Инсулома поджелудочной железы что это такое

Инсулома (инсулинома)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Инсулома (инсулинома)
Код протокола:

Код МКБ-10: Е 16.1

Сокращения, используемые в протоколе: нет.

Дата разработки протокола: апрель 2013.

Категория пациентов: пациенты с повторными тяжелыми гипогликемиями в анамнезе.

Пользователи протокола: врачи эндокринологических, терапевтических и хирургических отделений.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные
Амбулаторно:
— общий анализ крови,
— глюкоза крови,
— инсулин крови,
— С-пептид,
— общий анализ мочи,
— определение в крови натощак уровней глюкозы, общего белка, АСТ, АЛТ,
— ИФА на маркеры ВГ.
В стационаре:
— определение в крови во время приступа уровней глюкозы,
— определение С-пептида, проинсулина в крови с выявлением триады Уиппла,
— проба с голоданием,
— тест с подавлением С-пептида,
— КТ и/или МРТ органов брюшной полости с шагом не более 5 мм, с контрастированием.

Дополнительные:
— эндоскопическое и интраоперационное УЗИ.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Развитие приступов в ранние утренние часы или при пропуске очередного приема пищи, после физического или психического напряжения, характер которых больные не помнят. Прибавка в весе с тех пор, как стали появляться приступы.
Предвестники приступов: слабость, потливость, покалывание губ, языка, головокружение, апатия, сонливость и др.
Триада Уиппла (приступы потери сознания, резкое снижение гликемии, устранение приступов внутривенным введением 40% глюкозы).

Физикальное обследование
Избыточная масса тела. Возможно сочетание с гиперпаратиреозом, аденомами гипофиза, аденомами надпочечников, подкожными липомами, ангиофибромами лица, коллагеномами (множественная эндокринная неоплазия типа I).

Лабораторные исследования
Снижение гликемии во время приступов до 2,22-2,78 ммоль/л, повышение уровней С-пептида и проинсулина в крови.

Проба с голоданием
1. Проводится в течение 72 часов после ужина. Исключают какое-либо питание. Допускается употребление только воды.
2. Берут пробу крови из вены для определения исходных уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида.
3. Затем через каждые 4 часа с помощью глюкометра определяют уровень глюкозы в капиллярной крови до тех пор, пока он не снизится ниже 3,3 ммоль/л. После этого определение уровня глюкозы крови производят каждый час. Когда он достигнет 2,7 ммоль/л, берут пробу крови для повторного определения уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида в сыворотке. Постоянно следят за возможным появлением симптомов нейроглюкопении.
4. При появлении симптомов нейроглюкопении и уровне глюкозы в крови ниже 2,7 ммоль/л или по завершении 72-часового голодания берут последнюю пробу крови для определения уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида, ацетона, а также производных сульфанилмочевины (для исключения искусственной гипогликемии).
Затем дают плотный завтрак и сладкие напитки.

При спутанном сознании пациента вводят струйно 40% раствор глюкозы.

У больных с инсулинсекретирующими опухолями падение уровня глюкозы в крови не тормозит выработку инсулина, и потому он остается высоким, несмотря на падение уровня глюкозы крови ниже 2,5 ммоль/л.

Соотношение инсулин/глюкоза > 37 указывает на наличие гиперинсулинизма.

Уровни С-пептида и проинсулина также повышены, как в первой, так и последней пробе крови.

Тест с подавлением С-пептида. В течение 1 часа больному внутривенно вводят инсулин из расчета 0,1 ЕД/кг. Наличие инсулиномы можно предположить при снижении С-пептида менее чем на 50%.

Инструментальные исследования
КТ или МРТ с шагом не более 5 мм, с контрастированием – для выяснения локализации опухоли.
При необходимости возможно проведение эндоскопического УЗИ. Если опухоль менее 1,5 см и потому не визуализируется, проводят селективную ангиографию в условиях стимуляции глюконатом кальция, который вводят в гастродуоденальную, селезеночную или верхнебрыжеечную артерию, а уровень инсулина определяют в крови из печеночной вены. Кальций стимулирует выброс инсулина только из инсулиномы, не воздействуя на нормальные островки Лангерганса.

Если уровень инсулина в крови возрастает при введении кальция в гастродуоденальную артерию, опухоль локализуется в головке поджелудочной железы,если это происходит при введении кальция в верхнебрыжеечную артерию, то – в крючковидном отростке, а если при введении кальция в селезеночную артерию – то в теле или хвосте.

В сочетании с интраоперационным УЗИ и пальпации поджелудочной железы опытным хирургом такое исследование позволяет выявить инсулиномы в 98% случаев.

