Интраламинарное удаление грыжи что такое
Эндоскопическое удаление грыжи
Содержание:
Что такое эндоскопическая операция межпозвонковой грыжи
На современном этапе существует множество вмешательств с использованием эндоскопа, не исключение и удаление грыжи позвоночника именно этим методом (эндоскопическим). Наиболее удачной системой для операций по поводу грыжи диска или стеноза межпозвонкового отверстия или форамины, позвоночного канала является система Tessys от немецкой фирмы Joimax.
Операция выполняется по системе FULL-endoscope, через порт систему очень малого диаметра, не требуется разреза, а только прокол, без разрушения опорных структур позвоночника.
Симптомы межпозвонковой грыжи
Напомню, что такое грыжа межпозвонкового диска и как она проявляется.
Боль в ноге, снижение или выпадение чувствительности в ноге, слабость мышц и уменьшение их в размере являются признаками сдавления поясничного корешкового нерва — радикулита, а сдавливается он выпирающим межпозвонковым диском, после удаления которого данные проявления уходят или значительно уменьшаются.
Последовательность операции по удалению грыжи эндоскопическим методом
Эндоскопическая операция по удалению грыжи проводится по следующему алгоритму:
Эндоскопическое удаление грыжи проводится под наркозом.
Преимущества и недостатки эндоскопического метода
С учетом правильного подбора пациентов на данную операцию, в умелых руках вмешательство практически полностью лишено недостатков по сравнению с традиционными микрохирургическими методами.
Эндоскопические операции на позвоночнике по технологии Tessys Joimax
Представляю пример эндоскопического трансфораминального удаления грыжи диска L4-L5 справа.
МРТ пациента до эндоскопического вмешательства: 
Разметка на коже под рентгеном: 
Точка введения иглы на коже: 
Траектория введения иглы: 
Прокол кожи иглой Джамшиди: 
Игла в проекции форамины: 
По спице поочередно в область форамины вставляются расширители (трубочки): 
Расширение отверстия корончатой фрезой: 
По расширителям установлен эндоскопический порт: 
Следующий этап собственно эндоскопического удаления грыжи и для него нам нужна эндоскопическая стойка:
Эндоскоп и набор инструментов для эндоскопического удаления грыжи:
Грыжа удаляется кусачками через эндоскоп: 
Видео этапа извлечения секвестра
После удаления секвестра останавливает кровотечением коагуляцией: 
В канале виден пульсирующий, освобожденный от сдавления корешок:
Видео баллотирования корешка — признака полной декомпрессии
Удаленные хрящевые массы путем эндоскопического вмешательства на салфетке: 
Операция по эндоскопическому удалению грыжи закончена.
Реабилитация после малоинвазивной хирургии (эндоскопического удаления грыжи)
Преимуществом данного вида вмешательства является минимальная травма и реабилитация соответственно значительно сокращается. Пациент активирован в день операции, выписывается на следующий.
Вид раны после эндоскопической операции:
Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович Рамка вокруг текста
Интерламинарное удаление межпозвонковой грыжи поясничного отдела с использованием операционного микроскопа и межостистой стабилизацией сегмента
Данная операция выполняется при лечении межпозвонковой грыжи
Данный метод применяется при лечении межпозвонковой грыжи в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Это наиболее частое оперативное вмешательство, которое применяет до 90% всех хирургов, оперирующих позвоночник. Однако, мы предпочитаем использовать транспедикулярную стабилизацию в силу недоверия к межостистым системам.
Суть операции
Суть заключается в том, что с помощью операционного микроскопа через интерламинарный доступ (между дужек позвонков) производится удаление того фактора, который сдавливает нервный корешок, после чего производится минимальная стабилизация данного сегмента. Между остистыми отростками устанавливается имплант чуть большего размера, чем то расстояние, которое в настоящий момент сохраняется в данном промежутке.
Благодаря стабилизирующему имплантату происходит минимальное расширение межпозвонковых отверстий и это служит дополнительной защитой от какого-либо сдавления нервных корешков в послеоперационном периоде. То есть данный межпозвонковый сегмент если и уменьшается по высоте, то в минимальной степени. Это расстояние важно сохранить, поскольку причиной любой грыжи диска является нестабильность связочных структур, а удаление грыжи диска приносит дополнительную нестабильность. Если не стабилизировать данный сегмент, то в послеоперационном периоде происходит уменьшение высоты межпозвонкового диска, за счет чего происходит уменьшение межпозвонковых отверстий и это может вызвать повторное сдавление нервных корешков.
