Интрадермальный меланоцитарный пигментный невус гистология что это

Об интрадермальном невусе, а также о том, когда нужно удалять родинки

Родинки или «невусы», которые когда-то считались пикантным украшением, в современном мире – скорее повод для беспокойства. Ни для кого уже не секрет, что они могут быть злокачественными или переродиться из доброкачественных в злокачественные. Поэтому появление новых родинок на теле часто вызывает не радость, а тревогу, и служит поводом для обращения к врачу. Однако, не нужно переживать по поводу каждой родинки, которая у вас есть! Сегодня мы поговорим о том, какие родинки лучше удалить, а какие не должны вызывать беспокойства.

Интрадермальный невус – это доброкачественное новообразование кожи, возникающее вследствие нарушения развития меланоцитов (клеток, которые синтезируют меланин и придают окраску коже), когда те проникают в глубокий слой кожи. Является часто встречающейся формой меланцитарного невуса. Форма родинки – полушаровидная, напоминает бородавку или папулу, в среднем диаметр составляет около 1 см. Цвет может быть от коричневатого до почти чёрного. Чаще всего развивается в период полового созревания. Зачастую располагается на шее или голове, реже – на туловище.

Опасен ли интрадермальный невус? Данный тип невуса довольно редко перерождается в меланому и сам по себе не несёт опасности. Но также, как и с остальными родинками, если ваше новообразование стало видоизменяться, быстро расти, причинять дискомфорт (зудеть, болеть и т.д.), то стоит обратиться к врачу и пройти диагностику. Так же невусы, находящиеся в зонах частой травматизации (в местах, где их задевают одеждой, расческой, украшениями, посторонними предметами и пр.), могут воспалиться и повлечь за собой неприятные последствия.

Удалять родинку стоит, если:

В остальных случаях, если родинка не вызывает опасений и какого-либо дискомфорта, то удалять ее не обязательно. Но не стоит забывать, что в группе риска находятся люди, у которых:

Поэтому не забывайте раз в год обследоваться у дерматолога! Запись на прием к дерматологу клиник «Евролазер» Сулейман Луизе-Мишель – по телефону +7 (495) 613-22-05. Адрес клиники: Москва, ул. Новая Башиловка, д. 3 (проезд м. Динамо).

Источник

Лечение МЕЛАНОЦИТАРНЫЙ НЕВУС – Рекомендации Британской ассоциации дерматологов (перевод и адаптация проф. Святенко)

Какова цель этой статьи?

Эта статья была написана, чтобы помочь Вам лучше разобраться в меланоцитарных невусах (пигментных родинок). Она расскажет Вам, что они собой представляют, что их вызывает, что с ними можно сделать, и где Вы можете узнать больше о них.

Что такое меланоцитарные невусы?

Меланоцитарные невусы являются пигментными родинками. Слово «меланоцитарный» означает, что они состоят из клеток (меланоцитов), которые производят темный пигмент (меланин), который придает коже свой цвет. Меланоциты сгруппированы вместе в форме невуса. Этот тип родинок различается по цвету в разных тонах кожи, и их легче увидеть на розовой коже.

Некоторые родинки присутствуют при рождении или появляются в течение первых двух лет жизни, они называются врожденными меланоцитарными невусами. Большинство из них развиваются в детстве и раннем юношеском возрасте и, следовательно, называются приобретенными меланоцитарными невусами. Количество родинок увеличивается до 30-40 лет. После этого количество невусов уменьшается. Новые родинки, появляющиеся во взрослой жизни, должны контролироваться и проверяться, если они растут или меняются. Родинки можно найти где угодно на коже, в том числе на руках и ногах, гениталиях, глазах и голове.

Что вызывает меланоцитарный невус?

В некоторых семьях наблюдается тенденция к множественным меланоцитарным невусам.

Загар или чрезмерное пребывание на солнце способствуют формированию новых родинок, а люди со светлой кожей более подвержены риску.

Каковы симптомы меланоцитарных невусов?

Обычно таких симптомов нет. Приподнятые родинки могут цепляться за вещи. Родинки могут стать болезненными и воспаленными после травмы.

Как выглядят меланоцитарные невусы?

Те, которые присутствуют при рождении (врожденные меланоцитарные невусы), могут быть небольшими (менее 1,5 см в диаметре), средними (1,5-20 см) и большими или гигантскими (более 20 см в диаметре). Множество гигантских врожденных невусов имеют больший риск развития меланомы.

Существует три основных типа приобретенных меланоцитарных невусов:

В детстве большинство родинок имеют узловой тип (плоский и обычно круглый). Позже в жизни некоторые становятся поднятыми и более волосатыми, а родинки на лице часто становятся бледными с течением времени.

Существует несколько других, менее распространенных типов родинки. К ним относятся:

Как диагностировать меланоцитарные невусы?