Показания для консультации специалистов
Показана консультация хирурга для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.
У 10% пациентов возможно обнаружение злокачественной инсуломы, что требует в послеоперационном периоде консультации онколога.

Источник

Инсулинома

Общие сведения

Инсулинома — гормонально-активная опухоль β-клеток поджелудочной железы. Опухоль неконтролируемо секретирует инсулин в избыточном количестве, что проявляется приступами гипогликемиии (резкого снижения уровня глюкозы в крови) после физической нагрузки или натощак. Для обозначения этого заболевания используются различные термины: гиперинсулинизм, инсулома, инсулинсекретирующая инсулома, гипогликемическая болезнь. Однако, наиболее часто употребляемым и общепринятым является термин «инсулинома». Это редкие опухоли, которые выявляются с частотой 1-2 случая на 1 000 000. Чаще всего инсулинома локализуются в поджелудочной железе, причем с равной частотой расположения в головке, теле и хвосте. Инсулин-секретирующая опухоль встречается у лиц разного возраста, но чаще всего в возрасте 30-50 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще.

Основная задача гормональной системы — поддержание глюкозы на определенном уровне от 2,8 до 7 ммоль/л. Регулируется содержание глюкозы инсулином. Каждый раз, когда после приема пищи или стрессовых ситуаций повышается уровень глюкозы, одновременно повышается уровень инсулина. И наоборот, низкий уровень глюкозы тормозит выработку инсулина. Это взаимоотношение не соблюдается при наличии инсулиномы. У больных при этом заболевании отмечается постоянный выброс инсулина. Его секреция опухолевыми клетками не подавляется даже при низком и критическом уровне глюкозы. Постоянная повышенная продукция инсулина вызывает резкое снижение уровня глюкозы (гипогликемия). Гипогликемией считают снижение глюкозы у мужчин ниже 2,5-2,7 ммоль/л, а у женщин — меньше 1,9-2,1 ммоль/л.

Приступы гипогликемии устраняются приемом пищи (простыми углеводами), поэтому больные имеют при себе сдобные изделия, конфеты или сахар. Важность проблемы заключается в том, что постоянные приступы снижения глюкозы негативно сказываются на состоянии головного мозга, а крайняя степень гипогликемии — гипогликемическая кома относится к жизнеугрожающим состояниям и человек может погибнуть, если вовремя не оказать ему помощь. Важно, чтобы сам больной и его родственники были информированы о симптомах и могли вовремя прервать приступ, не дожидаясь развития комы. Повторяющиеся приступы гипогликемии влекут изменения в центральной нервной системе.

Патогенез

β-клеточные аденомы, постоянно высвобождая инсулин даже при низкой концентрации глюкозы, вызывают развитие хронической гипогликемии. Гиперинсулинизм также вызывает повышенный распад гликогена в печени и мышцах. Глюкоза — это важный компонент метаболизма и источник энергии для всех тканей, особенно мозга. Мозг не имеет запасов глюкозы, поэтому на его функцию расходуется около 20% глюкозы, поступившей в организм. Если в кору полушарий прекращается поступление глюкозы, в ее клетках развиваются необратимые изменения (гибель элементов коры) и возникают когнитивные и другие психические нарушения.

Гипогликемия является причиной выброса в кровь катехоламинов, это проявляется слабостью, тревогой, потливостью, учащенным сердцебиением, дрожью, возбудимостью. В результате гипогликемии замедляются все виды обмена в головном мозге, снижается тонус сосудов и увеличивается приток крови к мозгу из-за спазма сосудов на периферии. Все это ведет к развитию отека мозга.

Классификация

Типы гистологического строения:

Из всех типов чаще встречаются солидный и трабекулярный, которые напоминают строение островков Лангерганса. Затем следуют альвеолярный, железистый и смешанный тип строения. Длительность заболевания с момента появления первых симптомов до установления диагноза — 3-4 года, а иногда и 10 лет. В первый год заболевания диагностируется менее 10% случаев.

Небольшая часть инсулином (около 2%) локализуются вне поджелудочной железы — печени, двенадцатиперстной кишке, селезенке. Около 95% инсулином — это доброкачественные опухоли. Размеры их от 0,2 до 10 см, но большинство имеют небольшие размеры (не более 1,5 см). В большей части случаев — это одиночные (солитарные) опухоли, множественные встречаются в 10-15% случаев. Злокачественные опухоли, на долю которых приходится 5-10%, чаще имеют большие размеры (3-12 см).

Причины

В большинстве случаев опухоль развивается спорадически и точные причины не установлены. В некоторых случаях инсулинома является проявлением синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа (MEN-1).

