Интераортокавальные лимфоузлы что такое
Интераортокавальные лимфоузлы что такое
. Играют ли они какую-либо роль в развитии локальных рецидивов или метастазировании? Нужно ли воздействовать (оперировать, облучать) на парастернальную зону при инвазивном раке молочной железы? Эти вопросы стоят перед научным онкологическим сообществом и практикующими врачами уже не одно десятилетие.
Согласно данным лимфосцинтиграфии, основной отток лимфы от всех квадрантов молочной железы идет в подмышечные лимфоузлы (около 85%), на парастернальные приходится около 15%, а надключичные лимфоузлы принимают лимфу из всех зон. Считается, что при внутренней или центральной локализации опухолей идет прямое дренирование непосредственно в парастернальные лимфоколлекторы в 44% случаев [1]. Но даже при позитивных сигнальных подмышечных лимфоузлах далеко не всегда эта зона оказывается вовлеченной, лишь в 8-27% [2]. Однако по данным, полученным в целой серии исследований (более 5000 пациентов), в том числе проспективных, по проведению расширенной мастэктомии с парастернальной лимфодиссекцией, частота поражения парастернальных лимфоузлов строго ассоциирована с поражением подмышечных лимфоузлов и может достигать чуть ли не 52% при позитивных лимфоузлах подмышечной зоны с преимущественным поражением коллекторов первых 2 межреберий [3] – но имеет ли такая высокая частота вовлечения какое-либо клиническое значение?
Данные 3 рандомизированных исследований по сравнению результатов радикальной мастэктомии по Холстеду с расширенной мастэктомией (с удалением парастернальных лимфоузлов), опубликованные в 1980-90-х годах, не выявили каких-либо преимуществ расширенной операции, после чего подобный подход был практически полностью забыт [2]. В настоящее время нет никаких рекомендаций в отношении того, что мы должны совершать диагностический поиск для выявления парастернальных лимфоузлов (проводить КТ грудной клетки, прицельную биопсию, ПЭТ, лимфосцинтиграфию парастернальной зоны и т.д.). Отношение к профилактическому воздействию (облучению) на внутренние грудные лимфоузлы также долгое время оставалось прохладным. Одно дело, если имеются веские данные о метастатическом поражении этой зоны, полученные каким-либо методом визуализации или подтвержденные биопсией: тогда это реальная опухоль, теоретически и потенциально способная к росту и метастазированию. Другое дело, если облучать с профилактической целью, держа в голове возможность наличия микрометастазов в парастернальных лимфоузлах, то есть некое опасение, что эти лимфоузлы без какого-либо локального воздействия станут причиной большой катастрофы. Основные выводы многих исследований 1980-2000-х годов по облучению парастернальной зоны сводились к следующему: эффект воздействия сомнителен, а вот грань между возможным выигрышем и риском осложнений слишком тонка. И лишь преимущественное применение более старых технологий не позволяет причислить подобные работы к числу весомых, учитывающих все нынешние реалии (биологические подтипы опухоли, лекарственная терапия и т.д.). Тем не менее, в рекомендациях крупных онкологических сообществ на рубеже веков конкретной информации о том, как действовать в отношении парастернальных лимфоузлов, не было. Эксперты предлагали практикующим врачам решать самостоятельно, возможно, ориентируясь на собственный опыт или традиции центра.
Традиции оказались разнообразны, как следует из результатов опроса Taghian et al. 2004 года [4]. Практикующим специалистам – радиационным онкологам – из Европы (435 респондентов) и Северной Америки (702) было предложено ответить на вопросы о показаниях к облучению парастернальной зоны при разных клинических сценариях – после мастэктомии или резекции, с 1-3 пораженными лимфоузлами или 4 и более, с наличием экстракапсулярной инвазии или без нее. Оказалось, что подходы значительно различались даже в пределах Европы: так, если во Франции и Бельгии парастернальная зона включалась в объем облучения практически во всех ситуациях, то в Великобритании – почти никогда. Ориентироваться, кто из них более прав, было невозможно. На курсах по доказательной радиационной онкологии от ESTRO в качестве очевидных представляли следующие факты:
Решение на протяжении десятилетий было отдано на откуп радиотерапевту, призванному тщательно взвешивать все за и против, все риски и преимущества – однако, согласитесь, имея столь зыбкие основания из доказательной базы, сложно иметь четкие ориентиры. Вот поэтому так сильно ожидались исследования, способные оценить вклад облучения парастернальной зоны в отдаленные результаты лечения больных с инвазивным раком молочной железы.
