Интерстициальная беременность что это
СОДЕРЖАНИЕ
Анатомия
Интерстициальную беременность можно спутать с угловой беременностью ; последние, однако, расположены внутри полости эндометрия в углу, где соединяется трубка; как правило, эти беременности являются жизнеспособными, хотя сообщается о высоком уровне выкидышей. Беременность, расположенная рядом с интерстициальным отделом сбоку, является истмической трубной беременностью.
Диагностика
В среднем срок беременности на момент обращения составляет около 7-8 недель. В серии 2007 г. у 22% пациентов был разрыв и геморрагический шок, в то время как у трети пациентов не было симптомов; у остальных были боли в животе и / или вагинальное кровотечение. Случаи, которые не диагностируются до операции, показывают асимметричную выпуклость в верхнем углу матки.
У пациенток с бессимптомной интерстициальной беременностью метотрексат успешно применялся, однако этот подход может оказаться неэффективным и привести к роговому разрыву беременности. Селективная эмболизация маточной артерии успешно применяется для лечения интерстициальной беременности.
Последующие беременности
Эпидемиология
Интерстициальная беременность составляет 2–4% всех трубных беременностей, или 1 из 2 500–5 000 живорождений. Примерно одна из пятидесяти женщин с интерстициальной беременностью умирает. У пациенток с интерстициальной беременностью смертность в семь раз выше, чем у пациентов с внематочной беременностью в целом. С ростом использования вспомогательных репродуктивных технологий частота интерстициальной беременности растет.
Интерстициальная локализация внематочной беременности. Клиника, диагностика, лечение
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва
Цель исследования. Разработка методов своевременной диагностики и лечения интерстициальной беременности.
Материал и методы. Обследованы 57 подвергшихся хирургическому лечению пациенток с интерстициальной беременностью, из них 38 – с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе сохраненной маточной трубы (1-я группа); 19 – с локализацией плодного яйца в оставшемся интерстициальном отделе маточной трубы после ранее перенесенной тубэктомии (2-я группа). Были использованы специальные методы исследования: β-ХГЧ в сыворотке крови, УЗИ с ЦДК в 2D/3D-режимах.
Результаты исследования. Выявлено, что клиническая картина интерстициальной беременности у пациенток 1-й группы нередко соответствует клинике прогрессирующей маточной беременности (32 из 38), у пациенток 2-й группы – нарушенной трубной беременности (16 из 19). У 8 (21 %) наблюдаемых 1-й группы диагноз установлен при трехмерной эхографии. Лапароскопия использовалась у 27 больных, чревосечение – у 30. Независимо от доступа всем выполнено иссечение трубного угла матки с последующим ушиванием ложа. В раннем послеоперационном периоде по показаниям и с учетом титра β-ХГЧ трем пациенткам назначили метотрексат.
Заключение. На основании полученных данных установлено, что оптимальным доступом к оперативному лечению пациенток с интерстициальной локализацией является чревосечение, а оптимальным объемом – резекция маточного угла с послойным ушиванием ложа.
Эктопическая беременность до настоящего времени остается одной из основных проблем акушерства и гинекологии, и частота ее не имеет тенденции к снижению [3]. Согласно результатам мировой статистики, в настоящее время частота внематочной беременности составляет от 0,5
до 6,0% [4, 6]. В России ежегодно диагностируется до 45 тысяч наблюдений внематочной беременности, что составляет 1,2–2,2% по отношению ко всем беременностям [1, 2]. Актуальность проблемы определяется не только высокой частотой заболевания, но и относительно высокой летальностью. В нашей стране в структуре материнской смертности внематочная беременность составила 7,2% в 2002 г., 4,5% в 2003, 5,2% в 2004, 4,7% в 2005, 6,7% в 2006 г. Внедрение новых, более совершенных методов диагностики сочетается с ростом ранней выявляемости данного состояния [3, 7, 9].
Наиболее сложной для диагностики является интерстициальная локализация трофобласта, т.к. нередко имитирует маточную беременность. На долю интерстициальной беременности приходится от 2 до 5% наблюдений [2, 11, 12]. Интерстициальная беременность опасна тем, что при разрыве плодовместилища может возникнуть массивное кровотечение, угрожающее жизни пациентки. В литературе имеются данные о разрыве матки по рубцу после иссечения маточного угла при последующей беременности [12]. В отечественных источниках приводятся единичные сообщения, касающиеся методов диагностики и лечения беременности при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы. В последние годы появились сведения, согласно которым интерстициальную беременность можно заподозрить при 3D-эхографическом исследовании [5, 8].