Большинство родинок можно легко диагностировать по их внешнему виду. Дерматолог может использовать инструмент, называемый дерматоскопом, для тщательного изучения родинки. Это устройство увеличивает родинку (до 20 раз) и помогает более подробно изучить ее. Это безболезненная процедура. Если есть какая-либо озабоченность по поводу диагноза, Ваш врач организует удаление родинки и проверку в лаборатории. Иногда может быть трудно отличить родинку от себорейного кератоза (безопасная темная бородавчатая бляшка, которая распространен у пожилых людей), особенно если он воспален или травмирован.

Каков риск рака кожи меланомы с меланоцитарными невусом?

Существует некоторый риск развития меланомы при отдельных невусах. Тем не менее, существует сильная связь между чрезмерным или повторяющимся воздействием солнца и развитием меланомы при нормальной коже.

Можно ли вылечить меланоцитарные невусы?

Да. При необходимости их можно удалить хирургическим путем, но большинство из них лучше всего оставить в покое. Существует риск развития рубца или может потребоваться трансплантат для удаления крупных очагов. Не рекомендуется удалять родинку с помощью лазера, так как невозможно получить образец для гистологии.

Как можно лечить меланоцитарные невусы?

Существуют три основные причины удаления родинок:

Самостоятельный уход

Если у Вас большое количество родинок

Кожу нужно исследовать ежемесячно, если имеются родинки, которые растут, или меняются:

Кроме того, если она имеет тенденцию к кровотечению, сочится или покрывается коркой, или если родинка сильно отличается от других родинок на коже.

Если Вы беспокоитесь о родинке или родинках, Вы должны как можно скорее посетить своего врача.

Попросите члена семьи или друга осмотреть Вашу спину, полезно будет и сфотографировать для отслеживания любых изменений в родинке.

Защитите себя и детей от слишком большого количества солнечных лучей. Например, будьте осторожны, чтобы не загорать и не сгорать, прикрывайте себя и используйте солнцезащитные кремы SPF 50 или выше. Не используйте солярии.

Лучшие советы по защите от солнца

Рекомендации по витамину D

Свидетельства, касающиеся влияния уровня сыворотки витамина D, воздействия солнечного света и потребления витамина D на здоровье, остаются неубедительными. Избегая воздействия солнечного света, если Вы страдаете от легкой восприимчивости или сокращаете риск возникновения меланомы и других раков кожи, Вы можете испытать дефицит витамина D.

Лица, полностью избегающие воздействия солнца, должны рассмотреть возможность измерения уровня витамина D. Если уровень уменьшен или недостаточен, они, возможно, пожелают рассмотреть возможность приема дополнительного витамина D3, 10-25 микрограммов в день и увеличения потребления продуктов с высоким содержанием витамина D, таких как жирная рыба, яйца, мясо, обогащенные маргарины и злаки. Добавки витамина D3 широкодоступны в магазинах здорового питания.

Будьте здоровы и привлекательны!
Обращайтесь только к профессионалам.
Используйте при изучении информации о вашей проблеме только данные доказательной медицины, такие, как приведены в этой статье.

Источник

Что такое приобретённый меланоцитарный невус (родинка)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Вавилова А. С., детского хирурга со стажем в 6 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Почему появляются родинки

Приобретённые невусы, кроме голубых невусов и невуса Шпитц, развиваются под влиянием следующих факторов:

Голубые невусы чаще являются приобретёнными, но в редких случаях могут быть врождёнными: связанными с семейными или другими синдромами, такими как LAMB (сочетание голубого невуса с лентиго и миксомами предсердий) и NAME (образование невусов, миксомы предсердий, миксоидных нейрофибром и эфелидов).

Симптомы приобретённого меланоцитарного невуса

Приобретённые меланоцитарные невусы очень разнообразны. Обычно их диаметр менее 6 мм, они симметричные, округлой или овальной формы. Имеют однородную поверхность, равномерную пигментацию, правильный контур и чёткие границы. Если рассмотреть их вблизи, то можно увидеть слабее окрашенные пигментные точки или участки.

Приобретённые меланоцитарные невусы не причиняют боли или дискомфорта, но могут травмироваться, если расположены в области ношения ремня, бюстгальтера и т. п.

Патогенез приобретённого меланоцитарного невуса

Обычные меланоциты и невусные клетки вырабатывают меланин — пигмент, который определяет цвет кожи, волос и глаз. Невусные клетки отличаются от обычных меланоцитов, которые находятся в базальном слое эпидермиса, двумя признаками:

Приобретённые невусы развиваются под влиянием ультрафиолетовых лучей, но до сих пор неясно, какой интенсивности они должны быть и как долго воздействовать.