Синдром МЭН-1 — семейное заболевание, передаваемое по наследству половине детей, при котором отмечается генетический дефект длинного плеча 11 хромосомы. При этом синдроме мутация приводит к пролиферации нейроэндокринных клеток паращитовидных желез, поджелудочной железы, надпочечников и передней доли гипофиза. В связи с этим важно установить: является ли опухоль самостоятельным заболеванием или проявлением синдрома МЭН-1.

Симптомы инсулиномы поджелудочной железы

Клинические проявления обусловлены гормональной активностью опухоли. Выраженность проявлений в каждом случае зависит от индивидуальной чувствительности пациентов к недостатку сахара — больные по-разному его переносят. Триада Уиппла считается классической при инсулиноме:

При этом у всех у больных отмечается латентный период (фаза относительного благополучия) и периоды выраженной гипогликемии.

Симптомы можно разделить на две группы:

Наиболее характерные симптомы инсулиномы — повышение аппетита, чувство голода и ожирение. Некоторые больные съедают до 1 кг конфет в день. У большинства повышенный аппетит и голод появляются перед приступом. Однако у части больных аппетит может отсутствовать, и они испытывают отвращение к пище, поэтому крайне истощены. Такие больные требуют и внутривенного вливания белковых гидролизатов и глюкозы.

У некоторых мужчин по мере ухудшения течения заболевания развивается эректильная дисфункция. Она наиболее выражена в том случае, если гипогликемические приступы возникают ежедневно. У отдельных больных отмечаются мышечные боли, которые связывают с развитием дегенеративных процессов в мышцах и замещением их соединительной тканью.

Анализы и диагностика

Диагностика является сложной задачей. Считается, что инсулиномы в первый год клинических проявлений диагностируются только у 10% больных. Правильный диагноз устанавливают только на третьем году заболевания.

Лечение инсулиномы

В большинстве случаев для профилактики гипогликемии эффективно частое высокоуглеводное питание. Некоторым больным назначается медикаментозное лечение. Консервативное лечение назначается при отказе больного от операции, перед операцией, неоперабельной злокачественной опухоли и наличии метастазов.

Медикаментозное лечение предусматривает:

К средствам, повышающим уровень глюкозы, относятся адреналин, норадреналин, глюкагон и глюкокортикоиды. Эти препараты дают кратковременный эффект, поэтому их использование ограничено.

Глюкокортикоиды для получения эффекта нужно применять в высоких дозах, что опасно развитием кушингоидного синдрома. Положительное влияние на уровень глюкозы оказывает диазоксид (Гиперстат), который тормозит секрецию инсулина. Применяется по 100-600 мг/сутки в 3 раза. Эффект наступает через час и длится несколько часов. Нужно учитывать, что препарат задерживает воду в организме вызывает отечный синдром. Поэтому прием диазоксида сочетают с мочегонными средствами, а комбинация его с тиазидными диуретиками усиливает гипергликемический эффект.

Для контроля злокачественной инсулиномы используются аналоги соматостатина — Октреотид, Октреотид-Депо и другие, которые подавляют секрецию многих пептидов гастропанкреатической системы (инсулин, гастрин, глюкагон, соляная кислота), а также их действие на периферии. Кроме этого, они оказывает умеренное противоопухолевое и антипролиферативное действие. У пациентов с неоперабельными опухолями препарат хорошо контролирует гликемию без одновременного снижения инсулина. Назначается в виде частых инъекций в течение дня или раз в месяц (пролонгированные формы).

Химиотерапия

При больших размерах опухоли и метастазах, для лечения низкодифференцированного рака применяется химиотерапия самостоятельно или в комбинации с аналогами соматостатина. Эффективным считается препарат стрептозотоцин, который оказывает избирательную деструкцию островковых клеток железы. К этому препарату чувствительны 50-60% пациентов. У половины больных отмечается уменьшение в размерах метастазов и первичной опухоли. Вводится внутривенно в виде инфузий в суточной дозе 2 г, курсовая доза составляет 30 г.

Как и все химиотерапевтические препараты, он имеет побочные эффекты — тошнота, рвота, диарея, нефротоксичность, анемия, гепатотоксичность. При отсутствии чувствительности к этому препарату применяются препараты доксорубицина и 5-фторурацила. К улучшению течения приводит сочетанное назначение стрептозотоцина, фторурацила и Октреотида.

Хирургическое лечение

Радикальным методом лечения является хирургический. В большинстве случаев инсулиномы поддаются хирургическому лечению и после операции у больных нормализуется содержание сахара и инсулина.

Затрудняют выполнение операций следующие моменты:

В связи с этим важно проводить интраоперационное УЗИ (во время операции), позволяющее точно определить локализацию образования и скорректировать тактику проведения операции. Для этого вскрывается сальниковая сумка, делают ревизию поджелудочной железы и проводят УЗИ, на котором определяется округлое гипоэхогенное образование, ограниченное от здоровой ткани.

