Исследователи из Стэнфорда указывают, что примерно у 20% пациентов с необходимостью диагностического коронарного исследования оказываются интактные коронарные сосуды. Тем не менее, у них имеются все характеристики заболевания, включая низкую переносимость физической нагрузки, нежелательные исходы, и при этом неясный диагноз. Lee et al. (2015) исследовали функцию эндотелия у 139 пациентов (107 женщин) с гемодинамически незначимыми (<50%) стенозами коронарных артерий. У 23% пациентов пациентов не обнаружились объяснения их клинической картины, у остальных была показана дисфункция эндотелия (44%), повышение микроциркуляторного индекса сопротивления (21%), наличие миокардиальных мостиков (58%). Авторы рекомендуют, в случае отсутствия явных классических причин стенокардии, проводить одномоментно ряд исследований для выявления альтернативных причин ишемии.
(По данным: Circulation, 2015)
Почтовый адрес издательства: ООО «Силицея-Полиграф». ул. Южная, 3-32, Протвино, 142281, Россия
Отдел рекламы Написать Отдел распространения Написать
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ИНТАКТНЫХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОГРАФИИ
Полный текст:
Аннотация
Цель. Оценить частоту и возможные причины выявления интактных коронарных артерий (КА) у больных с различными показаниями для плановой КАГ.
Материал и методы. Исследуемая выборка составила 711 историй болезни пациентов, подвергшихся плановым КАГ на базе НИИ КПССЗ за период с 1 апреля по 31 мая 2014г. Учитывая показания к проведению КАГ были сформированы 5 групп: 1 группа — пациенты с подозрением на ИБС (n=288), 2 группа — больные с ИМ в анамнезе (n=277), 3 группа — пациенты с атеросклерозом ПАБ (n=18), 4 группа — больные с ППС (n=43), 5 группа — пациенты с НРиП (n=85).
Результаты. При межгрупповом сравнении отмечено, что лица мужского пола преобладали среди больных, ранее перенесших ИМ и имеющих атеросклеротическое поражение ПАБ, при этом женщины превалировали в группе пациентов с ППС (р
к.м.н., н.с. лаборатории патологии кровообращения отдела мультифокального атеросклероза,
к.м.н., н.с. лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения,
Конфликт интересов не заявляется
врач-кардиолог отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения,
Конфликт интересов не заявляется
лаборант исследователь лаборатории патологии кровообращения отдела мультифокального атеросклероза,
Конфликт интересов не заявляется
академик РАН, главный научный сотрудник,
Конфликт интересов не заявляется
Список литературы
1. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2014; 35(37): 2541-619.
2. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J. 2013; 34(38): 2949-3003.
3. Gaisenok OV, Martsevich SYu. Determination of Indications for Coronary Angiography in Asymptomatic Patients and Patients With Stable Angina. Kardiologija. 2014; 10: 57-62. Russian (Гайсёнок О.В., Марцевич С.Ю. Определение показаний к проведению коронарографии у пациентов без клинических проявлений заболевания и больных со стабильной стенокардией. Кардиология. 2014; 10: 57-62).
4. Levitt K, Guo H, Wijeysundera HC, et al. Predictors of normal coronary arteries at coronary angiography. Am Heart J. 2013; 166(4): 694-700.
5. Ko DT, Tu JV, Austin PC, et al. Prevalence and extent of obstructive coronary artery disease among patients undergoing elective coronary catheterization in New York State and Ontario. JAMA. 2013; 310(2): 163-9.
6. Patel MR, Dai D, Hernandez AF, et al. Prevalence and predictors of nonobstructive coronary artery disease identified with coronary angiography in contemporary clinical practice. Am Heart J. 2014; 167(6): 846-52.
7. Douglas PS, Patel MR, Bailey SR, et al. Hospital variability in the rate of finding obstructive coronary artery disease at elective, diagnostic coronary angiography. J Am CollCardiol. 2011; 58(8): 801-9.
