Ингибитор sglt2 что это

Ингибиторы SGLT-2 предотвращают развитие сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом

По результатам крупного мета-анализа этот класс препаратов признан наиболее эффективным и безопасным при сахарном диабете 2-го типа.

Изображение: Daily Express

При сахарном диабете риск развития сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний существенно увеличивается. Четыре из пяти таких пациентов старше 65 лет умирают от заболеваний сердца и сосудов. Особенно распространенным осложнением сахарного диабета 2-го типа является сердечная недостаточность, вероятность развития которой пропорциональна повышению уровня гликированного гемоглобина.

Большинство сахароснижающих препаратов не снижают риск развития макрососудистых осложнений диабета и сердечной недостаточности, а некоторые даже увеличивают риск сердечно-сосудистой смерти. Прорывом считается внедрение в клиническую практику ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT-2). В отличие от других сахароснижающих препаратов, они могут обладать благоприятным сердечно-сосудистым профилем.

В последнем номере журнала JACC Heart Failure был опубликован крупный мета-анализ, посвященный влиянию новых сахароснижающих препаратов на риск развития сердечной недостаточности у больных с сахарным диабетом 2-го типа. Авторы продемонстрировали, что применение ингибиторов SGLT-2 снижает относительный риск развития сердечной недостаточности на 56% по сравнению с плацебо, на 59% по сравнению с агонистами глюкагоноподобного пептида-1 и на 50% по сравнению с ингибиторами дипептидилпептидазы-4. На основании полученных результатов они заключили, что ингибиторы SGLT-2 являются самыми безопасными и эффективными с точки зрения развития сердечной недостаточности сахароснижающими препаратами.

В отличие от других гипогликемических средств, механизм гипогликемического действия ингибиторов SGLT-2 не зависит функциональной сохранности клеток поджелудочной железы и выраженности инсулинорезистентности. Ингибируя SGLT-2, препараты этой группы снижают реабсорбцию глюкозы и натрия из просвета проксимального почечного канальца. По-видимому, снижение реабсорбции натрия является одним из механизмов, приводящих к уменьшению частоты развития сердечной недостаточности при использовании этих препаратов.

Ожидается, что результаты представленного исследования послужат веским основанием для более широкого использования ингибиторов SGLT-2 в клинической практике.

Источник

Пероральные средства при диабете 2-го типа

Поделиться:

Перечень сахароснижающих средств настолько внушителен, что даже больные диабетом порой весьма плохо ориентируется в этом лекарственном многообразии. Шесть фармакологических групп, которые различаются механизмом действия и имеют собственные положительные и отрицательные стороны, и десятки препаратов, применяющихся при диабете 2-го типа, вносят путаницу в умы потребителей. Попробуем разложить все по полкам.

Шесть групп

Итак, современные пероральные гипогликемические средства относятся к одной из шести групп:

Несмотря на сложные для неискушенного потребительского восприятия названия фармакологических групп, механизм действия входящих в их состав препаратов довольно прозрачен, а преимущества и недостатки очевидны. И, отбросив страх перед терминами, познакомимся с ними поближе.

Производные сульфонилмочевины

Они «заставляют» организм вырабатывать (секретировать) инсулин, поэтому их иногда называют секретагогами.

Как работают? Производные сульфонилмочевины связываются с рецепторами, расположенными на мембранах бета-клеток поджелудочной железы. Это вызывает последовательность событий внутри клеток, результатом которой становится увеличение количества инсулина, вырабатываемого бета-клетками. Снижают уровень гликированного гемоглобина (HbA1c — показателя, который отражает содержание глюкозы в крови за длительный период времени) в среднем на 1–2 %.

Кому назначают? Препараты этой группы назначают при диабете 2-го типа, когда уровень гликированного гемоглобина составляет выше 6,5 %. Как правило, к ним обращаются при отсутствии или недостаточном ответе на лечение метформином.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Препараты этой группы замедляют усвоение углеводов из пищи и поступление глюкозы в кровь. Снижают уровень HbA1c на 0,5–0,8 %.

Как работают? Механизм действия основан на блокировании кишечных ферментов — альфа-глюкозидазы, — которые участвуют в расщеплении сахаридов.

Кому назначают? Препараты этой группы применяют, когда возникают сложности с контролем уровня глюкозы после еды.

Тиазолидиндионы

Препараты этой группы повышают чувствительность организма к инсулину, поэтому иногда они называются инсулиновыми сенситайзерами. Уровень HbA1c при приеме тиазолидиндионов снижается на 0,5–1,4 %.

