Интродьюсер что это в медицине простыми словами
Коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий
(Ангиопластика сердца, стентирование, коронарная ангиопластика, стентирование сосудов сердца)
Правильное название процедуры: Коронарная ангиопластика со стентированием или чрескожное коронарное вмешательство.
Для простоты иногда говорят просто «стентирование».
Что такое стентирование коронарных артерий
Кому показано стентирование сосудов сердца?
Стентирование сосудов сердца показано пациентам с тяжелой стенокардией, после инфаркта миокарда и предынфарктным состоянием, больным с доказанной ишемией (нехваткой крови сердцу) по результатам нагрузочных проб. При этом решение о стентировании принимается только по результатам коронарографии – контрастного исследования сосудов сердца. Коронарография, как и стентирование, выполняется в рентгеноперационной. Часто коронарография «переходит» в стентирование сосудов т.к. выполняется через один и тот же прокол в артерии.
Какие альтернативные стентированию методы существуют?
Как выбрать между стентированием, шунтированием и медикаментозной терапией?
Это задача вашего кардиолога, который учитывает следующие данные:
Методика стентирования коронарных артерий (с профессиональным жаргоном)
Первый инструмент, который попадает к месту сужения артерии – коронарный баллон диаметром чаще всего от 1 до 3.5 мм длиной 10-20 мм. Баллон надевается на проводник и движется по нему до места максимального сужения где он раздувается. Давление внутри баллона при этом достигает 15-20 атмосфер.
Внутрь имплантированного стента заводится жесткий баллон и раздувается большим давлением (до 25 атмосфер). Чаще всего после этого стент расправляется и хорошо прилегает к стенкам артерии.
Контрольная коронарография
Гемостаз
Что делать с отверстием в артерии?
Если вмешательство проводилось через лучевую артерию (на руке) – на запястье надевается специальный браслет с валиком (гемостатическая манжета), который будет давить на место вкола и не допустит кровотечения. В зависимости от ситуации манжета останется на руке от 3 до 12 часов.
В случае бедренного доступа возможны 2 основных варианта:
Коронарная ангиопластика и стентирование
Риск серьезных осложнений очень зависит от степени поражения артерий, локализации бляшек, извитости артерий, наличия кальциноза и, конечно, опыта оператора.
В среднем риск серьезного осложнения не превышает 1%. Этими осложнениями могут быть:
«Малые осложнения» стентирования:
Интродьюсер что это в медицине простыми словами
Разработанный на базе платформы Input TS, интродьюсер Input PS содержит запатентованное покрытие HydroPel, снижающее усилие, необходимое для проведения интродьюсера.
— Активизируясь при контакте с жидкостями, гидрофильное покрытие обеспечивает гладкую, скользкую и стабильную поверхность.
— Покрытие отсутствует около хаба интродьюсера, обеспечивая таким образом более мягкое введение.
— Шахта из материала Pebax создает оптимальный баланс между жесткостью и гибкостью, обеспечивая атравматичное проведение через анатомически сложные участки.
В состав комплекта входит:
— Гемостатический силиконовый клапан.
— Полиэтиленовый дилятатор с силиконовым покрытием.
— ‘J’-образный мини-проводник из нержавеющей стали (прилагается только к 7- и 11-сантиметровым интродьюсерам)
Разработанный на базе платформы Input TS, интродьюсер Input PS содержит запатентованное покрытие HydroPel, снижающее усилие, необходимое для проведения интродьюсера.
— Активизируясь при контакте с жидкостями, гидрофильное покрытие обеспечивает гладкую, скользкую и стабильную поверхность.
— Покрытие отсутствует около хаба интродьюсера, обеспечивая таким образом более мягкое введение.
— Шахта из материала Pebax создает оптимальный баланс между жесткостью и гибкостью, обеспечивая атравматичное проведение через анатомически сложные участки.
В состав комплекта входит:
— Гемостатический силиконовый клапан.
— Полиэтиленовый дилятатор с силиконовым покрытием.
— ‘J’-образный мини-проводник из нержавеющей стали (прилагается только к 7- и 11-сантиметровым интродьюсерам).
— Игла для введения проводника.