8. Thalji NM, Suri RM, Daly RC, et al. Assessment of coronary artery disease risk in 5463 patients undergoing cardiac surgery: when is preoperative coronary angiography necessary? J ThoracCardiovasc Surg. 2013; 146(5): 1055-63, 1064.
9. Arakelyan VS, Bortnikova NV, Papitashvili VG. Impact of cardiac risk factors on treatment strategy for patients with coronary artery disease and aortoiliac lesions. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistyh zabolevanij. 2013; 4: 77-82. Russian. (Аракелян В.С., Бортникова Н.В., Папиташвили В.Г. Оценка влияния кардиальных факторов риска на тактику лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением аорто-подвздошного сегмента и коронарных артерий. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013; 4: 77-82).
10. Gallino A, Aboyans V, Diehm C, et al. Non-coronary atherosclerosis. Eur Heart J. 2014; 35(17): 1112-9.
11. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). ESC/EACTS. Eur Heart J. 2012; 33: 2451-96.
12. Wijeysundera HC, Qiu F, Bennell MC, et al. Impact of system and physician factors on the detection of obstructive coronary disease with diagnostic angiography in stable ischemic heart disease. CircCardiovascQual Outcomes. 2014; 7(5): 648-55.
13. Chinnaiyan KM, Raff GL, Goraya T, et al. Coronary computed tomography angiography after stress testing: results from a multicenter, statewide registry, ACIC (Advanced Cardiovascular Imaging Consortium). J Am CollCardiol. 2012; 59(7): 688-95.
14. Borges Santos M, Ferreira AM, de AraújoGoncalves P, et al. Diagnostic yield of current referral strategies for elective coronary angiography in suspected coronary artery disease-an analysis of the ACROSS registry. Rev Port Cardiol. 2013; 32(6): 483-8.
15. Douglas PS, Hoffmann U, Lee KL, et al. PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of chest pain: rationale and design of the PROMISE trial. Am Heart J. 2014; 167(6): 796-803.
17. Hannan EL, Samadashvili Z, Cozzens K, et al. Assessment of the new appropriate use criteria for diagnostic catheterization in the detection of coronary artery disease following noninvasive stress testing. Int J Cardiol. 2014; 170(3): 371-5.
18. Sandrikov VA, Kulagina TYu, Vardanyan AA, et al. New Approach to the Estimation of the Left Ventricle Diastolic and Systolic Functions in Patients with the IHD. Ul’trazvukovaja i funkcional’naja diagnostika. 2007; 1: 44-54. Russian (Сандриков В.А., Кулагина Т.Ю., Варданян А.А. и др. Новый подход к оценке систолической и диастолической функций левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007; 1: 44-54).
19. Banerjee A, Newman DR, Van den Bruel A, et al. Diagnostic accuracy of exercise stress testing for coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Int J ClinPract. 2012; 66(5): 477-92.
Для цитирования:
Корок Е.В., Сумин А.Н., Синьков М.А., Нагирняк О.А., Чичкова Т.Ю., Барбараш Л.С. ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ИНТАКТНЫХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОГРАФИИ. Российский кардиологический журнал. 2016;(2):52-59. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2016-2-52-59
For citation:
Korok E.V., Sumin A.N., Sinkov M.A., Nagirnyak O.A., Chichkova T.Yu., Barbarash L.S. THE PREVALENCE OF INTACT CORONARY ARTERIES IN RELATION WITH INDICATIONS FOR SCHEDULED CORONARY ARTERIOGRAPHY. Russian Journal of Cardiology. 2016;(2):52-59. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2016-2-52-59
Е. В. Корок ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Россия
к.м.н., н.с. лаборатории патологии кровообращения отдела мультифокального атеросклероза,
А. Н. Сумин ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Россия
Ишемия у пациентов без обструктивного поражения коронарных артерий: что это и как лечить?
Известно, что до 70% пациентов, которым выполняется коронароангиография из-за жалоб на стенокардию, не имеют обструктивного поражения коронарных артерий. Наличие симптомов ишемии у пациентов с необструктивным поражением коронарных артерий получило название INOCA (ischemia with non-obstructive coronary arteries).