Классификация и стадии развития приобретённого меланоцитарного невуса

В зависимости от расположения меланоцитов выделяют три группы приобретённых невусов:

Приобретённые невусы можно классифицировать на типичные и атипичные. Некоторые атипичные варианты выделены в отдельные формы: голубой невус, гало-невус, невус Шпитц, невус по типу «затмения» и невус сальных желёз.

Атипичные, или дисплатические невусы — это доброкачественные приобрётенные меланоцитарные невусы, у которых есть признаки меланомы: асимметрия, неровность границ, неоднородность цвета и диаметр больше 6 мм.

По происхождению атипичные невусы можно разделить на две группы:

Основные характеристики атипичных невусов:

Гало-невус (невус Саттона) — меланоцитарный невус, окружённый симметричным круглым или овальным ореолом депигментации, т. е. более светлым участком кожи. Ореол обычно встречается у приобретённых меланоцитарных невусов, но может наблюдаться и у врождённых невусов, синих невусов, невуса Шпитц и меланомы.

Выделяют четыре стадии развития гало-невуса:

I. Пигментный невус, окружённый ореолом депигментации.

II. Розовый невус с ореолом депигментации.

III. Круглая область депигментации без невуса.

IV. Кожа обычного цвета после репигментации ореола.

Множественные гало-невусы распространены среди подростков и молодых людей. У людей среднего и старшего возраста они встречаются редко и могут быть проявлением иммунной реакции на кожную или глазную меланому. В этом случае может потребоваться биопсия.

Синий (голубой) невус — это доброкачественные разрастания дендритных кожных меланоцитов, которые активно вырабатывают меланин. Синий цвет получается при рассеивании коротких волн света кожным меланином — явление, известное как эффект Тиндаля. Чаще всего голубые невусы появляются на коже головы, шеи, задней поверхности кистей и стоп, в крестцовой области.

Выделяют несколько вариантов синих невусов:

Если голубой невус стабилен, то удалять его не нужно. Но если он возник внезапно и быстро растёт или ранее существующий невус резко увеличивается, то необходимо провести биопсию.

Невусы Шпитц — доброкачественные, обычно приобретённые невусы, представляют собой скопление меланоцитов. Чаще появляются в детстве, располагаются на лице и ногах. Такие невусы быстро растут, что часто настораживает пациентов и родителей.

Невус Шпитц — это папула или узелок однородного розового, коричневого, красного или красно-коричневого цвета. Обычно симметричный с чётким контуром, менее 1 см в диаметре. Поверхность может быть гладкой или бородавчатой. Иногда в невус включён тёмный пигмент в виде звезды или периферических полос.

Осложнения приобретённого меланоцитарного невуса

Как отличить меланому от родинки

Предрасполагающие факторы развития меланомы:

Диагностика приобретённого меланоцитарного невуса

Основной метод диагностики — это самообследование: следует наблюдать за появлением новых невусов и изменениями уже существующих.

Если у человека на теле много родинок (30 и более) или есть атипичные невусы, то раз в год, а при необходимости чаще, нужно посещать дерматолога и проходить дерматоскопическое обследование. Доктор определит тип невуса и сможет на ранних стадиях выявить перерождение родинки в меланому.

Дерматоскопия

Основная цель дерматоскопии — оценить поражение кожи и определить, нужно ли выполнять биопсию. При ведении пациентов из группы высокого риска (например, с атипичными невусами) важно отличить раннюю меланому от доброкачественных невусов и свести к минимуму их ненужное удаление.

Многие специализированные центры предлагают картирование невусов (составление «карты», «паспорта» кожи) — многократные серии фотоснимков, которые вносятся в электронную базу. Картирование помогает тщательнее отслеживать все изменения на коже. Такие паспорта будут полезны пациентам, ранее имевшим меланому, из группы риска и с большим количеством невусов; в остальных случаях картирование делается по желанию.

Биопсия

Биопсия, или иссечение невуса, потребуется при подозрениях на злокачественные изменения. Обычно проводится под местной анестезией.

Оптическая когерентная томография

Лечение приобретённого меланоцитарного невуса

Удаление родинок

Более половины меланом возникают de novo (т. е. не связаны с невусами), поэтому удалять родинку для профилактики не нужно. Но если её по каким-либо причинам удаляют, то проводится гистологическое исследование, чтобы исключить меланому.

Приобретённые меланоцитарные невусы удаляют в следующих случаях:

Также следует удалять гало-невусы, центральная часть которых имеет нетипичные черты, и невус Шпитц с атипичными признаками: диаметром более 1 см, асимметрией и изъязвлением.

Волоски в структуре невуса не доказывают его доброкачественность. Невусы удаляют, если есть атипичные признаки, независимо от наличия или отсутствия волос. Показанием к удалению может также служить косметический дискомфорт и постоянная травматизация участка, где расположен невус.

Прогноз. Профилактика

Профилактика развития невусов

Специфических мер, которые могут предотвратить появление невусов, не существует.

