунной недостаточности и селективного дефицита IgA вызываются мутацией гена TNFRSF13B, который кодирует белок, известный как TACI (transmembrane activator and calcium-modulator and cyclophilin-ligand interactor). Вероятно, что в тех случаях, когда мутации TACI обнаружено не было, причиной возникновения заболеваний могли служить спонтанные или наследственные мутации других генов, до сих пор не зафиксированные.

В настоящее время достаточно подробно описаны возможные клинические проявления селективного дефицита IgА, варианты течения, возможные сопутствующие заболевания. Решающим в диагностике заболевания является избирательное снижение сывороточной концентрации IgA у детей начиная с 4 лет ниже 0,05 г/л при нормальном уровне других сывороточных иммуноглобулинов в повторных иммунограммах. Лечение состоит в выявлении сопутствующих заболеваний, проведении профилактических мер по снижению риска инфицирования, а также необходимо быстрое и эффективное лечение инфекционных заболеваний.

Информация о частоте встречаемости данного первичного иммунодефицитного состояния в российской популяции отсутствует, что не дает возможности сравнить распространенность заболевания в нашей стране с другими странами, где подобные исследования уже проводились.

Основной проблемой является отсутствие единых рекомендаций по тактике ведения больных с селективным дефицитом IgА.

С целью оценить частоту встречаемости селективного дефицита IgА среди детей группы диспансерного наблюдения «часто болеющие дети» и охарактеризовать спектр его клинических проявлений в Российской Федерации на базе ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» МЗ РФ и ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ была выполнена данная работа.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования стали дети с селективным дефицитом IgА, наблюдавшиеся в ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ. Кроме того, ретроспективно был проведен анализ медицинской документации за период с 2003 по 2010 гг. 9154 пациентов из группы диспансерного наблюдения «часто болеющие дети» (табл. 1–3).

При обследовании применялись следующие методы:

Диагноз селективного дефицита IgА ставился на основании избирательного снижения сывороточной концентрации IgA ниже 0,05 г/л при нормальных показателях других сывороточных иммуноглобулинов в повторных иммунограммах и исключении других возможных причин их недостаточности детям старше 4 лет.

При сборе анамнеза особое внимание уделялось частоте и спектру клинических проявлений, сопутствующей патологии, а также подробно изучался семейный анамнез. Клинический осмотр детей проводился в соответствии с общепринятыми методами. Содержание иммуноглобулинов классов A, G, M, E в сыворотке определялось методом нефелометрии на нефелометре BN 100 (Dade Bering, ФРГ) с использованием набора Dade Behring. Фенотипирование лимфоцитов проводилось методом проточной цитометрии на приборе FacsScan (Becton Dickenson, США) с использованием флюоресцентно меченых моноклональных антител Simultest (Becton Dickenson, США). Пациентам с какими-либо проявлениями атопии, а также всем пациентам с повышенным уровнем IgЕ, который был выявлен в результате оценки показателей иммунного статуса методом нефелометрии, проводилось аллергологическое дообследование методом скарификационных тестов у детей старше 4 лет либо методом определения специфических IgЕ в сыворотке крови пациентам, не достигшим 4-летнего возраста. Детям с установленным диагнозом «бронхиальная астма» или наличием бронхообструктивного синдрома в анамнезе проводилось исследование функции внешнего дыхания на аппарате Spirovit SP-1 (Schiller AG, Швейцария). Также проводилось все необходимое дообследование и консультации смежных специалистов с учетом имеющихся жалоб.

Результаты и их обсуждение

Ретроспективный анализ медицинской документации пациентов с направительными диагнозами «рецидивирующие ОРВИ», «ЧБД», «ЧБР», а также «ЭБД» позволил установить, что частота селективного дефицита IgА у этой группы детей в два, а то и в три раза выше, чем в популяции.

Абсолютное количество, а также процентную долю детей с этим первичным иммунодефицитом по годам можно увидеть в табл. 4.

