Инциденталома правого надпочечника что это такое
ИНЦИДЕНТАЛОМА надпочечника — коварная «немая» ОПУХОЛЬ или случайная безобидная находка?
Инциденталома надпочечника (-ов) (incidental – внезапный, случайный) — это образование надпочечника (-ов), выявленное при визуализирующем обследовании (УЗИ, КТ, МРТ) не по поводу болезни надпочечника, а в связи с другими причинами.
Надпочечники – «фабрика» гормонов
Что известно о инциденталоме надпочечника?
Распространенность в популяции опухолей надпочечника составляет от 1,4 до 8,7%. Отмечается увеличение числа выявленных опухолей надпочечника с возрастом пациента — среди лиц старше 50 лет их частота составляет 3-7%, тогда как у обследованных до 30 лет только 0,2%.
Типы инциденталом надпочечника:
Клиническая картина разных типов инциденталом надпочечников
Феохромоцитома.
Классической клинической картиной принято считать периодические подъемы АД до 200-220/100-120 мм.рт.ст., сопровождающиеся вегетативными симптомами, напоминающими эффекты при введении адреналина. Начало криза довольно часто характеризуется появлением безотчетного страха, иногда ощущением зябкости, мраморностью или бледностью кожных покровов. Криз может начинаться с судорог, сужения сосудов конечностей, заканчивается так же внезапно и быстро, как и начинается. Артериальное давление возвращается к исходным величинам, бледность кожных покровов сменяется покраснением, иногда наблюдаются профузное потоотделение и избыточная секреция слюнных желез. После приступа длительное время сохраняются общая слабость, разбитость. Заболевание встречается в любом возрасте.
Кортикостерома — синдром Иценко-Кушинга.
Клиническая картина гиперкортицизма весьма специфична, поэтому у значительной части больных диагностика не представляет больших трудностей. Центрипетальное «кушингоидное» ожирение — отложение жира в верхней части туловища, лица, «лунообразное лицо», «горбик» на задней поверхности шеи, широкие багровые «стрии» в области живота, в подмышечных впадинах, артериальная гипертензия, сахарный диабет и нарушение половой функции, остеопороз и гипокалиемия позволяют заподозрить гиперпродукцию кортизола надпочечниками.
Альдостерома.
Клинические проявления альдостеромы (первичного гиперальдостеронизма): артериальная гипертензия (головная боль, головокружение, появление «мушек» перед глазами); нарушения нейромышечной проводимости и возбудимости (мышечная слабость, парастезии, судороги, брадикардия); изменения функции почек (полиурия, полидипсия, никтурия). Указанные признаки не всегда присутствуют одновременно; нередко наблюдается малосимптомное и даже бессимптомное течение заболевания.
Когда женщина превращается в мужчину …
Андростерома — выявляются во всех возрастных группах, но преимущественно у женщин в возрасте до 40 лет. Симптоматика при андростероме характеризуется быстрой вирилизацией. У женщин уменьшается подкожный жировой слой, становится более рельефной мускулатура, увеличивается ее масса, грубеет и становится низким голос. Наблюдается рост волос на лице, теле и конечностях, выпадают волосы на голове. Менструации вскоре прекращаются. Уменьшаются молочные железы. Значительно увеличивается клитор. В большинстве случаев отмечается повышенное либидо.
… а мужчина в женщину
НЕ ЗАБЫВАЙТЕ!
Инциденталома надпочечника — коварная «немая» опухоль, приводящая к тяжелым хроническим заболеваниям с последующей инвалидизацией человека!
ЧТО ДЕЛАТЬ?
Если у Вас обнаружили инциденталому надпочечника!
Помочь Вам разобраться с этой проблемой поможет высококвалифицированный врач-эндокринолог КДЦ «Здоровье».
ВАМ БУДЕТ ПРЕДЛОЖЕНО:
комплексное обследование с помощью систем экспертного класса, направленное на:
NB! Ранняя диагностика опухолей надпочечника дает возможность проведения малоинвазивной, органосберегающей операции и, является залогом вашего здоровья и сохранения жизни!
Обращаем Ваше внимание на то, что: лекарственные препараты, медицинские услуги, в том числе методы профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, медицинские изделия, упомянутые на данном сайте – могут иметь противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом!
Исследование и лечение аденомы надпочечников
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Доброкачественные опухоли надпочечников, которые не имеют признаков злокачественности, называют аденомами.
Симптоматика аденомы
Разберем симптоматику гормонально-активных опухолей. В зависимости от того, какой гормон вырабатывает опухоль, появляется соответствующая симптоматика.