Объем вмешательства определяется размером, типом и локализацией образования. При доброкачественной инсулиноме небольшого размера, локализующейся в теле или хвосте, возможно проведение энуклеации или средней панкреатэктомии. Эти операции максимально сохраняют здоровую ткань и снижают риск развития недостаточности функции.

Энуклеация проводится, если опухоль:

Дистальная резекция выполняется при:

Удаление поджелудочной железы показано при:

Точно судить о злокачественности можно на основании морфологических данных, отдаленных метастазах и прорастании опухоли.

После операции часты осложнения: панкреатический свищ, деструктивный панкреатит, абсцесс в полости, псевдокиста, перитонит. Хорошим результатом лечения считается исчезновение гипогликемии и нормализация уровня глюкозы и инсулина. У большинства больных после операции нормализуются вес, улучшается память и повышается работоспособность. У 10% после операции не исчезают симптомы энцефалопатии.

У лиц пожилого возраста или при тяжелом состоянии больного применяются менее инвазивные операции:

Источник

Инсулома (инсулинома)

Общая информация

Краткое описание

Инсулома – это инсулин секретирующая опухоль островков Лангерганса.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография

Категория пациентов: пациенты с повторными гипогликемиями в анамнезе.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

· доброкачественная;
· злокачественная;
· пограничная.

По гистологическому строению:
· солидная;
· альвеолярная;
· трабекулярная;
· аденомоподобная;
· смешанная.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· развитие приступов потери сознания в ранние утренние часы или при пропуске очередного приема пищи;
· прибавка в весе с тех пор, как стали появляться приступы.
Предвестники приступов:
· слабость;
· потливость;
· покалывание губ, языка;
· головокружение;
· апатия;
· сонливость и др.
Триада Уиппла, которая включает в себя приступы потери сознания, резкое снижение гликемии, устранение приступов внутривенным введением 40% глюкозы.

Физикальное обследование:
Избыточная масса тела. Возможно сочетание с гиперпаратиреозом, аденомами гипофиза, аденомами надпочечников, подкожными липомами, ангиофибромами лица, коллагеномами (множественная эндокринная неоплазия типа I).

Лабораторные исследования:
Снижение гликемии во время приступов до 2,22—2,78 ммоль/л, повышение уровней С-пептида инсулина и проинсулина в крови.

Проба с голоданием­:
· проводится в течение 72 часов после ужина. Исключают какое-либо питание. Допускается употребление только воды.
· берут пробу крови из вены для определения исходных уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида.
· затем через каждые 4 часа с помощью глюкометра определяют уровень глюкозы в капиллярной крови до тех пор, пока он не снизится ниже 3,3 ммоль/л. После этого определение уровня глюкозы крови производят каждый час. Когда он достигнет 2,7 ммоль/л, берут пробу крови для повторного определения уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида в сыворотке. Постоянно следят за возможным появлением симптомов нейроглюкопении.
· При появлении симптомов нейроглюкопении и уровне глюкозы в крови ниже 2,7 ммоль/л или по завершении 72-часового голодания берут последнюю пробу крови для определения уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида, ацетона, а также производных сульфанилмочевины (для исключения искусственной гипогликемии). Затем дают плотный завтрак и сладкие напитки. При спутанном сознании пациента вводят струйно 40% раствор глюкозы.
У больных с инсулинсекретирующими опухолями падение уровня глюкозы в крови не тормозит выработку инсулина, и потому он остается высоким, несмотря на падение уровня глюкозы крови ниже 2,5 ммоль/л. Соотношение инсулин/глюкоза > 37 указывает на наличие гиперинсулинизма.
Уровни С-пептида и проинсулина также повышены, как в первой, так и последней пробе крови.

Тест с подавлением С-пептида. В течение 1 часа больному внутривенно вводят инсулин из расчета 0,1 ЕД/кг. Наличие инсулиномы можно предположить при снижении С-пептида менее чем на 50%.

Инструментальные исследования:
· КТ или МРТ поджелдочной железы с шагом не более 5 мм с контрастированием – для выяснениялокализацииопухоли.
· при необходимости возможно проведение эндоскопического УЗИ. Если опухоль менее 1,5 см и потому не визуализируется, проводят селективную ангиография в условиях стимуляции глюконатом кальция, который вводят в гастродуоденальную, селезеночную или верхнебрыжеечную артерию, а уровень инсулина определяют в крови из печеночной вены. Кальций стимулирует выброс инсулина только из инсулиномы, не воздействуя на нормальные островки Лангерганса.
Еслиуровеньинсулина в крови возрастает при введении кальция в гастродуоденальную артерию, опухоль локализуется в головке поджелудочной железы,если это происходит при введении кальция в верхнебрыжеечную артерию, то – в крючковидном отростке, а если при введении кальция в селезеночную артерию – то в теле или хвосте.
В сочетании с интраоперационным УЗИ и пальпации поджелудочной железы опытным хирургом такое исследование позволяет выявить инсулиномы в 98% случаев.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга – для решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.

У 10% пациентов возможно обнаружение злокачественной инсуломы, что требует в послеоперационном периоде консультации онколога.

Диагностический алгоритм: нет.

Источник

ИНСУЛИНОМА

Инсулинома представляет собой опухоль β-клеток островков Лангерганса, секретирующую избыточное количество инсулина, что проявляется приступами гипогликемических симптомов. Впервые одновременно и независимо друг от друга Harris (1924) и В. А. Оппе

Инсулинома представляет собой опухоль β-клеток островков Лангерганса, секретирующую избыточное количество инсулина, что проявляется приступами гипогликемических симптомов. Впервые одновременно и независимо друг от друга Harris (1924) и В. А. Оппель (1924) описали симптомокомплекс гиперинсулинизма.

В 1927 г. Wilder и соавторы, исследуя экстракты опухоли больного инсулиномой, обнаружили в них повышенное содержание инсулина. Floyd и соавторы (1964), изучая реакцию таких же больных на толбутамид, глюкагон и глюкозу, отмечали у них высокие показатели содержания инсулина в крови.

В 1929 г. впервые была выполнена успешная операция (Graham) по удалению инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы. Потребовались годы упорных исследований, пока клиническая картина заболевания, методы его диагностики и хирургического лечения приобрели определенную очерченность. В литературе можно встретить различные термины, использующиеся для обозначения указанного заболевания: инсулома, гипогликемическая болезнь, органическая гипогликемия, относительная гипогликемия, гиперинсулинизм, инсулинсекретирующая инсулома. Общепринятым в настоящее время является термин «инсулинома». Согласно имеющимся в литературе сообщениям, это новообразование встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола. Данные других исследователей указывают на то, что инсулиномы встречаются почти в 2 раза чаще у женщин.

Патофизиологические основы клинических проявлений опухолей из β-клеток островков Лангерганса находят свое объяснение в гормональной активности этих новообразований. Не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим гомеостаз в отношении уровня глюкозы, β-клеточные аденомы приводят к развитию хронической гипогликемии. Так как симптоматология инсулиномы есть результат гиперинсулинемии и гипогликемии, становится понятно, что выраженность клинических проявлений заболевания в каждом отдельном случае свидетельствует об индивидуальной чувствительности больного к инсулину и недостатку сахара в крови. Наши наблюдения показали, что больные по-разному переносят дефицит глюкозы в крови. Понятны и причины чрезвычайного полиморфизма симптомов, а также преобладания того или иного из них в общем симптомокомплексе заболевания у отдельных больных. Глюкоза крови необходима для жизнедеятельности всех органов и тканей организма, особенно мозга. На функцию мозга расходуется примерно 20% всей глюкозы, поступающей в организм. В отличие от других органов и тканей организма, мозг не располагает запасами глюкозы и не использует в качестве энергетического источника свободные жирные кислоты. Поэтому при прекращении поступления в кору больших полушарий глюкозы на 5-7 мин в ее клетках происходят необратимые изменения: гибнут наиболее дифференцированные элементы коры.

Клиника и симптоматология инсулиномы большинством авторов рассматривается с акцентом на проявления приступов гипогликемий, но не меньшее значение имеет и изучение симптомов, наблюдаемых в межприступном периоде, так как они отражают повреждающее влияние хронической гипогликемии на ЦНС.

Наиболее характерными признаками инсулиномы являются ожирение и повышение аппетита. О. В. Николаев (1962) все многообразие симптомов, имеющих место при инсулинпродуцирующих опухолях поджелудочной железы, разделяет на проявления латентного периода и на признаки периода выраженной гипогликемии. Эта концепция отражает наблюдающиеся у больных фазы относительного благополучия, которые периодически сменяются клинически выраженными проявлениями гипогликемии.

В 1941 г. Whipple описал триаду симптомов, которая наиболее полно объединяет различные стороны клинических проявлений инсулиномы, а также опубликовал результаты исследования уровня сахара крови в момент приступа гипогликемии.

Нервно-психические расстройства при гиперинсулинизме, так же как при инсулиноме, занимают ведущее место и в латентной фазе. Неврологическая симптоматика при этом заболевании заключается в недостаточности VII и ХII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, асимметрии сухожильных и периостальных, неравномерности или снижении брюшных рефлексов. Иногда наблюдаются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Маринеску-Радовича и реже другие. У некоторых больных отмечаются симптомы пирамидной недостаточности без патологических рефлексов. У части больных были выявлены нарушения чувствительности, которые заключались в появлении зон кожной гиперальгезии, С3, Д4, Д12, L2-5. Зоны Захарьина-Геда, характерные для поджелудочной железы (Д7-9) наблюдаются у единичных больных. Стволовые нарушения в виде горизонтального нистагма и парез взора вверх имеют место примерно у 15% больных. Неврологический анализ показывает, что левое полушарие головного мозга более чувствительно к гипогликемическим состояниям, чем и объясняется большая частота его поражений по сравнению с правым. При тяжелом течении заболевания наблюдались симптомы сочетанного вовлечения в патологический процесс обоих полушарий. У части мужчин параллельно с усугублением заболевания развивалась эректильная дисфункция, выраженная особенно у больных, у которых гипогликемические состояния возникали почти ежедневно. Наши данные относительно неврологических расстройств в межприступном периоде у больных инсулиномой характеризовались полиморфизмом и отсутствием каких-либо симптомов, характерных для данного заболевания. Степень этих поражений отражает индивидуальную чувствительность нервных клеток организма к уровню глюкозы крови и свидетельствует о тяжести болезни.

Нарушение высшей нервной деятельности в межприступном периоде выражалось в снижении памяти и умственной трудоспособности, безразличии к окружающему, потере профессиональных навыков, что часто вынуждало больных заниматься менее квалифицированным трудом, а иногда приводило к инвалидности. В тяжелых случаях больные не помнят произошедших с ними событий, а иногда не могут назвать даже свою фамилию и год рождения. Изучение течения болезни показало, что решающее значение в развитии расстройств психики имеет не продолжительность заболевания, а его тяжесть, которая, в свою очередь, зависит от индивидуальной чувствительности больного к недостатку глюкозы крови и выраженности компенсаторных механизмов.

На электроэнцефалограммах больных, записанных вне приступа гипогликемии (натощак или после завтрака), выявлялись высоковольтные разряды О-волн, локальные острые волны и разряды острых волн, а во время приступа гипогликемии, наряду с описанными изменениями ЭЭГ, появлялась высоковольтная медленная активность, которая у большинства больных на высоте приступа отражалась на протяжении всей записи.

Одним из постоянных симптомов, характерных для инсулиномы, принято считать чувство голода. Так, у большинства наших больных был повышенный аппетит с выраженным чувством голода перед приступом. У 50% из них отмечался избыток массы тела (от 10 до 80%) из-за частого приема пищи (в основном углеводов). Следует подчеркнуть, что некоторые больные съедали до 1 кг и более сахара или конфет в сутки. В противоположность этим наблюдениям часть пациентов испытывали отвращение к пище, требовали постоянного ухода и даже внутривенного вливания глюкозы и белковых гидролизатов из-за крайнего истощения.

Таким образом, ни повышенный аппетит, ни чувство голода нельзя считать симптомами, характерными для данного заболевания, хотя они могут встречаться в отдельных наблюдениях. Более ценно в диагностическом отношении указание больного на то, что он постоянно имеет при себе что-нибудь сладкое. Большинство наших больных всегда имели при себе конфеты, сдобные мучные изделия, сахар. У некоторых пациентов через определенное время возникало отвращение к такого рода пище, но они не могли отказаться от ее приема.

Нерациональное питание постепенно приводило к прибавке массы тела и даже к ожирению. Однако не у всех больных отмечался избыток массы тела, у некоторых из них она была нормальной и даже ниже нормы. Похудание мы чаще отмечали у лиц со сниженным аппетитом, а также у пациенток, испытывающих отвращение к пище.

У отдельных больных можно было отметить мышечные боли, которые многие авторы связывают с развитием различных дегенеративных процессов в мышечной ткани и замещением ее соединительной тканью.

Диагностика инсулиномы

При обследовании таких больных из анамнеза выясняется время возникновения приступа, его связь с приемом пищи. Развитие гипогликемического приступа в утренние часы, а также при пропуске очередного приема пищи, при физическом и психическом напряжении, у женщин накануне менструаций свидетельствует в пользу инсулиномы. Физикальные методы исследования в диагностике инсулиномы не играют существенной роли ввиду малого размера опухоли.

Большое значение при диагностике инсулиномы придается проведению функционально-диагностических тестов.

При исследовании уровня сахара крови натощак до лечения было выявлено снижение его ниже 60 мг% у подавляющего большинства больных. Следует отметить, что у одного и того же пациента в разные дни уровень сахара крови варьировал и мог быть нормальным. При определении уровня инсулина в сыворотке крови натощак у подавляющего большинства было отмечено повышение его содержания, однако в некоторых случаях при повторных исследованиях наблюдались и нормальные его значения. Такие колебания уровня сахара и инсулина крови натощак, по-видимому, можно связать с неодинаковой гормональной активностью инсулиномы в разные дни, а также с неоднородной выраженностью контринсулярных механизмов.

Резюмируя результаты исследований, полученные в отношении больных инсулиномами при проведении проб с голоданием, лейцином, толбутамидом и глюкозой, можно сделать вывод, что наиболее ценной и доступной диагностической пробой при инсулиномах является проба с голоданием, которая у всех больных сопровождалась развитием приступа гипогликемии с резким снижением уровня сахара крови, хотя уровень инсулина при этой пробе нередко остается неизменным по сравнению с его значением до приступа. Проба с лейцином и толбутамидом у больных инсулиномами приводит к выраженному повышению уровня инсулина сыворотки крови и значительному снижению уровня сахара крови с развитием приступа гипогликемии, однако эти пробы дают положительные результаты не у всех пациентов. Нагрузка глюкозой менее показательна в диагностическом отношении, хотя и имеет определенное значение при сопоставлении с другими функциональными пробами и клинической картиной заболевания.

Как показали наши исследования, не во всех случаях, когда диагноз инсулиномы можно считать доказанным, имеют место повышенные значения инсулина.

Исследования последних лет показали, что более ценными при диагностике инсулиномы являются показатели секреции проинсулина и С-пептида, а значения иммунореактивного инсулина (ИРИ) принято оценивать одновременно с уровнем гликемии.

Определяется коэффициент отношения инсулина к глюкозе. У здоровых людей он всегда ниже 0,4, в то время как у большинства больных с инсулиномами он превышает этот показатель и нередко достигает 1.

В последнее время большое диагностическое значение придается тесту с подавлением С-пептида. В течение 1 ч больному внутривенно вводят инсулин из расчета 0,1 ЕД/ кг. При снижении С-пептида менее чем на 50% можно предположить наличие инсулиномы.

Подавляющее большинство инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы не превышает в размере 0,5-2 см в диаметре, что затрудняет их обнаружение во время операции. Так, у 20% больных при первой, а иногда и второй, и третьей операции опухоль обнаружить не удается.

Злокачественные инсулиномы, треть из которых метастазирует, встречаются в 10-15% случаев. В целях топической диагностики инсулином используются в основном три метода: ангиографический, катетеризация портальной системы и компьютерная томография поджелудочной железы.

Ангиографическая диагностика инсулином основана на гиперваскуляризации этих новообразований и их метастазов. Артериальная фаза опухоли представлена наличием гипертрофированной, питающей опухоль артерии и тонкой сети сосудов в области очага поражения. Капиллярная фаза характеризуется локальным скоплением контрастного вещества в области новообразования. Венозная фаза проявляется наличием дренирующей опухоль вены. Чаще всего инсулинома обнаруживается на капиллярной стадии. Ангиографический метод исследования дает возможность диагностировать опухоль в 60-90% случаев. Наибольшие трудности возникают при маленьких размерах опухоли, диаметром до 1 см, и при их локализации в головке поджелудочной железы.

Сложности локализации инсулином и их небольшие размеры создают трудности их выявления с помощью компьютерной томографии. Подобные опухоли, располагаясь в толще поджелудочной железы, не изменяют ее конфигурации, а по коэффициенту поглощения рентгеновских лучей не отличаются от нормальной ткани железы, что делает их негативными. Надежность метода составляет 50-60%. В некоторых случаях прибегают к катетеризации портальной системы с целью определения уровня ИРИ в венах различных отделов поджелудочной железы. По максимальному значению ИРИ можно судить о локализации функционирующего новообразования. Этот метод из-за технических сложностей обычно используется при отрицательных результатах, полученных при проведении предыдущих исследований.

Эхография в диагностике инсулином не получила широкого распространения из-за избыточной массы тела у подавляющего большинства больных, поскольку жировая прослойка является значительным препятствием для ультразвуковой волны.

Следует отметить, что топическая диагностика с помощью современных методов исследования у 80-95% больных с инсулиномами позволяет до операции установить локализацию, размер, распространенность и определить злокачественность (метастазы) опухолевого процесса.

Дифференциальный диагноз инсулиномы проводится с непанкреатическими опухолями (опухоли печени, надпочечников, различные мезенхимомы). При всех этих состояниях наблюдаются гипогликемии. Непанкреатические опухоли отличаются от инсулином своими размерами: как правило, они большие (1000-2000 г). Такие размеры имеют опухоли печени, коры надпочечников и различные мезенхимомы. Подобного размера новообразования легко выявляются при физикальных методах исследования или обычных рентгенологических.