Они появились практически одновременно, в начале прошлого десятилетия, вот только публикации несколько припозднились. Дизайн канадского исследования МА20 и европейского EORTC 22922/10925 [6,7] был схож: пациентки после органосохраняющей операции или мастэктомии и адъювантного лекарственного лечения рандомизировались в группу расширенного облучения (молочная железа/грудная стенка + надподключичные и парастернальные лимфоузлы) или лучевой терапии только на молочную железу или грудную стенку. Авторы французского исследования [7] отнеслись более избирательно к проблеме выбора предмета рандомизации: сравнение проводилось между группами, где в поле облучения включались либо грудная стенка и надключичные лимфоузлы, либо добавлялось еще и парастернальное поле. Вскоре после публикации результатов этих исследований появился и их метаанализ – настолько долгожданны они были [8].
В итоге канадское и европейское исследования продемонстрировали схожие результаты – преимущество добавления облучения зон лимфоузлов: плюс 3-5% к выживаемости без прогрессирования, плюс 3-4% к выживаемости без отдаленных метастазов и тенденция (без достижения достоверности) к улучшению общей выживаемости (+1-1,6%). Французское исследование каких-либо преимуществ избирательного добавления парастернального поля не выявило. Тем не менее, метаанализ трех исследований торжественно присудил победу расширенному облучению региональных зон: ВБП HR 0,85, выживаемость без отдаленных метастазов HR 0,82, OВ HR 0,88. Однако, когда отзвучали аплодисменты, появились вопросы и сомнения, да немало.
Самое главное: разница в результатах была действительно невелика (3-5%). В любых иных ситуациях даже бо́льшая разница могла бы быть расценена как «отсутствие различий». Влияние на ОВ не доказано (+1-1,6% без достижения достоверности). По данным исследований МА20 и EORTC было невозможно оценить, за счет чего случился выигрыш, какая зона облучения внесла наибольший вклад в улучшение показателей – именно парастернальная или все же надключичная, или обе вкупе. В канадском исследовании МА20 среди всех больных с развившимся регионарным рецидивом 63% рецидивов зарегистрированы в подмышке и 27% – в надключичной зоне. Ни одного рецидива в парастернальной зоне не было отмечено, несмотря на то, что подавляющее большинство пациентов имели N+ (90%). В исследовании EORTC 22922 частота рецидивов в парастернальных лимфоузлах как была низкой без облучения (0,8%), так и осталась таковой после лучевой терапии (0,2%). Если предположить, что расширение объемов облучения имело бы выигрыш у больных с большим размером первичной опухоли и более массивным поражением лимфоузлов (а следовательно, и более высоким риском метастазов в парастернальной зоне), то результаты EORTC не поддерживают данную мысль. Чем больше была первичная опухоль, чем массивнее поражение лимфоузлов, тем меньше отмечено пользы от облучения регионарных зон; очевидно, отнюдь не лучевая терапия играет первую скрипку в подобных ситуациях, а лекарственное лечение. Наконец, отсутствие преимуществ добавления парастернального поля во французском исследовании оставляет осадок неудовлетворенности. Тем не менее, в рекомендациях NCCN 2016 года появилась обтекаемая фраза «если есть показания к облучению, то рекомендовано рассмотреть необходимость добавления парастернального поля». При этом большинство экспертов St.Gallen 2015 года по-прежнему не рекомендовали облучение парастернальной зоны.
