Инфузионная терапия новорожденных что это
Инфузионная терапия новорожденных что это
Существует множество подходов к проведению регидратации; большинство из них взаимозаменяемы, основываются на одних и тех же принципах, и превосходство какого-либо одного из них не доказано. Из практических соображений для расчетов берут значение веса при поступлении, а не величину должного веса. В первую очередь следует добиться стабильности гемодинамики; это обеспечивает поддержание мозгового и почечного кровотока и включение компенсаторных механизмов, направленных на восстановление ОЦК.
Первый этап терапии заключается в быстрой инфузии относительно изотоничной жидкости (физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом). Если главную роль в дегидратации играет рвота (например, при стенозе привратника), раствор Рингера с лактатом не применяют, поскольку лактат усугубляет метаболический алкалоз, вызванный потерей кислого желудочного содержимого. Большинство растворов для пероральной регидратации содержат буферы, также способствующие нарастанию метаболического алкалоза у детей младшего возраста с профузной рвотой. При легкой и среднетяжелой дегидратации инфузия проводится в течение 1—2 ч из расчета 10—20 мл/кг (1—2% веса).
При тяжелой дегидратации проводят инфузию со скоростью 30—50 мл/кг/ч до восстановления стабильной гемодинамики. Начальная быстрая инфузия изотоничной жидкости преследует несколько целей:
1) выиграть время до получения результатов анализов;
2) предупредить дальнейшую дегидратацию;
3) сконцентрироваться на составлении программы регидратации.
Объем жидкости, введенной на этом этапе, при дальнейших расчетах не учитывается.
На втором этапе возмещаются потери жидкости и электролитов до поступления ребенка в больницу. Многие подходы к проведению регидратации основываются на одних и тех же принципах.
1. При всех типах регидратации восполнение потерь проводится медленно.
2. Не следует быстро восполнять потери калия. Калий является преимущественно внутриклеточным ионом, и поэтому даже быстрое введение его концентрированных растворов желаемого эффекта не окажет, но может вызвать смертельно опасные осложнения. Калий добавляют только после двукратного мочеиспускания в концентрации не более 40 мэкв/л или со скоростью инфузии 0,5 мэкв/кг/ч.
3. Для восполнения дефицита воды и NaCl лучше всего подходит 0,45 % раствор NaCl, содержащий по 77 мэкв/л Na+ и Cl-. В нем больше натрия, чем в стандартных растворах для поддерживающей терапии, но отношение воды к натрию выше, чем в плазме.
Выше приведены два примера программ восполняющей инфузионной терапии. В программе I поддерживающая терапия к восполняющей не добавляется. Скорость инфузии рассчитывают таким образом, чтобы полностью восполнить предполагаемый дефицит в течение 6— 8 ч. Основное внимание уделяют восполнению дефицита, а остальные компоненты инфузионной терапии оставляют на потом.
В некоторых случаях подразумевается быстрое введение большого объема, что ограничивает применение этой программы у подростков, больных с диабетическим кетоацидозом, грудных детей с гипертонической дегидратацией и детей с дегидратацией больше 10%. В таких случаях, а также у старших детей предпочтительнее программа II — медленное и длительное восполнение дефицита жидкости. При этом восполняющая терапия дополняется поддерживающей. Расчеты в этом случае сложнее, чем при программе I. Скорость инфузии складывается из скорости, необходимой для поддерживающей терапии, и скорости, обеспечивающей устранение половины дефицита жидкости в течение 8 ч.
Для детей весом до 10 кг объем инфузии примерно одинаков в обеих программах. Так, у ребенка весом 10 кг со степенью дегидратации 10% дефицит жидкости составит 1000 мл. В соответствии с программой I восполнение такого дефицита за 8 ч возможно при скорости инфузии 125 мл/ч. В случае программы II за 8 ч возмещается половина дефицита (500 мл), то есть скорость восполняющей инфузии составляет 62,5 мл/ч; скорость поддерживающей инфузии при этом равна 40 мл/ч. Таким образом, общая скорость инфузии составляет 102 мл/ч. Обе эти программы возможны при изотонической или гипотонической дегидратации, но не при гипертонической дегидратации.
Лечение гипертонической дегидратации — это совершенно особенная и сложная задача, требующая тщательной оценки состояния и иного подхода к скорости восстановления дефицита жидкости. У таких детей на основании клинической картины легко недооценить тяжесть дегидратации. Потери натрия меньше, чем при других видах дегидратации, поэтому, казалось бы, содержание натрия во вводимых растворах должно быть снижено.
Однако быстрое введение гипотоничных растворов влечет за собой перемещение воды в дегидратированные клетки с гипертоничной цитоплазмой, что может привести к отеку мозга. В связи с этим при гипертонической дегидратации следует с особой тщательностью рассчитывать скорость инфузии. Можно использовать 0,18% NaCl с 5% глюкозы или 0,45% NaCl с 5% глюкозы. Дефицит следует восполнить за 24—48 ч одновременно с поддерживающей инфузионной терапией. Скорость инфузии подбирают так, чтобы сывороточная концентрация натрия снижалась на 0,5 мэкв/л/ч, или на 12 мэкв/л/сут. Гипертоническая дегидратация может быть осложнена гипокальциемией (редко) или гипергликемией.
При наличии клинических проявлений гипокальциемии вводят глюконат кальция в/в под мониторным наблюдением. Гипергликемия возникает из-за снижения секреции инсулина и чувствительности клеток к инсулину. Важно помнить, что на фоне гипергликемии измерение сывороточной концентрации Na+ дает заниженный результат: увеличение концентрации глюкозы на каждые 100 мг% выше уровня 100 мг% понижает концентрацию Na+ на 1,6 мэкв/л. Например, при измеренной концентрации натрия 178 мэкв/л и концентрации глюкозы 600 мг% действительная концентрация натрия составляет 170 мэкв/л (600 — 100 = 500; 500 х х 1,6/100 = 8).
При всех типах дегидратации второй этап восполняющей инфузионной терапии требует тщательного наблюдения. Поскольку исходная степень дегидратации определяется по субъективным критериям, чрезвычайно важно постоянно оценивать адекватность инфузионной терапии по изменению клинических показателей. Так, если при поступлении отмечается повышенный удельный вес мочи (1,020— 1,030), то при правильно подобранной инфузионной терапии частота мочеиспускания должна возрастать, а удельный вес мочи — снижаться. Параметры инфузии (скорость, объем, длительность) рассчитывают заранее, однако необходима постоянная коррекция на основании изменений клинической картины.
Если сохраняются тахикардия и другие признаки дегидратации, то либо тяжесть дегидратации недооценили, либо продолжающиеся потери жидкости превышают ожидаемые. В таком случае следует увеличить скорость инфузии или провести дополнительную быструю инфузию. Признаками улучшения состояния считаются нарастание диуреза, снижение удельного веса мочи, восстановление ОЦК. При быстром улучшении состояния второй этап восполняющей терапии можно сократить и перевести больного на поддерживающую терапию.
Учебное видео степени дегидратации по Покровскому и их коррекция
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Парентеральное питание новорожденных
Общая информация
Краткое описание
Парентеральное питание – это вид искусственного питания или нутритивной поддержки, при котором все питательные вещества или определенная часть вводятся в организм внутривенно, минуя желудочно-кишечный тракт.
Название протокола: Парентеральное питание новорожденных
Код протокола:
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: новорожденные.
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Оценка объема жидкости:
При назначении парентерального питания с нутритивными целями определяется необходимостью следующих процессов [5] (УД – А):
Оценка эффективности ПП согласно рекомендациям ВОЗ «Шкалы прироста массы тела у мальчиков и девочек (Fenton T.R., 2013)» (приложение 1).
В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия (Na+) в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение Na+ в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия ( Вес ребенка, грамм
Необходимо полное покрытие всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только при наличии показаний к полному ПП все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально должно вводиться лишь то количество энергии, которое недополучено энтеральным путем. Наиболее высокая скорость роста характерна для наименее зрелых детей, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период необходимо предпринимать усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим). В 1-3-е сутки жизни обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя, 45-60 ккал/кг. Необходимо увеличивать калорийность ПП ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни.
При частичном ПП теми же темпами необходимо увеличивать суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10-м суткам жизни. Отмену ПП необходимо проводить, только когда калорийность энтерального питания достигнет не менее 100 ккал/кг. После отмены ПП должен быть продолжен контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.
При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании должно быть продолжено парентеральное питание. Примерный расход энергии у недоношенных новорожденных представлен в табл. 2.
Таблица 2. Компоненты энергетического обмена у недоношенных детей
Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы. Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника используется для синтеза жиров.
Белки – это важный источник пластического материала для синтеза новых белков, и энергетический субстрат, у детей с ЭНМТ и ОНМТ. 30% поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается, а на пластические цели используется меньшая доля, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг в сутки в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ безопасна и связана с лучшей прибавкой массы [5] (УД – А);.
Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка.
Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот. Необходимо помнить, что метаболический ацидоз в большинстве случаев является проявлением другого заболевания, не имея отношения к применению аминокислот у новорожденных.
Потребность в белке определяется количеством белка, исходя из количества, необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), идущего на окисление как источник энергии и количества экскретируемого белка.
Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода.
У наименее зрелых плодов в норме скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Поэтому чем меньше гестационный возраст, тем больше потребность в белке.
Оптимальное соотношение белка и небелковых калорий в питании плавное, меняется от 4 г/100 ккал и более у наименее зрелых недоношенных до 2,5 г/100 ккал у более зрелых. Это позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода.
Тактика дотации белков:
Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации белка в зависимости от гестационного возраста указаны в таблице 3.
У детей с массой тела при рождении менее 1500 г дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки.
1,2 г аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1 г.
Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому для проведения безопасного ПП следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных и разрешенные с рождения (0 месяцев). Препараты для ПП взрослых не должны применяться у новорожденных.
Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер.
Контроль безопасности и эффективности дотации белка
На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина.
Контроль уровня мочевины информативен в отношении безопасности применения аминокислот, начиная со 2-й недели жизни. Исследование следует проводить с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. При этом низкий уровень мочевины ( Масса тела при рождении, грамм
* Белковая нагрузка не изменяется до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг в сутки.
** точно не определена, потребность повышается при состояниях, сопровождающихся высоким катаболизмом (сепсис).
Потребность в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы. В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0,5-1 мг/кг в 1 мин, но не более 12 мг/кг в 1 мин. Тактика дотации углеводов 1 г глюкозы содержит 3,4 кал.
Тактика назначения представлена в таблице 3.
7,5% КСl – 1,0 ммоль/л
10% КСl – 1,35 ммоль/л
Панангин КСl – 0,25 ммоль/л
10% NаCl – 1,5 ммоль/мл
0,66 мл 10% NаCl = 1 ммоль
Цинк.
Цинк участвует в обмене энергии, макронутриентов и нуклеиновых кислот. Быстрый темп роста глубоконедоношенных детей обусловливает их более высокую потребность в цинке по сравнению с доношенными новорожденными. Глубоконедоношенные дети и дети с высокими потерями цинка, обусловленными диареей, наличием стомы, тяжелыми заболеваниями кожи, требуют включения цинка сульфата в парентеральное питание.
Селен:
Селен является антиоксидантом и компонентом активной глутатионпероксидазы – фермента, защищающего ткани от повреждения активными формами кислорода.
Низкий уровень селена часто встречается у недоношенных детей, что способствует развитию у данной категории детей БЛД и ретинопатии недоношенных. Потребность в селене у недоношенных детей – 1-3 мг/кг в сутки (актуально при очень длительном парентеральном питании в течение нескольких месяцев).
В настоящее время в Казахстане не зарегистрированы препараты фосфора, цинка и селена для парентерального введения, что делает невозможным их использование у новорожденных в ОРИТ.
Инфузионная терапия новорожденных что это
Применение 6% раствора инфукола ГЭК для коррекции гиповолемических состояний у новорожденных
В.В. Королёва, Е.Н. Байбарина, О.А. Гольдина, Ю.В. Горбачевский, А.Г. Антонов, Е.Н. Балашова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Эритроцитарная масса и плазма являются эффективными и традиционно используемыми средствами, однако в подавляющем большинстве случаев недоступны для экстренного использования (время для размораживания, согревания, определения группы донора и реципиента, проведения проб на совместимость). Кроме того, введение этих препаратов нередко сопровождается аллергическими и пирогенными реакциями, они дороги и потенциально опасны в плане заражения вирусными инфекциями. Применение препаратов крови может оказаться одним из факторов развития синдрома ДВС.
Плазмозамещающие растворы на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) доступны для экстренного использования, однако не безопасны в плане применения [3,5]. Кроме того, реополиглюкин как дезагрегант у недоношенных детей может провоцировать внутрижелудочковые кровоизлияния. Применение этих препаратов противопоказано при тяжелых инфекциях, поскольку есть данные, что они в той или иной степени блокируют РЭС.
Солевые растворы недостаточно эффективно корригируют ОЦК, поскольку быстро покидают сосудистое русло [10, 11, 12].
Появившиеся на фармацевтическом рынке синтетические коллоидные растворы, изготовленные на основе гидроксиэтилкрахмала, лишены перечисленных выше недостатков [2, 4, 5, 6, 7, 9]. Эффект при их использовании по ряду показателей сопоставим, а во многих случаях превосходит препараты крови, но при этом полностью исключается возможность инфицирования вирусами. В связи с этим, мы сочли необходимым более детально изучить действие этих препаратов на показатели гемодинамики и другие параметры у новорожденных детей.
В качестве коллоидного плазмозамещающего раствора был выбран инфузионный коллоидный плазмозамещающий раствор на основе гидроксиэтилкрахмала второго поколения Инфукол ГЭК 6% (200/0,5) производства «Зерум-Верк Бернбург АГ», Германия. Инфукол ГЭК 6%, являясь изоонкотическим раствором, обладает способностью удерживать воду в сосудистом русле, обеспечивать стабильный объёмзамещающий эффект и заданный уровень устойчивости к действию амилаз сыворотки крови [1]. Преимуществом его по сравнению с другими коллоидными плазмозамещающими растворами является исключительно низкая частота возникновения аллергических побочных
реакций, что обусловлено структурным сходством молекулы гидроксиэтилкрахмала с гликогеном [3]. Особенностью препарата является способность «восстанавливать» поврежденный эндотелий капилляров при синдроме повышенной проницаемости сосудов [8]. Препарат легко элиминируется почками [5].
Достоинством является доступность и возможность экстренного использования препарата, что особенно важно для пациентов в шоковом состоянии.
Материалы и методы.
Нами проведен анализ действия препарата Инфукол ГЭК 6% на гемодинамические показатели у 31 новорожденного, находившегося на лечении в отделении реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей НЦ АГиП РАМН.
По экстренности введения препарата дети были разделены на две группы.
В первую группу вошло 19 новорожденных с клиникой гиповолемического шока. Препарат назначался экстренно в первые часы жизни. Клинически у детей отмечались выраженные нарушения микроциркуляции в виде симптома белого пятна, мраморности кожных покровов, акроцианоза, отсутствие периферической пульсации. Артериальное давление находилось на критических цифрах, шоковый индекс повышен до 3,5±0,1. При допплерометрическом исследовании отмечалось снижение минутного объёма кровообращения (МОК) до 142,7±16,3 мл/кг/мин. Анализ историй родов показал, что причиной гиповолемического шока у новорожденных чаще всего являлась фетоплацентарная трансфузия (ребенок высоко поднят над раной при кесаревом сечении, отслойка плаценты).