Большие трудности возникают в диагностике инсулиномы при скрытом экзогенном применении препаратов инсулина. Основными доказательствами экзогенного использования инсулина является наличие в крови больного антител к инсулину, а также низкого содержания С-пептида при высоком уровне общего ИРИ. Эндогенная секреция инсулина и С-пептида всегда находится в эквимолярных соотношениях.

Лечение инсулиномы

Консервативная терапия при инсулиноме включает купирование и профилактику гипогликемических состояний и воздействие на опухолевый процесс благодаря применению различных гипергликемизирующих средств, а также более частому питанию больного. К традиционным гипергликемизирующим средствам относятся адреналин (эпинефрин) и норадреналин, глюкагон (глюкаген 1 мг гипокит), глюкокортикоиды. Однако они дают кратковременный эффект, и парентеральный способ применения большинства из них ограничивает их использование. Так, гипергликемизирующий эффект глюкокортикоидов проявляется при применении больших доз препаратов, которые вызывают кушингоидные проявления. Некоторые авторы отмечают положительное влияние на гликемию дифенилгидантоина (дифенина) в дозе 400 мг/сут, а также диазоксида (гиперстат, прогликем). Гипергликемизирующий эффект этого недиуретического бензотиазида основан на торможении секреции инсулина из опухолевых клеток. Применяется препарат в дозе 100-600 мг/сут в 3-4 приема. Выпускается в капсулах по 50 и 100 мг. Препарат благодаря выраженному гипергликемизирующему действию способен годами поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Он обладает свойством задерживать воду в организме путем снижения экскреции натрия и приводит к развитию отечного синдрома. Поэтому прием диазоксида необходимо сочетать с мочегонными средствами.

Анатомические особенности поджелудочной железы, расположенной в труднодоступной области, в непосредственном соседстве с рядом жизненно важных органов, ее повышенная чувствительность к операционной травме, переваривающие свойства сока, близость к обширным нервным сплетениям, связь с рефлексогенными зонами значительно затрудняют выполнение хирургических операций на этом органе и усложняют купирование последующего раневого процесса. В связи с анатомо-физиологическими особенностями поджелудочной железы вопросы снижения операционного риска приобретают первостепенное значение. Уменьшение риска при хирургическом вмешательстве достигается путем соответствующей предоперационной подготовки, выбора наиболее рационального метода обезболивания, достижения минимальной травматичности манипуляций при поисках и удалении опухоли и проведения профилактических и лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

Таким образом, по нашим данным, уровень инсулина в крови у подавляющего большинства больных инсулиномами повышен, а содержание сахара крови снижено. Гипогликемические приступы при пробе с голоданием возникали от 7 до 50 ч с момента начала голодания, у большинства больных через 12-24 ч.

Пероральный прием лейцина в дозе 0,2 г на 1 кг массы тела почти у всех больных сопровождался повышением уровня инсулина и резким снижением уровня сахара крови через 30-60 мин после приема препарата с развитием приступа гипогликемии.

Внутривенное введение толбутамида у подавляющего большинства больных вызывало выраженное повышение в крови инсулина и снижение содержания сахара с развитием приступа гипогликемии через 30-120 мин от начала пробы.

Сравнение диагностических проб у больных инсулиномами показало наибольшую ценность пробы с голоданием.

Содержание сахара и инсулина в крови у больных инсулиномами после радикальной операции, как правило, нормализовалось. Показатели проб с голоданием, лейцином, толбутамидом и глюкозой в отдаленные сроки после удаления инсулиномы в случае клинического выздоровления носили такой же характер, как у здоровых людей.

В случае возникновения рецидива заболевания в послеоперационном периоде изменение уровня сахара и инсулина крови при проведении проб с голоданием, лейцином, толбутамидом было таким же, как и до операции.

Сравнение данных электроэнцефалографических исследований, проведенных до и после оперативного лечения, показало, что у части больных с большей длительностью заболевания и часто повторяющимися приступами гипогликемии оставались необратимые органические изменения в головном мозгу. При ранней диагностике и своевременном хирургическом лечении изменения со стороны центральной нервной системы исчезают, о чем свидетельствуют данные ЭЭГ-исследований.

Катамнестический анализ говорит о высокой эффективности хирургического метода лечения инсулином и относительной редкости рецидивов этих новообразований после их удаления. У 45 (80,3%) из 56 больных после удаления инсулиномы наступило клиническое выздоровление.

Основным радикальным методом лечения инсулином является хирургический. Консервативная терапия назначается неоперабельным пациентам, в случае отказа больного от операции, а также при неудачных попытках обнаружения опухоли во время операции.

Р. А. Манушарова, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва

По вопросам литературы обращаться в редакцию.

Источник