Инвагинация у детей что это

Что такое инвагинация кишечника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чепрасов В. Д., детского хирурга со стажем в 5 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Инвагинация кишечника — это внедрение одной части кишки в другую, в результате которого развивается кишечная непроходимость.

Данное заболевание является комбинированным видом механической непроходимости,так как оно сочетает в себе элементы обтурации (закрытия просвета кишки инвагинатом) и странгуляции (сдавления сосудов, питающих кишку).

Чаще всего к причинам возникновения инвагинации кишечника относят:

Дополнительными факторами риска могут стать:

Также есть предположение, что инвагинацию кишечника может провоцировать именно аденовирусная или ротавирусная инфекция. [2] [3] Они поражают сначала Пейеровы бляшки кишечника, а затем мезентериальные лимфоузлы (лимфоузлы брыжейки тонкой кишки), где происходит размножение вируса. Этот тезис правильнее соотнести с большинством вирусных инфекций, например, с семейством пикорновирусов (вирус Коксаки, энтеровирусы).

Инвагинация кишечника встречается у абсолютно здоровых младенцев в возрасте 4-9 месяцев и является основной причиной кишечной непроходимости (в 85-90% случаев). [1]

У детей старшего возраста эта патология проявляется реже и часто имеет органическое происхождение:

Мальчики страдают данной патологией чаще девочек почти в два раза.

Симптомы инвагинации кишечника

Проявления инвагинации зависят от её вида и продолжительности нарушения. К основным симптомам можно отнести:

Заболевание начинается всегда внезапно с выраженного беспокойства, плача и болей в животе: ребёнок поджимает ножки, плачет, отказывается от пищи, игр и предлагаемых предметов. Так же неожиданно боли прекращаются, и ребёнок даже может продолжить играть, принимать пищу, но через некоторое время приступ повторяется.

Такой волнообразный характер болей объясняется движением волны кишечной перистальтики: при сокращении круговых мышц влагалища (ущемляющей части) инвагината в стенке (ущемлённой части) инвагината возникает гипоксия, вследствие чего появляется боль. На данном этапе возможна одно- или двукратная рвота рефлекторного характера (на высоте болевого синдрома). У ребёнка может быть нормальный стул, температура, как правило, не поднимается.

Если в период первых приступов ребёнок останется без квалифицированной медицинской помощи, то процесс инвагинации будет развиваться дальше:

ВАЖНО: через некоторое время после приступов вид и поведение ребёнка не будут соответствовать слабому болевому синдрому — такое состояние следует расценивать как крайне тяжёлое, так как при отмирании стенки кишки боль прекращается, а патологический процесс прогрессирует. На этом этапе важным симптомом будет выделение из заднего прохода слизи, окрашенной в розовый цвет. Этот специфичный признак обнаруживается:

В некоторых случаях симптом “малинового желе” не возникает ни в один из периодов болезни. В основном такое бывает в случае слепо-ободочной формы инвагинации. Это связано с отсутствием ущемления и преобладанием закрытия просвета кишки инвагинатом.

Проявления заболевания при слепо-ободочной и толстокишечной формах инвагинации невыразительны:

Патогенез инвагинации кишечника

Инвагинация кишечника чаще всего представляет собой внедрение проксимальной (ближней) части кишки в дистальную (дальнюю). По сути, это нарушение одновременно является и ущемлением части кишки, и закупоркой кишечной трубки, которые в дальнейшем становятся причиной патологических изменений в стенке кишки.

Механизм внедрения одной кишки в другую

Поскольку вместе с кишечной стенкой внедряется и её питающая часть — брыжейка — возникает замедление и полная остановка кровотока в венозном русле кишки, т. е. венозный стаз. В итоге данные процессы приводят к отёку, артериальной ишемии стенки и отмиранию поражённой кишки. Поэтому крайне важно вовремя распознать нарушения и обратиться к врачу.