Гестационный возраст детей варьировал от 24 до 39 недель, масса при рождении от 780 до 4100 (1981,1±21,3) граммов, в 82,4% случаев это были недоношенные или глубоконедоношенные дети. Все дети находились в крайне тяжелом состоянии, обусловленном выраженными дыхательными нарушениями, и нуждались в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Вторую группу составили 12 детей, не находившихся в состоянии шока, но у которых вследствие снижения ОЦК отмечалась гипоперфузия мозга и почек с нарушением функции этих органов. Почти всем детям (85,7%) проводилась ИВЛ по поводу врожденной пневмонии вирусно-бактериальной этиологии или СДР. Грубых нарушений показателей гемодинамики не отмечено, однако клинически имели место умеренно выраженные нарушения микроциркуляции, сниженный тургор тканей, стойкая преренальная олигурия, подтвержденная данными допплерографических исследований (снижение минутного объёмного кровообращения до 176,5 ±21,0 мл/кг/мин, гипоперфузия почек).
Детям обеих групп препарат назначался в дозе 6-15 (10,2±0,5) мл/кг массы тела. Препарат вводился через центральный или периферический венозный доступ. Скорость капельного введения зависела от показателей гемодинамики и варьировала от 3,5 до 25 мл в час. Некоторым детям, находившимся в шоковом состоянии, половина расчетной дозы вводилась струйно, при этом ориентиром являлись цифры артериального давления.
Всем новорожденным проводился мониторный контроль витальных показателей: ЭКГ, систолического (АДс) и диастолического (АДд), среднего (САД) давления, насыщения тканей кислородом (SaCb). До и после введения раствора контролировался гематокрит (Ht) и допплерометрический показатель минутного объёма кровообращения. Определялись следующие биохимические показатели крови: общий белок, электролиты (Na, Ca, К), сахар, креатинин, мочевина, печеночные ферменты (АЛТ, ACT, ЩФ) и содержание альфа-амилазы.
Исходные цифры артериального давления у всех детей первой группы были значительно ниже нормы. При введении раствора отмечалось плавное повышение показателей, и после введения всей расчетной дозы АДс увеличилось на 26,0% (с 39,6±2,6 до 49,9±1,8 мм.рт.ст), АДд на 42,7% (с 19,2±1,8 до 27,4±1,6), а САД на 34,9% (с 27,2±2,4 до 36,7+1,5 мм.рт.ст). Дети, у которых исходно АД не определялось, на фоне введения 6% раствора Инфукол ГЭК в дозе 10 мл/кг веса тела оно повышалось, но оставалось ниже критических цифр. В данной ситуации потребовалось повторная инфузия, при этом суммарная доза препарата составила 20 мл/кг веса тела.
При введении раствора ЧСС, оставаясь в пределах возрастной нормы, достоверно значимо урежалась и составила 138,1±3,7 против 145,1±4,5 (р=0,0001). Полученные данные можно трактовать как положительную реакцию на коррекцию гиповолемии. Шоковый индекс перед началом введения препарата был повышен до 3,5±0,1. Установлена достоверное снижение и нормализация его в конце введения до 2,8±0,1.
Клинически на фоне введения препарата отмечалось улучшение микроциркуляции, что подтверждалось достоверно значимым повышением Sa02 с 94,2 ±1,0% до 96,0+0,6%. Сопоставление средних значений гематокрита не выявило статистически значимых различий. Однако незначительное снижение данного показателя с 61,6±5,7% до 54,3+6,1%, несомненно, положительно влияло на реологию крови и микроциркуляцию. Таким образом, при использовании 6% раствора Инфукол ГЭК восстанавливается адекватная тканевая и органная перфузия, вследствие чего улучшается доставка кислорода внутренними органами, повышается утилизации продуктов метаболизма.
При допплерометрическом исследовании исходное значение МОК составило 142,7±37,5 мл/кг/мин. После введения препарата объём кровообращения увеличился на 73,9% и составил 247,8+60,4 (р Journal fur Anasthesie und Intensivbehandlung 4. Quartal, Nr. 4. 1999, S. 21
«Интенсивная терапия новорожденных»
Русский медицинский сервер
Все права защищены.
Воспроизведение этого материала возможно только после согласования с автором(и).