Tendril ST специально разработан, чтобы принести легкость имплантата, надежность и гибкость для Вас и Ваших пациентов. Эти предварительно сформированные выводы «J» предназначены для быстрого и легкого размещения в придатке правого предсердия.
— Фиксация: Ext / Ret Helix;
Tendril ST 1888TC один из самых тонких из существующих интродьюсеров, обеспечивает легкость прохода, способствует небольшой венозной пункции, может сохранить венозное пространство.
Уменшает воспаление на ткани, приводит к снижению острых и хронических порогов стимуляции.
Биполярный имплантируемый предсердно-желудочковый трансвенозный выделяющий стероид электрод с активной фиксацией модели 5076 CapSureFix Novus MRI SureScan корпорации Medtronic предназначен для стимуляции исенсинга в предсердии или в желудочке. Электрод прошел испытание на использование при магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Электрод имеет контакт с винтовым кончиком, выполненный из платинового сплава и активно фиксируемый в эндокарде. Винтовой контакт можно вывести из электрода или ввести в него путем вращения штырька коннектора электрода с помощью фиксирующего инструмента.
Электрод с активной фиксацией особенноподходит для пациентов с гладкой или гипертрофированной сердечной мышцей, предрасполагающей к смещению электрода.
Электрод имеет второй, больший контакт, расположенный проксимально от контакта с винтовым кончиком, а также биполярный (BI) коннектор IS-11 с1 конечным штырьком.
В электроде применены проводники из никелевого сплава MP35N и изоляция из силиконовой резины. Наружная изоляция электрода была обработана для облегчения имплантации.
В дистальном кончике электрода содержится не более 1,0 mg ацетата дексаметазона. При контакте с жидкостями тела стероид выделяется из кончика электрода. Стероид подавляет воспалительную реакцию, которая, как считается, приводит к повышению порога стимуляции, что часто происходит с имплантированными электродами для электрокардиостимуляции.
Что такое ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор)
Устройство кардиовертера-дефибриллятора ИКД
Кроме обычных функций поддерживать сердечный ритм на определенной частоте, имплантируемый дефибриллятор следит за возникновением аномальных, неправильных ритмов. При возникновении тахиаритмий ИКД путем специальных алгоритмов стимуляции выполнит безболевое восстановление синусового ритма, или дефибрилляцию.
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) состоит из:
• Батарея (аккумулятор), которая снабжает электрической энергией имплантируемый дефибриллятор для того, чтобы он мог стимулировать сердце (посылать электрический импульс по электроду к сердцу). Маленькая герметичная литиевая батарея служит много лет. Когда батарея истощается, имплантируемый дефибриллятор полностью заменяется.
Электроды
Имплантируемый дефибриллятор через вены соединяется с сердцем посредством специальных электродов. Электроды крепятся в полости правого предсердия и в полости правого желудочка. В зависисмости от вида ИКД (однокамерный, двухкамерный, трехкамерный) каждый электрод имеет свои конструктивные особенности и предназначен для стимуляции одной из камер сердца.
Электрод представляет собой специальный спиральный проводник, обладающий достаточной гибкостью, чтобы выдерживать кручение и сгибание, вызываемые движениями тела и сокращениями сердца. Электрод передает сердцу электрический импульс, вырабатываемый импульсным генератором, и несет обратно информацию об активности сердца.
Контакт электрода с сердцем осуществляется через металлическую головку на конце провода. С помощью нее стимулятор «следит» за электрической активностью сердца и посылает электрические импульсы (стимулирует) только тогда, когда они требуются сердцу.
Для лучшей фиксации электрода к миокарду были разработаны специальные электроды активной фиксации. На конце электрода находится ввинчиваемая спираль, при помощи которой электрод фиксируется к той области, которую необходимо стимулировать. Спираль выдвигается в процессе имплантации электрода и, если возникает необходимость его замены, ввинчивается в обратном направлении и такой электрод легко удаляется.
В том случае, если сердечная деятельность полностью отсутствует или ритм очень редкий, стимулятор переходит в режим постоянной стимуляции и посылает импульсы к сердцу с заданной частотой. Если будет проявляться собственный ритм сердца, стимулятор перейдет в режим ожидания, т.е. будет функционировать в режиме по требованию (on demand).