Целью исследования явилась разработка методов своевременной диагностики и лечения внематочной беременности при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 57 пациенток, подвергшихся хирургическому лечению эктопической беременности, расположенной в интерстициальном отделе маточной трубы, поступивших в гинекологические отделения ГКБ № 31 и Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) Департамента здравоохранения Москвы.
Все обследуемые были разделены на две группы: 1-ю группу составили 38 пациенток, у которых
плодное яйцо локализовалось в интерстициальном отделе с сохраненными маточными трубами;
во 2-ю вошли 19 больных, у которых беременность локализовалась в оставшемся интерстициальном
отделе маточной трубы после ранее перенесенной тубэктомии по поводу трубной беременности.
Помимо анамнестических данных и общеклинического обследования были использованы специальные методы исследования: определение β-субъединицы хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови (β-ХГЧ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с цветовым допплеровским картированием (ЦДК), с использованием ультразвукового аппарата Voluson 730 Expert (Kretz General Electric Medical Systems, Австрия) в режиме реального времени с применением внутриполостных датчиков с частотой акустических колебаний 7,0; 9,0 Мгц в режимах, обеспечивающих 2-D- и 3-D-реконструкцию акустической картины. Лапароскопию производили
по общепринятой методике с использованием оборудования фирмы Karl Storz (Германия) у 27 больных. Чревосечение произведено 30 наблюдаемым, у 12 из них во время операции проведена реинфузия отмытых эритроцитов в объеме от 300 до 700 мл с помощью системы непрерывной аутологичной гемотрансфузии Cell-Saver (Fresenius CATS, Германия) ввиду большой кровопотери и развившегося геморрагического шока I–II степеней. Всем женщинам была выполнена тубэктомия с резекцией трубного угла матки с последующим наложением швов на плодовместилище лапаротомическим доступом. Кровопотеря составила от 1100 до 1700 мл. Система Cell-Saver позволила собрать интраоперационно кровь из брюшной полости, получить отмытый аутогемоконцентрат и сразу провести гемотрансфузию эритроцитов. При использовании Cell-Saver отмечаются высокое качество эритроконцентрата, которое не зависит от объема кровопотери; высокая скорость обработки; низкая травматизация эритроцитов; высокоэффективное удаление неэмульгированных липидов [10].
Результаты исследования и обсуждение
Мы наблюдали 16 пациенток после хирургического лечения интерстициальной беременности лапароскопическим доступом, прооперированных в различных учреждениях Москвы и поступивших
на предстоящие роды в ЦПСиР. Угрожающий разрыв матки по рубцу отмечен у 10 (17,5%) наблюдае-
мых, свершившийся – у 6 (10,5%).
Интерстициальная беременность что это
Хотя в большинстве случаев внематочная беременность бывает локализована в ампулярной, истмической или фимбриальной части фаллопиевой трубы, иногда происходит имплантация в необычные области. Из всех случаев внематочной беременности около 2,4% составляет интерстициальная, 3,2% — яичниковая, 1,3% — брюшинная, менее 0,15% — шеечная внематочная беременность. При ранней и точной диагностике таких малораспространенных локализаций беременности у женщин со стабильной гемодинамикой возможно консервативное лечение.
Далее освещена терапия эктопической беременности при каждой из вышеперечисленных локализаций. Важно помнить, что из-за редкости возникновения таких состояний все основные сведения исходят из единичных сообщений или сообщений о терапии небольших групп пациенток, а не из рандомизированных исследований.
Интерстициальная беременность. Интерстициальная часть фаллопиевой трубы — ее проксимальная часть, окруженная мышечной стенкой матки. Ее размеры составляют приблизительно 0,7 мм в ширину и 1-2 см в длину. Из-за окружающего ее миометрия такая беременность может расти и не приводить к разрыву фаллопиевой трубы до достижения 7-16-недельного срока. Клинически беременность при такой локализации выглядит, как вздутие сбоку от круглой связки матки.
Критерии для постановки данного диагноза при УЗИ: пустая полость матки, визуализация плодного яйца на расстоянии более 1 см от наиболее удаленного латерального края полости матки, визуализация тонкого слоя миометрия, окружающего плодное яйцо.
Традиционной терапией при интерстициальной внематочной беременности служит резекция трубного угла матки при лапаротомическом доступе, и она остается методом выбора у тяжелых пациенток. Лапароскопический доступ предложен при терапии пациенток, не желающих медикаментозного лечения. Большинство методик проведения резекции трубного угла матки, описанных в литературе, включают инъекцию вазопрессина в миометрий для минимизации кровопотери, линейный надрез в месте имплантации внематочной беременности, затем осуществляют гидродиссекцию, чтобы вымыть продукты беременности единым конгломератом.