Ограничения
Необходимо наличие остистого отростка. Например в сегменте L5-S1 (между 5-м поясничным и 1-м крестцовым позвонком) остистый отросток может быть не выражен. В этом случае использовать данный имплантат будет невозможно.
Анестезия
Операция выполняется под общим наркозом.
Результат
В результате данной операции устраняется механическая причина — межпозвонковая грыжа — которая вызывала различные неврологические симптомы: боли, онемение и прочее. Оперированный сегмент минимально стабилизируется. Пациент может покинуть больницу через 3-4 дня. Затем в течение периода вживления имплантата, который длится 3-4 месяца, запрещаются экстремальные физические нагрузки.
Интраламинарное удаление грыжи что такое
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Научный центр неврологии, Москва
Сравнение эффективности и возможностей эндоскопического и микрохирургического методов удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6): 9-14
Арестов С. О., Вершинин А. В., Гуща А. О. Сравнение эффективности и возможностей эндоскопического и микрохирургического методов удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6):9-14.
Arestov S O, Vershinin A V, Gushcha A O. A comparative analysis of the effectiveness and potential of endoscopic and microsurgical resection of disc herniations in the lumbosacral spine. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2014;78(6):9-14.
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Вопрос о преимуществе эндоскопического лечения грыж межпозвонковых дисков является дискутабельным. На протяжении всего развития эндоскопических технологий проводится сравнение этих методов c микрохирургическими методами. Проанализирован опыт активного применения эндоскопических методов за 2-летний период. В исследование вошли 183 пациента. Эффективность проведенного лечения оценивали по шкале исходов хирургического лечения MacNab. Хорошие и отличные результаты были получены в 170 (92,9%) случаях. Этот показатель эффективного лечения сравнивался с аналогичным показателем хороших и отличных результатов микрохирургического метода лечения по данным литературы. Использована статья американских авторов, которые провели мультицентровое исследование (Lumbar microdiscectomy: a historical perspective and current technical considerations. Koebbe C.J., Maroon J.C., Abla A., El-Kadi H., Bost J. Neurosurg Focus 2002; 13: 2: E3). В проведенном нами исследовании получены результаты, свидетельствующие о большей эффективности эндоскопической дискэктомии по сравнению с микрохирургической техникой. Тщательно проанализированы технические возможности эндоскопического метода удаления грыж межпозвонковых дисков в сравнении с микрохирургическими малоинвазивными методиками. Отмечено, что существенных ограничений по использованию инструментов при применении эндоскопической техники нет, а угловая оптика и отличная цветопередача позволяют добиться лучшей визуализации структур в области операционной раны и более эффективно использовать пространство доступа. Учитывая, что этот метод по своим техническим характеристикам и возможностям не уступает микрохирургическому методу, данная технология может быть использована вместо стандартной методики удаления грыж межпозвонковых дисков. Кроме того, технические возможности метода позволяют производить широкую декомпрессию нервных структур во время операции, что может быть использовано при лечении стенозов позвоночного канала.
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Научный центр неврологии, Москва
В настоящее время, по данным ВОЗ, 80-83% взрослого населения земного шара страдают от грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Поскольку в этой статистике превалируют лица наиболее трудоспособного возраста, актуальность поиска наиболее эффективного метода лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника не вызывает сомнений.
До сих пор нет однозначного ответа, какой метод лечения следует предпочесть. В разных странах разрабатываются алгоритмы лечения грыж межпозвонковых дисков, учитывающие все возможности консервативных методов, и уже очевидно, что не каждую грыжу межпозвонкового диска необходимо оперировать. При наличии показаний к хирургическому лечению возникает необходимость выбора наиболее адекватного доступа в каждом случае.