В октябрьском номере Европейского журнала сердца (European Heart Journal) эксперты Европейской ассоциации чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) опубликовали консенсусный документ, посвященный диагностике и ведению пациентов с INOCA. Далее мы кратко приведем основные положения этого документа.
1. Существенная часть пациентов с жалобами на стенокардию и доказательствами ишемии миокарда не имеют обструктивного поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии.
2. Распространенность INOCA у пациентов с жалобами на стенокардию, которым выполняется коронароангиография, составляет 50-70% у женщин и 30-50% у мужчин.
3. Механизмами INOCA и ее симптомов являются микроваскулярная дисфункция и/или вазоспазм коронарных артерий.
4. Частота нежелательных исходов, а также выраженность ухудшения качества жизни у пациентов с INOCA сопоставимы с таковыми у больных с обструктивным поражением коронарных артерий.
5. INOCA часто остается не диагностированной, что приводит к не назначению терапии у таких пациентов.
6. Для верификации ишемии у пациентов с INOCA может быть использован ряд неинвазивных диагностических тестов, в том числе трансторакальная допплеровская эхокардиография, эхокардиография с использованием контрастных веществ, позитронная эмиссионная томография, магнитно резонансная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография.
7. С целью дифференцировки вазоспастической стенокардии, микроваскулярной стенокардии и некардиогенной боли в груди во время диагностической коронароангиографии должны выполняться фармакологические тесты с измерением характеристик кровотока в коронарных артериях.
8. Подходы к терапии INOCA требуют дополнительных исследований. Каждый пациент должен быть консультирован по факторам риска, их коррекции, а также фармакотерапии в соответствии с действующими рекомендациями.
9. В настоящий момент идет исследование WARRIOR, целью которого является определение необходимости терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и статинами у пациентов с INOCA.
10. Для пациентов с вазоспастической стенокардией в качестве первой линии антиангинальной терапии должны использоваться блокаторы кальциевых каналов (затем возможно добавление нитратов и никорандила).
11. Для пациентов с микроваскулярной стенокардией (механизм – микрососудистое ремоделирование) в качестве первой линии антиангинальной терапии должны использоваться бета-адреноблокаторы (затем возможно добавление блокаторов кальциевых каналов, никорандил, ранолазин и усиленная наружная контрпульсация).
12. В качестве препаратов, уменьшающих интенсивность симптомов у пациентов с INOCA, могут использоваться трициклические антидепрессанты в низких дозах.
Kunadian V, et al. European Heart Journal. 2020;41(37):3504–3520.
Цель — изучить факторы, ассоциированные с выявлением интактных коронарных артерий (КА) у 2 категорий пациентов — с подозрением на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 457 историй болезни пациентов, находившихся в клинике Кемеровского кардиологического центра за период с 1 апреля по 31 мая 2014 г. с целью выполнения плановой коронароангиографии (КАГ). С учетом показаний к проведению КАГ сформированы 2 группы: 1-я — пациенты с подозрением на ИБС (n=248), 2-я — с ИМ в анамнезе (n=209). Результаты. По результатам КАГ отмечено, что отсутствие окклюзионно-стенотических изменений и незначимое поражение коронарного русла (стенозы
На протяжении многих лет коронароангиография (КАГ) считается «золотым стандартом» в диагностике атеросклеротического поражения коронарного русла, позволяющим наиболее точно определить показания для проведения реваскуляризации миокарда. В последние годы в России прослеживается тенденция увеличения количества диагностических КАГ [4], что выявило серьезную проблему — отсутствие патологии коронарных артерий (КА) у достаточно большого числа обследуемых больных. На данный момент в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) и АСС/AHA предложены диагностические алгоритмы, основанные на оценке клинического состояния больных и неинвазивных тестах [15, 29]. Такой подход, по мнению экспертов, позволяет избежать неоправданных инвазивных диагностических процедур, при этом выявить пациентов, имеющих показания к проведению КАГ и реваскуляризации миокарда. В реальной клинической практике вариабельность частоты выявления интактных коронарных артерий (КА) в отдельных центрах довольно высока [4, 21, 22, 28]. Остается не до конца понятной причина таких различий: или дело в несоблюдении существующих алгоритмов обследования, или в ограничениях диагностических возможностей современной неинвазивной визуализации [3, 6, 7], или со структурой показаний для КАГ в отдельных центрах. Это послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования, цель которого — изучение факторов, ассоциированных с выявлением интактных КА у двух категорий пациентов — с подозрением на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 457 историй болезни пациентов, находившихся в клинике Кемеровского кардиологического центра за период с 1 апреля по 31 мая 2014 г. с целью выполнения плановой КАГ. С учетом показаний к проведению КАГ сформированы две группы: 1-я — пациенты с подозрением на ИБС (n=248), 2-я — с ИМ в анамнезе (n=209).