Некоторые авторы отстаивают применение швов для закрытия разреза, другие используют электрокоагуляцию и вторичное заживление разреза. Описано также удачное применение гистероскопического доступа для лечения при интерстициальной внематочной беременности.
В исследованиях применения метотрексата для лечения интерстициальной внематочной беременности обнаруживаются противоречивые результаты. В группе из 14 пациенток с внематочной интерстициальной беременностью лечение при однодозовом режиме введения метотрексата принесло 100% успех, причем только одной пациентке понадобилась вторая инъекция метотрексата из-за недостаточного снижения концентрации bХГЧ между 4-м и 7-м днями после инъекции.
В другом обзоре лечения 20 пациенток с интерстициальной внематочной беременностью показатель успешности лечения метотрексатом составил только 35%. Еще один обзор терапии 41 пациентки с интерстициальной внематочной беременностью внутримышечными, прямыми и комбинированными инъекциями метотрексата обнаружил общий показатель успешности лечения 83%, причем быстрее разрешались внематочные беременности, в которые вводились медикаменты путем прямой инъекции.
Основываясь на этих и других опубликованных отчетах о лечении при интерстициальной внематочной беременности, можно сделать вывод, что у пациенток со стабильной гемодинамикой применение мультидозового режима введения метотрексата будет разумной альтернативой лапаротомии.
Яичниковая беременность. Яичниковую внематочную беременность сложно отличить от трубной до начала хирургического вмешательства, потому что с помощью УЗИ трудно отличить яичниковые образования от трубных. Вследствие хорошей васкуляризации яичников внематочная беременность этой локализации проявляется раньше и часто уже после разрыва. Ошибочно яичниковую беременность можно принять за кровоточащую кисту, образованную из желтого тела, пока патогистологический анализ не подтвердит наличия ворсин хориона.
Традиционно при терапии яичниковой внематочной беременности используют лапаротомический доступ с осуществлением овариэктомии. Есть сообщения о применении в последние годы клиновидной резекции и лапароскопического доступа. Также существует информация об успешном применении лечения метотрексатом.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Интерстициальная трубная беременность: прошлое, настоящее, будущее
Окончание. Начало в №45 от 24.11.10
Один из авторов данного очерка (Л.А. Козлов) будучи в конце 50-х годов прошлого века аспирантом кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМИ стал свидетелем следующих клинических лечебно диагностических мероприятий коллектива кафедры. Ассистент Софья Габдулловна Хайруллина (Сафина) при производстве искусственного прерывания беременности сроком 9-10 недель, удалила плодик и не смогла удалить хориальную ткань. По субординации вызвала заведующую гинекологическим отделением ассистента М.В. Монасыпову. При бимануальном исследовании ею отмечена была ассиметричная форма матки за счет выпячивания левого угла, которое расценивалось как симптом Пискачека. К удивлению, проверив полость матки кюретками, она также не обнаружила хориона. Маршида Валеевна была в свое время способным аспирантом проф. В.С.Груздева и вспомнила о интерстициальном варианте локализации плодного яйца. Кроме этого бок о бок с ней работала асс. Н.И Фролова, которая всего лишь 10 лет тому назад опубликовала данные о случаях внематочной беременности, наблюдавшихся в клинике за 10 лет, среди которых в 2% имелась интерстициальная локализация. Тут же на консультацию был приглашен проф. П.В. Маненков. Внимательно выслушав доклад двух ассистентов он, осмотрев пациентку, подтвердил предположительный диагноз и произвел лапаротомию. До сих пор стоит в глазах увиденная картина: розовая матка и умеренно синюшный выпяченный левый угол ее, чуть больше со стороны задней стенки. Пальпаторно определив наиболее мягкий участок выпячивания, Павел Васильевич одним движением скальпеля сделал разрез, из которого тут же выступила бледно-розовая хориальная ткань. Тщательно удалив ее, он зашил дефект, и на этом операция была закончена. Только теперь всем присутствовавшим стало окончательно ясно, что это был трубно-маточный вариант интерстициальной беременности
«Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» (пословица)
Как раз в это время вышла монография Р.Р. Макарова «Внематочная беременность» (Л., 1958). Указывая, что «… в межуточной части беременность развивается нечасто, всего в 1 проценте всех случаев», он допускает развитие маточно-трубного варианта. В диагностике предлагает опираться на симптом Руге (косо-стоящее дно матки), но предупреждает о возможной ошибке из-за симптома Пискачека при нормальной маточной беременности. На странице 69 находим: «плодный пузырь при имплантации очень быстро погружается в мышечный слой угла матки, вплоть до перфорации. Этот отдел трубы проходит в толще угла матки ближе к задней стенке, поэтому выпячивание при нарушенной беременности и перфорационное отверстие при этом чаще встречается на задней стенке угла матки».
Вскоре вышла еще одна монография: М.С. Александров, Л.Ф. Шинкарева «Внематочная беременность» (М., 1961). Опираясь на большой материал гинекологического отделения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (5064 случая внематочной беременности), авторы отмечают, что «Особое место занимает беременность в интерстициальной части трубы, встречающаяся сравнительно редко и по своим клиническим проявлениям являющаяся одной из наиболее опасной формой внематочной беременности». Частота ее выросла. Если у А.Д. Аловского (1945) она составила 2,9 %, у Г.Е. Гофмана (1956) — 3,8 %, то по их данным — 9,45 %. Авторы различают «чистую» форму и «смешанную». Из клинических особенностей выделяют развитие до «более поздних сроков» и разрыв трубы в 84,9% с сильным кровотечением из-за «…обильного кровоснабжения этого участка сосудами маточной и яичниковой артерий». У остальных 15,1 % — была диагностирована прогрессирующая беременность. Кроме того подчеркивают (стр. 61), что диагностика интерстициальной беременности «…наиболее затруднительна…и диагноз устанавливают обычно только в процессе операции… Опухоль, пальпируемую через свод трудно отличить от тела матки». Ссылаются на признак Руге «…расположение дна матки в круто-косом положении и более высокое стояние придатков на пораженной стороне». Лечение — оперативное, при котором «…требуется особая бдительность и быстрота выполнения. Характер операции — иссечение соответствующего угла матки вместе с трубой».
Можно с большой долей вероятности предположить, что в этой монографии был подведен определенный итого развития учения о внематочной беременности в нашем отечестве. В этом убеждает высокопрофессиональный анализ огромного клинического материала. Известную и весьма внушительную долю в нем составила интерстициальная локализация плодного яйца. Подумать только, что частота ее в 9,45% составила в абсолютных цифрах 479 случаев (!). Это, несомненно, позволило авторам во многом высказываться уже не предположительно, а утвердительно. Но монография есть всего лишь публикация опыта отдельного лечебного учреждения и отдельных авторов. Да и тираж её, как правило, ограничен. Нужны были установочные положения для широкой массы врачей и, особенно, для врачей, имеющих дело с неотложной помощью. Такие обобщения вскоре появились.
«Врач, ищущий в книгах решение трудной задачи, обычно не удовлетворяется основными положениями, имеющемся в учебниках,…в учебнике не всегда описываются редко встречающиеся формы патологии, иногда они только упоминаются» (Л.С. Персианинов)
Герой социалистического труда, академик АН СССР, Леонид Семенович Персианинов долгие годы, являясь директором Всесоюзного НИИ Акушерства и Гинекологии, всегда считал, что «практическая деятельность врача акушера-гинеколога многогранна, сложна и ответственна». Он имел все основания так говорить, ибо прошел большую практику рядового врача. Вот что он писал: «Работая после окончания медицинского института в течение ряда лет в участковой и районной больницах, я особенно ясно понял и оценил значение руководств по акушерству и другим разделам клинической медицины». По-видимому, это понимание побудило его буквально через год после вышеописанной монографии опубликовать совместно с проф. И.Л. Брауде книгу «Неотложная помощь при акушерско-гинекологической патологии» (М., 1962). В предисловии авторы так и написали: «Данное руководство рассчитано главным образом на врачей, работающих в районных и участковых больницах».
Одновременно в эти же годы им задумано и осуществлено издание «Многотомного (шесть томов) руководства по акушерству и гинекологии» (М., 1961-1964 гг.). И в том и в другом (М., 1962, т.3, кн.1, стр. 120-163) им опубликованы главы о внематочной беременности, в которых отдельной строкой идут редкие формы ее. В них освещены установочные положения на тот момент. Изложим кратко то, что касается интерстициальной беременности:
1. Точное расположение этой разновидности до операции обычно не удается.
2. Беременность чаще всего завершается на сроке 3-5 месяцев наружным разрывом с сильным, а иногда смертельным кровотечением.
3. В виде исключения может быть внутренний разрыв плодовместилища с отхождением плодного яйца в полость матки.
4. Диагностические признаки:
— косое расположение дна матки (симптом Руге-Симона);
— плодовместилище имеет широкое основание;
— на границе его с маткой имеется борозда (симптом М.С. Малиновского);
— полная подвижность матки;
— свободные и безболезненные своды влагалища.
5. Лечение — оперативное с иссечением угла матки; иногда надвлагалищная ампутация или дефундация матки.
Справедливости ради следует сказать, что все это явилось логическим развитием тех рассуждений, которые Л.С. Персианинов изложил еще в первом издании очень популярного «Акушерского семинара» (Минск, 1957, 1 том и 1960, 2 том), а во втором издании его (Ташкент, 1973, т.1, стр. 205-212) уже целых шесть страниц посвящены интерстициальной беременности.
Уважаемый читатель! Все вышеизложенное в «Настоящем», является логическим завершением «Прошлого» интерстициальной беременности, итог которому подвел Л.Я. Цейтлин в «Руководстве по женским болезням» Л.А. Кривского (Л., 1927, гл.31, стр. 876-877).
В последующие годы вышли еще две монографии: М.М.Медведкова, Г.А. Дудкевич — «Внематочная беременность» (Ярославль, 1965) и И.М.Грязнова — «Внематочная беременность» (М., 1980), но в них уже о интерстициальной беременности ничего нового не было.
«Тому, кто недостаточно подготовил себя для клиники теоретически, всегда приходится раскаиваться у постели роженицы, так как здесь нет ни времени, ни возможности останавливаться на всех тех теоретических соображениях, которые необходимы для того, чтобы правильно и ясно понимать, проходящий перед нами процесс.» (Н.И. Рачинский)
После капитально-реконструктивного ремонта акушерско-гинекологическая клиника им. проф. В.С.Груздева вступила в строй в конце 1988 года. С 1989 по 2010 годы в ней имели место 399 случаев внематочной беременности, в том числе с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе трубы встретилось 7 (1,8 %) наблюдений. Приведем их краткое описание.
Наблюдение 1. М., 38 лет, поступила на прерывание беременности по мед. показаниям на сроке 18 недель. Из анамнеза: родов 2, аборт 1, без осложнений. Объективно: ВДМ на 3 поперечных пальца ниже пупка. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки соответствует 18 неделям беременности, придатки не пальпируются, своды свободные, выделения серозные. На этапе наружного и внутреннего исследования врачом не отмечено каких-либо особенностей во внутренних половых органах. На УЗИ установлено расположение плаценты по задней стенке и левому ребру с распространением вниз, нижним краем достигая внутреннего зева. С учетом полученных данных объективного исследования, решено было выполнить попытку прерывания беременности трансцервикальным вливанием гипертонического раствора хлорида натрия при развернутой операционной. При введении в цервикальный канал иглы с мандреном, встретилось препятствие. Манипуляция прекращена. Кровотечения нет. Лапаротомия. Оказалось: тело матки увеличено до 18 недель беременности, ассиметрично (!) за счет значительного (!) выпячивания левой половины. Правая половина значительно меньше, плотная, розовой окраски. Левая половина истончена, имбибирована кровью и напоминает матку Кювелера. Сложилось впечатление двурогости матки с беременностью в левом роге. Обращено внимание распространения выпуклости больше на переднюю стенку с выраженным истончением ее, но без дефекта. В этом участке сделан продольный разрез. Извлечен плод женского пола массой 400 грамм. Попытка отделения плаценты была безуспешной из-за глубокого интимного врастания ее в толщу миометрия. Из-за сильного кровотечения сделана надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Общая кровопотеря 800 мл. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 9 день с выздоровлением.
Макропрепарат: на ампутационном срезе матки имеется отверстие диаметром 3 мм, через которое зонд прошел на глубину 5 см, отклоняясь вправо, в область меньшей, плотной и внешне неизмененной половины. На разрезе этого участка обнаружилась гладкая полость матки с гипертрофированным эндометрием с утолщенными стенками и совершенно свободная от элементов плодного яйца. Через разрез левой половины видно замкнутое углубление в толще матки с расположенными в нем частями плацентарной ткани, врастающей интимно в миометрий, который обильно пропитан кровью. При тщательном осмотре этого участка картины, напоминающей полость матки не обнаружено. Заключительный диагноз: левосторонняя интерстициальная (интрамуральная) беременность с распространением в толщу передней стенки (по В.С. Груздеву рис.1, позиция 5). Фотография макропрепарата хранится в музее кафедры. Итак, это наблюдение подтверждает, что дооперационная диагностика на позднем сроке трудна и для клинициста и для УЗ диагноста.