Программатор
Программатор представляет собой специальный компьютер, который используется для контроля и изменения настроек кардиостимулятора. Программатор находится в больнице. Врач использует этот специальный компьютер для того, чтобы видеть, как кардиостимулятор работает и, если необходимо, изменить настройки кардиостимулятора.
Во время контрольного осмотра или когда Вы находитесь в больнице, врач может поместить головку программатора (она очень напоминает компьютерную «мышку») над имплантированным кардиостимулятором. Это позволяет:
• Получить информацию из кардиостимулятора. Информация, полученная из кардиостимулятора, показывает как кардиостимулятор и сердце работают. На основании этой информации врач может изменять настройки кардиостимулятора.
• Изменить настройки кардиостимулятора. При необходимости врач может поменять настройки имплантированного кардиостимулятора без каких либо хирургических операций.
Какие существуют типы ИКД?
Однокамерный ИКД
Однокамерный ИКД применяется в случаях фибрилляции предсердий или когда у пациента нет преходящих блокад проведения и сердечный ритм полностью соответствует потребностям организма. Стимулятор имеет один желудочковый электрод, который размещают в полости правого желудочка. При возникновении ЖТ или ФЖ кардиостимулятор производит разряд дефибриллятора. Стимулятор имеет алгоритм сверхчастой и программированной стимуляции для предотвращения приступа ЖТ «безболевой стимуляцией». Кроме высокой эффективности алгоритма безболевой стимуляции в купировании ЖТ, данный режим практически не расходует заряд батареи ЭКС. Разряд дефибриллятора в этом случае не производится.Если у пациента брадикардия, то ИКД работает как обычный кардиостимулятор.
Двухкамерный ИКД
Двухкамерный ИКД содержит две камеры стимуляции, предназначенные для стимуляции правого предсердия и правого желудочка. Электроды размещаются в соответствующих зонах, тем самым прослеживая сердечный ритм в предсердиях и в желудочках. При АВ блокадах ИКД осуществляет кардиостимуляцию предсердного и желудочкового ритмов. Антитахикардитическая терапия осуществляется на всех уровнях, в том числе может купировать внезапное учащение предсердного ритма при трепетании предсердий, предсердной тахикардии, наджелудочковой тахикардии антитахикардитеческой стимуляцией (АТС). АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи ИКД.
Трехкамерный ИКД (КРТ/ИКД)
Кардиовертер-дефибриллятор с кардиоресинхронизирующей терапией. КРТ/ ИКД применяется для терапии сердечной недостаточности (СН), синхронизируя желудочки сердца в единый цикл сокращений сердца. КРТ/ИКД может осуществлять весь спектр антиаритмической терапии, в том числе осуществлять терапию разрядом дефибриллятора для восстановления сердечного ритма.
Как работает ИКД
Терапия тахиаритмий
Кардиостимулятор ИКД, постоянно «следит» за электрической активностью Вашего сердца. Он всегда может сказать какой у Вас ритм, в том числе выполнять функцию «Холтеровского монитора» записывая в память фрагменты сердечного ритма, помогая врачу узнать о ритме пациента больше, чем обычная электрокардиограмма. Если в сердце возникает тахиаритмия, то алгоритмы стимулятора проведут электрическую терапию в автоматическом режиме. Вид лечения, программа функций стимулятора зависит от параметров настройки, которые выбирает Ваш доктор. После имплантации ИКД доктор должен сообщить, какую терапию он установил.
Фибрилляция желудочков – событие, очень опасное для Вашей жизни. ИКД специально разработан, чтобы восстановить синусовый ритм шоковым разрядом. Это называется дефибрилляцией. Ваш ИКД обладает возможностью безболевого восстановления ритма (антитахикардитическая функция) и антибрадикардитической функцией лечения всех типов брадиаритмий.
Дефибрилляция
Если ИКД обнаруживает ФЖ, то он обеспечивает высокой энергией шокового разряда. Это называется дефибрилляцией. Во время дефибрилляции разряд подается непосредственно в сердце. Для восстановления синусового ритма требуется намного меньше энергии (1/10-ти) по сравнению с внешней дефибрилляцией, которую выполняют врачи в экстренных ситуациях.