Как работают? Тиазолидиндионы связываются с рецепторами PPARg, которые обнаруживаются в печени, эндотелии сосудов, жировой и мышечной тканях. Это приводит к увеличению синтеза белков, участвующих в обмене глюкозы.

Кому назначают? Препараты этой группы применяют в случаях, когда метформин или производные сульфонилмочевины плохо переносятся или не позволяют компенсировать диабет.

Ингибиторы ДПП-4

Это достаточно новый класс пероральных сахароснижающих препаратов, позволяющих снизить уровень HbA1c на 0,5–0,8 %, а также уменьшить массу тела.

Как работают? Препараты этого класса блокируют действие фермента ДПП-4, который разрушает группу желудочно-кишечных гормонов — инкретинов. Инкретины помогают стимулировать выработку инсулина, когда это необходимо (к примеру, после еды), а также снизить продуцирование печенью глюкагона, когда он не нужен (во время пищеварения). Кроме того, они замедляют пищеварение и снижают аппетит.

Кому назначают? Ингибиторы ДПП-4 считаются препаратами второй или третьей линии. Их применяют, если лечение метформином, производными сульфонилмочевины не дало желаемого результата. Часто они становятся альтернативой тиазолидиндионам.

Ингибиторы SGLT2

Самый новый класс сахароснижающих препаратов. Их действие основано на способности «помогать» почкам снижать уровень глюкозы в крови. Одобрены одной из самых авторитетных организаций в области здравоохранения в мире, Американской администрацией по контролю за продуктами питания и лекарственными препаратами (FDA), для лечения диабета в 2013 году.

Как работают? Почки постоянно фильтруют глюкозу из крови, после чего она снова возвращается в кровяное русло — происходит реабсорбция глюкозы. В этом процессе участвуют белки, которые называются натрий-глюкозными котранспортерами глюкозы, — SGLT1 и SGLT2. Ингибиторы SGLT2 блокируют белки второго типа, вследствие чего меньше глюкозы вновь возвращается в кровь, а больше — выводится из организма с мочой.

Кому назначают? Препараты этой группы применяются при недостаточном ответе на лечение метформином и инсулином. Они не рекомендуются больным с нарушением функции почек (нефропатией), поскольку в таких случаях снижается эффективность ингибиторов SGLT2.

Товары по теме: [product strict=» метформин»]( метформин), [product strict=» глибенкламид»]( глибенкламид), [product strict=» гликлазид»]( гликлазид), [product strict=» глимепирид»]( глимепирид), [product strict=» акарбоза»]( акарбоза), [product strict=» ситаглиптин»]( ситаглиптин), [product strict=» вилдаглиптин»]( вилдаглиптин), [product strict=» саксаглиптин»]( саксаглиптин),[product strict=» дапаглифлозин»]( дапаглифлозин), [product strict=» канаглифлозин»]( канаглифлозин),[product strict=» эмпаглифлозин»]( эмпаглифлозин)

Источник

Сахарный диабет: новые рекомендации Американского колледжа кардиологии

Резюме. Профилактика и лечение при сахарном диабете 2-го типа

Актуальность

Значительные результаты, достигнутые в лечении сахарного диабета 2-го типа (СД2) в последние годы, тем не менее, не продемонстрировали существенного снижения риска развития кардиоваскулярных осложнений у этой категории пациентов. При этом наблюдается увеличение распространенности СД2 на фоне практически не снижающейся заболеваемости сердечно-сосудистой патологией среди диабетиков. Такая ситуация требует разработки стратегии лечения для снижения частоты развития сердечно-сосудистых заболеваний у этой уязвимой категории пациентов и считается прио­ритетным направлением в диабетологии.

Одно из главных достижений в лечении СД2 обусловлено прежде всего поддержанием целевого уровня глюкозы в крови и ее контролем благодаря разработке агрессивной стратегии лечения и внедрению эффективных сахароснижающих препаратов, например метформина. Модификация образа жизни и прием сахароснижающих препаратов для поддержания уровня глюкозы в крови на физиологическом уровне — стандарт лечения больных СД2, рекомендованный Американской диабетической ассоциацией (American Diabetes Association — ADA).