Клиника кортикостером
Симптомы альдостеромы
Алгоритм для диагностики аденомы надпочечника
Второй вопрос: «имеется или нет гормональная активность?»
Иногда, для уточнения диагностических вопросов может применяться МРТ, но реже, чем КТ.
Если стоит задача выяснить, не поражен ли надпочечник метастазом опухоли, которая развилась из другого органа, делают биопсию надпочечника. Однако, метод травматичный, и прибегают к нему редко.
Важное диагностическое значение для гормонально активных опухолей имеют лабораторные исследования. Уровень кортизола, а также адрено-кортикотропного гормона (АКТГ) в крови в течение дня колеблется, по нему нельзя однозначно определить, как работают надпочечники. Но определение в суточной моче кортизола дает представление об их базовой функции.
Пациентам с аденомой надпочечников необходимо также исследовать в крови хромогранин А, кальцитонин, паратгормон, ионы крови, адрено-кортикотропный гормон, альдостерон и ренин.
Негормональную и доброкачественную аденому небольшого размера надо наблюдать не реже 1 раза в год. Врач контролирует размер опухоли по данным КТ без контрастного усиления, кортизол и некоторые другие показатели крови. Если динамики нет, то лечение не нужно. Этот вариант аденомы встречается наиболее часто.
Показания к удалению аденомы
1. Размер опухоли более 4 см.
2. Установленная гормональная активность опухоли.
Удаление опухоли надпочечников в настоящее время возможно щадящими и малотравматичными методами. Такой подход возможен только в специализированном учреждении, где подобные операции проводятся на потоке. Современное представление о хирургии свидетельствует о том, что хирург мастерски овладевает технологией проведения определенного вида операции в том случае, когда проводит не менее 100 операций в год данного профиля. Именно опыт обеспечивает высокое качество работы хирурга.
Еще несколько лет назад открытый способ операции на надпочечниках был единственным методом оперативного лечения и является и сейчас привычным для многих хирургов. При этом проводится большой разрез 20-30 см, пересекаются мышцы брюшной стенки, грудной стенки и диафрагмы. Высокая травматичность, длительный период реабилитации, ряд осложнений характерны для такого доступа к надпочечнику.
Позже появился лапароскопический метод операции на надпочечниках, являющийся малотравматичным. Доступ осуществляется через брюшную стенку через 2-3 прокола. При этом методе травмируется брюшина, что может приводить к развитию спаек в ней. Кроме того, нагнетается углекислый газ, необходимый для создания пространства с целью формирования доступа к надпочечнику через брюшную полость. Вследствие этого объем грудной полости может уменьшаться за счет поднятия диафрагмы и снижать жизненную емкость легких, что тяжело переносится пациентами с сердечно-сосудистой и легочной патологией. Лапароскопический метод противопоказан тем, у кого были оперативные вмешательства в брюшной полости, и существует риск наличия спаек.
Гормонально-неактивные опухоли надпочечников
Гормонально-неактивные опухоли надпочечников (инциденталомы) – различные новообразования надпочечников, не секретирующие гормоны и не приводящие к гормональным нарушениям. Доброкачественные инциденталомы протекают бессимптомно; злокачественные новообразования проявляются интоксикационным синдромом, увеличением объема живота. Диагностика опухолей надпочечников проводится с помощью УЗИ, КТ желез, селективной ангиографии, тонкоигольной аспирационной биопсии, сцинтиграфии. При инциденталомах малого размера может осуществляться динамическое наблюдение; получение данных за злокачественный характер опухоли служит основанием для адреналэктомии.
Общие сведения
Гормонально-неактивные опухоли надпочечников чаще всего являются случайными находками в эндокринологии. Частота выявления инциденталом составляет 1,5-8,7% от всех опухолей надпочечников. Инциденталомы обычно диагностируются в возрасте 30-60 лет, преимущественно у женщин. В 60 % наблюдений опухоли обнаруживаются в левом надпочечнике, в 3-4% случаев имеют двустороннюю локализацию. На долю рака коры надпочечников приходится 0,02-0,04% случаев всех злокачественных опухолей.
В отличие от гормонопродуцирующих опухолей (альдостеромы, кортикостеромы, феохромоцитомы, феминизирующих или вирилизирующих опухолей), инциденталомы не приводят к развитию специфических клинических проявлений (гиперальдостеронизма, гиперкортицизма, вегетативных кризов, эстроген-генитального и андроген-генитального синдромов).