Общее время от начала приступа ФЖ к разряду дефибриллятора составляет около 10 секунд. За это время происходит накопление энергии в ИКД, что необходимо для воспроизведения высокого разряда при дефибрилляции.
Антитахикардитическая стимуляция (АТС)
Антитахикардитическая стимуляция получила широкое применение для подавления большинства тахиаритмий сердца, в том числе ЖТ. Смысл АТС заключается в определении нарушений сердечного ритма и подавлении приступа путем сверхчастой или программированной стимуляцией.
АТС широко применяется для осуществления безболевой терапии ЖТ, тем самым сохраняя заряд батареи. При неэффективности АТС или при ФЖ производит разряд дефибриллятора.
При возникновении желудочковой тахикардии ИКД выполнит проверку неправильного ритма и выполнит необходимую терапию для восстановления синусового ритма. Вид программы антитахикардитической функции определяет Ваш врач при программировании ИКД. Если установлена антитахикардитическая функция (безболевое купирование тахиаритмий), то во время приступа ЖТ стимулятор восстановит правильный ритм сердца частой, с определенной последовательностью электростимуляцией. Такая стимуляция называется антитахикардитическая терапия, при ее возникновении пациент ее не ощущает.
Антибрадикардитическая стимуляция
Если ритм сердца становится очень медленным или возникают пропуски (паузы), ИКД может работать, как работает самый простой кардиостимулятор, применяемый при брадикардиях. Камеры предсердной и желудочковой стимуляции синхронизируют верхний и нижний ритмы, тем самым создавая оптимальный вид стимуляции.
Система тревоги
ИКД может иметь встроенную функцию оповещения пациента о необходимости обращения к врачу для оценки состояния. ИКД может быть запрограммирован таким образом, что при состояниях, требующих неотложного обращения к врачу, подаются 30-секундные звуковые сигналы. Два различных тона сигнала соответствуют различным причинам. Сигналы повторяются каждые 24 часа до тех пор, пока врач не считает информацию с помощью программатора. При звуковом сигнале ИКД нужно немедленно обратиться к врачу!
Процедура имплантации ИКД
Как и после большинства хирургических вмешательств, после имплантации кардиостимулятора будет назначен короткий курс профилактической терапии антибиотиками и противовоспалительными препаратами.
Перед операцией лечащий врач ограничит или отменит прием некоторых лекарственных препаратов, выбор анестезии будет определен врачом анестезиологом. Операция имплантации (вшивания) стимулятора представляется простой, поскольку мало травмирует ткани, проводится в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводятся эндокардиальные электроды. Под контролем рентгена электроды направляется в правое предсердие и правый желудочек, где и фиксируются.
Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода в предсердии и желудочке так, чтобы получить хороший контакт. Обычно хирург делает несколько проб, все время измеряя порог возбудимости, т.е. наименьшую величину импульса (в вольтах), на которые сердце отвечает сокращением, видимым по ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место и в то же время получить хорошую графику ЭКГ, регистрируемую с устанавливаемых электродов. После фиксации электродов они подключаются к стимулятору, который помещается в сформированное ложе под фасцией жировой клетчатки или под мышцами грудной клетки.
Разумеется, операция требует строгой стерильности и тщательной остановки кровотечения, чтобы избежать скопления крови под кожей и нагноения. Сам стимулятор и электроды поставляются в стерильном виде. В общей сложности все манипуляции занимают от одного часа до двух.
В нашей клиники с успехом выполняются операции имплантации ИКД и последующее его программирование в оптимальном режиме.
Интубация трахеи
Интубация трахеи может понадобиться при оказании неотложной помощи, интенсивной терапии, проведении искусственной вентиляции легких. Главное назначение процедуры ー обеспечение проходимости дыхательных путей. В работе врачи используют специальные наборы для интубации трахеи. В состав последних входит ларингоскоп с клинками, эндорахеальная трубка, фиксатор-загубник и другие медицинские приспособления.
Показания, противопоказания и подготовительные мероприятия
Показаниями к интубации трахеи у взрослых и детей являются:
Процедура не проводится при повреждениях шейного отдела позвоночника, серьезных травмах шеи и лица. К противопоказаниям относится также резкий отек гортани и наличие опухолей в органах дыхания.