Единственный управляемый фактор — это воздействие УФ-излучения. Чтобы контролировать его, нужно:

Избегать воздействия УФ-лучей следует в любом возрасте, а в особенности людям, у которых есть другие факторы риска.

Профилактика меланомы

Основной метод профилактики рака кожи — тщательно наблюдать за её состоянием, отслеживать появление новых невусов и изменения уже существующих.

Люди с множественными или атипичными невусами должны регулярно проходить дерматологические осмотры и защищать кожу от воздействия ультрафиолета.

В 1985 году дерматологи из Нью-Йоркского университета сформулировали критерии ABCD для оценки риска рака кожи, позже критерии были расширены и добавлена аббревиатура Е:

В Великобритании разработан чек-лист из больших и малых критериев меланомы.

Большие критерии:

Малые критерии:

При обнаружении трёх малых критериев или одного большого и малого критерия необходимо пройти дерматологическое обследование. Это поможет выявить меланому на ранней стадии и значительно повысит шансы сохранить пациенту жизнь.

Источник

Меланоцитарные невусы

В статье представлены варианты, клинические проявления, особенности течения, диагностические критерии различных типов меланоцитарных невусов.

Повышенное внимание врачей всех специальностей к меланоцитарным невусам (МН) объясняется поздней диагностикой и плохим прогнозом развивающейся на их фоне меланомы — одной из наиболее злокачественных опухолей человека. Составляя в структуре злокачественных новообразований кожи (ЗНК) менее 10%, меланома ответственна за 80% случаев смерти, приходящихся на всю группу ЗНК /1/. С другой стороны, своевременно начатое лечение меланомы (на стадии «горизонтального» роста) позволяет добиться 10-летнего безрецидивного периода жизни пациентов в 90% случаев /7/.

Известно, что меланома примерно в 50% случаев возникает на фоне МН, что может быть обусловлено общим генетическим дефектом — утратой гетерозиготности в локусе 9р21 хромосомы /16/ с мутацией в онкогене nRAS /20/ как в ткани меланомы, так и МН, на фоне которого она развилась.

Важнейшим фактором развития меланомы на фоне МН является воздействие на кожу человека избыточной дозы УФИ, приводящей не только к повреждению кератиноцитов и меланоцитов, но и к иммуносупрессии, обусловленной прежде всего подавлением NК-клеток. Кроме того, факторами риска развития меланомы являются: фенотип кожи I-II (склонность к солнечным ожогам кожи, рыжие волосы, голубые глаза, светлая кожа), 3 и более эпизодов солнечных ожогов кожи в течение жизни, наличие веснушек и лентиго или 3 и более атипичных МН, семейные случаи меланомы у близких родственников /1/.

МН отмечаются у ¾ представителей европеоидной расы /18/ и являются доброкачественными опухолями меланогенной системы. Лишь некоторые из них трансформируются в меланому (меланомоопасные МН) или являются маркером повышенного риска ее развития. /4,11,12,19/. Выявление их с целью профилактики развития меланомы имеет исключительно важное значение для врачей всех специальностей.

Подавляющее большинство МН являются приобретенными. Их делят на обычные и особые типы.

Среди обычных МН выделяют пограничные, сложные (эпидермо-дермальные) и внутридермальные формы/15)/. Они возникают после рождения ребенка и имеют характерную динамику: вначале за счет пролиферации невусных клеток вдоль границы эпидермиса и дермы происходит формирование пограничного МН; со временем невусные клетки продвигаются в дерму, формируя смешанный МН; пограничный компонент с возрастом может исчезать, оставляя только дермальный (внутридермальный МН) компонент/3, 5, 6, 9/. Эволюцию МН связывают с фазами инволюции меланоцита: меланоцит — невусная клетка — фиброзная ткань /10/.

Клинически пограничный МН проявляется равномерно пигментированным (от светло-коричневого до темно-коричневого) пятном диаметром 1-5 мм округлой или овальной формы с гладкой поверхностью и четкими границами, располагающимися на любом участке кожи и существующими примерно до 35-летнего возраста. Смешанный МН представляет собой пигментированную папулу, иногда с папилломатозом, редко достигающую 1см в диаметре. Внутридермальный МН характеризуется куполообразной или папилломатозной папулой, которая по форме может напоминать ежевичную ягоду (рис.1.), иметь ножку или форму моллюсковидного элемента на широком основании (рис.2); его поверхность покрыта волосами, диаметр редко превышает 1см, а окраска варьирует от светло-коричневой до черной. Редко встречается депигментированный МН белесоватой или розово-красной окраски.

Рис. 1. Внутридермальный меланоцитарный невус в виде ежевики.

Рис. 2. Внутридермальный меланоцитарный невус моллюсковидный.