Классификация и стадии развития инвагинации кишечника

Инвагинация может образоваться на любом отрезке кишечника. По классификации J. Waldschmidt (1990), обычно выделяют три анатомических вида инвагинации кишечника:

Илеоцекальная инвагинация, в свою очередь, можно разделить на два подвида:

По направлению внедрения инвагината выделяют два типа инвагинации:

Инвагинация может протекать по трём клиническим типам:

Осложнения инвагинации кишечника

При длительном закрытии просвета кишки и закупорки сосудов возникнет кишечная непроходимость, а затем некроз (отмирание) стенки ущемлённой кишки. Некроз стенки ущемленной кишки может наступить через:

Этот процесс в дальнейшем способен привести к перфорации — образованию отверстия в кишечнике.

Некроз и перфорация кишечника могут стать причиной развития перитонита. На это осложнение будут указывать такие симптомы, как:

Однако наличие отверстия в кишке редко приводит к развитию перитонита, так как ущемленная и уже некротизированная кишка находится внутри другой здоровой кишки.

Диагностика инвагинации кишечника

Диагностика инвагинации кишечника не вызывает трудностей и включает в себя осмотр, который производится детским хирургом, и инструментальное обследование.

Золотым стандартом считается проведение ультразвукового исследования (сонографии) органов брюшной полости, так как оно является неинвазивным, быстрым, безопасным, безболезненным и высоко информативным методом. [9] [10] При помощи сонографии можно диагностировать инвагинат не только на типичных, но и на атипичных участках кишечника, что повышает точность установления и верификации диагноза.

В момент УЗ-исследования врач может определить один из симптомов:

При осмотре хирург прощупывает живот пациента. Таким образом он может обнаружить характерный симптом слепо-ободочной инвагинации (симптом Данса) — “исчезновение” купола слепой кишки и выявление как бы пустой области правой подвздошной ямки. Дополнительным признаком может быть пальпаторное определение инвагината в брюшной полости в качестве дополнительного образования.

Очень важно произвести ректальное пальцевое исследование. Оно может быть очень информативным, так как с его помощью выявляются такие признаки инвагинации, как:

Также необходимо произвести осмотр содержимого прямой кишки и вышележащих отделов: при инвагинации можно обнаружить слизь малиновой окраски и кровь.

Дополнительными методами могут служить рентгенография органов брюшной полости, компьютерная томография и ирригография.

Лечение инвагинации кишечника

Лечение инвагинации кишечника подразумевает дезинвагинацию — высвобождение ущемленной кишки. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 203 “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи”, лечение инвагинации кишечника должно производится не позже, чем через час после установления диагноза. [7] Дело в том, что патологический процесс в стенке ущемлённой кишки очень опасен. Поэтому важно как можно раньше и максимально быстро произвести дезинвагинацию.

Выделяют два основных принципа лечения инвагинации: хирургический (оперативный) и консервативный.

В случае тяжёлого общего состояния ребёнка необходимо произвести предоперационную подготовку:

Консервативная терапия

Лечение инвагинации кишечника длительное время было исключительно хирургическим, так как уровень диагностики был низким. На данный момент при отсутствии убедительных данных за перитонит и некроз ущемлённой кишки проводится консервативное лечение с помощью специальной манипуляции — дезинвагинации воздухом. [8] Эта процедура выполняется под общей анестезией и не причиняет ребёнку боль. Суть её заключается в ведении специальной трубки — ректального зонда с подключенной к нему системой нагнетания воздуха и манометром (ректоскопом с подсоединённым баллоном Ричардсона). Под определённым давлением воздух нагнетается в кишечник, и при помощи давления газа инвариант расправляется.

Данный метод считается золотым стандартом консервативного лечения инвагинации кишечника. Его эффективность подтверждена множеством мультицентровых исследований. [11] [12] [13] [14] [15]

Также существует метод гидродезинвагинации, основанный на воздействии гидростатического давления на инвагинат. Он подразумевает применение клизмы с нагнетанием тёплого физраствора или бариевой взвеси под контролем рентген-установки, которая ведёт непрерывную съёмку.