Классификация инциденталом надпочечников
Гормонально-неактивные опухоли надпочечников могут быть доброкачественными и злокачественными, иметь первичное или вторичное (метастатическое) происхождение. С учетом гистогенеза выделяют первичные эпителиальные инциденталомы коркового вещества (аденомы, карциномы), мезенхимальные новообразования (липомы, миелолипомы, фибромы, гамартромы, ангиомы), опухоли мозгового слоя надпочечника (ганглиомы, нейробластомы, ганглионевромы, симпатогониомы и др.). Среди сравнительно редких гормонально-неактивных опухолей надпочечников встречаются псевдокисты, ретенционные и паразитические кисты надпочечников.
Первичный рак коры надпочечников классифицируется в соответствии со стадиями TNM.
Вторичные злокачественные опухоли надпочечников чаще всего являются метастазами рака легких, щитовидной железы, молочной железы, почек, толстой кишки, меланомы, лимфомы и др. и встречаются в 8-13% случаев.
Симптомы инциденталомы надпочечников
Инциденталомы, имеющие малые размеры, обычно являются «клинически немыми», т. е. не дают клинической симптоматики и не нарушают функцию надпочечников. Некоторые из этих опухолей секретируют незначительное количество гормонов, недостаточное для развития клинических синдромов. Инциденталомы часто сопутствуют таким заболеваниям, как сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия.
Гормонально-неактивные злокачественные опухоли надпочечников проявляются интоксикационным синдромом: лихорадкой, миастенией, миалгией, артралгией, снижением аппетита, похуданием. Опухоли большого размера могут сопровождаться увеличением объема живота и обнаруживаться пальпаторно.
Диагностика инциденталомы надпочечников
Чаще всего инциденталомы диагностируются в процессе визуализирующих исследований брюшной полости и забрюшинного пространства (УЗИ, КТ, МРТ), выполняемых по поводу других заболеваний.
В рамках диагностики инциденталом выполняется селективная ангиография (артериография, флебография), доплерография надпочечников, радионуклидная сцинтиграфия, экскреторная урография. Вопрос о тактике лечения при случайных инциденталомах решается по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии надпочечника. Несмотря на высокую информативность биопсии, применение ее ограничено в связи с высокой вероятностью развития осложнений (гемоторакса, пневмоторакса, кровотечения, гематурии, гематомы почечной или печеночной паренхимы, панкреатита, инфекции и т. д.).
Лечение инциденталомы надпочечников
Лечебная тактика в отношении инциденталом определяется дифференцированно. При доказанном доброкачественном характере новообразования, нормальном уровне гормонов, отсутствии субклинических проявлений и малых размерах опухоли (менее 3 см) за пациентом может устанавливаться динамическое наблюдение эндокринолога.
При неоперабельных злокачественных опухолях надпочечников показано химиолучевое лечение.
Образования надпочечников: тактика ведения
Частота выявления новообразований надпочечников постоянно возрастает, их распространенность составляет 1-10%. Хотя в каждом случае необходимо выявить гормональную активность и злокачественный потенциал, большая часть из них представлена гормонально неакти
Abstract. Detection of adrenal neoplasms frequency is increasing constantly, their estimated at 1 to10%. Although in each case it is necessary to identify hormonal activity and malignant potential, most of them are represented by hormone inactive and benign adenomas. Approximately a fifth of the adrenal formations after further verification are hormone-active or carcinomas that require surgical treatment. The main goal of imaging studies in adrenal incidentalomas is the timely detection of malignant tumors; to determine the characteristics of neoplasms, computed tomography, magnetic resonance imaging and, if necessary, a number of radioisotope studies are used. The size of the lesion detected on computed tomograms exceeding 4-6 cm, its uneven edge or heterogeneity of the structure, an attenuation coefficient of 10 Hounsfield units or higher with a non-contrast study, washout of the contrast agent after 10 or 15 minutes by less than 40%, calcification and invasion in the surrounding tissues suggest the malignancy of the adrenal gland lesion, the likelihood of this increases with a combination of these signs. The developed visualization methods and laboratory evaluation allow to assess their morphological structure and functionality with high confidence. The principles of monitoring the growth and hormonal activity of adrenal formations had been currently developed, but the aspects of the long-term dynamic monitoring remain poorly understood. For citation: Morgunov L. Yu. Аdrenal tumors: management tactics // Lechaschy Vrach. 2020; 12 (23): 18-23. DOI: 10.26295/OS.2020.98.90.004
Резюме. Частота выявления новообразований надпочечников постоянно возрастает, их распространенность составляет 1-10%. Хотя в каждом случае необходимо выявить гормональную активность и злокачественный потенциал, большая часть из них представлена гормонально неактивными и доброкачественными аденомами. Примерно пятая часть образований надпочечников после дальнейшей верификации представляет собой гормонально активные или карциномы, требующие оперативного лечения. Основная цель визуализирующих исследований при инциденталомах состоит в своевременном выявлении злокачественных опухолей; для определения характеристик новообразований используют компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и при необходимости ряд радиоизотопных исследований. Размер выявленного на компьютерных томограммах образования, превышающий 4-6 см, его неровный край или неоднородность структуры, коэффициент ослабления 10 единиц Хаунсфилда или выше при неконтрастном исследовании, вымывание контрастного вещества через 10 или 15 минут менее чем на 40%, кальцификация и инвазия в окружающие ткани предполагают злокачественность поражения надпочечников, вероятность этого повышается при сочетании данных признаков. Разработанные методы визуализации и лабораторная оценка с большой достоверностью позволяют судить об их морфологической структуре и функциональности.