Отмечена зависимость клинической картины обычных МН от локализации и расположения в них невусных клеток. Так, на ладонях и подошвах сложный и интрадермальный МН (из-за большой толщины рогового слоя) не возвышаются над уровнем кожи; приподнятые над уровнем кожи МН имеют выраженный интрадермальный невусный компонент, а плоские — пограничный компонент; чем больше МН приподнят над уровнем кожи, тем он менее пигментирован.

Обычные МН растут пропорционально росту тела человека, после рождения их количество нарастает, достигая максимума в пубертатный период, а после 50 лет постепенно уменьшается, причем к 7-9 десятилетиям жизни они, как правило, исчезают. Регресс обычных МН обусловлен дегенерацией образующих его клеток с постепенным их замещением фиброзной и жировой тканью /10,24/. Внезапный регресс таких МН происходит очень редко /29/.

Представления о том, что к меланомоопасным МН следует относить пограничные и смешанные формы (как сохранившие в своей структуре пограничный компонент, в том числе локализованные в области ладоней и подошв, наружных половых органов, ногтевого ложа) в настоящее время пересмотрены. Так, МН ладоней и подошв, составляющий 4-9% от всех МН, в настоящее время не относят к меланомоопасным в связи с тем, что в меланому трансформируются только диспластические невусы такой локализации /17/. МН ногтевого ложа, так называемая продольная (линейная) меланонихия в виде пигментированных линий, идущих вдоль ногтевой пластинки, может быть не только пограничным, смешанным МН или акрально-лентигинозной меланомой, но и, причем нередко, так называемым «меланотическим пятном» (образованным повышенным содержанием меланина в клетках базального слоя эпидермиса без увеличения количества меланоцитов)/28/. Хотя подногтевая меланома встречается не только у взрослых, но и у детей, продольная меланонихия у детей почти всегда является доброкачественным процессом /21/.

Обычные МН наружных половых органов чаще наблюдаются у женщин молодого возраста в области вульвы и промежности, реже- в области мужских половых органов, но атипичные гистологические признаки в них обнаруживаются крайне редко (в 0,02% случае) /27/. С другой стороны, получены убедительные данные о том, что меланома может развиться как в ткани внутридермального МН, так и непосредственно под ним/30/.

Ввиду возможности развития меланомы на фоне внутридермального МН, а также из-за сложности клинического отличия пограничного и смешанного МН от диспластического невуса, во избежание озлокачествления при обычных МН не следует подвергать их постоянному трению одеждой, контакту с раздражающими веществами, недопустима механическая эпиляция волос с их поверхности /25/.

К меланомоопасным МН относят врожденные и диспластические невусы. Врожденные МН — доброкачественные пигментные опухоли, состоящие из невусных клеток-производных меланобластов,. возникающие в результате нарушения дифференцировки меланобластов в период между 10-неделей и 6-мес внутриутробной жизни. Встречаются у 1% детей европеоидной расы, обнаруживаются при рождении или в течение первого года жизни ребенка и бывают разных размеров: от мельчайших до гигантских. В любом из них может развиться меланома. Клинически они светло или темно коричневого цвета, несколько приподняты над уровнем кожи и иногда покрыты волосами (рост волос начинается не сразу), имеют округлую или овальную форму. Границы их четкие или размытые, форма правильная или неправильная, поверхность с сохраненным кожным рисунком или бугристая, морщинистая, складчатая, дольчатая, покрытая сосочками, напоминающими мозговые извилины (утрата кожного рисунка происходит при вовлечении в патологический процесс сетчатого слоя дермы (голубой врожденный МН), цвет — светло- или темно-коричневый. Они локализуются на любом участке кожи и в 5% случаев бывают множественными (в таком случае один из них бывает крупным). Более крупные невусы при пальпации имеют мягкую консистенцию.

Врожденные МН могут быть мелкими ( до1,5см), крупными ( до 20 см) и гигантскими. Врожденные МН практически неотличимы от приобретенных обычных МН, единственное различие — диаметр более 1,5 см (у приобретенных МН такого диаметра не бывает), поэтому в настоящее время предложено МН диаметром более 1,5см расценивать как врожденный МН или диспластический невус /2/. Крупные и гигантские врожденные МН, в отличие от мелких врожденных МН, в 95% случаев одиночных, обычно представлены крупным или очень крупным МН, занимающим часть анатомической области или всю ее (туловище, конечность, голову и шею), но в сочетании с множеством мелких МН (рис.3).

Рис. 3. Врожденный меланоцитарный невус.

При этом невусные клетки образуют в эпидермисе и дерме упорядоченные скопления в виде пластов, гнезд или тяжей. Наличие невусных клеток в нижней трети сетчатого слоя дермы или в подкожной клетчатке указывает на врожденный характер МН /19/ Невусные клетки обнаруживаются, в отличие от приобретенных МН, также в придатках кожи, пучках нервных волокон, мышцах, поднимающих волос, в стенках кровеносных и лимфатических сосудов. В крупных и гигантских врожденных МН невусные клетки иногда проникают в мышцы, кости, твердую мозговую оболочку.