К сожалению, данные за 2007 г. недоступны. В 2003 и 2004 гг. было проконсультировано 692 и 998 детей. Среди них было выявлено в общей сложности 5 пациентов с селективным дефицитом IgА, что чуть чаще, чем в среднем по популяции — 1:346 и 1:333 соответственно против 1:400–600. Начиная же с 2005 г. частота впервые выявленных пациентов с этим ПИДС резко увеличилась: 1:113 в 2005 г., 1:167 в 2006 г., 1:124 в 2008 г., 1:119 в 2009 г. и, наконец, 1:131 в 2010 г. В ходе исследования частота встречаемости менялась с 1:346 в 2003 г. до 1:131 в 2010, когда она оказалась максимальной в сравнении с предыдущими годами. Повышение частоты встречаемости пациентов с селективным дефицитом IgА на третий год после начала работы следует связать с повышенной настороженностью докторов в отношении этой патологии, а также с совершенствованием лабораторной диагностики. Необходимо продолжать расширять знания докторов о данном заболевании, поскольку поток детей, которых родители приводят к иммунологу с жалобами на частые заболевания, увеличивается из года в год.

В ходе данной работы также было проспективно обследовано 235 детей и 32 взрослых.

Основная группа составила 73 ребенка с диагностированным селективным дефицитом IgА.

Вторая группа пациентов включила в себя 153 ребенка с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП). Оценка иммунного статуса пациентам с ИТП проводилась с целью выявить среди них селективный дефицит IgA, поскольку данная корреляция описана в мировой литературе и такие же данные были получены в ходе данного исследования. Ни одного ребенка с отсутствием IgА среди них нами выявлено не было. Несмотря на то, что при обследовании иммунного статуса пациентов с ИТП нам не удалось выявить среди них селективный дефицит IgA, были выявлены другие малые гуморальные дефекты: дефицит субклассов IgG, младенческая гипогаммаглобулинемия, парциальное снижение IgА.

Третья группа включила в себя 32 взрослых в возрасте от 20 до 54 лет, а также 8 детей в возрасте от 4 до 10 лет, являющихся ближайшими родственниками пациентов с селективным дефицитом IgА, которым производилась оценка иммунного статуса с целью поиска и описания семейных случаев.

В ходе обследования и анализа полученных данных были получены описанные далее результаты.

Соотношение мужского и женского пола среди пациентов с селективным дефицитом IgА было примерно одинаковым. Обследовано 40 мальчиков и 33 девочки. Это соответствует данным мировой литературы.

Пик выявляемости селективного дефицита IgА приходился на возраст 4–7 лет. Повторные инфекционные заболевания, как правило, возникали в раннем возрасте либо с началом посещения детского дошкольного учреждения. Как правило, прежде чем попасть к иммунологу, дети накапливали определенный инфекционный анамнез, поскольку есть определенные признаки, позволяющие заподозрить у них ПИДС. И, кроме того, даже если исследование проводилось в более раннем возрасте и выявлялось отсутствие IgА до 4 лет, это не позволяло нам поставить однозначный диагноз ПИДС, мы не могли до конца исключить незрелость системы синтеза иммуноглобулинов. Поэтому до 4 лет диагноз выставлялся по вопросам и рекомендовалось наблюдение в динамике. Отсюда и интервал 4–7 лет соответственно.

Ведущими жалобами при обращении у детей с селективным дефицитом IgA были частые респираторные вирусные инфекции с неосложненным течением. Дебют рецидивирующих респираторных заболеваний, как правило, приходился на возраст до 3 лет. Это также соответствует данным мировой литературы. Поскольку динамический контроль за большинством пациентов нашего исследования осуществлялся длительно, в течение нескольких лет, порой до перехода пациента во взрослую сеть, можно утверждать, что с возрастом частота и тяжесть переносимых инфекций снижалась. Предположительно это происходило за счет компенсаторного повышения антител субклассов IgG1 и IgG3, IgМ, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения. Второй по частоте жалобой при обращении были частые ОРВИ, протекающие с осложнениями. Частота осложненных, атипично протекавших ОРВИ с возрастом у наших пациентов, как показало динамическое наблюдение, также снижалась.

Из спектра инфекционных заболеваний у больных с селективным дефицитом IgА ведущее место занимали инфекционные заболевания ЛОР-органов и инфекции нижних дыхательных путей. Это связано с тем, что снижение секреторного IgA, являющегося частью местного иммунитета, приводит к легкому инфицированию и размножению микроорганизмов на слизистых, наиболее уязвимых при контактах с инфекционными заболеваниями, передающимися воздушно-капельным путем.

В спектре неинфекционных заболеваний была выявлена очевидная корреляция с аутоиммунными заболеваниями, которые являются наиболее важными проявлениями селективного дефицита IgА, в частности, с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (1,5–2 на 100 тысяч).

Из аутоиммунных заболеваний у пациентов с селективным дефицитом IgА наиболее часто встречались ювенильный ревматоидный артрит (4 раза), хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (3 раза), аутоиммунный гепатит (3 раза). Помимо этого, по данным мировой литературы, у пациентов с селективным дефицитом IgА отмечается повышенная частота аутоиммунных состояний среди ближайших родственников. Но, по данным нашего исследования, их число не превысило общепопуляционных значений.

Частота атопических заболеваний среди пациентов с селективным дефицитом IgА оказалась значительно выше, чем в популяции (табл. 4). Только частота аллергического ринита сравнима с общепопуляционной. Подобные наблюдения отражены в ряде ранее проводимых исследований. Нельзя сказать, что аллергические заболевания у большинства пациентов с дефицитом IgА протекают более тяжело, чем у людей без данного иммунологического дефекта. Однако большая распространенность атопии дает повод поставить вопрос о проведении иммунологического обследования с целью выявления форм селективного дефицита IgА, которые пока клинически никак себя не проявили. Хоть это, возможно, и не будет иметь решающей роли в плане подхода к терапии по текущему атопическому состоянию, но поможет своевременно поставить диагноз и снизить возможные риски для людей, у которых селективный дефицит IgА будет обнаружен.

При анализе повторных иммунограмм в ходе динамического наблюдения у детей с селективным дефицитом IgА, в связи со стойкими изменениями лабораторных показателей, были выделены две большие группы пациентов. В группе А отмечалось отсутствие IgА без каких-либо других изменений. В группе В отсутствие IgА сочеталось со стойким повышением уровня IgG. Был проведен сравнительный анализ этих групп пациентов.

Возраст дебюта клинических проявлений в этих группах достоверно не отличался.

Было выявлено, что у пациентов с селективным дефицитом IgА повышение уровня IgG коррелирует с повторными инфекционными заболеваниями кожи и мягких тканей. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

У пациентов с селективным дефицитом иммуноглобулина стойкое повышение IgG коррелирует с повышенной частотой аутоиммунных заболеваний. Стойкое повышение уровня IgG может иметь целый ряд причин наряду с аутоиммунной патологией: длительное течение инфекционного процесса, паразитарная инфекция, ВИЧ-инфекция, хронические поражения печени, муковисцидоз и другие более редко встречающиеся состояния. Однако при работе с пациентами с селективным дефицитом IgА необходимо учитывать их повышенные риски в отношении аутоиммунных заболеваний. В связи с чем выявление в повторных иммунограммах повышенного IgG должно являться поводом для пристального внимания.

При сравнении указанных групп пациентов значимых отличий в спектре аллергопатологии выявлено не было.

В ходе работы была проведена оценка иммунного статуса в 20 семьях пациентов с селективным дефицитом IgА. Было выявлено 4 семейных случая. Кроме того, собирался подробный семейный анамнез. Среди взрослых родственников с отягощенным инфекционным анамнезом, которым удалось провести обследование, имели место те или иные нарушения гуморального иммунитета. Соответственно, при выявлении малых гуморальных дефектов (в частности, селективного дефицита IgA) обследование ближайших родственников, особенно при наличии отягощенного инфекционного анамнеза, является обязательным.

Выводы и практические рекомендации

В связи с тем что селективный дефицит IgА среди детей группы диспансерного наблюдения «часто болеющие дети» встречается значительно чаще, чем в общей детской популяции, практикующим педиатрам необходимо быть настороженными относительно этого заболевания. Заподозрить его не всегда просто, поскольку клинические проявления очень вариабельны: от бессимптомных форм до рецидивирующих бактериальных инфекций с потребностью в частой антибактериальной терапии. Рекомендуется расширять знания педиатров и узких специалистов амбулаторного и стационарного звена о малых дефектах гуморального звена иммунитета.

Поскольку среди пациентов с селективным дефицитом IgА значительно выше частота аллергической патологии (бронхиальная астма, атопический дерматит, пищевая аллергия), выше частота аутоиммунных заболеваний и гематологических заболеваний, а также частота хронических заболеваний (ЛОР-органов, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта), чем в популяции, его выявление является обязательным с целью оказания полноценной и свое­временной медицинской помощи пациентам.

Рекомендуется обязательно направлять на консультацию к иммунологу/иммунологическое обследование детей с отягощенным инфекционным анамнезом, пациентов с гематологическими и аутоиммунными заболеваниями, проводить скрининговое обследование уровня общего IgА пациентам с наличием аллергических заболеваний.

В ходе исследования было установлено, что у большинства детей с селективным дефицитом IgА отмечалась корреляция наличия аутоиммунной патологии и стойкого повышения IgG в повторных иммунограммах. При других заболеваниях такой корреляции установлено не было. Подобные изменения показателей являются фактором риска развития у ребенка аутоиммунной патологии и требуют особенного внимания.

Несмотря на то, что корреляции между наличием семейной истории селективного дефицита IgА и тяжестью клинических проявлений у пациентов установлено не было, для данных пациентов обследование ближайших родственников, особенно при наличии отягощенного инфекционного анамнеза, является обязательным.

Литература

* ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва

Источник

Иммуноглобулин IgA (венозная кровь) в Москве

Иммуноглобулин A (IgA) — один из основных классов антител, которые вырабатываются организмом для защиты от различных патогенов. Данный лабораторный тест определяет уровень антител класса IgA в крови.

Приём и исследование биоматериала

Когда нужно сдавать анализ Иммуноглобулин IgA?

Подробное описание исследования

Иммунная система — это совокупность органов и тканей, которые защищают организм человека от различных заболеваний — инфекционных, онкологических. Защитные механизмы реализуется при помощи клеточного (лимфоциты, макрофаги, натуральные киллеры) и гуморального (иммуноглобулины) звеньев иммунитета.

Иммуноглобулины класса A (IgA) — белки из фракции гамма-глобулинов, которые образуются зрелыми B-лимфоцитами (плазматическими клетками). IgA представлен в организме в виде двух форм: сывороточной — мономер, циркулирует в крови — и секреторной — димер, выявляется на слизистых оболочках и их секретах. IgA можно обнаружить в слюне, слезах, молоке, молозиве, секрете бронхов и органов желудочно-кишечного тракта. Иммуноглобулины класса A не проходят через плаценту, передаются от матери к ребенку только через грудное молоко.

Благодаря особенностям своего строения секреторный IgA не разрушается под действием ферментов, расщепляющих белки. IgA является первой линией защиты слизистых оболочек дыхательных путей, органов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы от микроорганизмов и их продуктов жизнедеятельности.

Сывороточный IgA способен действовать как фактор второй линии защиты против чужеродных микроорганизмов, которые проникли через слизистый барьер в кровь.

Самой распространенной формой недостатка данного белка является изолированный дефицит иммуноглобулина A – врожденная форма иммунодефицита, встречается с частотой 1:700 человек. Данное состояние может протекать без симптомов, но иногда проявляется в виде:

Основной формой избыточного уровня IgA в организме являются клональные гаммапатии — состояния, когда B-лимфоциты перерождаются в опухолевые клетки и начинают бесконтрольно образовывать иммуноглобулины одного (моноклональная гаммапатия) или нескольких (поликлональная) классов. Наиболее часто (≈25 %) встречается моноклональный IgA — тип множественной миеломы. Такие пациенты часто отмечают следующие симптомы:

Данный лабораторный тест определяет суммарный уровень IgA в крови с целью оценки местного гуморального иммунитета и диагностики иммунодефицитных состояний.

Также помимо анализа IgA может быть назначено комплексное исследование гуморального иммунитета и иммунного статуса. При диагностике множественной миеломы данный анализ рекомендуется сдавать совместно с тестом на обнаружение аномальных белков — иммунофиксация или типирование парапротеина в сыворотке крови.

Источник