Перед выполнением КАГ оценивали основные клинико-анамнестические данные (факторы риска атеросклеротического поражения и его распространенность, сопутствующая патология, наличие атеротромботических событий в анамнезе), получаемую терапию, лабораторные показатели (уровень гемоглобина, гликемии, креатинина и общего холестерина). Всем больным проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). С целью определения толерантности к физической нагрузке, выявления признаков скрытой коронарной недостаточности (СКН) по месту жительства выполняли нагрузочные тесты (велоэргометрия) и суточное мониторирование электрокардиограммы (СМ-ЭКГ). При наличии показаний (клинических проявлений) с использованием цветного дуплексного сканирования (ЦДС) проводили верификацию атеросклеротического поражения каротидного бассейна, артерий нижних конечностей, брюшной аорты. В случае необходимости получения дополнительной информации о локализации и анатомических особенностях облитерирующих изменений, после проведения ЦДС выполняли ангиографическое исследование заинтересовавшего артериального бассейна. Также в группах представлена распространенность коронарного атеросклероза и его гемодинамическая значимость. Дополнительно проведен анализ клинических проявлений стенокардии с последующей оценкой предтестовой вероятности (ПТВ) наличия поражения коронарного русла в зависимости от пола и возраста. При помощи множественного логистического регрессионного анализа определены факторы, влияющие на вероятность выявления интактных КА в каждой их выделенных групп.
Работа выполнена в соответствии с Хельсинкской деклаpацией, одобрена этическим комитетом, все участники исследования подписали информированное согласие. Для статистической обработки использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica 8.0. Качественные значения представляли в абсолютных числах (n) и процентах (%), сравнивали их по критерию χ 2 Пирсона. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, они представлены в виде медианы и квартилей ME [LQ, UQ]. При сопоставлении двух независимых групп по количественному признаку использовали критерий Манна—Уитни. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли меньше 0,1. Предварительно проводили выявление возможных корреляционных связей между предполагаемыми предикторами, затем формировали несколько регрессионных моделей с учетом выявленных корреляций. Различия считались статистически значимыми при рТаблица 1. Общая характеристика больных Примечание. АГ — артериальная гипертензия; АНК — артерии нижних конечностей; БЦА — брахицефальные артерии; ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; ИМТ — индекс массы тела; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ПА — периферические артерии; СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН — хроническая почечная недостаточность; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
По результатам лабораторных показателей достоверных межгрупповых отличий выявлено не было (р>0,05) (табл. 2).
Таблица 2. Результаты КАГ и ЭхоКГ Примечание. КА — коронарная артерия; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ЛКА — левая коронарная артерия.
При анализе результатов нагрузочных тестов отмечено, что велоэргометрию (рис. 1) проводили довольно редко в обеих группах (11,1 и 7,9%) и значимых межгрупповых различий выявлено не было (р>0,05). Суточное мониторирование ЭКГ (рис. 2) чаще выполняли среди пациентов группы с подозрением на ИБС по отношению к группе больных с ИМ в анамнезе — 28,1 и 19,9% соответственно; рРис. 1. Частота проведения велоэргометрии и его результаты. СКН — скрытая коронарная недостаточность; «сомнит.» — сомнительный результат.