Стоит отметить, что метод с бариевой взвесью, по мнению авторов, имеет один плюс: барий является достаточно плотным и тяжёлым веществом, что может дать больше шансов для консервативной дезинвагинации. Однако в настоящее время данная взвесь не применяется, так как может привести к грозному осложнению: если во время дезинвагинации произойдет прорыв стенки кишки, то бариевая взвесь попадёт в брюшную полость, откуда удалить её будет крайне сложно, что даст толчок к развитию тяжёлого перитонита.

Сама по себе гидродезинвагинация в Федеральных клинических рекомендациях указана как дополнительный метод лечения, но она менее предпочтительна. [8]

Оперативное лечение

Хирургическое лечение инвагинации кишечника проводится значительно реже. Для его проведения существуют чётко сформулированные показания:

При наличии соответствующего оборудования и достаточной квалификации хирурга инвагинация устраняется через лапароскопический доступ. Если нет возможности произвести лапароскопическую дезинвагинацию, прибегают к открытой методике, которая уступает лишь в части послеоперационной реабилитации.

Сроки реабилитации крайне индивидуальны и зависят от многих факторов. Принято считать, что после лапароскопического высвобождения ущемлённой кишки реабилитация протекает проще и быстрее за счёт уменьшенного болевого синдрома.

Прогноз. Профилактика

В случае своевременного обращения за медицинской помощью и вовремя проведённого лечения прогноз благоприятный. Скорее всего, о данной проблеме через 1-2 года родители (а уж ребёнок и подавно) не вспомнят, так как последствий никаких нет.

Обычно после пневмодезинвагинации требуется, чтобы ребёнок находился в стационаре в течение 24 часов. Однако если инвагинация кишечника произошла на фоне, например, кишечной инфекции, то необходимо пройти курс стационарного лечения по поводу заболевания, которое привело к инвагинации, так как не устранив проблему можно спровоцировать рецидив инвагинации.

В тяжёлых случаях с некрозом кишки выполняется удаление отмершего участка и производится наложение кишечной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку и формирование противоестественного ануса). В этой ситуации прогноз будет зависеть от тяжести исходного и послеоперационного состояния и тяжести септического процесса.

Специфической профилактики инвагинации кишечника не существует, так как её причины обусловлены детским возрастом. Однако снизить риск возникновения данной патологии может правильное введение прикорма. [8]

Источник

Инвагинация (K56.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание

В данную подрубрику включены следующие понятия: внедрение петли кишечника или инвагинация:
– кишечника;
– ободочной кишки;
– тонкой кишки;
– прямой кишки.

Из данной подрубрики исключена инвагинация аппендикса (K38.8).

Из всей рубрики “Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи” (K56) также исключены:

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): не указан

Максимальный период протекания (дней): 3

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Единая классификация инвагинации кишок отсутствует. Приводится несколько вариантов.

I. Инвагинационная кишечная непроходимость подразделяется:

2. По локализации:
– тонкокишечная (тонкой кишки в тощую);
– толстокишечная (толстой кишки в толстую);
– тонко-толстокишечная (подвздошной кишки в толстую), инвагина­ция желудка;
– инвагинация тощей кишки в желудок;
– инвагинация петель кишечника через кишечный свищ или противоестествен­ный задний проход.

3. В зависимости от направления внедрения:
– нисходящая ин­вагинация (изоперистальтическая);
– восходящая (антиперистальтическая).

4. По количеству инвагинатов:
– одиночная;
– множественная.

5. По строению стенки инвагината:
– трехцилиндровые (простые);
– пяти-, семицилиндровые (сложные).

6. По клиническому течению:
– острая;
– подострая;
– хроническая.

II. Классификация инвагинации кишок у детей (Рошаль Л. М., 1964):

III. Классификация Фельдмана X.И., по которой рассматривается 4 основных формы внедрения:

IV. Классификация кишечной инвагинации кишок (Подкаменев В.В., Урусов В.А.):

Этиология и патогенез

Этиология инвагинации кишок в большинстве случаев неизвестна. Всего в 5% случаев заболевание удается однозначно связать с какой-либо причиной. В 95% заболевание считается идиопатическим.
Условно причины делятся на алиментарные (связанные с питанием) и механические.