Пока продолжалось бурное обсуждение результатов трех исследований, по отдельности и совокупно, сомнения в отношении вклада парастернальной зоны в общее дело улучшения результатов оставалось у многих. Итальянские авторы Dellapasqua et al. в своем ретроспективном анализе сопоставили результаты лечения 107 больных с верифицированными метастазами в надключичных (n=42) либо парастернальных (n=65) лимфоузлах с основной целью: оценить прогностическое значение данных клинических ситуаций в схожих когортах пациентов, но без подтвержденного поражения этих зон лимфоузлов [9]. Больные были хорошо распределены в группы по возрасту, TNM, стадии процесса, даже по биологическим подтипам (большинство имели люминальные раки), все они получали стандартное лечение, в том числе и лучевую терапию на региональные зоны (она была проведена у подавляющего большинства пациенток).
Даже будучи ретроспективными, данные оказались весьма показательными. Пятилетняя ВБП составила 84% в группе с метастазами в парастернальных лимфоузлах против 38,8% у пациентов с вовлечением надключичной зоны (P 3 позитивных л/узлов. NCCN 2.2017: показано облучение региональных зон при 4 и более позитивных лимфоузлах (включать парастернальную зону!), рассмотреть необходимость их облучения при 1-3 лимфоузлах (включая парастернальную зону) и при N0 – рассмотреть необходимость региональных зон при медиальной/центральной локализации опухоли.
Однако сомнения оставались. К примеру, если пристально рассмотреть технические аспекты лучевой терапии всех 4 исследований, то можно отметить: все они имеют технические различия в отношении объемов мишени (в частности, в МА20 облучали 1-3 межреберные промежутки, тогда как во французском – с 1 по 5), методик планирования и облучения (только 2D в EORTC и французском и 3D в МА20; в датском допускалось и то, и другое) и т.д. Ни в одном из исследований не применялась 3D конформная лучевая терапия. Анатомия парастернальных лимфоузлов вариабельна, поэтому 2D планирование считается неэффективным. Нет гарантии, что все парастернальные лимфоузлы полностью покрывались предписанной дозой. Практически во всех исследованиях допускалось подведение 80-85% от предписанной дозы вместо классических 95%. Учитывая вариации в дозах (от 45 Гр за 18 фракций 4 дня в неделю из французского исследования до более стандартных 50 Гр за 25 фракций из EORTC и МА20), можно предположить, что доза на парастернальной зоне могла быть гораздо ниже представляемой, тем более что ее покрытие могло быть весьма вариабельно при разной толщине грудной стенки, особенно в условиях несовершенного 2D планирования. Так, исследование 2004 года по лимфосцинтиграфии парастернальных лимфоузлов с изучением степени их покрытия при облучении тангенциальными полями показало, что при толщине престернальной клетчатки ≤10 мм они как минимум частично покрыты в 100% случаев, тогда как при толщине >10 мм частичное покрытие отмечено лишь в 60% случаев [11].
Если предположить, что выигрыш в отдаленных показателях был достигнут даже при подведении неполных доз на парастернальные лимфоузлы, возможно, им и не надо много? Каждый радиотерапевт и медицинский физик представляет себе, что и обычные тангенты на грудную клетку или молочную железу частично покрывают парастернальную зону. Бразильские авторы в 2016 году провели оценку средних «случайных» доз на внутренних грудных лимфоузлах при 2D и 3D планировании облучения после мастэктомии без добавления отдельного парастернального поля и выяснили, что при 2D планировании случайная доза составляет 7,93 Гр, а при 3D – 20,64 Гр [12]. Многие практикующие специалисты называли и большие дозы в этой зоне, вплоть до 30-36 Гр, хотя до сих пор неизвестно, играет ли величина дозы какую-либо роль для парастернальных лимфоузлов. Возможно, есть что-то, что мы пока не знаем о них. Возможно, их природа, их биология отличаются от биологии лимфоузлов других зон совершенно иной, более индолентной способностью – не накапливать и взращивать метастазы и отправлять их в свободное плавание, но кумулировать метастатические клетки и оставлять их при себе. В любом случае, по данным исследования EORTC 22922 риск рецидива в парастернальной зоне был крайне низок – 0,8% даже без облучения, а по данным крупного исследования Chen et al. 2010 года с включением почти 9 тысяч пациенток, рецидивы с поражением внутренних грудных лимфоузлов отмечены в 1,5% случаев, а рецидивы в них в качестве 1 очага были почти казуистичны – 0,5%, и прогноз у этой группы больных при отсутствии других очагов метастазирования был хорошим [13].