Рис. 2. Частота проведения суточного мониторирования ЭКГ и его результаты.
Клинические признаки стенокардии представлены на рис.3. Отмечено, что типичная картина стенокардии с одинаковой частотой встречалась в обеих группах — 59,3 и 54,6% соответственно (р=0,309). При этом атипичная клиника стенокардии и кардиалгия чаще прослеживались среди пациентов 1-й группы (р=0,002 и рРис. 3. Характеристика стенокардии в выделенных группах. Ас — атипичная стенокардия; птв — предтестовая вероятность; ТС — типичная стенокардия.
С целью определения факторов, ассоциированных с выявлением интактных КА в выделенных группах, применен логистический регрессионный анализ (табл. 3 и 4). Таким образом, по результатам многофакторного анализа независимым предиктором выявления интактных КА у больных с подозрением на ИБС являлась атипичная клиника стенокардии (вероятность возрастала в 2,64 раза; р=0,025). При этом вероятность отсутствия поражения коронарного русла снижалась у лиц мужского пола (рТаблица 3. Предикторы, ассоциированные с выявлением интактных коронарных артерий у больных с подозрением на ИБС Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
Таблица 4. Предикторы, ассоциированные с выявлением интактных коронарных артерий у больных с ИМ в анамнезе Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.
При проведении плановой КАГ отсутствие поражений КА отмечено у 42,7% пациентов, обследованных с подозрением на ИБС, и у 12,9% больных с ИМ в анамнезе. У больных 1-й группы предикторами выявления интактных КА при КАГ были женский пол, молодой возраст и наличие атипичной клиники стенокардии; у больных 2-й группы — только женский пол и наличие атипичной клиники стенокардии.
С учетом полученных в настоящем исследовании результатов уже не вызывает удивление существенная вариабельность в выявлении значимых поражений К.А. Она составляет в отдельных центрах от 23 до 100%, поскольку зависит от контингента обследуемых. Например, в центрах с невысокой частотой выявления значимых стенозов КА обследованные пациенты были заведомо моложе, имели меньший риск по Фрамингемской шкале, клиническая картина стенокардии была атипичной или отсутствовала (73% против 58%; p
Синдром Х в кардиологии («микроваскулярная стенокардия»)
Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 году [1]. Этот синдром получил название «синдром Х (икс)».
Приблизительно у 10–20% больных, которым проводится диагностическая коронарография в связи с острым или хроническим кардиальным ишемическим синдромом, коронарные артерии оказываются интактными. Если даже предположить, что у части из них симптомы ишемии могут быть обусловлены другими кардиальными и некардиальными причинами, то, по крайней мере, у одного из десяти больных с наличием типичной стенокардии отсутствуют гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий. Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 году [1]. Этот синдром получил название «синдром Х (икс)».
Кардиальный синдром Х – это патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда на фоне отсутствия атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий на коронарографии (признаки ишемии миокарда: типичных приступов стенокардии и депрессии сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 минуты, установленной при 48-часовом мониторировании ЭКГ).
Таким образом, кардиальный синдром Х диагностируется у больных:
• с типичными загрудинными болями;
• с положительными нагрузочными тестами;
• с ангиографически нормальными эпикардиальными коронарными артериями и отсутствием клинических или ангиографических доказательств наличия спазма коронарных артерий;
• с отсутствием системной артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка и без нее, а также с отсутствием нарушений систолической функции левого желудочка в покое.
В редких случаях у больных с синдромом Х возникает блокада левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии. Следует обратить внимание на то, что при отсутствии изменений в коронарных артериях при ангиографии часто имеется окклюзионная патология дистальных сосудов (микроваскулярная стенокардия).
Некоторые авторы используют термин «микроваскулярная стенокардия», подразумевая под этим наличие у больных с типичной стенокардией нормальной коронарограммы и сниженного коронарного резерва.