Из перечисленных выше факторов в возникновении инвагинации кишок ведущая роль отводится изменению пищевого режима (введение прикорма, густая или грубая пища, большое количество пищи).

Патофизиология связана с нарушением перистальтики. В настоящее время большинство детских хирургов сходятся во мнении, что в основе кишечного внедрения у грудных детей лежит временная возрастная дискоординация перистальтики кишечника с формированием отдельных участков спазма, что способствует внедрению одного участка кишки в другой.
Грубая пища вызывает двигательное раздражение кишечной стенки и судорожное сокращение круговых мышц. Спастическое сокращение мышечной оболочки обуславливает постепенное втяжение стенки кишки в этом месте в просвет кишки. Он образует внутренний цилиндр инвагината. Нарушение координации в сокращении кишечной мускулатуры способствует дальнейшему нарастанию внедрения.
В инвагинате различают головку и тело, состоящее из внутреннего и внешнего цилиндров. Наружная кишка является влагалищем инвагината, а зона перехода наружного цилиндра в средний – воротником инвагината.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно дети первого года жизни

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 3

Данные по эпидемиологии существенно различаются по странам, регионам, периодам наблюдения. Ниже приводятся усредненные данные.

Возраст. Преимущественно болеют грудные дети (85-90% случаев). Пик заболеваемости приходится на 4-7 месяцев, что укладывается в сроки введения прикормов. Дети более старшего возраста, как и взрослые, имеют, как правило, механические причины возникновения заболевания (врожденные и приобретенные).
Заболеваемость детей оценивается в среднем как 1,5-4 случая на 1000 младенцев, родившихся живыми.

Пол. Преобладают лица мужского пола. Колебания соотношения полов в младенчестве оцениваются от 1,5/1 до 3/1. У пациентов старше 4 лет преобладание мужского пола вырастает до соотношения 8/1.

География. Преобладают азиатские страны.

Сезонность. Ранее отмечаемый рост заболеваемости с пиками весной, летом и в середине зимы в настоящее время уточняется. Некоторые исследования не отмечают сезонности в заболеваемости. По-видимому сезонность связана с вспышками вирусной инфекции (гастроэнтериты, инфекции дыхательных путей).

Факторы и группы риска

– грудной возраст (75-90% пациентов младше 12 месяцев);

– неправильное введение прикорма и нарушения диеты (анамнестически выявлены у 72% пациентов);

– мужской пол (в среднем более 70% пациентов);

– состояние после операций на брюшной полости (встречается в 0,08-0,5% лапаротомий; разницы между применением лапароскопических и лапаротомических методов хирургии живота и риском развития инвагинации не обнаружено);

– новообразования и пороки развития кишечника;

– возраст родителей менее 20 лет в сочетании с низким образовательным уровнем и плохими бытовыми условиями (статистически более высокий уровень заболеваемости).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Совокупность симптомов

Основные признаки:

2. Боль в животе (69-100%). На начальной стадии в виде приступов, которые происходят с интервалами в 15-30 минут. Боль сопровождается беспокойством детей, плачем, подтягиванием ног к животу, вставанием на четвереньки.
При пальпации также выявляется болезненность. Пальпация живота должна проводиться теплыми руками, чтобы избежать активного напряжения мышц передней брюшной стенки и не вызвать испуг у ребенка. Ощупывать живот надо терпеливо, добиваться неподвижности ребенка. Удобно осуществлять пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери или когда он спит. В ранние сроки заболевания живот всегда бывает мягким и безболезненным.

4. Беспокойство или заторможенность (67-87%). Во время приступов боли дети кричат, приводят ноги к туловищу. Вне приступов боли могут быть апатичными и даже сонными.