Упорные попытки подвести стандартные послеоперационные дозы к парастернальной зоне могут быть более проблемными в случае нестандартной анатомии грудной клетки или при ее изменении после одномоментной реконструкции с постановкой имплантатов или экспандера, а частота подобных операций значительно возросла в настоящее время. Изменение геометрии грудной клетки чревато неадекватностью покрытия отдельных участков грудной стенки при применении стандартных методик (и, следовательно, повышению риска локального рецидива) либо увеличением доз на критических органах (легких, сердце при левосторонней локализации) [14]. Не стоит полагать, что в нынешний век продвинутых технологий эта проблема полностью ушла. В России, где по-прежнему остро стоит необходимость глубокого теоретического и практического обучения радиотерапевтов и медицинских физиков, а также проблема отсутствия качественного обучения работе на современном оборудовании, частота неадекватности планов лучевой терапии может быть высокой – просто эта тема у нас не изучалась.
Современная лучевая диагностика, тактика ведения неорганных забрюшинных опухолей
УЗИ сканер HS50
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.
Введение
Забрюшинное пространство ограничено спереди задним листком брюшины, сзади – позвоночным столбом и мышцами спины, сверху – диафрагмой, снизу – мышцами тазового дна, латерально – мышцами брюшной стенки от уровня передней верхней ости гребня подвздошной кости до переднего конца XII ребра. В этом потенциально большом пространстве опухоли достигают значительных размеров, прежде чем приводят к возникновению каких-либо клинических проявлений, что обусловливает неблагоприятный прогноз злокачественных забрюшинных опухолей.
Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) являются достаточно редкими и встречаются менее чем в 1% случаев среди всех новообразований человека. Данные опухоли относятся к первичным, развивающимся из ретикулярной, жировой и соединительной тканей, фасций, мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, лимфатических узлов, расположенных забрюшинно. Метастатические поражения забрюшинных лимфатических узлов, а также образования, органная принадлежность которых определена, не относятся к НЗО [1, 5, 8, 9].
В основном данная группа образований развивается у людей в возрасте от 40 до 60 лет. Наиболее часто встречается среди женщин.
Злокачественный характер образования носят в 60–85% случаев. Одной из особенностей данных опухолей является склонность к рецидивированию, которая, в свою очередь, может достигать 55%, при этом метастазирование имеет место лишь в 33% случаев. Наиболее часто НЗО метастазируют в легкие, печень, значительно реже – в лимфатические узлы, яичники [1, 2, 16].
Случаи малигнизации доброкачественного образования составляют, по данным литературы, менее 1% случаев.
Этиология забрюшинных опухолей мало изучена. К факторам, предрасполагающим к развитию данной группы новообразований, относят воздействие ионизирующего излучения, подтверждением чего служат случаи развития опухолей у пациентов, которым проводилась лучевая терапия по поводу других заболеваний.
В последние десятилетия опубликованы работы, связывающие возникновение сарком, в частности забрюшинного пространства, с использованием в сельском хозяйстве пестицидов и гербицидов.
Классификация
В клинической практике применяются несколько морфологических классификаций НЗО, но чаще всего используется классификация американского врача Лорена Акермана, предложенная в 1954 г. Данная классификация до сих пор сохраняет свою актуальность.
Забрюшинные неорганные новообразования представляют собой гетерогенную группу опухолей, которые подразделяют в зависимости от микроскопических признаков, степени дифференцировки тканей и биологического потенциала.