Синдром Х обычно относят к одной из клинических форм ИБС, поскольку понятие «ишемия миокарда»’ включает все случаи дисбаланса поступления кислорода и потребности миокарда в нем, независимо от причин, его вызывающих.
Следует отметить, что возможности метода ангиографии при оценке состояния коронарного русла, в частности, микрососудистого, ограничены. Поэтому понятие «ангиографически неизмененные коронарные артерии» весьма условно и свидетельствует только об отсутствии суживающих просвет сосудов атеросклеротических бляшек в эпикардиальных коронарных артериях. Анатомические особенности мелких коронарных артерий остаются «ангиографически невидимыми». Причины кардиального синдрома Х:
Этиология кардиального синдрома Х остается до конца не выясненной и установлены лишь некоторые патофизиологические механизмы, приводящие к развитию типичных клинико–инструментальных проявлений заболевания:
• увеличенная симпатическая активация; • дисфункция эндотелия; • структурные изменения на уровне микроциркуляции; • изменения метаболизма (гиперкалиемия, гиперинсулинемия, «окислительный стресс» и др.); • повышенная чувствительность к внутрисердечной боли; • хроническое воспаление; • повышенная жесткость артерий и др.
Существует ряд гипотез, которые определяют патогенез синдрома Х. Согласно первой из них болезнь обусловлена ишемией миокарда вследствие функциональных или анатомических нарушений микроциркуляции в интрамускулярных (интрамуральных) преартериолах и артериолах, т.е. в сосудах, которые не могут быть визуализированы при коронароангиографии. Вторая гипотеза предполагает наличие метаболических нарушений, приводящих к нарушению синтеза энергетических субстратов в сердечной мышце. Третья гипотеза предполагает, что синдром Х возникает при повышении чувствительности к болевым стимулам (снижение болевого порога на уровне таламуса) от различных органов, включая сердце.
Несмотря на интенсивные исследования в последние 35 лет относительно патогенеза коронарного синдрома Х, многие важные вопросы остаются без ответа.
Среди больных с кардиальным синдромом Х преобладают лица среднего возраста, в основном женщины. Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом Х наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части – болевой синдром в груди атипичен.Симптомы кардиального синдрома Х:
В качестве основной жалобы фигурируют эпизоды болей за грудиной стенокардитического характера, возникающих во время физической нагрузки или провоцирующихся холодом, эмоциональным напряжением; с типичной иррадиацией в ряде случаев боли более продолжительные, чем при ИБС, и не всегда купируются приемом нитроглицерина (у большинства больных препарат ухудшает состояние). Сопутствующие кардиальному синдрому Х симптомы напоминают вегето-сосудистую дистонию. Нередко кардиальный синдром Х обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств. Подозрение на эти состояния требует консультации у психиатра. В качестве диагностических критериев кардиального синдрома Х выделяются: • типичная боль в грудной клетке и значительная депрессия сегмента ST при физической нагрузке (в том числе на тредмиле и велоэргометре); • преходящая ишемическая депрессия сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 минуты при 48-часовом мониторировании ЭКГ; положительная дипиридамоловая проба; • положительная эргометриновая (эрготавиновая) проба, снижение сердечного выброса на ее фоне; • отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронароангиографии; • повышенное содержание лактата в период ишемии при анализе крови из зоны коронарного синуса; • ишемические нарушения при нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201 Tl.
Синдром Х напоминает стабильную стенокардию. Однако клинические проявления у больных с синдромом Х весьма вариабельные, а помимо стенокардии напряжения могут наблюдаться и приступы стенокардии покоя.
При диагностике кардиального синдрома Х также должны быть исключены: • пациенты со спазмом коронарных артерий (вазоспастическая стенокардия), • пациенты, у которых объективными методами документированы внесердечные причины болей в грудной клетке, например:
— мышечно-костные причины (остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.); — нервно-психические причины (тревожно–депрессивный синдром и др.); — желудочно-кишечные причины (спазм пищевода, желудочно–пищеводный рефлюкс, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и др.); — легочные причины (пневмония, туберкулезный процесс в легких, плевральные наложения и др.); — латентно протекающие инфекции (сифилис) и ревматологические заболевания.