Наблюдение 2. М., 34 года, поступила с подозрением на внематочную беременность. Родов 2, абортов 3, без осложнений. В прошлом перенесла диатермоконизацию шейки матки.Из анамнеза: на фоне 2-х недельной задержки менструации появились тянущие боли внизу живота. Домашний ХГЧ- тест положительный. Объективно: живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в anteversio- flexio, равномерно увеличено до 4-5 недель беременности, плотноватое, безболезненное. Признак Горвиц-Гегара не выражен. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды свободные и безболезненные. Выделения серозные. На УЗИ в полости матки плодого яйца не обнаружено, а в правом углу матки вне ее полости, в интерстициальном отделе трубы локализуется плодное яйцо с живым эмбрионом, КТР которого равнялся 6 мм. Но почему то врач, выполняющий УЗИ, засомневался и выставил второй диагноз — беременность в правом роге матки. При повторном УЗИ через 3 дня он уверенно заявил, что у пациентки беременность 4 недели в правом роге матки. На этом этапе ведения принято решение и сделано выскабливание полости матки. Получен обильный соскоб (по УЗИ эндометрий 13 мм), макроскопически напоминающий хориальную ткань (проба с холодной водой). Последующее наблюдение и УЗИ в динамике выявило в правом углу картину, напоминающую остатки хориальной ткани, а бимануально определилась асимметрия матки за счет выпячивания правого угла.В конце концов, клинический диагноз склонялся в пользу интерстициальной внематочной беременности. Произведена лапаротомия. Оказалось: тело матки асимметрично за счет округлого выпячивания правого угла синюшно — багрового цвета с размягчением по задней стенке. В этом участке сделан разрез в 2 см и сразу же выступила явная хориальная ткань. Выполнена правосторонняя тубэктомия с резекцией правого угла. Дефект матки ушит. По желанию женщины произведена перевязка левой маточной трубы по Кирхгофу. Выписана с выздоровлением.
Уважаемый Читатель! Здесь мы отвлечем ваше внимание и напомним, что некроз и ремаляция — процессы связанные друг с другом. В результате ремаляции узла образуются полости (псевдокисты) с детритом, напоминающие погибшее плодное яйцо. В.Н.Демидов и соавт. пишут «Если в результате некроза опухоли образуется полость, то на сканограммах она выявляется как анэхогенное образование с ровными или неровными контурами, окруженная в ряде случаев как бы каймой ткани несколько повышенной эхогенности» (Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М., 1990, стр. 60-71). Такая картина может быть принята за беременность. В свое время мы имели несколько таких наблюдений. Одной из них опубликовано в Казанском мед.ж., 1997,№6, стр. 460-461. У пациентки при 4 недельной беременности выполнен мини-аборт. После этого на протяжении месяца ставились диагнозы: прогрессирующая беременность с повторным выскабливанием, беременность в атретичном роге и, наконец, фиброматозный узел с некрозом, что и подтвердилось на лапаротомии и при гистологическом исследовании.
Вернемся к нашему наблюдению. На следующий день в плановом порядке выполнена лапаротомия. Оказалось: тело матки чуть больше нормальных размеров. Правый угол темно-багрового цвета резко выпячивался образованием 4 ×5 см, связанным с телом широким основанием. От него отходит маточная труба. Правая круглая связка прикреплена к матке медиальнее этого образования. Левые придатки без изменений. Выполнено иссечение правого угла матки в пределах здоровой ткани без проникновения в полость матки. Дефект ушит. Выздоровление.
Макропрепарат: на разрезе плодное яйцо расположено в переходе интерстициальной части в истмическую. Таким образом это наблюдение демонстрирует интерстициально- истмическую локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис 1, п. 4 ).
Наблюдение 4. Л., 39 лет, поступила на искусственный аборт по желанию при беременности 10-11 недель. В анамнезе: родов 1, абортов 6 — без осложнений. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в retroversion-flexio увеличено до 11 недель, отклонено вправо, асимметрично за счет увеличения левого угла, мягковатой консистенции. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения серозные. Высказано предположение о наличии беременности в левом роге матки. Произведено зондирование матки: зонд идет прямо вверх, но в левый рог не попадает. Произведено расширение цервикального канала до №12. При выскабливании получен соскоб, состоящий из децидуальной ткани, элементов плодного яйца нет. УЗИ (cito) — тело матки 78× 51×73 мм, слева в области дна расположено плодное яйцо с живым эмбрионом. КТР = 53 мм. Заключение: беременность 12 недель в рудиментарном роге. При повторном бимануальном исследовании высказано предположение о интерстициальной беременности, так как тело матки было одно с «небольшим углублением в виде перемычки» между правой и левой половиной (симптом М.С.Малиновского). Экстренная лапаротомия. Оказалось: само тело матки соответствовало 8 неделям беременности. Левый угол равномерно увеличен в диаметре до 8 см, синюшный, содержит плодное яйцо, резецирован. Дефект ушит. Правая труба по желанию женщины перевязана по В.С.Груздеву. Выздоровление. Заключение — это наблюдение больше всего похоже на истинную интерстициальную беременность (по В.С. Груздеву рис.1 п. 2). Интерес наблюдения: диагностика интерстициальной беременности в процессе обследования до лапаротомии.
Наблюдение 5. Н., 31 год, поступила с диагнозом «неполный аборт». В анамнезе: родов 1, абортов 2 без осложнений. Последняя менструация 2,5 месяцев тому назад. История заболевания: по месту жительства в районе сделали мини- аборт при беременности 6 недель (УЗИ №1, ВДПЯ = 14мм). Из-за непрекращающихся кровянистых выделений сделано УЗИ №2 — гематометра, продолжено наблюдение. Через 5 дней УЗИ №3 — остатки плодного яйца в левом роге. Направлена в Казань, где амбулаторно УЗИ №4 — «признаки артериовенозной малформации возникшей возможно в результате расплавления агрессивным хорионом миометрия». Направлена в стационар. Бимануально: шейка сформирована, зев закрыт. Тело матки в anterversio- flexio чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки без особенностей. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные. Подтверждается диагноз неполного аборта и делается выскабливание полости матки. В соскобе элементов хориальной ткани не обнаружено. Заподозрена внематочная беременность. УЗИ №5(cito) — тело матки 60× 46× 58 мм, в левом углу, в интерстициальном отделе маточной трубы визуализируется жидкостное образование диаметром 6 мм. ХГЧ-тест = 522,8МЕ\мл. Клинический диагноз: интерстициальная беременность. Лапаротомия. Оказалось: тело матки слегка увеличено, левый угол выбухает, синюшный. Придатки без изменений. Угол, в наиболее мягком участке, вскрыт, обнаружен хорион. Выполнена левосторонняя тубэктомия с резекцией угла. Дефект ушит. Выздоровление. Наблюдение демонстрирует трудность диагностики на ранних сроках, и только комплексное динамическое обследование позволило до операции установить интерстициальную локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис. 1, п.2).
Наблюдение7. Это наблюдение представляет собой особенный интерес, так как имело место сочетание аномалии развития матки (двурогая матка, неполная форма) с интерстициальной локализацией плодного яйца в одном из рогов.
Т., 36 лет, поступила на искусственный аборт по желанию на сроке 8 недель. В анамнезе: родов 4 — без особенностей, абортов нет. ХГЧ- 4280 МЕ /мл. Бимануально:шейка матки цилиндрическая, одна, зев щелевидный, закрыт. Тело матки двурогое, каждый рог размером до 6 недель беременности. Придатки не пальпируются. Своды свободные. Выделения серозные. Зондирование: зонд свободно идет в оба рога на глубину до 9 см. Расширение цервикального канала до №12. Из каждого рога получен обильный соскоб, не содержащий хориальной ткани. Гистологически: гравидарный эндометрий, децидуальная ткань, хориальных ворсин нет. УЗИ: двурогая матка. В левом роге образование, напоминающее плодное яйцо с эмбрионом. КТР= 19 мм. Клинический диагноз: интерстициальная локализация плодного яйца в левом роге матки. Лапаротомия. Оказалось: тело матки разделено на 2 половины. В левом углу сине-багровое образование 5×6 см. Придатки без изменений. С учетом возраста и наличия 3х живых детей выполнена высокая надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Выздоровление. Макропрепарат (хранится в музее кафедры): тело матки состоит из 2 рогов, которые в нижней своей части сливаются в единое тело матки (неполная форма). Угол левого рога увеличен за счет выпячивания синюшно- багровым образованием с наличием флюктуации. На фронтальном разрезе хорошо видны две практически одинаковые полости матки с гладкой поверхностью, сливающиеся в нижнем отделе в единую полость. В левом роге в проекции интерстициальной части трубы расположено плодное яйцо диаметром 2,5×3 см с хорошо выраженной хориальной тканью. Стенки угла истончены до 1-1,5 мм, вокруг кровоизлияние. Интерес наблюдения в редком сочетании двух патологий и в диагностике локализации плодного яйца до операции.
Итак, оглядываясь на все «настоящее», можно констатировать, что в акушерско- гинекологической клинике проф. В.С. Груздева придерживаются при оперативном лечении интерстициальной беременности рекомендаций академика Л.С. Персианинова, а именно: тубэктомия с резекцией угла или надвлагалищная ампутация тела матки. В диагностике же в комплексе с использованием УЗИ сегодня удается распознать интерстициальную локализацию плодного яйца до лапаротомии, при условии обращения женщин на ранних сроках. Последнее обстоятельство обязует врача акушера- гинеколога с особой тщательностью обследовать женщин в подобных случаях.