В отличие от приобретенных МН, врожденные МН не исчезают спонтанно. Риск развития меланомы на фоне мелких врожденных невусов составляет 1-5%, гигантских — 6,3%, (причем в 50% случаев меланомы развиваются в возрасте 3-5лет). Прогноз при меланоме, растущей из крупного врожденного МН всегда неблагоприятный, поскольку ее выявляют обычно на поздних стадиях развития.

Диспластический невус (ДН) (син.: невус Кларка, атипичный невус) — приобретенное пигментное новообразование, характеризующееся гистологически беспорядочной пролиферацией атипичных меланоцитов. Встречается у 5% населения /8/ (в том числе у 30-50% больных со спородической и у всех больных с семейной меланомой) и возникает на клинически непораженной коже или на фоне сложного или (изредка) пограничного МН. ДН появляются позже, чем приобретенные МН — незадолго до начала полового созревания или на протяжении жизни вплоть до старости. Развитию их способствует инсоляция. Для них не характерна спонтанная инволюция. ДН могут быть спорадическими (30-50% случаев) или наследственными, передаваясь по аутосомно-доминантному типу (синдром ДН или синдром семейного атипичного МН). Синдром ДН и семейная меланома обусловлены мутациями различных генов, чаще всего — локализованных в сегментах хромосомы 1р36 и 9р21 /19/. Клоны мутантных меланоцитов могут активизироваться под действием фотонов солнечного света.

ДН занимает промежуточное положение между приобретенным МН и поверхностно распространяющейся меланомой /2/ и клинически проявляется: пятном с отдельными приподнятыми над уровнем кожи участками (папула на фоне пятна), крупными (более 15 мм в диаметре) размерами, неравномерной (пестрой, напоминает яичницу — глазунью или мишень) окраской, асимметрией, неправильными границами (края отчасти нечеткие, неровные) (рис.4).

Рис. 4. Диспластический невус

Располагается преимущественно на туловище и конечностях. Трансформация ДН в поверхностно распространяющуюся меланому происходит в 18-35% случаев /2,9/. Риск развития меланомы при ДН у лиц с иммуносупрессией (реципиенты органных трансплантатов и т.д.) существенно повышается, а при синдроме ДН трансформация в меланому происходит в 100% случаев. Подсчитано, что при наличии одного ДН вероятность развития меланомы повышается в 2 раза, по сравнению со случаями, когда он отсутствует, а при наличии 10 и более — в 12 раз/2/. Особенно высок риск злокачественной трансформации, если у родственника отмечены более 100 элементов ДН или меланома.

Гистологически ДН характеризуется: гиперплазией и пролиферацией меланоцитов, которые в виде веретенообразных клеток располагаются в один ряд вдоль базального слоя эпидермиса (лентигинозная меланоцитарная дисплазия) или в виде эпителиоидных клеток образуют рассеянные гнезда неправильной формы (эпителиоидноклеточная меланоцитарная дисплазия); атипичными меланоцитами (крупный размер клеток, полиморфизм клеток и их ядер, гиперхромазия ядер); характерны также гнезда меланоцитов: рассеянные, неправильной формы, образуют «перемычки» между межсосочковыми выростами эпидермиса; меланоциты веретенообразной формы ориентированы параллельно поверхности кожи; наблюдается разрастание коллагеновых волокон в сосочках дермы и фиброз (непостоянный признак)/19/.

В связи с проблемой формирования меланомы при меланомоопасных МН важно учитывать, что ее цитологическая диагностика недостаточно достоверна, поэтому с целью диагностики и дифференциальной диагностики проводится диагностическая биопсия новообразования.

Эксцизионная биопсия с целью проведения гистологического исследования — надежного метода выявления меланомы, безопасна и рекомендуется для МН менее чем 1,5см в диаметре и проводится отступя на 2мм от его края /4.12/.

Инцизионная (частичная) биопсия проводится онкологом при очень крупных (врожденных) МН /4/. В частности, при внезапном появлении продольной меланонихии для исключения акрально-лентигинозной меланомы или болезни Боуэна матрицы ногтя (также вызывающей продольную меланонихию) проводят биопсию 3-4мм пробойником (через ногтевую пластинку и матрицу до фаланговой кости) /26/.

Поверхностная биопсия («срезание», кюретаж и др.) недопустима, т.к. не дает возможность определения глубины опухолевой инвазии /19/.

Дифференциальная диагностика МН с различными дерматозами и новообразованиями кожи представлена в табл.1.

К дифференциальной диагностике меланоцитарного невуса

Наиболее подробно следует остановиться на дифференциальной диагностике МН с меланозом предраковым ограниченным Дюбрея и некоторыми формами меланомы.