Лечение кардиального синдрома Х:
Лечение группы больных с синдромом Х остается до конца не разработанным. Выбор лечения часто затруднен как для лечащих врачей, так и для самих больных. Успешность лечения обычно зависит от идентификации патологического механизма заболевания и в конечном итоге определяется участием самого пациента. Часто необходим комплексный подход к лечению больных с кардиальным синдромом Х.
Существуют различные подходы к медикаментозному лечению: антиангинальные препараты, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, статины, психотропные препараты и др.
Антиангинальные препараты, такие как антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил, амлодипин) и β–адренергические блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол и др.) необходимы больным с документированной ишемией миокарда или с нарушенной миокардиальной перфузией. Сублингвальные нитраты эффективны у 50% больных с кардиальным синдромом Х. Имеются доказательства в отношении эффективности никорандила, обладающего брадикардическим эффектом, α1–адреноблокатора празозина, L–аргинина, ингибиторов АПФ (периндоприла и эналаприла), цитопротекторов (триметазидина).
Общие советы по изменению качества жизни и лечению факторов риска, особенно проведение агрессивной липидснижающей терапии статинами (снижение общего холестерина до 4,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП менее 2,5 ммоль/л), должны рассматриваться в качестве жизненно необходимых компонентов при любой выбранной стратегии лечения.
Физические тренировки. При кардиальном синдроме Х снижается толерантность к физическим нагрузкам, наблюдается физическая детренированность и неспособность выполнять нагрузку из–за низкого болевого порога. Физические тренировки увеличивают болевой порог, нормализуют эндотелиальную функцию и «отодвигают» появление боли при нагрузке у этой категории больных.
Прогноз.
Прогноз больных с кардиальным синдромом «Х», как правило, благоприятный. Осложнения, характерные для больных ИБС со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий (в частности, инфаркт миокарда), встречаются крайне редко. Выживаемость при длительном наблюдении составляет 95–97%, однако у большей части больных повторные приступы стенокардии на протяжении многих лет отрицательно влияют на качество жизни. Если кардиальный синдром Х не связан с увеличением смертности или с увеличением риска кардиоваскулярных «событий», то он часто серьезно ухудшает качество жизни пациентов и представляет существенную нагрузку для системы здравоохранения. Необходимо подчеркнуть, что прогноз благоприятный при отсутствии эндотелиальной дисфункции. В этих случаях пациента следует информировать о доброкачественном течении заболевания. При исключении больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и пациентов с вторичной микроваскулярной стенокардией вследствие серьезных системных заболеваний, таких как амилоидоз или миеломная болезнь, прогноз больных с кардиальным синдромом Х благоприятный как в отношении выживаемости, так и сохранения функции левого желудочка, однако у некоторых пациентов клинические проявления заболевания сохраняются достаточно долго.
Таблица 1. Общая характеристика больных Примечание. АГ — артериальная гипертензия; АНК — артерии нижних конечностей; БЦА — брахицефальные артерии; ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМ — инфаркт миокарда; ИМТ — индекс массы тела; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ПА — периферические артерии; СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН — хроническая почечная недостаточность; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Таблица 2. Результаты КАГ и ЭхоКГ Примечание. КА — коронарная артерия; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ЛКА — левая коронарная артерия.
Рис. 1. Частота проведения велоэргометрии и его результаты. СКН — скрытая коронарная недостаточность; «сомнит.» — сомнительный результат.
Рис. 2. Частота проведения суточного мониторирования ЭКГ и его результаты.
Рис. 3. Характеристика стенокардии в выделенных группах. Ас — атипичная стенокардия; птв — предтестовая вероятность; ТС — типичная стенокардия.
Таблица 3. Предикторы, ассоциированные с выявлением интактных коронарных артерий у больных с подозрением на ИБС Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
Таблица 4. Предикторы, ассоциированные с выявлением интактных коронарных артерий у больных с ИМ в анамнезе Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.