«Медицина родилась не сегодня, и не вчера и что состояние этой науки является только моментом, этапом в ее постоянном движении вперед». (Тадеуш Келановски)
Авторам настоящего очерка «будущее» интерстициальной трубной беременности представляется радужным, как со стороны диагностики, так и со стороны лечения.
Известны 4 диагностических критерия при УЗИ для интерстициальной беременности: пустая полость матки, плодное яйцо визуализируется отдельно от полости матки, тонкий слой миометрия окружающий плодное яйцо и «интерстициальная линия» — гиперэхогенная зона, отделяющая плодное яйцо от полости матки (Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Interstitial line : sonographyc finding in interstitial cornual ectopic pregnancy. Radiology 1993; 189:83-7 Timor- Tritsch et al).
К сожалению, до сих пор диагностика внематочной беременности затруднена. По данным Chan et al.(2003) при первом осмотре диагноз был ошибочным у 41,7% больных. В этом отношении перспективным методом можно считать прочно вошедшую в практику лапароскопию. Большие надежды вселяет гистероскопия в сочетании с тубоскопией при соответствующем техническом обеспечении (Н.Л.Пиганова — «Тубоскопия: диагностическое и лечебное применение». Акушерство и гинекология, 1994, №6, стр. 11-13.)
Лечение. Пока основным методом лечения интерстициальной локализации плодного яйца остается хирургическое в различных модификациях: эвакуация плодного яйца (корнуостомия), тубэктомия с резекцией угла матки, резекция угла матки с последующей пересадкой трубы (по желанию женщины), дефундация, надвлагалищная ампутация тела матки. Преспективным следует признать лапарохирургический метод, позволяющий на ранних сроках максимально сохранить целость матки и ее труб.
С развитием химио-терапии появилась возможность неоперативного лечения внематочной беременности. Впервые лечить интерстициальную беременность метотрексатом предложил Т. Тanaka (1982). Возможно лечение простагландином F2α, актиномицином D и др. А.А Семендяев («Гинекология», 2001, т. 3, №4, стр. 152-154)считает, что метотрексат дает излечение у 80,1- 95,7% пациенток, а восстановление проходимости труб у 50-75% наблюдаемых женщин. Им предложен комбинированный метод лечения трубной беременности: «разминание» или «выдавливание» плодного яйца с последующим введением имозимазы. В дальнейшем промывание маточных труб и гидротубация 1%- м раствором метиленового синего. У всех 38 женщин им получено 100%-ное сохранение маточных труб и их проходимости. Через год у 9 наступила маточная беременность.
Показаниями к неоперативному лечению являются размеры плодного яйца менее 3-х см и уровень ХГЧ менее 3500МЕ/л. Условиями — стабильность гемодинамических показателей, возможность повторных посещений, комплаентность пациентки. К сожалению, консервативное лечение не исключает полностью хирургического вмешательства. Поэтому мнение ученых пока неоднозначно. А.Н.Стрижаков и соавт. в своей монографии (1998) считают медикаментозное лечение трубной беременности неперспективным из-за того, что удельная частота диагностики прогрессирующей беременности «не превышает 5-8% всех эктопических нидаций». Тем не менее, Н.Л. Пиганова в упомянутой выше работе ссылается на F Risquez et al.(1993) использовавших «…тубоскопию для визуализации трубной беременности и даже для вымывания плодного яйца». Можно предположить, что трансцервикальная гистероскопия в сочетании с тубоскопией позволят ввести лекарственные препараты в плодное яйцо, локализованное в интерстициальной части маточной трубы.
Мы же закончим на этом обзор интереснейшей и недостаточно изученной интерстициальной локализации плодного яйца с надеждой на перспективу ранней ее диагностики и рационального выбора лечения в каждом отдельном случае. Полностью присоединяемся к мнению В.В. Абрамченко, что «часто главной проблемой в развитии охраны матери и ребенка бывает не отсутствие основных знаний, а неумение применить эти знания при организации надлежащей помощи матерям и детям» («Клиническая перинатология». С-птб., 1998, стр. 15).
Non medicamentis, sed medici mente curatоr egrotus- не лекарствами, а умом врача лечится больной.
Проф. Л.А. Козлов, зав. гин. отд. КМУ С.Г. Хайрутдинова, к.м.н., асс. Н.В.Яковлев, ст. 6 курса Г.О. Кливленд. — каф.акуш. и гинек. №1 КГМУ (зав.-проф. А.А. Хасанов).