В связи с агрессивностью микрохирургического метода было предпринято много попыток к уменьшению доступа и проведены рандомизированные исследования [1], в ходе которых не выявлено статистически значимой разницы между минимально инвазивными микрохирургическими методами и «открытыми» методами. По данным того же исследования [1], при применении минимально инвазивных методик отмечается существенное увеличение количества нежелательных повреждений твердой мозговой оболочки. Минимально инвазивный доступ, несмотря на неоспоримые положительные черты, ограничивает обзор, что может влиять на качество оперативного вмешательства. Поэтому для группы сравнения был выбран именно «открытый» способ удаления грыж межпозвонковых дисков как наиболее эффективный и надежный способ достижения хирургической цели.
В качестве эндоскопического метода удаления грыж межпозвонковых дисков был выбран метод, использующий тубулярный дистрактор с видеоассистенцией. Впервые метод предложен в 2003 г. компанией «Medtronik» (система Metr’X), однако технического совершенства метод достиг благодаря М. Oertel [2] в 2007 г. Этот метод не является чисто эндоскопическим методом. В литературе практически нет указаний на разделение хирургических методов по техническим характеристикам. Американская медицинская организация (American Medical Organization) разделила все существующие доступы на четыре принципиально различные техники:
По этой классификации данный метод является минимально инвазивным с видеоассистенцией.
Основным техническим недостатком по сравнению с операционным микроскопом было и есть до сих пор отсутствие трехмерного видения структур в области доступа. В 2008 г. нами проведено детальное сравнение эндоскопического метода удаления грыж межпозвонковых дисков и стандартного микрохирургического доступа [3], показавшее отсутствие разницы в клиническом результате операции, однако скорейшее восстановление пациентов и более высокое качество их жизни имели место после эндоскопической дискэктомии. В течение последующих 10 лет развитие технологий привело к возникновению более совершенных методов удаления грыж межпозвонковых дисков, однако полноценного сравнения их эффективности со стандартными методами в литературе не проводилось.
Материал и методы
В таблице приведены сведения о соответствии симптоматики критериям MacNab. Считается, что метод является эффективным, если достигнут хороший или отличный результат по шкале MacNab. В понятие эффективности метода входит сумма хороших и отличных результатов по шкале MacNab, выраженная в процентах.
В исследование включались пациенты в возрасте от 20 до 69 лет с корешковым болевым синдромом продолжительностью более 4 нед при неэффективности консервативного лечения. Диагноз грыжи межпозвонкового диска подтверждался на основании проведенного МРТ-исследования. Из исследования исключались пациенты с повторными операциями на позвоночнике в зоне хирургического интереса, а также пациенты с подтвержденной нестабильностью или гипермобильностью данного позвоночно-двигательного сегмента, с наличием недискогенного стеноза позвоночного канала или спондилолистеза. Всем пациентам проводился полный неврологический осмотр до, после операции и спустя 6 мес, определялась эффективность оперативного вмешательства по шкале MacNab (см. таблицу).
Использованная хирургическая техника
Метод с использованием тубулярного расширителя и видеоассистенции применяется в нашей клинике с 2007 г. В течение последних лет этот метод стал рутинным при всех возможных вариантах грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Все операции производились под общим наркозом. Использовалась грудоколенная позиция с целью уменьшения интраоперационного кровотечения из эпидуральных вен [5], а также для уменьшения необходимой резекции костных структур в процессе доступа в связи с позиционным увеличением интраламинарного промежутка.
Первым этапом операции производится флюороскопический контроль уровня вмешательства с помощью ЭОП (электронно-оптический преобразователь). Для контроля использовалась стерильная игла для внутримышечных инъекций (рис. 1).
Рисунок 1. Позиционирование разреза с помощью ЭОП.
Рисунок 2. Расположение и фиксация рабочего порта в ране.
С этого момента манипуляции производятся под эндоскопическим контролем. Интраламинарный промежуток освобождается от клетчатки и мягких тканей, затем проводится вскрытие желтой связки. Мы рекомендуем проводить вскрытие желтой связки тупым способом из-за отсутствия трехмерности эндоскопической картины и большой вероятности повреждения твердой мозговой оболочки при вскрытии желтой связки острым инструментом. После частичной резекции желтой связки мы считаем наиболее целесообразным визуализировать место отхождения спинномозгового нерва. В данном случае механизм поворота эндоскопа по порту помогает визуализировать области за межпозвонковым суставом и предотвратить его излишнюю резекцию (рис. 3).
Рисунок 3. Изменение области обзора при вращении эндоскопа.