Расширившиеся возможности профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД2 в основном связаны с синтезом новых лекарственных средств, таких как ингибитор натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2) и агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1RA). Несмотря на то что точный механизм действия этих препаратов на снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний не установлен, продемонстрированное снижение частоты развития кардиоваскулярных событий при их назначении позволяет по-иному взглянуть на терапию сердечно-сосудистых заболеваний при СД2. Благодаря появлению данного вида лекарственных средств, которые, как было доказано, снижают риск неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД2, привело к значительному сдвигу парадигмы за пределы контроля глюкозы к более широкой стратегии комплексного снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Существующие акценты

Вопреки всеобщему мнению пациентов, клиницистов различных специальностей, а также кардиологов, необходимость приоритетного фокусирования усилий на профилактике, ранней диагностике и выявлении СД2 получила новое развитие благодаря вовлечению в лечебный процесс кардиологов. Это прежде всего обусловлено тем, что у значительной части пациентов, попадающих в поле зрения кардиологов, отмечают либо недиагностированный, либо случайно выявленный СД2. Это чрезвычайно важно, поскольку роль кардиолога может иметь решающее значение в оптимизации лечения и профилактики риска развития кардиоваскулярных исходов. Как известно, большая доля сердечно-сосудистых заболеваний и смертности среди пациентов с СД2 обусловлена развитием макро­сосудистых событий.

Учитывая, что специализированная кардиологическая помощь пациентам с СД2 не всегда доступна или оказывается формально, по данным Национального реестра амбулаторной помощи (National Cardiovascular Data Registry’s PINNACLE (Practice Innovation and Clinical Excellence) Registry) Американского колледжа кардиологов (American College of Cardiology — ACC), более широкое внедрение кардиологического контроля пациентов с СД2 может считаться приоритетным. Это обусловлено в основном широким спектром клинического воздействия кардиолога на данную группу пациентов. Прежде всего кардиолог располагает хорошими возможностями для решения трех ключевых проблем у пациентов СД2: возможность скрининга СД2 при наличии сердечно-сосудистых заболеваний; выявление группы высокого риска развития кардиоваскулярных событий; возможность своевременного высокоэффективного агрессивного влияния на ключевые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний за счет внедрения в рутинную лечебную практику новых сахароснижающих препаратов.

На основании всего изложенного целевой группой ACC была предпринята попытка создания рекомендаций, дабы устранить имеющийся разрыв между кардиологами и врачами-эндокринологами, занимающимися лечением пациентов с этой патологией, для более тесной координации их взаимодействия при лечении СД2, осложненного развитием атеросклеротических кардиоваскулярных заболеваний. С этой целью был создан междисциплинарный комитет экспертов, на который была возложена задача разработать соответствующее руководство по использованию новых сахароснижающих средств, имеющих доказанную эффективность в снижении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД2 и установленным атеросклеротическим кардиоваскулярным заболеванием. Материалы опубликованы в издании «Журнал Американского колледжа кардиологов» («Journal of the American College of Cardiology») в 2018 г.

Далее представляем вниманию читателей сокращенный вариант рекомендаций в виде таблиц и кратких пояснений. К разряду новых сахароснижающих препаратов отнесены ингибиторы SGLT2 и GLP-1RA.

Ингибитор SGLT2

Клиническая эффективность

Ингибиторы SGLT2 на сегодня стали важной составляющей пероральной терапии пациентов с СД2 и высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 1). Для эмпаглифлозина и канаглифлозина доказана их высокая эффективность в снижении риска развития больших кардиоваскулярных событий и смерти на 14%, частоты госпитализаций в связи прогрессированием сердечной недостаточности — на 38%. Эмпаглифлозин также значительно снижал риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин на 32% (табл. 2).

Механизм действия

SGLT2 является котранспортером натрия-глюкозы в проксимальных канальцах нефрона, ответственного за реабсорбцию 90% глюкозы. Ингибирование SGLT2 приводит к снижению уровня глюкозы в крови за счет индукции глюкозурии. Эффект более выражен в условиях гипергликемии и значительно снижается по мере нормализации уровня глюкозы в крови. Это обеспечивает практически минимальный риск возникновения гипогликемии при их приеме (следует соблюдать осторожность при одновременном приеме инсулина или препаратов, стимулирующих его секрецию). Помимо влияния на уровень глюкозы в крови, ингибиторы SGLT2 также вызывают диуретический и натрийуретический эффекты, уменьшение массы тела и снижение систолического артериального давления. Эмпаглифлозин и канаглифлозин оказывают благоприятное влияние на функцию почек за счет ренопротекторного эффекта: снижая внутриклубочковую гипертензию, уменьшая гиперфильтрационную травму при макроальбуминурии, а также влияет на натрий-водородный обмен. Это позволяет уменьшить на 40% развитие патологии почек при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ), частоты заместительной терапии (гемодиализ, трансплантация) или смертности вследствие прогрессирования почечной недостаточности.