Меланоз предраковый ограниченный Дюбрейля (син.: меланотическая веснушка Хатчинсона), в отличие от внутридермального МН, имеет более крупный (свыше 20мм) диаметр, неправильные очертания, неравномерную пигментацию; он возникает на открытых участках кожи (чаще на щеках у лиц пожилого возраста) и характеризуется медленным прогрессированием в меланому; при гистологическом исследовании выявляется структура меланомы in situ.

Акрально-лентигинозная меланома, в отличие от внутридермальногго МН, характеризуется бляшкой коричневого или черного цвета с нечеткими контурами, неравномерной окраски/2/.

Десмопластическая (амеланотическая) меланома, в отличие от внутридермального МН, выглядит как непигментированное пятно или папула, напоминающая шрам или рубец, а в фазе «вертикального роста» характеризуется плотным узлом, чаще развивается в области головы и шеи у лиц 6-7-го десятилетия жизни, может возникнуть в ассоциации с акрально-лентигинозной меланомой или de novo /14/; микроскопически состоит из веретенообразных клеток, расположенных между тонкими прослойками коллагена, которые часто сформированы в пучки.

Дифференциальную диагностику внутридермального МН с поверхностно распространяющейся и узловой формами меланомы проводят по правилу «ФИГАРО»:

Ф — форма. Для меланомы характерна выпуклая форма (что лучше всего видно при боковом освещении). Меланома in situ и акрально-лентигинозная меланома бывают плоскими.

И — изменение размеров. Ускорение роста- один из самых важных признаков меланомы.

Г- границы неправильные. Опухоль имеет «изрезанные» края.

А- асимметрия-одна половина опухоли не похожа на другую.

Р- размеры крупные (обычно более 6см)

О- окраска неравномерная — беспорядочно разбросанные коричневые, черные серые, розовые и белые участки/9/.

Наиболее подозрительными на меланому следует считать темно-коричневые и черные МН у людей со светлым цветом кожи. С подозрением нужно относиться и к МН с синюшными, красноватыми и белыми участками на поверхности. Однако, изменение окраски МН может быть обусловлено факторами, не связанными с его злокачественной трансформацией: беременностью, пубертатным периодом, приемом глюкокортикоидных гормонов, воздействием внешних факторов, включая солнечное облучение. В таких случаях все МН или МН той локализации, на которые воздействовали внешние факторы, меняются одновременно. Лишь изменения отдельного МН требуют онкологической настороженности.

При сборе анамнеза врач-дерматолог должен исключить и другие причины внезапного изменения МН, не связанные с его трансформацией в меланому. Так, внезапное изменение цвета, поверхности или размера при наличии боли, зуда, изъязвления и кровотечения, могут быть обусловлены формированием в МН кистозного расширения волосяного фолликула, эпидермальной кисты, развитием в нем фолликулита, а также травмой, кровоизлиянием, сдавливанием или тромбозом сосудов кожи. При подобных изменениях требуется динамическое наблюдение с серийным фотографированием элементов до тех пор, пока не пройдут последствия травмы или воспаления (обычно 7-10 дней), а в некоторых случаях требуется гистологическое исследование.

Из инструментальных методов исключения меланомы в настоящее время применяют эпилюминисцентную микроскопию — неинвазивный метод исследования образований кожи в специальной иммерсионной среде с помощью дерматоскопа, а также метод компьютерной диагностики, при котором зафиксированные с помощью цифровой видеокамеры изображения сохраняются в памяти компьютера и по определенным признакам сравнивается с имеющейся базой данных /1/.

Точность гистологической диагностики меланогенных опухолей кожи повышается при использовании метода «диагностической плоидометрии» /10/.

Лечебная тактика

Хотя в подавляющем большинстве случаев приобретенные МН не требуют лечения, при ряде условий оно все же предпринимается.

Показанием к иссечению обычных МН могут быть:

— желание пациента удалить его по косметическим соображениям, однако следует учитывать, что в гистологических препаратах «обезображивающих МН» часто выявляются атипичные клетки/25/;

— расположение в трудных для самоконтроля местах (волосистая часть головы, промежность и т.д.), это в первую очередь касается гиперпигментированных МН и при наличии в личном или семейном анамнезе ДН;

— наличие признаков атипии в МН: неравномерное распространение пигмента, зазубренность и нечеткость его границ, сравнительно крупный размеры ( более 5мм);

— атипичная эволюция МН, включая внезапное изменение размера и формы /13/;

— МН с наличием высокого риска озлокачествления (злокачественное лентиго, гигантский врожденный МН); ДН, в том числе в составе пятнистого МН; профилактическое удаление предотвращает возможность возникновения меланомы и при значительном количестве МН /25/;

-хотя особенности анатомического расположения не рассматриваются в качестве показания к удалению МН, тем не менее, интенсивно пигментированные МН акральной локализации в области конечностей, а также на слизистой оболочке следует удалять, также как и МН подногтевой области и конъюнктивы, поскольку возможность ДН такой локализации должна вызывать настороженность в отношении его трансформации в меланому /22/.