Результаты
Из 183 пациентов эндоскопической группы у 2 (1,1%) отмечен рецидив, что потребовало повторной операции. У 4 (2,2%) пациентов наблюдались длительные боли в течение 1 мес после выписки, что соответствовало неудовлетворительному результату по шкале MacNab. У 7 (3,8%) пациентов наблюдалась непродолжительная боль тянущего характера в течение не более 1 нед после операции. Еще у 11 (6%) пациентов были непродолжительные ощущения, квалифицируемые пациентами как ноющая боль по тому же дерматому, что и до операции, однако регрессировавшие в 1-2-е сутки после операции. Остальные 159 (86,9%) пациентов отметили полное исчезновение всех симптомов и вернулись к обычной жизни вскоре после выписки. Таким образом, эффективность эндоскопического метода составила 92,9%.
В процессе выполнения работы проведен анализ технических характеристик и используемости метода эндоскопической дискэктомии в сравнении с микрохирургическим методом. Отмечено, что при эндоскопическом методе имеется возможность использования стандартных микрохирургических инструментов; вследствие технической возможности вращения эндоскопа вокруг порта достигнуто более эффективное использование пространства доступа в ходе эндоскопических вмешательств.
Обсуждение
В 1,1% случаев при эндоскопической микродискэктомии были отмечены повреждения твердой мозговой оболочки, не приведшие к какой-либо симптоматике. По данным С. Koebbe и соавт. [4], повреждения оболочки были в 2% случаев.
Анализ технических возможностей эндоскопической микродискэктомии показал возможность использования всех стандартных микрохирургических инструментов в ходе операции, не ухудшая видимость зоны оперативного вмешательства. При применении этого метода существенно более эффективней используется пространство, образуемое в ходе доступа.
Учитывая малотравматичность доступа, отмечено менее выраженное кровотечение на протяжении всей операции. Однако удобство использования стандартной биполярной коагуляции было ниже, чем микрохирургической, из-за ограничения возможности изменения угла направления бранш коагулятора. Нами отмечено, что использование других методов гемостаза, таких как гемостатическая марля и SurgiFlo, было более эффективно, чем биполярная коагуляция.
Заключение
На основании проведенного исследования можно сказать, что по эффективности эндоскопическая дискэктомия сравнима с микрохирургической техникой. Учитывая, что этот метод по своим техническим характеристикам и возможностям сопоставим с микродискэктомией, эта технология может быть использована для удаления грыж межпозвонковых дисков. В ряде случаев технические возможности метода позволяют проводить декомпрессию нервных структур, что может быть использовано при лечении недискогенных стенозов позвоночного канала.
Комментарий
В статье тщательно и скрупулезно описана техника эндоскопического портального метода удаления грыж межпозвонковых дисков. В описательной части сделаны акценты на технические детали технологии, что дает возможность использовать ее как методическое пособие при освоении данного метода.
Статья представляет несомненный научный и практический интерес для практических нейрохирургов. Полученные результаты могут быть фундаментом для дальнейшей разработки и использования эндоскопических методов в спинальной хирургии.
Перспективой развития применения эндоскопии в хирургии грыж дисков на поясничном уровне является использование трансфораминальных или интраламинарных доступов с применением тонких эндоскопов диаметром около 7 мм. Данный тип вмешательств является менее травматичным и может быть проведен под местной анестезией.
Микрохирургическое удаление грыжи позвоночника (микродискэктомия)
Микрохирургические операции по удалению грыжи позвоночника (микродисэктомия) выполняются по медицинским показаниям, если консервативная терапия не дает положительного результата, и хроническая боль в конечностях и спине с сопутствующей неврологической симптоматикой не проходят. Суть такой методики оперативного лечения заключается в том, что грыжа межпозвонкового диска удаляется через небольшой разрез на коже (2-3 см), а нейрохирург в ходе вмешательства использует увеличительную оптику и специальные микрохирургические инструменты.
В настоящее время микрохирургическое удаление грыжи позвоночника дает хороший клинический результат. Травматизация кожи при такой операции незначительна, а риск повреждения важных нейро-сосудистых структур сведен к минимуму.
Восстановление проходит относительно комфортно: пациенты быстро восстанавливаются и в течение 1-1,5 месяцев возвращаются к привычной жизни.