В целом гистогенетически забрюшинные опухоли можно разделить на три основные группы (внутри которых различают доброкачественные и злокачественные):
Из симпатической нервной системы могут развиваться ганглионевромы, симпатикобластомы или нейробластомы.
Основную массу забрюшинных опухолей составляют первые две группы. Наиболее часто встречаются липосаркома (41%), лейомиосаркома (28%), злокачественная фиброзная гистиоцитома (7%), фибросаркома (6%) [6, 14].
Гистологическая верификация
Клиническое течение забрюшинных опухолей характеризуется большим разнообразием и зависит не только от гистологического строения, но и от степени дифференцировки клеток. Параметрами, определяющими степень дифференцировки новообразования, являются клеточное строение, плеоморфизм клеток, митотическая активность, наличие некрозов и характер роста (экспансивный или инвазивный). Наибольшее значение имеют количество митозов и распространенность некрозов. В соответствии с одной из классификаций принято различать I степень (высокодифференцированные опухоли), II степень (умеренно дифференцированные опухоли) и III степень дифференцировки (низкодифференцированные опухоли). Для наиболее часто используемой четырехуровневой характеристики степени дифференцировки опухоли характерны минимальные отличия между опухолями высокой (I и II степени) и низкой (III и IV степени) дифференцировок. С практической точки зрения оправдана бинарная система, при которой все забрюшинные саркомы делят на опухоли низкой и высокой степени дифференцировки. К первым относятся агрессивные опухоли с высокой частотой развития метастазов [1, 12, 16].
Таким образом, для оценки прогноза заболевания, кроме гистологического типа, имеют значение степень дифференцировки и стадия развития опухоли.
Клиническая картина
Из-за анатомических особенностей забрюшинного пространства опухоль может никак не проявлять себя, пока не достигнет больших размеров. Близлежащие органы не являются препятствием для быстрого роста образования, а рыхлая структура клетчатки забрюшинного пространства позволяет опухолевому процессу беспрепятственно распространяться.
Клинические проявления НЗО характеризуются рядом особенностей. Опухоли не имеют патогномоничных признаков и проявляются обычно симптомами поражения различных органов, нервных стволов и сосудов, вовлекаемых в процесс вторично. Большое разнообразие клинических признаков заболевания объясняется тем, что данные опухоли могут располагаться в забрюшинном пространстве от диафрагмы до малого таза. Именно локализация и размеры новообразования обусловливают те или иные клинические симптомы.
Обнаруживаются опухоли, как правило, случайно. Образования большого размера определяются при осмотре и пальпации больного.
Характер боли тесно связан с местом локализации НЗО. Больные предъявляют жалобы на частые боли в области живота, различные диспепсические расстройства: тошноту, рвоту, задержку стула, вздутие живота. При расположении образования в области таза могут наблюдаться симптомы, характерные для нарушения функции нижних мочевых путей: затруднение, учащение мочеиспускания, императивные (трудно сдерживаемые) позывы к мочеиспусканию, императивное недержание мочи, в поздних стадиях отмечаются гематурия, боли, усиливающиеся при наполнении мочевого пузыря. В свою очередь компрессия магистральных кровеносных и лимфатических сосудов приводит к одышке, отеку и увеличению нижней конечности на поражённой стороне. Более поздние стадии заболевания характеризуются развитием признаков интоксикации: слабость, снижение массы тела, необъяснимый субфебрилитет. Неврологические синдромы, обусловленные компрессией нервных стволов, наблюдаются примерно у 25–30% [2, 7].
Характерной особенностью злокачественных НЗО является высокая склонность к рецидивированию при низком метастатическом потенциале опухоли. Чаще всего метастазируют дизэмбриогенетические опухоли (тератомы, хордомы), реже – гладкомышечные, нейрогенные и ангиогенные саркомы.
Диагностика неорганных забрюшинных опухолей
Диагностика НЗО основывается на данных физикального осмотра, лабораторных и инструментальных методов [7, 9, 13].
Первый этап включает тщательный сбор анамнеза, осмотр и пальпацию. При осмотре больного следует обратить внимание на форму живота, объем нижних конечностей, наличие расширенных вен семенных канатиков с обеих сторон. Все эти симптомы не являются специфичными для НЗО и могут лишь дать основание заподозрить наличие образования, расположенного забрюшинно. НЗО, локализующиеся в малом тазу, характеризуются рядом особенностей, что даtт основание выделять их в группу “тазовых внеорганных забрюшинных опухолей”. Эти опухоли чаще недоступны пальпации через переднюю брюшную стенку и определяются лишь при вагинальном или ректальном исследовании.
Лабораторные методы. Из лабораторных методов исследования наибольшее значение имеет определение уровня человеческого хорионического гонадотропина и α-фетопротеина для идентификации первичной герминогенной опухоли забрюшинного пространства.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. КТ и МРТ являются наиболее ценными методами исследования в диагностике забрюшинных опухолей, позволяющими не только уточнить локализацию опухоли, точные размеры новообразования и соотношение его с окружающими тканями, но и выявить метастатические очаги в печени и брюшной полости. Смещение забрюшинно расположенных органов кпереди позволит более точно определить локализацию образования. При этом необходимо исключить его органное происхождение, чему способствует правильная интерпретация ряда признаков. К таким признакам относятся: характер деформации органа, признак фантомного органа (если опухоль исходит из небольшого по размерам органа, то выявление этого органа не представляется возможным), источник васкуляризации забрюшинного новообразования. Некоторые ретроперитонеальные опухоли обладают рядом КТ- и МРТ-признаков, которые позволяют установить правильный диагноз.
Так, характерной особенностью лимфангиом и ганглионевром является рост между структурами и сосудами забрюшинного пространства без компрессии их просвета, а опухоли симпатической нервной системы растут вдоль симпатической цепочки и имеют продолговатую форму. Выявление источника и интенсивности васкуляризации опухоли – важная задача при КТ- и МРТ-исследовании. К гиперваскуляризованным опухолям относятся гемангиоперицитомы, к умеренно васкуляризованным – злокачественная фиброзная гистиоцитома, лейомиосаркома и, в несколько меньшей степени, другие виды сарком. Липосаркома, лимфома и многие доброкачественные опухоли характеризуются слабой васкуляризацией. Большое значение КТ и МРТ имеют при локализации опухоли в малом тазу для выявления опухолевой инвазии в кости.
Возможность определения характера и плотности содержимого опухоли еще больше суживает диагностический ряд. Липосаркомы и липомы чаще всего встречаются в забрюшинном пространстве. КТ и МРТ позволяют выявить жировую ткань по плотности сигнала, при этом гомогенность и четкие контуры опухоли свидетельствуют о липоме, гетерогенность и отсутствие четких контуров – о липосаркоме. Тератомы также имеют включения, близкие по плотности к жировой ткани, при этом установлению правильного диагноза способствует выявление жидкости и кальцинатов [2, 13]. Нейрогенные опухоли и миксоидные липосаркомы характеризуются наличием миксоидной стромы, богатой кислыми мукополисахаридами, обусловливающей гиперинтенсивные сигналы при МРТ. В опухолях с высокой степенью дифференцировки (например, лейомиосаркомах) обнаруживаются очаги некроза.
Преимуществом КТ по сравнению с МРТ является меньшее количество артефактов, обусловленных движением пациента во время исследования. Неинвазивный характер данных видов исследований, возможность проведения в амбулаторных условиях, небольшое коли- чество противопоказаний являются критериями, позволяющими рассматривать их как основной метод диагностики данной патологии в рутинной практике.
Ультразвуковое исследование. Ультразвуковая диагностика НЗО обладает многими достоинствами, свойственными КТ и МРТ. Преимуществами исследования являются сравнительно небольшая стоимость, доступность и информативность [7, 9, 12].
Биопсия. Биопсия первичных неорганных опухолей, подлежащих оперативному лечению (с учетом данных инструментальных методов обследования), нецелесообразна, поскольку гистологический диагноз не влияет на тактику лечения.
Рентгенологическое исследование. В настоящее время рутинная экскреторная урография используется несколько реже для выявления сдавления или смещения мочеточников, свидетельствующих именно о забрюшинной локализации процесса.
Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, дополненная ирригоскопией, может выявить смещение, сдавление или прорастание стенки желудка и различных отделов кишечника.
Большую помощь хирургу при выполнении оперативного вмешательства могут оказать данные ангиографии, рентгеноконтрастного исследования сосудов. Анатомической предпосылкой ангиографии являются атипизм ангиоархитектоники и избыточная васкуляризация, которые свойственны многим новообразованиям и отличают их от нормальных тканей. Исследование позволяет выявить как прямые, так и косвенные признаки забрюшинных опухолей.
К прямым ангиографическим признакам относятся:
Илеокаваграфия – контрастное исследование вен, которое имеет большое значение в диагностике НЗО. Тонкая стенка вены и низкое давление в ней обусловливают возникновение деформации контуров сосуда даже при небольших прилежащих образованиях. Этот метод, как и аортография, помогает при решении вопроса о возможности и объеме оперативного лечения опухоли. Зная уровень блокады и степень развития коллатералей, возможно заранее планировать перевязку магистральных вен, в том числе и нижней полой вены [4].
Эндоскопическое исследование. Эндоскопические методы исследования в диагностике забрюшинных опухолей позволяют исключить первичное поражение внутренних органов, а также установить вторичное вовлечение их в процесс за счет прорастания извне. Для диагностики НЗО возможно применение лапароскопии, с помощью которой удается выявить расположение опухоли и диагностировать метастатическое поражение органов брюшной полости.
Лечение
Основным и единственно радикальным методом лечения забрюшинных неорганных опухолей является хирургическое лечение. По данным литературы, хирургическое лечение увеличивает пятилетнюю выживаемость до 50%. Примерно в 60–80% случаев приходится выполнять резекции прилежащих структур, чаще всего почки, толстой и тонкой кишки, поджелудочной железы и мочевого пузыря. Основными принципами вмешательства по поводу забрюшинных опухолей являются удаление опухоли с вовлеченными органами, резекция в пределах здоровых тканей для того, чтобы избежать оставления резидуальной опухоли.
Эффективность хирургического лечения, по данным литературы, колеблется в широких пределах – от 25 до 95%. Даже после радикального хирургического лечения, по данным некоторых авторов, рецидивы продолжают возникать через 5 и 10 лет после выполненной операции, при этом частота локальных рецидивов достигает 50%. Данная цифра может свидетельствовать не только о большой площади поражения опухолевым процессом к моменту выполнения хирургического вмешательства, но и о неэффективности адъювантной лучевой и химиотерапии. Однако, например, забрюшинные липосаркомы характеризуются низкой склонностью к развитию отдаленных метастазов (7%) по сравнению с другими гистологическими подтипами (15-34%), поэтому хирургические вмешательства, выполненные даже с наличием опухолевых клеток по краю резекции, приводят к улучшению выживаемости этих пациентов [10, 11, 15].
Прогноз
В целом забрюшинные неорганные опухоли характеризуются неблагоприятным прогнозом: общая пятилетняя выживаемость, по данным различных авторов, колеблется от 15 до 30% [1, 3].
Клиническое наблюдение 1
Пациентка Д., 72 года, считает себя больной с апреля 2015 г., когда впервые обратила внимание на стойкую потерю массы тела. При обследовании выявлена неорганная опухоль забрюшинного пространства. Со слов пациентки оперирована в декабре 2015 г. В настоящее время поступает для утончения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения. Пациентке выполнены УЗИ и КТ (рис. 1, 2).
а) B-режим. Забрюшинно справа определяется мягкотканное образование до 8 см в диаметре, с бугристыми контурами, внеорганное, состоящее из множества узлов. Образование оттесняет и сдавливает нижнюю полую вену, распространяясь до правой почечной вены, деформируя нижнюю стенку последней.
б) Режим ЦДК. Определяется неравномерный кровоток в образовании с преимущественным контрастированием по периферии.
а) Артериальная фаза. Нижняя полая вена на уровне тела позвонка LII (средние отделы) до уровня LIV (верхняя кортикальная пластинка) неравномерно «мешковидно» расширена на протяжении 7,3 см, диаметр на аксиальных срезах 5,1 см, неизмененный диаметр выше расширения 1,4 см, ниже 1,5 см. При введении контрастного вещества в артериальную фазу определяется неоднородная заполняемость просвета за свет наличия заброса из правой почечной вены.
в) Отсроченная фаза. Определяется тугое заполнение полостной системы почек. Признаков сдавления объемным образованием не выявлено.
Рис. 3. Макропрепарат. Опухоль желтого цвета 25 х 40 см. Опухоль плотноватой консистенции, на разрезе серовато-жёлтого цвета.
Лечение включало: резекцию объемного образования и правостороннюю нефрэктомию. При гистологическом обследовании опухоль оказалась лейомиомой с минимальным склерозом. Почка с мелкоочаговым склерозом, гиалинозом сосудов, в канальцах микрокальцинаты (рис. 3).
Клиническое наблюдение 2
Пациент К., 63 года, жалоб не предъявляет. Обследован в ходе проведения диспансеризации. При ультразвуковом исследовании выявлено образование в забрюшинном пространстве (рис. 4, 5).
а) В-режим. Визуализируется образование забрюшинно справа, внеорганное, мягкотканное, размером 4,5 см, с кальцинатом (синяя стрелка), оттесняет нижнюю полую вену (красная стрелка).
б) Режим ЦДК. В образовании определяется неравномерный кровоток.
а) В-режим. Забрюшинное образование справа (зеленые стрелки).
б) В-режим. Забрюшинные лимфатические узлы (красные стрелки).
При КТ (рис. 6) установлено: парасагиттально справа, проекционно забрюшинно, преимущественно парааортально, с интимным прилежанием к СI и СVIII печени, оттесняя нижнюю полую вену, определяется неоднородное образование с включением жидкостной плотности, с наличием единичного кальцификата в структуре размер 5,1 х 4,7 х 4,3 см, при внутривенном контрастировании неравномерно накапливает контрастное вещество своим тканевым компонентом. Процесс оттесняет правую почечную вену, последняя без убедительных признаков дефектов наполнения, рядом (в структуре процесса) проходит левая почечная вена. Определяются множественные разнокалиберные парааортальные и паракавальные лимфатические узлы, размерами приблизительно 3,2 х 2,8 см. Заключение: КТ-признаки забрюшинного внеорганного образования справа. Лимфаденопатия.
а) Нативная фаза. Забрюшинное образование справа (красные стрелки), кальцинат в нем (синяя стрелка).
б) Артериальная фаза. Образование (отмечено красными стрелками) неравномерно накапливает контраст.
Выполнено оперативное вмешательство в объеме удаления опухоли. Макропрепарат (рис. 7) представлен бугристой рыхлой опухолью желтоватого цвета до 20 см в диаметре. Гистологически выявлена фибролипосаркома.
Рис. 7. Макропрепарат. Опухоль имеет форму узла плотной консистенции, на разрезе желтовато-белого цвета с многочисленными кровоизлияниями.
Клиническое наблюдение 3
Пациентка П., 43 года, жалоб не предъявляет. Обследована в ходе диспансеризации. При ультразвуковом исследовании малого таза выявлено внеорганное образование (рис. 8). При КТ (рис. 9) в области малого таза справа определяется вне органное объемное образование размером до 8 см, при введении контрастного вещества плотность повышается до +56 ед.H. Проведенная биопсия образования позволила установить диагноз лейомиомы. Учитывая категорический отказ пациентки от оперативного лечения, было решено продолжить динамическое наблюдение.
а) B-режим. Забрюшинно справа определяется внеорганное гипоэхогенное мягкотканное образование неправильной формы, неоднородной эхоструктуры, размером до 8 см.
б) Режим ЦДК. Образование кровоснабжается.