В настоящее время разработаны принципы наблюдения за ростом и гормональной активностью образований надпочечников, однако вопросы длительного динамического наблюдения за ними остаются малоизученными.
Образования надпочечников, случайно обнаруженные при визуальном исследовании, выполненном по причинам, не связанным с их патологией, носят название инциденталом (ИН). Как правило, образования менее 1 см не именуются ИН, и дополнительные диагностические тесты рекомендуются лишь для объемных процессов, превышающих данный размер, при отсутствии клинических симптомов гормональной активности. Быстрое развитие технологий визуализации в последние годы существенно повысило шансы на их обнаружение.
Распространенность ИН составляет от 1% до 8,7% [1] и увеличивается с возрастом, гендерные различия отсутствуют. Например, в стационары Италии ежегодно госпитализируются около 1 450 000 пациентов, у 58 000 из них выявляются ИН [2]. N. Unger (2019) полагает, что распространенность ИН несколько выше – около 3% и увеличивается до 10% у пожилых людей; у 15% пациентов с ИН выявляются признаки их гормональной активности [3]. Хотя данная патология встречается достаточно редко, ее клиническое и экономическое бремя представляется весомым, а вопросы длительного динамического наблюдения пока остаются без ответа.
11-20% выявляемых образований надпочечника являются гормонально активными; с самым высоким риском смертности ассоциированы феохромоцитомы, поэтому их наличие требуется исключить в первую очередь. В 80% случаев в надпочечниках выявляются гормонально неактивные и доброкачественные образования, в то время как распространенность феохромоцитомы составляет от 3,0% до 6,0% адренокортикальной карциномы – от 2,0% до 5,0%. Надпочечник – место метастазирования различных видов рака, встречающихся в 1-2% случаев [4, 5].
Если у пациента ранее выявлялись злокачественные опухоли иной локализации, вероятность того, что ИН окажется метастазом рака, составляет почти 50%. По данным J. T. Lenert с соавт. (2001), адренокортикальная карцинома встречается в 4-5% случаев, но прогноз неблагоприятен из-за частого ее выявления в далеко зашедшей стадии, а ее рецидив является достаточно распространенным явлением. В надпочечник часто метастазирует рак легких, почек, толстой кишки, молочной железы, пищевода, поджелудочной железы, печени или желудка, а сами метастазы нередко бывают двусторонними [6]. Метастатические поражения, как правило, неоднородны по структуре, имеют края неправильной формы и являются двусторонними в 10-15% случаев [7].
Национальное многоцентровое исследование, проведенное по инициативе министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии в период с 1999 по 2004 г., включало 3672 случая ИН у 1874 мужчин и 1738 женщин; средний возраст 58,1 ± 13,0 лет. Средний размер ИН составил 3,0 ± 2,0 см; диаметр образований оказался значимо большим у пациентов с верифицированными адренокортикальными карциномами, феохромоцитомами, развернутым синдромом Кушинга, миелолипомами, метастазами рака, кистами и ганглионевромами (p 10 ЕХ) (69%) выполнялась повторная визуализация. 105 врачам первичного звена, чьи пациенты включались в исследование, была разослана стандартизированная анкета, состоящая из 16 вопросов. Большинство специалистов первичного звена полагали, что подавляющей части пациентов с ИН и отсутствием клинической симптоматики не требуется гормональная оценка (71%) или последующее наблюдение (72%). Проведенное исследование демонстрирует необходимость междисциплинарного подхода к наблюдению пациентов с ИН путем взаимодействия между эндокринологами, хирургами и врачами общей практики [38].
Европейское общество эндокринологии (ESE) опубликовало рекомендации по ведению пациентов с ИН (2017), которые полагают возможным воздержаться от повторного гормонального исследования у пациентов с ИН с нормальным уровнем гормонов при первоначальной верификации образования. Рекомендации ESE также полагают нецелесообразным выполнять повторную визуализацию при размерах образования менее 4 см и явных признаках доброкачественности. Однако на сегодняшний день не существует достаточных доказательств, подтверждающих нецелесообразность динамического биохимического и морфологического наблюдения у пациентов с ИН даже при изначально выявленных доброкачественных и гормонально неактивных образованиях надпочечников, поэтому желательно оценивать структурные признаки и уровень гормонов по крайней мере в течение 5 лет [39].
Обобщая рекомендации, предложенные Американской ассоциацией клинических эндокринологов, Американской ассоциацией эндокринных хирургов, Национальным институтом здоровья США, J. M. Lee с соавт. (2017) свидетельствуют о том, что при наличии образования менее 4 см требуется КТ-визуализация через 6 месяцев, не превышающая в дальнейшем 2 лет, а также проведение гормональных тестов – ежегодно в течение 4-5 лет [40].
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов ориентируют на нецелесообразность динамического наблюдения при низкоплотных гормонально неактивных опухолях по данным первичной КТ, в этих случаях также не показан мониторинг гормональной активности. Исключение составляют новые клинические проявления (появление или клиническое прогрессирование артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, остеопороза), о чем необходимо предупредить пациента. При неопределенном злокачественном потенциале образования требуется контроль размеров через 3-6 мес, а при увеличении максимального размера опухоли за короткий период на 5 мм или росте объема опухоли на 20% необходимо рассмотреть вопрос об оперативном лечении. При наличии ССК показан ежегодный контроль уровня кортизола и мониторинг коморбидных состояний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, остеопороза) [41].
Тем не менее круг заболеваний, могущих являться потенциальными предикторами появления гормональной активности ИН, настолько широк, что сводит на нет ограничения к проведению дополнительных визуализирующих и лабораторных исследований в динамике. Так, распространенность артериальной гипертензии среди населения РФ достигает 39,7% [42]. Реальная численность пациентов с СД в РФ составляет не менее 9 млн человек и во всем мире возросла более чем в 2 раза за последние 10 лет [43]. Распространенность ожирения среди россиян с возрастом линейно возрастает у мужчин с 14,3% до 36,3%, а у женщин – с 10,7% до 52,3% [44]. Остеопорозом в России страдают не менее 14 млн человек (10% населения страны), еще у 20 млн граждан России имеет место остеопения [45].
Таким образом, тактика в отношении диагностики, наблюдения и ведения пациентов с новообразованиями надпочечников у разных исследователей практически одинакова. Вопросы лечения пациентов со злокачественными и гормонально активными образованиями решены, но результаты длительного наблюдения за больными с доброкачественными ГНОН пока отсутствуют. Темой для дискуссий остается специальность врача, обеспечивающего дальнейшее наблюдение за пациентом (эндокринолог, врач общей практики, онколог, хирург). Вероятно, создание единого регистра больных с образованиями надпочечников даже в пределах крупного мегаполиса позволит определиться с периодом их наблюдения и тактикой дальнейшего ведения.
Литература/References
Л. Ю. Моргунов, доктор медицинских наук, профессор
ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Россия
Образования надпочечников: тактика ведения/ Л. Ю. Моргунов
Для цитирования: Моргунов Л. Ю. Образования надпочечников: тактика ведения // Лечащий Врач. 2020; 12 (23): 18-23. DOI: 10.26295/OS.2020.98.90.004
Теги: новообразования, аденома, карцинома, злокачественная опухоль
Инциденталома правого надпочечника что это такое
Кафедра факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”, Москва.
Определение
Инциденталома – достаточно укоренившееся в обиходе клиницистов и специалистов функциональной диагностики довольно противоречивое понятие, если не вкладывать в него единственно верный смысл: обнаруженная при случайных обстоятельствах опухоль надпочечника (лат. incidens или англ. incident – случай, случайность). Правильному применению термина способствует четкое понимание обстоятельств выявления опухоли. Типичная клиническая ситуация: пациенту назначают один из методов лучевой диагностики (УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография – МРТ, сцинтиграфия, ирригография, обзорная рентгенография и т. п.). Цель – уточнить диагноз того или иного заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, ободочной кишки, позвоночника, селезенки, легких и т. д. Однако независимо от результатов исследования, предпринятого по поводу основного заболевания, дополнительно (случайно) обнаруживают новообразование одного из надпочечников, о котором ранее не подозревали.
Вместе с тем термин далеко не всегда применяют корректно. Его использование зачастую выходит далеко за рамки “случайности” обстоятельств обнаружения. Инциденталомами часто называют и гормонально неактивные опухоли (ГНАО) надпочечников, хотя это далеко не одно и то же. “Инциденталома” означает лишь то, что опухоль обнаружили случайно, однако та же случайно обнаруженная опухоль вполне может оказаться гормонально активной, но без соответствующей клинической манифестации.
Таким образом, инциденталома – новообразование надпочечника, случайно обнаруженное методом исследования, выполненным с иными диагностическими целями. Применять этот термин для обозначения всех ГНАО или использовать его в качестве клинического диагноза по меньшей мере некорректно.
Эпидемиология
Опухоли надпочечников, не пpиводящие к pазвитию клинической картины гипеpкоpтицизма, пеpвичного гипеpальдостеpонизма, феохpомоцитомы, феминизиpующей или виpилизиpующей опухоли, в прошлом считали pедкими новообpазованиями. Однако с расцветом цифровых технологий и все более широким внедрением новейшего диагностического оборудования они все чаще оказываются “случайной добычей” специалистов лучевой диагностики, предпринимающих то или иное лучевое исследование для уточнения другого заболевания.
Частота обнаpуженных таким обpазом опухолей надпочечников неуклонно возрастает и в настоящее время варьируется от 1,5 до 10,0 %. Обычно их выявляют у пациентов 30–60 лет, чаще у женщин. В 60 % наблюдений опухоли имеют левостороннюю локализацию. В 3–4 % случаев новообразования диагностируют в обоих надпочечниках.
Среди всех больных с различными заболеваниями надпочечников частота инциденталом достигает 18–20 %. По данным аутопсийной статистики, частота случайно выявленных опухолей надпочечников составляет 1,5–8,7 %, а по некоторым данным, достигает 15 и даже 30 %. Существует также точка зрения, что большинство инциденталом представлено аденомами и метастазами опухолей других органов. Сpеди заболеваний надпочечников наиболее часто выявляют аденому коpкового вещества (порядка 30 %), аденоматоз или диффузно-узелковую гипеpплазию коpы надпочечника, феохpомоцитому (10 %). Реже диагностируют кисту или псевдокисту (менее 0,1 %), липому, миелолипому (менее 0,2 %), лимфому, сосудистую опухоль надпочечника и дp. Ежегодная частота pака коpы надпочечников обычно не пpевышает 2 случаев на 1 млн населения (0,02–0,04 % всех злокачественных опухолей). По данным клиники Мейо, частота адренокортикального рака среди обследованных в учреждении пациентов с заболеваниями надпочечников составила 1,2 %.
Этиология, патогенез, патологическая анатомия
ГНАО надпочечников остаются слабоизученным разделом современной медицины. Происхождение и причины формирования ГНАО остаются неизвестными. Аденомы и гиперплазию коры надпочечников часто выявляют среди лиц, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы; пациентов, перенесших травматичные операции в условиях максимального напряжения механизмов адаптации. В большинстве ситуаций аденому выявляют у людей с избыточной массой тела и метаболическим синдромом.
Большинство гормонально неактивных аденом – округлые новообразования с выраженной капсулой, однородные, желтого или охряно-желтого цвета. Цитоплазма светлоклеточных аденом насыщена липидами. Темноклеточные аденомы практически не содержат липид, имеют развитый эндоплазматический ретикулум, митохондрии и рибосомы, что свидетельствует о функциональной активности клеток. Клетки злокачественной ГНАО достаточно дифференцированны, им присущи выраженный атипизм, полиморфизм, высокая митотическая активность. Выявляют инвазию опухоли в капсулу и сосуды.
Дифференциальная диагностика
Пpи случайном выявлении опухоли надпочечника дальнейший дифференциально-диагностический поиск требует ответа на следующие основные вопросы:
Лабораторная диагностика
Для оценки функциональной активности выявленной опухоли определяют содержание свободного коpтизола, метанефринов, катехоламинов, альдостеpона, ванилилминдальной кислоты в суточной моче, уровень К+ и ренина в плазме крови, применяют малую дексаметазоновую пpобу. Даже в отсутствие клинических признаков эндогенного гипеpкоpтицизма и при нормальном уровне коpтизола в суточной моче и крови подавление его секpеции дексаметазоном позволяет предположить т. н. пpеклинический синдpом Кушинга.
По-видимому, в ряде наблюдений случайно выявленные ГНАО надпочечников на самом деле проявляют некоторую гормональную активность. Однако это не приводит к формированию известных клинических синдромов – гиперкортицизма, минералокортицизма, гиперкатехоламинемии и пр. Целесообразность выделения в подобных ситуациях т. н. преклинических синдромов (пpеклинические синдpомы Иценко–Кушинга, Конна, феохpомоцитомы и дp.) окончательно не определена и остается предметом дискуссии.
Для диффеpенциальной диагностики злокачественных коpтикостеpом используют иммуногистохимические pеакции: положительную pеакцию с фактором р53 и отсутствие моноклональных антител к кеpатинам. Одним из онкомаpкеpов считают дегидpоэпиандpостеpона сульфат (ДГЭАС), уpовень котоpого пpи pаке коpы надпочечников обычно повышен.
Инструментальная диагностика
В топической диагностике наибольшее значение пpидают полипозиционному УЗИ и компьютерной томографии (КТ) с внутривенным болюсным контрастным усилением. Наибольшей информативностью обладает КТ. Денситометрические показатели позволяют проводить дифференциальную диагностику с высокой точностью. Опухоли плотностью менее 20 ЕД Н в большинстве наблюдений представлены аденомами, а также кистами. Среди новообразований плотностью более 20 ЕД Н обычно диагностируют злокачественную опухоль (адренокортикальный рак), феохромоцитому, темноклеточную аденому. Чувствительность КТ в дифференциальной диагностике опухолей надпочечников варьируется от 90 до 100 %, специфичность – от 92 до 100 %.
В уточнении диагноза опухоли хромаффинной ткани существенным подспорьем может служить МPТ. Патогномоничными признаками феохромоцитомы считают неоднородность структуры опухоли и гиперинтенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Чувствительность и специфичность МРТ в диагностике феохромоцитомы приближаются к абсолютным. Вместе с тем существует мнение, что метод не обладает высокой эффективностью с точки зрения уточнения злокачественной природы опухоли – как адренокортикального рака, так и опухоли хромаффинной ткани.
По чувствительности и специфичности сцинтиграфия (123I-МИБГ, NP-59, 131I-19-йодхолестеpин) в диагностике случайно выявленных опухолей хромаффинной ткани уступает МРТ (80 и 87 % соответственно). По-видимому, это связано с низкой синтетической активностью таких образований (т. н. немая феохромоцитома).
Различные ангиографические технологии (селективная аpтеpиогpафия, флебогpафия) в настоящее время применяют крайне редко. Показания к ним рассматривают лишь при необходимости уточнить ангиоархитектонику, а также синтопию опухоли и окружающих сосудистых структур в условиях, когда результаты неинвазивных методов инструментальной диагностики не позволяют сделать однозначное заключение.
Пункцию и биопсию, проведенные под контролем УЗИ, применяют исключительно для дифференциальной диагностики вторичного поражения надпочечников (метастаз опухоли иной локализации). Чувствительность методов в диагностике первичных поражений надпочечника не превышает 40 и 60 % соответственно.
Диференциально-диагностический алгоритм, применимый при случайном выявлении новообразования надпочечника представлен на рисунке.
Рисунок. Дифференциально-диагностический алгоритм при случайно выявленных новообразованиях надпочечников.
Варианты ведения пациентов
Выявление гоpмональной активности исходно бессимптомной опухоли является показанием к опеpации. Подлежат хиpуpгическому удалению и ГНАО, размеры которых превышают 4–5 см. Опухоль меньшего pазмеpа, но имеющая пpизнаки злокачественности (быстpый pост, неодноpодность структуры, неpовность и нечеткость контуpов, наличие микpокальцинатов, обильная васкуляpизация, нативная плотность при КТ более 20 ЕД Н и дp.), также следует подвергать опеpативному удалению в специализиpованном стационаpе.
Динамическое наблюдение за больным со случайно выявленными опухолями надпочечников оправданно пpи небольших pазмеpах образований (менее 4 см), отсутствии пpизнаков злокачественного pоста, гормональной активности и нативной плотности при КТ менее 20 ЕД Н. Динамическое наблюдение включает КТ через 6 и 12 месяцев после первичного обследования. В отсутствие динамики и хорошо определяемой при УЗИ опухоли наблюдение продолжают с помощью этого метода. Исследование проводят через год, затем 1 раз в 2–3 года. Контроль гормонального профиля целесообразно проводить только в первый год наблюдения.
Заключение
Таким обpазом, теpмин “инциденталома” является собиpательным понятием и указывает на то, что выявленная (чаще случайно) опухоль не пpивела к pазвитию типичной клинической каpтины эндогенного гипеpкоpтицизма, пеpвичного гипеpальдостеpонизма, феохpомоцитомы, феминизиpующей или виpилизиpующей опухоли. Этот диагноз должен pассматpиваться лишь как пpедваpительный (pабочий) и нацеливать вpача на пpоведение опpеделенного набора исследований, который позволит установить клинический диагноз и принять оптимальное решение о тактике ведения больного (опеpация, наблюдение).
Практика показывает, что большинству больных со случайно выявленными новообразованиями надпочечников (более 60 %) не требуется оперативное вмешательство. Динамическое наблюдение адекватно отобранного контингента больных, качество жизни которых в любом случае остается выше, вполне безопасно, оправданно как с клинических позиций, так и из социально-экономических соображений.
Информация об авторах:
Ипполитов Леонид Игоревич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии
№ 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”.
Тел. 8 (499) 248-48-67;
Ветшев Сергей Петрович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии
№ 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”.
Тел. 8 (499) 248-73-67, e-mail: vetshev@mail.ru;
Полунин Георгий Владимирович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии
№ 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”.
Тел. 8 (499) 248-30-13, e-mail: kfh@mma.ru
Литература
1. Ветшев П.С., Коваленко Е.И., Полунин Г.В. Рациональная хирургическая тактика при случайно выявленных опухолях надпочечников // Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова, 2007. Т. 2. № 1. С. 81–85.
2. Ветшев П.С., Симоненко В.Б., Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., Копосов М.А. Артериальная гипертония, обусловленная катехоламинсекретирующими опухолями // Медицинская помощь, 2004. № 6. С. 11–16.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г. Феохромоцитома: патогенез, клиника, диагностика, лечение. М., 2003. 36 с.
4. Кондрашин С.А., Ветшев С.П., Полунин Г.В. Артериальная гипертония надпочечникового генеза: современные подходы к диагностике и лечению // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, 2007. Т. 2. № 1. С. 54–60.
5. Мишнев О.Д., Щеголев А.И. Патологическая анатомия опухолей надпочечников. М., 2005. 88 с.
6. Онкология: национальное руководство / Под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. М., 2008. 1072 с.
7. Хирургическая эндокринология: руководство / Под ред. А.П. Калинина, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшева. СПб., 2004. 960 с.
8. Linos D, van Heerden JA. Adrenal Glands: Diagnostic Aspects and Surgical Therapy. Springer 2005:362.
9. Chrisoulidou A, Kaltsas G, Ilias I. The diagnosis and treatment of malignant phaeochromocytoma and paraganglioma. Endocrinol-Related Cancer 2007;14:569–85.
10. Schwartz AE, Pertsemlidis D, Gagner M. Endocrine surgery. Marcell Decker 2004:711.
11. Gordon RD, Mulatero P, Stowasser M, et al. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five сontinents. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(3):1045–50.
12. Guerrieri M, De Sanctis A, Crosta F. Adrenal Incidentaloma: surgical update. J Endocrinol Invest 2007;30:200–04.
13. Kebebew E, Siperstein AE, Clarc OH, et. al. Results of laparoscopic adrenalectomy for suspected and unsuspected malignant adrenal neoplasms. Arch Surg 2002;137:948–53.
14. Linos D, van Heerden JA. Adrenal glands. Diagnostic aspects and surgical therapy. Springer-Verlag, Berlin 2005.
15. Pacak K, Lenders JWM, Eisenhofer G. Pheochromocytoma. Blackwell Publishing 2007:172.
16. Quayle FJ, Spitler JA, Pierce RA. Needle biopsy of incidentally discovered adrenal masses is rarely informative and potentially hazardous. Surgery 2007;142:497–504.
17. Renal and adrenal tumors: biology and management. Еd. A. Belldegrun. Oxford University Press, 2003:614.
18. Young WF, Stanson AW, Thompson GB, et al. Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism. Surgery 2004;136:1227–35.