Подготовка врача
Перед интубацией специалист проверяет состояние оборудования (осматривает эндотрахеальную трубку, тестирует манжету и электроотсос). Врач оценивает качество соединения клинка и рукояти интубационного ларингоскопа, яркость лампы. На случай непредвиденной ситуации подготавливается дополнительный комплект для процедуры.
Подготовка пациента
Сначала врач выбирает вид интубации: ортотрахеальную или назотрахеальную. Первая проводится чаще второй. Перед ортотрахеальной процедурой выполняется следующее:
Больного располагают в положении Джексона или Тренделенбурга. Рассмотрим, чем они отличаются.
Положение Джексона
Пациент лежит на горизонтальной плоскости. Затылок касается операционного стола или располагается на небольшой подушечке (высота не более 5 см). Такое положение обеспечивает совмещение осей гортани и глотки. Ось полости рта располагается под прямым углом.
Положение Тренделенбурга
Больной лежит на спине с приподнятыми ногами. Нижние конечности по отношению к голове подняты под углом 45 градусов. Такое положение оптимально при гинекологических и урологических операциях. Оно обеспечивает улучшение кровоснабжения мозга в случае острой анемии, коллапса, шока.
Выбор трубки
Большинству взрослых пациентов вводят трубки диаметром более 8 мм. Они имеют низкое сопротивление воздушному потоку, а также облегчают аспирацию секрета. Такие изделия, в отличие от узких, позволяют в случае необходимости ввести бронхоскоп.
При работе с младенцами и детьми старше 1 года используют трубки меньшего размера. Диаметр выбирают на основании специального расчета: (возраст больного + 16):4. Например, для 4-летнего ребенка подойдет эндотрахеальная трубка диаметром 5 мм. Показатель получен следующим образом: (4+16):4=5 мм.
В некоторых случаях трубку оснащают жестким стилетом, благодаря чему она становится ровной до дистального края манжеты. В месте его расположения трубку сгибают под углом 35 градусов, что облегчает введение. В результате она по форме напоминает хоккейную клюшку.
Техника использования ларингоскопа
Ларингоскопия должна быть успешной с первой попытки. Повторные применения ларингоскопа у взрослых и детей (более 3 раз подряд) повышают темпы гипоксемии, могут привести к асфиксии, остановке сердца.
Прежде чем ввести прибор, врач визуализирует надгортанник и голосовые связки. При этом ларингоскоп находится в левой руке. Его лезвие используется для смещения языка, что позволяет открыть заднюю стенку глотки. При поднятии надгортанника применяются как прямые, так и изогнутые клинки.
После определения структур гортани врач вводит в трахею пациента эндотрахеальную трубку. Если движение изделия затруднено, специалист поворачивает его по часовой стрелке на 90 градусов.
Альтернативные устройства
Помимо ларингоскопа для интубации трахеи используются следующие приборы:
При интубации трахеи часто используются светодиодные ларингоскопы KaWe (КаВе). Они комплектуются сменными металлическими клинками различных форм и размеров, поэтому подходят для работы с детьми и взрослыми пациентами.
Гипервентиляционный синдром и дисфункциональное дыхание
Клинические особенности, диагностические критерии гипервентиляционного синдрома (ГВС) и дисфункционального дыхания (ДД) недостаточно знакомы широкому кругу врачей [1, 2, 3]. К одной из исторических вех, связанной с понятиями о функциональных нарушениях
Клинические особенности, диагностические критерии гипервентиляционного синдрома (ГВС) и дисфункционального дыхания (ДД) недостаточно знакомы широкому кругу врачей [1, 2, 3]. К одной из исторических вех, связанной с понятиями о функциональных нарушениях дыхания, относят 1871 год, когда Да Коста (Da Costa Jacob, 1833–1900), американский врач, принимавший участие в Гражданской войне США, применил термин «гипервентиляционый синдром» (ГВС) у пациентов с так называемым «солдатским сердцем». С тех пор для характеристики дыхательных расстройств предлагались различные альтернативные определения: «дыхательный невроз», «нейрореспираторная дистония», «респираторный синдром», «респираторная дискинезия», «идиопатическая гипервентиляция», «нейрореспираторный синдром», «неустойчивое дыхание» и др. Однако указанные термины не получили широкого признания. Они являются достаточно общими и не отражают особенностей нарушений дыхания у конкретного больного [4]. Перечисленные определения нередко связывают с понятием «непонятная одышка» (unexplained dyspnea).