Отметим, что области применения микрохирургической методики не исчерпывается устранением грыжи и сопутствующей патологической симптоматики. Такая операция может быть показана для лечения стеноза позвоночного канала, спондилолистеза и ряда других заболеваний.
Цель микрохирургической операции по удалению грыжи позвоночника заключается в извлечении выпавшего ядра или фрагмента диска, то есть в освобождении позвоночного канала — декомпрессии спинномозговых корешков и нервных окончаний. В результате такой операции боль в руке или ноге проходит, восстанавливается нормальная двигательная функция. Отметим, что в нашей клинике созданы условия для интервенционного лечения боли, которое также направлено на устранение болезненных ощущений, что в некоторых случаях позволяет проводить лечение грыжи позвоночника без операции. В большинстве случаев при наличии показаний к хирургическому лечению заболеваний позвоночника мы рекомендуем пациентам эндоскопические операции, поскольку они минимально инвазивны, максимально безопасны и требуют даже более короткого восстановления. А например, при грыже в шейном отделе позвоночника эндоскопическая операция позволяет избежать установки кейджей или имплантов, которые необходимы, если операция выполняется микрохирургическим методом. Однако у некоторых пациентов из-за индивидуальных анатомических особенностей и специфики клинической картины проведение эндоскопических вмешательств нецелесообразно. В этом случае микрохирургические операции — наилучшая альтернатива.
Поскольку случай каждого пациента особенный, тактика лечения определяется после изучения актуальных снимков МРТ, жалоб и анамнеза на консультации нейрохирурга. Накануне операции необходимо пройти предоперационное обследования для выявления возможных противопоказаний и скрытых рисков.
Микрохирургическое удаление грыжи: как проходит эта операция на позвоночнике?
Микрохирургическое удаление грыжи позвоночника (микродисэктомия) проводится под общей анестезией. После рентгенологической разметки, которая позволяет максимально точно определить область локализации грыжи, нейрохирург делает на коже разрез до 3 см и также под рентген-навигацией устанавливает специальный щадящий ранорасширитель в проекции расположения межпозвонковой грыжи или стеноза.
Хирургическое вмешательство выполняется с применением увеличительной оптики и микроинструментов, что позволяет аккуратно обходить мышцы, связки и спинномозговые нервы, не повреждая их. Грыжа удаляется микрокусачками, после вмешательства рана ушивается. Продолжительность операции — 30–90 минут.
Восстановление после удаления межпозвоночной грыжи
После микрохирургического удаления грыжи позвоночника пациента переводят в комфортабельную палату. Через 5-6 часов он может самостоятельно ходить, но сидеть пока не рекомендуется. В течение 1-2 суток пациент находится в клинике под наблюдением врачей и медицинских сестер, а затем доктор может выписать его из клиники домой с индивидуальными рекомендациями по восстановлению. Ежедневно следует делать перевязки. Шов снимается на 10-й день после операции. У большинства пациентов боль в конечностях проходит сразу после операции. Ощущение онемения может некоторое время сохраняться — в зависимости от того, как долго пациент терпел симптоматику грыжи межпозвонкового диска. Чем раньше начать лечение — тем выше вероятность того, что онемение и паралич конечностей обратимы и быстро пройдут после хирургического вмешательства.
Восстановление занимает, в среднем, 1-1,5 месяца, однако к привычной жизни и не физической работе пациенты возвращаются гораздо быстрее. Первое время нельзя поднимать тяжести, а повышенных физических нагрузок следует избегать. Рекомендуются ходьба и плавание.
Цена на микрохирургическую операцию по удалению грыжи позвоночника зависит от ряда факторов: от расположения патологии (в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника), от того, потребуется ли установка фиксатора (импланта, межтелового кейджа), от срока пребывания в палате и т.д. Уточнить конечную стоимость лечения возможно после определения ее тактики, то есть после консультации нейрохирурга.
Почему стоит сделать операцию по удалению грыжи позвоночника в клинике им. Н.И. Пирогова?
Отделение нейрохирургии позвоночника клиники Пирогова известно в Санкт-Петербурге и за его пределами благодаря технологичному оснащению и высокому профессионализму врачей. Узнайте об этом подробнее здесь и ознакомьтесь с отзывами наших пациентов. В клинике созданы условия для: