Импедансометрия пищевода что это такое

* Ознакомиться подробнее с условиями можно здесь — Лечение в кредит или рассрочку.

Приём гастроэнтеролога в наших клиниках

Малая Балканская, д. 23 (м. Купчино)

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Дунайский проспект, д. 47 (м. Дунайская)

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Проспект Ударников, д. 19 корп. 1 (м. Ладожская)

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Выборгское ш., д. 17 корп. 1 (м. Пр-т Просвещения)

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Маршала Захарова, д. 20 (м. Ленинский пр-т)

Ежедневно
с 9.00 до 22.00

Услуги центра гастроэнтерологии в «СМ-Клиника»

Эндоскопический экспресс-тест на лактазную недостаточность. Назначается при диагностике нарушения выработки лактазы. Предусматривает забор биоптата (биологического материала) из постбульбарной части двенадцатиперстной кишки. Данная методика гастроэнтерологии позволяет с высокой точностью отличить лактазную недостаточность от других патологий со схожими симптомами и выработать правильную тактику лечения.

С13-уреазный дыхательный тест. Применяется для выявления бактерии хеликобактер пилори. Является общепризнанным золотым стандартом диагностики инфекции, в большинстве случаев являющейся причиной хронических гастритов, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, лимфом и рака антрального желудочного отдела. Данное исследование гастроэнтерологии, предусматривающее использование стабильного изотопа углерода С13, назначается до и после проведения антихеликобактерной терапии.

Биоимпедансометрия (биоимпедансный анализ). Это метод диагностики состава тела, предоставляющий возможность определить:

Данная процедура назначается для установления точных причин метаболических нарушений и последующего выбора адекватного лечения.

Программы детоксикации. Подразумевают обезвреживание и выведение из организма токсических веществ. В гастроэнтерологическом центре «СМ-Клиника» они рекомендуются пациентам:

Преимущества центра гастроэнтерологии в «СМ-Клиника»

Специалисты гастроэнтерологического центра «СМ-Клиника» постоянно повышают свой профессиональный уровень. Многие из них прошли стажировку в ведущих клиниках Европы, имеют кандидатские и докторские степени. Диагностика и лечение заболеваний пищеварительной системы и печени проводится в щадящем режиме, с высокой продуктивностью, в условиях полного физического и психологического комфорта пациента. Записаться на прием гастроэнтеролога в Санкт-Петербурге можно с помощью удобной формы внизу страницы или по контактному телефону.

Источник

рН-импедансометрия пищевода

А.С. Трухманов, В.О. Кайбышева

Под редакцией академика РАМН, профессора В.Т. Ивашкина

Пособие для врачей

В пособии описывается методика проведения 24-часовой рН-импедансометрии пищевода, показания и противопоказания к исследованию. Выделены преимущества и диагностические возможности метода перед традиционной 24-часовой рН-метрией пищевода.

Пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования, по специальностям: функциональная диагностика, терапия, педиатрия, гастроэнтерология, общая врачебная практика (семейная медицина), эндоскопия.

Александр Сергеевич Трухманов – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Валерия Олеговна Кайбышева – аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Под редакцией академика РАМН, профессора Владимира Трофимовича Ивашкина.

Д.м.н., член-корр. РАМН, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета, 1-й проректор, проректор по учебной работе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Игорь Вениаминович Маев.

Д.м.н., профессор кафедры гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Андрей Викторович Калинин.

Введение

Оптимальным подходом к терапии любого заболевания считается воздействие на ключевое звено его патогенеза. В основе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) лежат в первую очередь нарушения двигательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и грудного отдела пищевода, приводящие к появлению и длительной экспозиции агрессивных субстанций из желудка и двенадцатиперстной кишки в пищеводе. Однако, на современном этапе не существует безопасных лекарственных препаратов, способных эффективно влиять на функционирование НПС, в связи с чем лекарственная терапия ГЭРБ сфокусирована на изменении свойств рефлюктата в сторону снижения его объёма и агрессивности с помощью антисекреторных препаратов. На сегодняшний день ингибиторы протонной помпы (ИПП) считаются наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ, способствуя заживлению слизистой оболочки и купированию ГЭРБ-ассоциированных симптомов. Только за 7-летний период (с 1997-2004гг.) число пациентов, принимающих ИПП в двойной дозе, увеличилось на 50%. Между тем, в некоторых публикациях последних лет отмечается, что широкое внедрение тактики интенсивной антисекреторной терапии не приводит к снижению числа больных ГЭРБ и сопутствующих ей осложнений. Около половины пациентов с ГЭРБ не полностью удовлетворены результатами лечения, и нуждаются в приёме дополнительных препаратов для контроля над симптомами заболевания. Таким образом, немалая доля больных ГЭРБ остается рефрактерной к лечению адекватными дозами ИПП, свидетельствуя тем самым о необходимости учитывать другие (кроме воздействия кислоты желудочного сока) факторы патогенеза ГЭРБ, такие как нарушения пищеводного клиренса, забросы слабокислого и слабощелочного содержимого в пищевод и др.

Действительно, современные антисекреторные препараты в большинстве случаев позволяют контролировать значения внутрижелудочного рН на уровне 5-6 ед., однако никак не влияют на функцию НПС и не могут предотвратить попадание нейтрализованного до слабокислых значений содержимого в пищевод, что возможно и объясняет частое сохранение симптомов ГЭРБ на фоне приёма ИПП. Кроме слабокислого рефлюкса причиной сохранения симптомов может быть примесь в рефлюктате содержимого двенадцатиперстной кишки с преимущественно щелочной средой, когда изжога и другие симптомы ГЭРБ возникают в результате действия на слизистую оболочку пищевода компонентов желчи и панкреатических ферментов. Считается, что рефлюктат имеет преимущественно кислый характер лишь у 50% больных ГЭРБ, тогда как в 39,7% случаев имеет место кислый рефлюкс с желчным компонентом, и 10,3% больных имеют желчный рефлюкс. Согласно данным зарубежных исследований (Mainie I, Tutuian R, Shay S), как раз такие, некислые (слабокислые и слабощелочные) рефлюксы являются причиной неэффективности антисекреторной терапии.

Выходом в данном случае является не дальнейшее увеличение дозы антисекреторных препаратов, а выявление причин персистирования симптомов. Традиционная рН-метрия пищевода призвана идентифицировать кислые рефлюксы (снижение внутрипищеводного рН менее 4 ед.), которые являются критерием рефлюкса кислого содержимого из желудка в пищевод. Однако, этот условный порог (рН менее 4) значительно ограничивает использование рН-метрии для диагностики некислых рефлюксов, когда рН забрасываемого болюса более 4. В связи с этим, слабокислые и слабощелочные рефлюксы при проведении традиционной рН-метрии чаще всего остаются неучтёнными.

Новый метод диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов – многоканальная импедансометрия пищевода лишен этого недостатка, так как использует совершенно иной, не зависящий от значения рН рефлюктата, принцип идентификации рефлюксов. В основу метода положено измерение сопротивления переменному электрическому току (импеданса), которое изменяется в случае попадания в пищевод жидких или газообразных субстанций. Теоретически многоканальная импедансометрия пищевода позволяет фиксировать все эпизоды рефлюксов, включая рефлюксы жидкого, газообразного и смешанного содержимого. В комбинации с рН-метрией возможно характеризовать рефлюксы по уровню кислотности (кислый, слабокислый, слабощелочной), определять время осуществления химического и объёмного клиренса и, таким образом, назначать наиболее рациональную терапию.

Способность метода идентифицировать некислые рефлюксы дает возможность устанавливать связь между сохраняющимися на фоне антисекреторной терапии симптомами и эпизодами рефлюксов. Недавние исследования, проведенные с использованием внутрипищеводной рН-импедансометрии в амбулаторных условиях среди здоровых добровольцев (Shay S, Zerbib F), показали, что 40-60% всех эпизодов рефлюксов не являются кислыми. А первые исследования, проведенные данным методом среди больных ГЭРБ, принимающих ИПП, выявили связь возникновения хронического кашля и регургитации с эпизодами некислых рефлюксов. На сегодняшний день появляется все больше данных о том, что персистирование симптомов ГЭРБ, несмотря на приём антисекреторных препаратов, связано именно с сохраняющимся забросом слабокислого содержимого в пищевод.

В связи с этим, всем пациентам с рефрактерными симптомами ГЭРБ необходимо проведение 24-часовой внутрипищеводной рН-импедансометрии – нового метода исследования, способного идентифицировать факт рефлюкса в пищевод независимо от рН забрасываемого рефлюктата. Кроме того, консенсус по проблемам НЭРБ, проходивший в 2009 году в городе Веве (Швейцария), признал целесообразность проведения 24-часовой внутрипищеводной рН-импедансометрии у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, у которых возникновение и сохранение симптомов возможно в ответ на физиологические слабокислые и газовые рефлюксы. Данная проблема является актуальной также для пациентов, страдающих гипо/анацидными состояниями после операций на желудке или вследствие атрофического гастрита, у которых рН желудочного содержимого близок к нейтральным и слабощелочным значениям.

Наглядно продемонстрировать ценность и эффективность нового метода можно с помощью следующих клинических примеров, демонстрирующих сложность диагностики ГЭРБ у пациентов с сохраняющимися на фоне лечения мучительными симптомами.

Клинический пример № 1

Пациентка Г., 32 лет, при поступлении в клинику жаловалась на изжогу, горечь во рту, боли в эпигастрии, отрыжку. Жалобы беспокоили постоянно, не купировались приёмом ИПП. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) на фоне лечения ИПП в стандартной дозе были обнаружены эрозии дистального отдела пищевода. Для изучения влияния ИПП на кислотообразующую функцию у данной пациентки была проведена 24-часовая рН-метрия пищевода, результаты которой оказались в пределах нормы (табл. 1). Обобщённый показатель DeMeester составил 6, 91 (норма 5 мин

Источник

pH метрия: метод суточной рН-импедансометрии

Суточная pH метрия — исследование функциональных реакций верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в частности измерение уровня кислотности непосредственно в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке. Помимо уровня рН (кислотности) в процессе исследования проводится импеданс метрия, то есть измерение уровня сопротивления среды ЖКТ.

Достаточная выработка соляной кислоты, а также правильная мышечная работа органов ЖКТ обеспечивают нормальный уровень кислотности. Если в данной системе происходит сбой, развиваются кислотозависимые заболевания. К ним можно отнести гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), формирование язвы, гастрита. При проявлении симптомов любой из этих патологий важно обратиться за консультацией к гастроэнтерологу, который на основе собранного анамнеза, при ГЭРБ, гастрите и других заболеваниях, может назначить суточную pH метрию желудка и пищевода с мониторингом кислотности (рН) в течение 24 часов.

Цель исследования

Суточная рН импедансометрия пищевода и желудка с мониторингом кислотности ставит перед собой следующие задачи:

Показания к внутрижелудочной pH метрии:

Показания при ГЭРБ:

Противопоказания к процедуре

Возможность проведения суточной pH-импедансометрии пищевода и желудка определяется в индивидуальном порядке на приеме у гастроэнтеролога ЮНИОН КЛИНИК в Санкт-Петербурге. К абсолютным противопоказаниям относятся:

Где сделать суточную pH метрию желудка и пищевода в СПб

рН метрию (импедансометрию) желудка и пищевода вы можете сделать в комфортных условиях дневного стационара ЮНИОН КЛИНИК. При первичном обращении к нашим специалистам, вы проходите полное обследование. Гастроэнтеролог определяет ряд показаний и противопоказаний к проведению исследования и помогает вам подготовиться к нему. Перед назначением суточного мониторинга могут быть проведены дополнительные анализы. В процессе консультации вы сможете уточнить все подробности прохождения процедуры. Чтобы записаться на pH метрию, вы можете воспользоваться онлайн формой на сайте «Запись на прием».

В ЮНИОН КЛИНИК для проведения 24 часовой рН импедансометрии пищевода и желудка применяется современный амбулаторный рН-рекордер. Компактный легкий прибор одновременно записывает значения кислотности и импеданса, позволяет классифицировать рефлюксы на кислотные, газовые и смешанные, а также на кислые и не кислые. Данный метод особенно удобен в определении специфики беспричинных симптомов, возникающих на фоне некислых рефлюксов при лечении ингибиторами протонной помпы (ИПП).

Как проводится pH метрия

Проведение внутрижелудочной и пищеводной pH метрии является главным методом диагностики кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Для исследования используется зонд толщиной 1-2 мм. Он аккуратно и безболезненно вводится через нос в пищевод и далее, не препятствуя естественному дыханию и приему пищи. Для каждого пациента используется новый стерильный одноразовый зонд.

Этапы исследования:

Результаты исследования, как правило, готовы в течение 1-2 дней после извлечения зонда и снятия рекордера. Обсудить собранные показатели вы сможете на повторной консультации с гастроэнтерологом.

Цены на суточную pH метрию желудка и пищевода в СПб

Стоимость рН-импедансометрии пищевода и желудка рассчитывается, исходя из проведения самого исследования, снятия и расшифровки показателей, а также необходимости госпитализации. Обращаем ваше внимание, что зонд и расходные материалы оплачиваются отдельно. Цены на суточную рН метрию, зонд и расходные материалы можно уточнить по телефону ЮНИОН КЛИНИК (812) 413-93-40.

Суточная pH метрия

«ЮНИОН КЛИНИК» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Медицинский директор клиники
Врач-гастроэнтеролог, гепатолог, диетолог
высшей квалификационной категории,
доктор медицинских наук, профессор
Главный гастроэнтеролог
Северо-западного федерального округа России

Врач-гастроэнтеролог
Врач высшей категории, кандидат медицинских наук
Руководитель отделения функциональной диагностики

Врач-гастроэнтеролог
Врач-терапевт
Врач высшей квалификационной категории
Кандидат медицинских наук

Источник

рН-импедансометрия пищевода (импеданс-рН-метрия)

Метод основан на измерении сопротивления (импеданса) Z, оказываемого средой электрическому току.

Импеданс измеряется между электродами, расположенными на зонде, вводимом пациенту в пищевод.

Импеданс в пищеводе зависит от концентрации ионов в его просвете. В состоянии покоя количество ионов на поверхности слизистой оболочки пищевода невелико и проводимость сравнительно низкая, значения импеданса находятся в пределах 800-2200 Ом. Рефлюкс жидкого содержимого в пищевод значительно увеличивает количество ионов, проводимость возрастает, импеданс снижается до 300 Ом, попадание газа наоборот приводит к резкому возрастанию импеданса примерно до 10000 Ом (рис. 1).

Рис. 1. Прохождение болюса по пищеводу

Для проведения рН-импедансометрии используется многоканальный ZрН-зонд, на котором кроме электродов, между которыми измеряется импеданс, установлены ещё и рН датчики для измерения кислотности (рис. 2).

Измерение импеданса даёт возможность выявить все болюсы, а измерение кислотности позволяет определить их тип (жидкие кислые, жидкие слабокислые, жидкие щелочные, газовые, смешанные).

Само исследование проводится с помощью прибора «Гастроскан-ИАМ» (рис. 3).

Для удобства пациента ZрН-зонд вводится через нос (рис. 4), так он не мешает пациенту вести обычный образ жизни.

Рис. 2. Многоканальный ZрН-зонд установлен в пищеводе. Один датчик рН установлен в желудке

Рис. 3. Импедансоацидомонитор «Гастроскан-ИАМ»

Рис. 4. Введение ZрН-зонда пациенту. Врач Сторонова Ольга Андреевна

Рис. 5. Установка параметров исследования. Врач Сторонова Ольга Андреевна

Источник

Трухманов А.С., Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Внутрипищеводная рН-импедансометрия в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2014. № 1. С. 3–12.

Внутрипищеводная рН-импедансометрия в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

А.С. Трухманов, В.О. Кайбышева, О.А. Сторонова, В.Т. Ивашкин

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Трухманов Александр Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: trouch(а)mail.ru; 119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр.1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко

Кайбышева Валерия Олеговна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: valeriakai(а)mail.ru

Сторонова Ольга Андреевна — кандидат медицинских наук, врач отделения функциональной диагностики УКБ № 2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: storonova(а)yandex.ru

Ивашкин Владимир Трофимович — академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: v.ivashkin(а)gastro-j.ru

Цель обзора. Оценить возможности и достоинства нового метода диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) — рН-импедансометрии пищевода.

Основные положения. Импедансометрия пищевода — современный метод диагностики ГЭРБ, позволяющий определять эпизоды рефлюксов в пищевод независимо от значения рН рефлюктата. При использовании импедансометрии в сочетании с традиционной рН-метрией удается получить наиболее полную характеристику физического состояния рефлюктата (газ, жидкость, смешанное содержимое), точно определить уровень его кислотности, время осуществления химического и объемного клиренса, что позволяет установить правильный диагноз и назначить рациональную терапию.

Заключение. Имеющийся опыт использования рН-импедансометрии пищевода позволяет считать ее наиболее точным современным методом диагностики ГЭРБ.

Ключевые слова: рН-импедансометрия пищевода, внутрипросветная многоканальная импедансометрия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Intraesophageal рН-impedance measurement in diagnostics of gastroesophageal reflux disease

A. S. Trukhmanov, V. O. Kaybysheva, O. A. Storonova, V. T. Ivashkin

The aim of review. To estimate potential and advantages of new method of gastroesophageal reflux disease (GERD) diagnostics — esophageal рН-impedance measurement.

Key points. Impedance measurement of the esophagus is up-to-date diagnostic method of GERD, that allow to determine reflux events in the esophagus irrespective of refluxate рН value. At application of impedance measurement in combination to traditional pH-metry it is possible to obtain the most complete characteristic of physical features of refluxate (gas, liquid or mixed contents), to determine precisely level of its acidity, time of chemical and volume clearance that allows to establish the correct diagnosis and to prescribe rational treatment.

Conclusion. Possessed experience of рН-impedance measurement in the esophagus allows to consider it as the most exact up-to-date method of GERD diagnostics.

Key words: рН-impedance measurement of the esophagus, intraluminal multichannel impedance measurement, gastroesophageal reflux disease.

Оптимальный подход к терапии любого заболевания — воздействие на ключевое звено его патогенеза. В основе развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) лежат нарушения двигательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и грудного отдела пищевода, обеспечивающие доступ агрессивных субстанций из желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод.

Однако в настоящее время не существует безопасных лекарственных препаратов, способных эффективно влиять на функционирование НПС, в связи с чем лекарственная терапия ГЭРБ сфокусирована на изменении свойств рефлюктата — уменьшении его объема и снижении агрессивности с помощью антисекреторных препаратов. Наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ считают ингибиторы протонной помпы (ИПП), которые способствуют восстановлению слизистой оболочки и купированию симптомов, ассоциированных с ГЭРБ.

Между тем в некоторых публикациях последних лет отмечается, что широкое распространение тактики интенсивной антисекреторной терапии находится в определенном противоречии с отсутствием явной тенденции к уменьшению числа больных с ГЭРБ и сопутствующими ей осложнениями [1]. Только за 7-летний период, с 1997 по 2004 г., число пациентов, принимающих ИПП в двойной дозе, увеличилось на 50% [2], однако даже на этом фоне более половины пациентов с ГЭРБ не удовлетворены результатами лечения, а 36–42% больных нуждаются в приеме дополнительных препаратов для контроля над течением заболевания [3, 4].

Таким образом, значительная доля больных с ГЭРБ остаются рефрактерными к лечению ИПП, что свидетельствует о необходимости учитывать другие (кроме воздействия кислоты желудочного сока) факторы патогенеза ГЭРБ, такие как нарушения пищеводного клиренса, забросы слабокислого и слабощелочного содержимого желудка в пищевод и др. [5].

Традиционная рН-метрия пищевода, которую до недавнего времени считали «золотым стандартом» в диагностике ГЭРБ, позволяет достоверно идентифицировать только кислые рефлюксы (рН рефлюктата менее 4,0), что значительно ограничивает использование рН-метрии для выявления некислых рефлюксов, когда рН забрасываемого болюса более 4,0.

Новый метод диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) – многоканальная внутриполостная импедансометрия пищевода — лишен этого недостатка, так как основан на совершенно ином, не зависящем от значения рН рефлюктата, принципе идентификации ГЭР. Многоканальная внутриполостная импедансометрия пищевода (от лат. impedio — препятствую) — метод регистрации ГЭР, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает переменному электрическому току жидкое или газообразное содержимое желудка, попадающее в просвет пищевода [6].

С помощью импедансометрии пищевода удается с успехом выявлять эпизоды всех ГЭР, включая рефлюксы жидкого, газообразного и смешанного содержимого. При использовании комбинации с рН-метрией метод позволяет охарактеризовать рефлюксы по уровню кислотности (кислый, слабокислый, слабощелочной), определить время осуществления химического и объемного клиренса.

Способность метода идентифицировать некислые рефлюксы дает возможность установить связь между сохраняющимися на фоне антисекреторной терапии симптомами ГЭРБ и эпизодами рефлюксов и назначить рациональную терапию.

Физический смысл метода

Проводимость электрического тока в пищеводе зависит от концентрации ионов в его просвете. В состоянии покоя количество ионов на поверхности слизистой оболочки пищевода невелико и проводимость электрического тока сравнительно низкая. Рефлюкс жидкого содержимого желудка в пищевод вызывает значительное увеличение количества ионов, при этом проводимость электрического тока возрастает, импеданс снижается; попадание газа, наоборот, приводит к резкому возрастанию импеданса, вплоть до разрыва электрической цепи [8].

Регистрируя изменения импеданса в определенном сегменте пищевода, исследователь может сделать вывод как о появлении в просвете содержимого желудка, так и о его физическом состоянии (газ, жидкость). Если по ходу пищевода расположено несколько измерительных сегментов, то можно получить информацию о местонахождении болюса в пищеводе и направлении его движения (антеградное или ретроградное).

Принцип работы прибора

Рис. 1. Датчик, регистрирующий рН, и электроды для измерения импеданса на внутрипищеводном катетере

Количество датчиков, регистрирующих pH, и их расположение на катетере могут различаться (рис. 2). Обычно на катетере, находящемся в пищеводе, имеется один рН-электрод, который располагают на расстоянии 5 см выше НПС. В случае необходимости измерения рН на уровне верхнего пищеводного сфинктера применяют катетеры с двумя датчиками рН в пищеводе, из которых второй расположен на 11 см выше первого. Для измерения кислотности желудочного сока на удлиненном конце катетера могут располагаться один или два датчика рН, устанавливаемые в желудке.

Рис. 2. Расположение датчиков, регистрирующих рН, на катетере: два датчика в пищеводе (а), датчики в пищеводе и желудке (б)

Отечественный аппарат для импедансометрии «Гастроскан ИАМ» (ЗАО НПП «Исток-система», г. Фрязино) — портативный прибор, в котором одновременно генерируется переменный ток и записываются показания с датчиков (рис. 3).

Рис. 3. Импедансоацидомонитор «Гастроскан ИАМ»

Показания прибора записываются на флеш-карту в течение 24 ч с частотой 50 Гц. Специальное программное обеспечение позволяет представить результаты обработки полученной информации в графическом (рис. 4) и табличном виде и сохранить их в базе данных.

Рис. 4. График, полученный при рН-импедансометрии (фрагмент) [Трухманов А.С., Кайбышева В.О., 2013]

рН-импедансометрия пищевода позволяет оценить общее количество ГЭР за сутки (учитывают как кислые, так и некислые рефлюксы), физическое состояние рефлюктата (газ, жидкость, смешанный), продолжительность нахождения болюса в пищеводе (экспозиция и клиренс болюса). Наличие датчиков рН дает возможность в полном объеме получить информацию о кислотности рефлюктата и других параметрах (клиренс кислоты, время консумции пищи из желудка и др.), доступных для традиционной рН-метрии.

Показания и противопоказания к проведению рН-импедансометрии пищевода

рН-импедансометрию применяют для обнаружения ГЭР при ГЭРБ, причем новый метод имеет следующие преимущества перед традиционной рН-метрией пищевода:

Методика проведения исследования

Датчики рН и импеданса расположены на катетере диаметром 2 мм, вводимом в пищевод через носовой ход пациента на 24 ч.

Установку катетера проводят натощак. В течение 8–12 ч до исследования больной не должен принимать пищу и курить. Прием жидкостей запрещается за 3–4 ч до начала исследования для уменьшения риска возникновения рвоты и аспирации, а также для предупреждения защелачивания содержимого желудка.

До начала исследования врач должен провести опрос больного, чтобы установить имеющиеся у него жалобы, принимаемые в настоящее время лекарственные препараты, наличие сопутствующих заболеваний и аллергических реакций.

Ограничение приёма лекарственных препаратов зависит от длительности их действия: антацидные препараты и холинолитики нужно отменить не менее чем за 12 ч до исследования, ингибиторы протонной помпы — за 72 ч, Н₂-блокаторы — за 24 ч.

При необходимости оценки эффективности антисекреторных препаратов их не отменяют и обязательно указывают время приема в течение исследования.

Перед установкой катетера следует провести калибровку прибора с помощью стандартных буферных растворов при температуре 37° C.

С точки зрения пациента процедура проведения рН-импедансометрии ничем не отличается от таковой обычной рН-метрии. Катетер вводят интраназально в положении сидя, при необходимости под местной анестезией (интраназально) аэрозолем 10% лидокаина по 1 впрыску в каждую ноздрю.

После установки катетера осуществляют рентгенологический контроль его положения в пищеводе и желудке. Первый электрод, измеряющий импеданс, должен быть установлен на 2 см выше НПС, в таком случае второй электрод оказывается на 4 см выше НПС, а импеданс в первом измерительном сегменте будет регистрироваться на 3 см выше НПС. Остальные измерительные сегменты окажутся на расстоянии 5, 7 и 9 см выше НПС (дистальная часть пищевода) и 15 и 17 см выше НПС (проксимальная часть пищевода). Установку катетера можно проводить без рентгенологического контроля в том случае, если до выполнения процедуры импедансометрии положение НПС было определено с помощью манометрического исследования.

Установка дистального электрода катетера на 1–2 см выше проксимального края НПС обеспечивает идентификацию до 90% эпизодов рефлюксов, в том числе так называемых рефлюксов короткого сегмента, т.е. рефлюксов, не достигающих уровня 5 см выше НПС.

После правильной установки катетера его подключают к регистрирующему блоку (рис. 5).

Рис. 5. Пациент с установленным катетером

Необходимо провести подробный инструктаж пациента о его действиях в течение 24-часового периода исследования.

Во время проведения суточной рН-импедансометрии больному рекомендуют:

Спустя 24 ч катетер извлекают, информацию с регистрирующего блока переносят в базу данных персонального компьютера и проводят анализ полученных данных.

В литературе не описаны случаи возникновения осложнений самой процедуры рН-импедансометрии. При нарушении методики подготовки пациента к исследованию, техники введения катетера или несоблюдении правил асептики и антисептики при стерилизации катетера возможны следующие осложнения:

Анализ результатов рН-импедансометрии

Анализ импедансной кривой включает определение физического состава болюса (газ, жидкость, смешанный), направления движения болюса и основывается на следующих принципах [9,10]:

Рис. 6. Направление движения болюса в пищеводе. а – антеградное (глоток); б – ретроградное (рефлюкс)

Рис. 7. Рефлюкс жидкости. a – импедансная кривая, показывающая наличие жидкого болюса: снижение импеданса более чем на 50% относительно базальной линии; б – импедансные кривые, отражающие жидкий рефлюкс в пищевод: чашеобразное снижение кривой начинается с дистальных каналов и прогрессирует в проксимальном направлении

Импедансометрия — очень чувствительный метод, позволяющий определить даже очень небольшие объемы жидкости, причем 1 и 10 мл жидкости вызывают одинаковые изменения кривой, в связи с чем метод нельзя использовать для определения объема рефлюктата.

Газовый рефлюкс (отрыжка) — это быстрое, почти одновременное возрастание импеданса как минимум на двух смежных каналах (рис. 8), начиная с самого дистального. Определение газовых рефлюксов важно для уточнения диагноза у пациентов, предъявляющих жалобы на постоянную отрыжку [13].

Рис. 8. Рефлюкс газа. а – импедансная кривая, отражающая появление газового болюса: быстрое возрастание импеданса с абсолютным значением более 7000 Ом; б – импедансные кривые, отражающие возникновение газового рефлюкса (отрыжка)

Часто у здоровых лиц и больных с ГЭРБ наблюдаются болюсы смешанного содержимого (газ–жидкость или жидкость–газ) (рис. 9, 10). В данном случае скачок импедансной кривой, соответствующий появлению газа, происходит во время эпизода жидкого рефлюкса или непосредственно перед ним [12].

Рис. 9. Рефлюкс смешанного болюса. Импедансная кривая, отражающая появление смешанного болюса (газ–жидкость): скачкообразное возрастание импедансной кривой сменяется ее снижением ниже базального уровня

Рис. 10. График, полученный при рН-импедансометрии, демонстрирующий эпизод смешанного (жидкость–газ) слабокислого рефлюкса [Кайбышева В.О., Трухманов А.С., 2013]

Зафиксировав на импедансной кривой попадание смешанного или жидкого болюса в пищевод, можно оценить уровень его кислотности с помощью одновременного анализа показаний датчика рН, расположенного в пищеводе на 5 см выше НПС (рис. 11).

Рис. 11. График, полученный при рН-импедансометрии, демонстрирующий эпизод кислого жидкого рефлюкса [Кайбышева В.О., Трухманов А.С., 2013]

В ноябре 2002 г. в городе Порто (Португалия) прошел «Консенсус по определению кислых, некислых и газовых рефлюксов», в котором приняли участие 11 экспертов по проблемам ГЭРБ [13]. На основании результатов консенсуса была создана классификация, согласно которой рефлюксы, обнаруживаемые при рН-импедансометрии пищевода, были разделены на кислые (уровень рН содержимого пищевода во время эпизода рефлюкса ниже 4,0), сверхрефлюксы (кислые рефлюксы, возникшие в период осуществления пищеводного клиренса, когда рН в пищеводе еще сохраняется ниже 4,0), слабокислые (4,0 7,0). Ряд авторов используют данную классификацию в модифицированном варианте, в котором в качестве слабощелочных учитывают рефлюксы с рН>6,5 (вместо рН ≥7,0), вероятно, принимая во внимание, что рефлюкс содержимого из желудка может иметь рН >6,0 только в том случае, если в нем имеется примесь щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки. Важно уточнить, что для правильной интерпретации полученных данных периоды приема пищи необходимо исключить из анализа [12].

Одним из важных достоинств импедансометрии является возможность обнаружения рефлюксов в пищевод по изменениям импедансной кривой, в то время как датчик не фиксирует снижения рН менее 4,0. Это так называемые слабокислые рефлюксы (рис. 12). Аналогичным образом идентифицируют эпизоды слабощелочных рефлюксов: рН содержимого пищевода во время эпизода рефлюкса, определяемого по импедансным кривым, не опускается ниже 7,0 (рис. 13).

Рис. 12. График, полученный при рН-импедансометрии, демонстрирующий эпизоды жидких слабокислых рефлюксов (значение рН в пищеводе не опускается ниже 4,0) [Кайбышева В.О., Трухманов А.С., 2013]

7,0; серая стрелка)[Кайбышева В.О., Трухманов А.С., 2013]» width=»600″ height=»536″>

Рис. 13. График, полученный при рН-импедансометрии, демонстрирующий эпизод слабощелочного жидкого рефлюкса. Стрелками указаны корытообразное снижение импедансной кривой (черная стрелка) и повышение кривой рН (рН>7,0; серая стрелка) [Кайбышева В.О., Трухманов А.С., 2013]

Кроме создания классификации рефлюксов по уровню кислотности, целью португальского консенсуса являлась критическая оценка существующих методик диагностики ГЭР, среди которых нужно выделить имеющие наибольшую ценность [13]. По результатам консенсуса импедансометрия была признана наиболее чувствительным методом, с помощью которого можно идентифицировать рефлюксы всех типов.

Наглядно продемонстрировать ценность и эффективность нового метода можно с помощью следующих клинических примеров, показывающих сложность диагностики ГЭРБ у пациентов с сохраняющимися на фоне лечения мучительными симптомами.

Клинический пример № 1

Пациентка Г. 32 лет при поступлении в клинику предъявляла жалобы на изжогу, горечь во рту, боли в эпигастральной области, отрыжку, которые беспокоили постоянно, и не купировались ИПП. При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) на фоне лечения ИПП были обнаружены эрозии слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Для исключения несостоятельности ИПП у данной пациентки была проведена 24-часовая рН-метрия пищевода, согласно результатам которой все показатели были в пределах нормы (табл. 1). Обобщённый показатель De Meester составил 6,91 (норма

Источник

• через какое время делают повторное эко →