5. Признаки кишечного кровотечения (35-73%). В тяжелых случаях, когда происходит некроз слизистой кишечника, возникает стул с примесью крови и слизи (в виде малинового желе). Выявление данного признака возможно как при анализе стула на подгузнике, так и при ректальном пальцевом исследовании.

Дополнительные признаки:

1. Бледность (42-85% случаев).

3. Диарея (23-33% случаев).

4. Плохой аппетит, отказ от еды (17% случаев).

5. Вздутие живота (10-35% случаев).

6. Западение правой подвздошной области (симптом Данса).

7. Расширение ампулы прямой кишки и расслабление сфинктера. В ряде случаев инвагинат даже выпадает из заднего прохода. Если он расположен достаточно низко, то может быть выявлен при помощи прощупывания пальцем через прямую кишку.

8. Отсутствие шумов при аускультации кишечника или шум камыша в правом отделе живота.

Особенности течения в зависимости от возраста и локализации

Клинические проявления инвагинационной кишечной непроходимости обусловлены следующими параметрами:
– вид инвагинации;
– локализация;
– степень нарушения кровообращения в инвагинате;
– продолжительностью заболевания;
– возраст больных.

У детей преобладает острая форма инвагинации кишечника, у взрослых – подострая и хроническая формы.
Острое течение наблюдается при тонкокишечной инвагинации, сопровождающейся полным нарушением проходимости кишечника.
Подострое и хроническое течение характерны для толстокишечной инвагинации в связи с большими размерами ободочной кишки.

Таким образом, первоначально инвагинация кишечника протекает как обтурационная кишечная непроходимость. Прогрессирование процесса заканчивается некрозом кишки. При этом перитонит развивается поздно, поскольку наружный цилиндр инвагината, окуты­вая деструктивно измененную кишку, препятствует проникновению образующегося экссудата в брюшную полость.

Диагностика

1. Анамнез:
– младенческий возраст;
– вирусная инфекция в анамнезе или в окружении;
– эпизоды кишечной колики в течение последнего месяца.

2. Клиника: рвота, ректальное кровотечение, боли в животе. Эта классическая триада характерна только для 1/3 пациентов.

3. Визуализация.

3.2. Обзорная рентгенография брюшной полости. Обследование обладает очень низкой специфичностью и чувствительностью (45-50%) для окончательного установления диагноза инвагинации. Рентгенография может выполняться как предварительное обследование (при подозрении на прободение или обструкцию) или как скрининговое для оценки пациентов с болью в животе.

Диагностически значимые симптомы, при контрастировании с барием: прерывание поступления контраста в проксимальные отделы с препятствием в виде полукруга (“знак мениска”) или с распределением контраста в зоне инвагината наслаивающимися кольцами (знак “свернутой спирали”).
Преимущество метода заключается в его терапевтических возможностях (см. раздел “Лечение”).

3.4. Компьютерная томография не показана для диагностики инвагинации, однако может быть использована для визуализации механических причин ее возникновения.

4. Критерии диагностики Брайтонской совместной рабочей группы по инвагинации кишечника (The Brighton Collaboration Intussusception Working Group, 2009).

Стратификация данных

Лабораторная диагностика

Не существует специфических лабораторных признаков инвагинации.

1. Общий анализ крови. В зависимости от продолжительности (стадии) болезни и связанных с ними рвоты и потери крови, лабораторные исследования могут отражать обезвоживание, анемию, лейкоцитоз или их комбинации.
2. Биохимия. Биохимические нарушения не являются специфичными для инвагинации.
3. Анализ кала. Слизь и кровь выявляются в момент возникновения ишемии кишечника.