Противопоказания и особые предосторожности при назначении SGLT2 (табл. 3)

Отмечен повышенный риск развития генитальных микотических инфекций (в основном кандидозный вагинит у женщин, баланит у мужчин), который, как правило, легко устраним назначением противогрибковых препаратов.

Выявлен повышенный риск развития диабетического кетоацидоза у пациентов при невысоких показателях уровня глюкозы в крови (минимальный. ).

Регистрируют повышенный риск ампутаций у пациентов с ампутацией в анамнезе, заболеванием периферических артерий, нейропатией или диабетической стопой. Отмечен также повышенный риск переломов костей (для канаглифлозина).

25 мг перорально ежедневно100 мг перорально ежедневно

Может повышаться до 300 мг ежедневно при необходимости при СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м 2Утвержденные FDA показанияУлучшение гликемического контроля у взрослых с СД2

Снижение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых с СД2 и кардиоваскулярной патологиейУлучшение гликемического контроля у взрослых с СД2Модификация дозы*СКФ ≥45 мл/мин/1,73 м 2 : коррекции дозы не требуется.

СКФ 2 : не инициировать; прекратить прием, если рСКФ постоянно 2 *СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м 2 : коррекции дозы не требуется.

СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м 2 : не более 100 мг/сут.

СКФ 2 : не инициировать; прекратить прием, если рСКФ постоянно 2

Риск гипогликемии повышается при секреции инсулина и инсулина (например сульфонилмочевины); может потребоваться более низкая доза инсулина или стимулятор секреции инсулина

Повышенный риск микотических половых инфекций

Эугликемический кетоацидоз у ослабленных пациентов

Предшествующая ампутация в анамнезе, тяжелое заболевание периферических сосудов, нейропатия или диабетическая язва стопы. Это предостережение относится к канаглифлозину и эртуглифлозину. Для эмпаглифлозина или дапаглифлозина до настоящего времени повышенного риска ампутации не наблюдалось

Наличие остеопороза. Это относится только к канаглифлозину

GLP-1RA

Клиническая эффективность

На сегодня лираглутид является единственным GLP-1RA из одобренных FDA препаратов, эффективно влияющим на снижение риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий у взрослых больных СД2 с установленным сердечно-сосудистым заболеванием.

Введение в клиническую практику GLP-1RA у пациентов СД2 ознаменовалось значимым снижением риска развития кардиоваскулярных событий. Из 6 одобренных FDA GLP-1RA для клинического применения на данный момент доказана высокая эффективность снижения кардиоваскулярных событий у пациентов СД2 только для лираглутида. Данные, полученные для семаглутида, характеризовались низкой ревалентностью, а исследование не было завершено. Третий препарат из серии эксенатид, назначаемый 1 раз в неделю, по сравнению с группой плацебо также давал положительные результаты по предупреждению риска развития кардиоваскулярных событий по трем конечным точкам, но результаты не достигали статистической значимости, а ликсизенатид, по-видимому, не снижает риск развития кардиоваскулярных осложнений у пациентов, рандомизированных с диагнозом острого коронарного синдрома (табл. 4).

Механизм действия

GLP-1RA представляет собой гормон, выделяющийся в дистальном отделе подвздошной и толстой кишки в ответ на продвижение пищевого комка. Клинический эффект после введения GLP-1RA в высокой концентрации вызывает снижение уровня глюкозы в крови за счет увеличения глюкозозависимой секреции инсулина и уменьшения секреции глюкагона, а также за счет задержки опорожнения желудка, вызывая ощущение сытости.

Эффективность при почечной дисфункции

Несмотря на отсутствие полного отчета о влиянии GLP-1RA на почечную функцию, имеющиеся результаты исследований дают возможность утверждать о клинической эффективности GLP-1RA. В исследовании LEADER лираглутид ассоциировался с 20% снижением риска развития персистирующей макроальбуминурии, устойчивого удвоения уровня креатинина в сыворотке крови, терминальной стадии заболевания почек или смерти из-за заболевания почек независимо от исходного уровня СКФ. Этот результат был обусловлен, прежде всего, снижением устойчивой макроальбуминурии на 26%. В исследовании SUSTAIN-6 семаглутид ассоциировался с 36% снижением риска персистирующей макроальбуминурии, устойчивым удвоением уровня креатинина в сыворотке крови на фоне сниженной СКФ ≤45 мл/мин/1,73 м 2 и значимо уменьшал необходимость в проведении постоянной заместительной почечной терапии (хотя это преимущество было обусловлено главным образом снижением альбуминурии).