При частом повторном раздражении элемента его лучше удалить, чем пропустить меланому или другую злокачественную опухоль /11/; в то же время МН, находящиеся под ремнем, лифчиком, воротником можно не удалять в обязательном порядке, если они выглядят доброкачественно /25/;

Исходя из этого, МН может быть удален хирургически при: быстром изменении элемента, атипичной клинической картине, подозрительной на меланому, по косметическим показаниям, повторной травме элемента /13/.

Показанием к немедленному иссечению МН является наличие хотя бы одного из 7 признаков внезапного (в течение одного или нескольких месяцев) его изменения:

Удаление МН должно быть полным и проводиться хирургически с обязательным гистологическим исследованием. После частичного удаления МН репигментируется и рецидивирует, формируя псевдомеланому /23/. Другие методы удаления (электрокоагуляция, криодеструкция, дермабразия, лазер) при пигментированных образованиях кожи и слизистых оболочек не должны проводиться, т.к. не обеспечивают документальной верификации диагноза /12 /.

Приступая к лечению МН, следует учитывать, что при нерадикальном его удалении косметический исход зачастую непредсказуем, т.к. лечение может привести к развитию рецидива с менее благоприятными чем до лечения последствиями /25/.

Все мелкие врожденные МН, выглядящие необычно (неравномерная окраска, неправильные очертания и т.д.), подлежат хирургическому удалению до достижения больным возраста 12 лет. Гигантский врожденный МН удаляют как можно раньше. Для закрытия дефекта используют полнослойные кожный лоскуты. При больших размерах прибегают к экспандерной пластике или пластике местными тканями.

Лечение ДН должно проводиться онкологом.

Профилактика меланомы заключается в раннем и активном выявлении предмеланомных поражений (в первую очередь ДН и злокачественного лентиго), необходимости выделения пациентов с их наличием в «группу риска» с постоянным динамическим наблюдением за макроскопическими изменениями этих пятен.

Больные ДН должны быть проинформированы о признаках трансформации этих МН в меланому и самостоятельно регулярно контролировать характер отдельных элементов. Им рекомендуется избегать пребывания на солнце, использовать при выходе на улицу солнцезащитные кремы (Aнтгелиос XL60+).

В.А.Молочков

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М.Ф.Владимирского)

Молочков Владимир Алексеевич — доктор мед.наук, профессор, руководитель клиники дерматовенерологии и дерматоонкологии

1. Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю. Маркина И.Т. и др. Меланома и другие злокачественные новообразования кожи/Энциклопедия клинической онкологи. Руководство для практических врачей /М.И.Давыдов и др.-М.:РЛС-2005.-С.341-364;

2. Борисова Г.Н., Кудрявцева Г.Т. //Вестн. дерматол.-2006.-№3.-С.43-45;

3. Дерматоонкология /Под ред. Г.А.Галил-оглы и др.-Медицина для всех-2005;

4. Макин И.Л.. Пшенистов К.П. Избранные вопросы пластической хирургии-1999.-№1-Ярославль-ДИА-пресс;

5. Молочков В.А. //Эстетическая медицина-2005.-№3-С.266-270;

6. Молочков В.А. //Российский журнал кожных и венерических болезней-1998.-№2.-С.68-76;

8. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. и др. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас)-М.:Медицина-2004;

9. Фицпатрик Т., Эллинг Д.Л. Секреты дерматологии /Пер. с англ.-М.С-Пб- БИНОМ-Невский диалект-1999;

11. Чиссов В.И., Романова О.А., Моисеев Г.Ф. Ранняя диагностика меланомы. — М.: Юлана Трейд, 1998;

12. Anderson R.G. //Select. Read. Plast. Surg.-1992.-Vol.7.-P.1-35;

13. Barnhill R.L., Lewellin K. Benigh Melanocytic Neoplasm /In: Dermatology /Ed. J.Bolognia et al.-Mosby-Edinburg-2003.-P.1757-1787;

14. Barnbill R.L., Mihm M.C. Histopathology and precursor lesions /In: Cutaneous melanoma, 3ed/Ed. C.M. Balch et al.-St.Louise, Quality Medical.-1998.-P.103-133;

15. Bhawan J.//Cutan Pathol.-1979.-Vol.6.-P.153;

16. Bogdan I., Smolle J., Kerl H. et al.//Melanoma Res.-2003.-Vol.13.-P.213-217:

17. Сlemente C., Zurrida S., Bartoli D. et al. //Histopathology-1998.-Vol.27.-P.549-555;

Источник