Дифференциальный диагноз

– Отсутствие ректального кровотечения

– Взрослые и старшие дети с аппендицитом описывают боль в животе, как мигрирующую из околопупочной области в правый нижний квадрант живота

– Боли в животе при инвагинации значительно сильнее, чем боли, обычно описывающиеся при аппендиците

– ИМП может проявляться лихорадкой, зловонной мочой, вялостью, учащенным мочеиспусканием, болезненным мочеиспусканием, потерей аппетита, рвотой

– При невыраженности мочевого синдрома, дизурии, локальной болезненности может быть легко спутана с инвагинацией или гастроэнтеритом

– Обычно развивается у 3-6-недельного младенца, но может дебютировать в сроки от 2 до 12 недель

– Эпизоды рвоты после кормления. Примесь желчи в рвотных массах отсутствует

– Привратник может пальпироваться в виде оливы в верхнем отделе живота

УЗИ брюшной полости показывает удлинение пилорического канала > 17 мм и увеличение толщины мышечного слоя привратника > 4 мм

Осложнения

Лечение

Лечение инвагинации кишок проводится в стационаре.

Для определения тактики целесообразно разделение пациентов на несколько подгрупп.

По срокам заболевания:
1. Менее 10 часов.
2. Более 10 часов с момента появления первых симптомов.

Прободение кишечника:
1. Установлено.
2. Отсутствует.

Немедикаментозное лечение
Инвагинация кишечника может лечиться консервативным либо оперативным способом в зависимости от того, как давно в стуле ребенка появились примеси крови. Консервативная методика применяется, если с этого момента прошло не более 10 часов. В данном случае диагностическое мероприятие переходит в лечебное. Во время выявления инвагината при помощи рентгеновского исследования с баллоном Ричардсона продолжают нагнетение воздуха в кишечник до расправления инвагината. После устранения инвагинации кишечника в прямую кишку ребенка вводится газоотводная трубка для отведения нагнетенного газа.
Для дальнейшего наблюдения ребенок должен быть госпитализирован в стационар.
Контроль качества расправления инвагината осуществляется при помощи рентгеноконтрастного исследования с бариевой взвесью.
Кормление ребенка начинают с 15 мл молока, которое ему дают через каждые 2 часа. В дальнейшем объемы доводят до обычных.
Консервативная тактика лечения эффективна не менее чем у 60% больных (младенцев, детей старшего возраста и взрослых).

Факторы, связанные с неэффективностью консервативного способа дезинвагинации, включают:
– илео-толстокишечные инвагинации;
– непроходимость тонкого кишечника на рентгенограмме;
– выраженный нейтрофилез;
– выраженное кровотечение из прямой кишки;
– неудача попытки консервативной дезинвагинации, выполненной ранее;
– возраст старше 2 лет или младше 3 месяцев;
– длительность симптомов более 24 часов;
– обезвоживание более 5%;
– неопытность радиолога.

Хирургическое лечение
Применяется если инвагинация кишечника наблюдается длительное время и если с момента возникновения примесей крови в стуле прошло уже более 10 часов. Это связано с тем, что в стенке кишки имеется нарушение обменных процессов и при растяжении газом она может очень легко порваться. Показанием к операции также является отсутствие успеха при расправлении инвагината при помощи баллона Ричардсона.

Операция выполняется через срединный разрез живота.
Перед манипуляциями непосредственно на самом инвангинате обязательно вводится новокаиновый раствор в брыжейку тонкой кишки. После этого инвагинат расправляется путем его выдавливания из влагалища.

Прогноз

Кишечная непроходимость. Риск развития отсутствует при консервативном методе и составляет до 5% при оперативном.

Летальность. При ранней диагностике и адекватной терапии, смертность от кишечной непроходимости у детей составляет менее 1%. При отказе от лечения этот исход наблюдается в 100% в сроки 2-5 дней.

Спонтанная дезинвагинация. Вопрос является спорным. Спонтанная дезинвагинация происходит в клинике на фоне или после проведения лечебно-диагностических мероприятий, поэтому ее нельзя назвать полностью спонтанной.
Иногда дезинвагинация происходит на фоне диагностического контрастного исследования, иногда на фоне инфузии, иногда первоначальный диагноз может быть ошибочным. Частота для детей младшего возраста оценивается некоторыми исследователями в 11%.

Источник