ГВС встречается в 6–11% от числа пациентов общей практики. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:4, 1:5; чаще наблюдается в 30–40 лет, но возможно развитие в других возрастных группах, включая детей и пожилых. L. Lum (1987) подчеркивал, что «каждый врач в течение недели может встретить хотя бы одного больного с ГВС». Врачи различных специальностей — невропатологи, кардиологи, пульмонологи, психиатры — могут наблюдать у своих пациентов явления гипервентиляции. Острое течение ГВС встречается значительно реже, чем хроническое, и составляет лишь 1–2% от общего числа больных [2, 6, 7].
Причины развития ГВС довольно многочисленны. Это неврологические и психические расстройства, вегетативные нарушения, болезни органов дыхания, некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, экзогенные и эндогенные интоксикации, лекарственные средства (салицилаты, метилксантины, β-агонисты, прогестерон) и др. Считается, что в 5% случаев ГВС имеет только органическую природу, в 60% случаев — только психогенную, в остальных — комбинации этих причин [6].
Важной особенностью развития ГВС является то обстоятельство, что если причины, являющиеся триггерными, устраняются, то гипервентиляция, которая уже не соответствует требованиям конкретной ситуации, сохраняется, сохраняется и гипокапния. Происходит стабилизация гипокапнических нарушений газообмена и формируется «порочный круг» ГВС, который начинает циркулировать автономно, и симптомы могут персистировать достаточно долго — феномен «махового колеса». Эти изменения реакции дыхания указывают на уязвимую систему контроля дыхания, которая не способна поддержать нормальное парциальное давление углекислого газа в крови (РСО2) и кислотно-щелочной гомеостаз [8, 9, 10, 11].
В основе развития клинических проявлений ГВС лежат гипокапнические нарушения газообмена [2, 3, 10]. Среди множества клинических проявлений ГВС одышка является ведущей жалобой и встречается практически в 100% случаев. Одышка может быть единственным клиническим проявлением, но чаще сочетается с другими симптомами.
Основные клинические проявления ГВС
Респираторные: одышка, вздохи, зевота, сухой кашель.
Общие: снижение трудоспособности, слабость, утомляемость, субфебрилитет.
Кардиальные: кардиалгия, экстрасистолия, тахикардия.
Психоэмоциональные: тревога, беспокойство, бессонница.
Гастроэнтерологические: дисфагия, боли в эпигастрии, сухость во рту, аэрофагия, запоры.
Неврологические: головокружение, обмороки, парестезии, тетания (редко).
Мышечные: мышечная боль, тремор.
Диагностика ГВС в первую очередь опирается на знание врачей самых различных специальностей об особенностях клинической картины ГВС. ГВС должен устанавливаться только после проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими с синдромом одышки. Полиморфизм клинических проявлений ГВС вызывает диагностические проблемы. Назначаются многочисленные обследования, дорогостоящие, ненужные, а иногда и опасные для больного. L. Lum (1987), обсуждая диагностические проблемы, называет среди врачебных ошибок бесполезные абдоминальные операции, операции на позвоночнике и других органах, инвазивные исследования, проводимые не без риска, и, что еще хуже, такие диагнозы, как эпилепсия и инфаркт миокарда. Взаимосвязи гипокапнии и ассоциированных с ней симптомов являются чрезвычайно сложными. Многие врачи при регистрации у больных низких значений РСО2 автоматически устанавливают диагноз ГВС, что является неправильным. Известно, что явления гипокапнии могут быть у больных рестриктивными легочными процессами, при лихорадочных состояниях, сердечной патологии, однако при этом «классических» гипокапнических жалоб может и не быть. И наоборот, так называемые гипокапнические жалобы, например тревога, одышка, парестезии и др., встречаются у пациентов с нормокапнией.