Прекратить, если подозревается панкреатит, и не возобновлять, если панкреатит подтвержден.

Не требуется коррекции дозы при почечной или печеночной недостаточности; данные в терминальной стадии почечной недостаточности ограниченыМедленно увеличивать титр, чтобы уменьшить тошноту и рвоту.

Прекратить, если подозревается панкреатит, и не возобновлять, если панкреатит подтвержден.

Не требуется коррекции дозы при почечной или печеночной недостаточности; данные в терминальной стадии почечной недостаточности ограниченыМедленно увеличивать титр, чтобы уменьшить тошноту и рвоту.

Прекратить, если подозревается панкреатит, и не возобновлять, если панкреатит подтвержден.

КлКр ≥30 мл/мин: коррекции дозы не требуется.

КлКр 15–29 мл/мин: соблюдать осторожность и следить за почечной функцией.

Рассмотреть альтернативные препараты, если отмечают:

Нужно ли пациентам принимать метформин перед назначением ингибитора SGLT2 или GLP-1RA?

Дополнительное назначение препаратов группы ингибиторов SGLT2 или GLP-1RA пациентам с СД2 не противоречит начатой терапии метформином и может рассматриваться как эффективный путь к снижению риска развития кардиоваскулярных событий у лиц групп высокого риска или у пациентов с диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием. Практически все полученные данные, подтверждающие снижение риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД2 и установленной кардиоваскулярной коморбидностью, получены из исследований, в которых большинство участников до начала приема новых препаратов принимали метформин. Таким образом, пациентам с СД2 и клинической формой сердечно-сосудистых заболеваний, получавших метформин, рекомендуется дополнительное назначение ингибитора SGLT2 или GLP-1RA. Применение данной группы препаратов также показано при непереносимости метформина.

В то же время имеются немногочисленные исследования, свидетельствующие о том, что преимущества назначения ингибиторов SGLT2 или GLP-1RA в группе пациентов кардиоваскулярного риска на фоне терапии метформином и без нее не подтверждены. Клинические результаты риска кардиоваскулярных событий были сопоставимы по группам. Таким образом, возможно, фоновая антигипергликемическая терапия не всегда оправдана и требует дальнейшего изучения.

Важным аспектом остается показатель качества коррекции уровня глюкозы в крови и связь данного показателя с частотой развития кардиоваскулярных событий на фоне приема ингибиторов SGLT2 и GLP-1RA. У большинства пациентов с СД2 и кардиоваскулярной патологией, принимавших участие в исследовании, отмечали хорошо контролируемый уровень гликемии. А добавление препаратов новой группы существенно не влияло на уровень гликемии и ее связь с частотой развития кардиоваскулярных событий. Но необходимо помнить, что при добавлении новых препаратов у пациентов с хорошо контролируемым уровнем гликемии может потребоваться коррекция дозы фоновых препаратов, чтобы избежать гипогликемии. Особенно в ситуациях, требующих коррекции гликемии и назначения инсулина, сульфонилмочевины или глинида. Добавление ингибитора SGLT2 или GLP-1RA к терапии при СД2 не исключает решения таких важных вопросов, как выполнение рекомендаций по снижению уровня липидов в крови, антитромбоцитарной и антитромботической терапии, а также прекращению курения.

Возможно ли сочетанное применение препаратов SGLT2 и GLP-1RA

Теоретически препараты, относящиеся к разным классам и оказывающие разное влияние на глюкагон, могли бы применяться вместе для усиления эффекта. Тем не менее больших рандомизированных исследований до настоящего времени не проведено. Полученные ограниченные данные в исследовании DURATION-8 (28-недельном многоцентровом двойном слепом фазы III рандомизированном контролируемом исследовании) продемонстрировано большее снижение артериального давления и массы тела у пациентов, случайным образом выбранных для комбинированного приема эксенатида и дапаглифлозина.

Таким образом, представляется целесообразным одновременное применение ингибитора SGLT2 и GLP-1RA у пациентов с СД2 при установленном сердечно-сосудистом заболевании, если это клинически оправдано для снижения риска сердечно-сосудистых событий.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Александр Осадчий

Источник