В практической медицине больной с ГВС — это пациент, предъявляющий жалобы на одышку, которая не соответствует данным объективного осмотра, показателям клинико-инструментальных исследований дыхания, с диспропорциональной, непонятной одышкой, субъективное восприятие которой является довольно тягостным. К сожалению, при отсутствии достоверных объяснений одышки больные обычно направляются для консультаций в различные лечебные учреждения. В конечном итоге они и формируют основной контингент альтернативной медицины, различных псевдоспециалистов «по тренировке правильного дыхания».
Исследование функции внешнего дыхания, имеющее важное значение в дифференциальной диагностике одышки, не помогает в верификации функциональных нарушений дыхания. Основным подтверждением ГВС служит выявление гипокапнических нарушений газообмена. Снижение РСО2 — прямое свидетельство альвеолярной гипервентиляции. Однако исходная гипокапния у больных с ГВС встречается не так часто. Поэтому в тех случаях, когда у пациента с предположительным ГВС в условиях покоя определяются нормальные значения углекислоты, рекомендуется определение изменений уровня СО2 при различных провокационных тестах. К «золотому стандарту» диагностики ГВС относят пробу с произвольной гипервентиляцией.
Департаментом пульмонологии университета г. Наймиген (Голландия) разработан Наймигенский опросник (Nijmegen questionnaire) для выявления физиологических показателей дизрегуляции вентиляции, сопоставимых с ГВС (табл.). Анкета содержит 16 пунктов, которые оцениваются по 5-балльной шкале (0 — никогда, 4 — очень часто). Минимальные и максимальные достижимые числа — 0 и 64 соответственно.
Данный опросник нашел свое применение прежде всего для скрининг-диагностики ГВС. Существует положение, согласно которому использование данного опросника позволяет корректно предсказывать ГВС в 90% от всех случаев [2, 12].
В последние годы в клиническую практику начинает внедряться понятие «дисфункциональное дыхание» (ДД). Приоритет внедрения термина принадлежит Ван Диксхорну (J. van Dixhoorn), который привел его в работе Hyperventilation and dysfunctional breathing (1997). Основанием для этого явилось понимание, что при функциональных нарушениях дыхания возможны различные изменения паттерна дыхания и значений РCO2, а не только гипокапнические расстройства, характерные для ГВС. ДД может проявляться также быстрым, аритмичным, поверхностным дыханием, частыми вздохами, преобладанием грудного типа дыхания.
Одной из сложных и дискуссионных проблем в пульмонологии является понимание взаимоотношений ГВС, ДД и бронхиальной астмы (БА) [15–18]. С. И. Овчаренко и др. (2002) у 22 из 80 больных БА выявили нарушения дыхания, соответствующие критериям ГВС. Сведений относительно встречаемости дисфункциональных нарушений дыхания при астме немного. Установлено, что среди лиц с диагнозом БА и по крайней мере с одним предписанием антиастматического препарата 29% имеют клинические признаки ДД [19]. Указывается, что ДД может усиливать симптомы БА и приводить к избыточному назначению лекарств.
Достаточно сложным является понимание механизмов развития дисфункциональных расстройств дыхания при БА; существует ряд предположений. К достаточно обоснованным факторам развития гипервентиляции относят тревожные расстройства. Использование больными бронходилататоров (β-2-агонисты, теофиллин), которые обладают эффектами стимуляции дыхания, также относят к факторам развития гипервентиляции. Обсуждается роль изменений перцепции одышки при БА. Анализ существующих проблем взаимосвязи ДД и БА провел M. Morgan (2002), представив следующие ключевые положения:
В зависимости от установления особенностей ДД должна осуществляться и программа лечения больных. При выявлении ГВС релаксирующие методы дыхательной гимнастики проводятся под руководством опытных инструкторов, назначаются β-адреноблокаторы, бензодиазепины [5, 22, 23]. При явлениях гиповентиляции — массаж дыхательных мышц, использование дыхательных тренажеров. Выявление ГВС при БА указывает на необходимость применения методов коррекции функциональных нарушений дыхания. Релаксирующие дыхательные упражнения за счет неспецифических механизмов дыхательного тренинга улучшают качество жизни у этих больных.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
В. Н. Абросимов, доктор медицинских наук, профессор
Рязанский ГМУ им. акад. И. П. Павлова, Рязань