Инвазивная инфекция что это
Инвазивный кандидоз
Содержание:
Инвазивный кандидоз – одна из сложных форм грибкового инфицирования организма, требующая длительного, системного лечения под наблюдением специалиств. При таком заболевании дрожжевые грибки рода Candida проникают в крово- и лимфоток, распространяясь по всему организму и поражая разные внутренние органы. Болезнь характеризуется выраженной симптоматикой, при отсутствии адекватной терапии приводит к тяжелым осложнениям, вплоть до гибели больного. Для уничтожения грибковой инфекции назначаются противогрибковые препараты. После завершения всех терапевтических мероприятий пациент некоторое время должен находиться под наблюдением врача и периодически сдавать анализы. Специалисты медицинской клиники «Здоровая семья» помогут быстро установить точный диагноз, назначить эффективное лечение и предупредить развитие побочных эффектов.
Что такое инвазивный кандидоз
Попадая в ткани, дрожжевой грибок образует нити, которые проникают в глубокие структуры, провоцируя воспалительное осложнение. В процессе жизнедеятельность инфекционный патоген выделяет токсические вещества, которые отравляют организм больного, вызывая общую интоксикацию.
Зачастую грибковое осложнение развивается у таких категорий пациентов:
лица, у которых диагностирован сахарный диабет;
пациенты, которым ранее проводилось хирургическое лечение;
больные, вынужденные продолжительное время принимать антибиотики и антимикробные препараты;
недоношенные дети, родившиеся с низкой массой тела.
Формы болезни
С учетом характера течения и проявления, различают следующие формы грибкового заболевания:
Кандидемия. Считается самой легкой из существующих разновидностей. По характеру течения ее можно сравнить с неинвазивным кишечным кандидозом, характеризующимся расстройством стула, умеренным дискомфортом в нижней части живота. При кандидемии грибковая инфекция вместе с кровотоком циркулирует по организму, но кроме как нарушения со стороны мочевыделительной системы она никак не проявляет себя.
Инвазивный кандидоз. При прогрессировании инвазивного кандидоза органами-мишенями становятся кишечник, почки, легкие. Эта форма характеризуется грибковым поражением одного или двух органов, на которых появляется характерная для молочницы сыпь.
Висцелярный системный кандидоз. Представляет собой комбинированную форму, при которой грибковая инфекция распространилась на большое количество внутренних органов. Системный кандидоз считается самым опасным течением болезни, при котором организм больного отравляется продуктами жизнедеятельность грибков, что может привести к необратимым последствиям – заражению крови и гибели больного.
Висцелярный кандидоз может протекать в острой и хронической стадии. В остром периоде воспаление распространяется на 3 и более органов, продолжая концентрироваться в крови и отравлять ее. Хроническая форма чаще диагностируется у онкобольных с пересаженным костным мозгом. Прогрессирующий системный кандидоз приводит к поражению центральной нервной системы, головного мозга, образованию гнойных очагов и тяжелой интоксикации организма.
Преимущества МЦ «ЗДОРОВАЯ СЕМЬЯ»
Причины заболевания
Грибки рода Кандида являются единственным возбудителем инвазивного кандидоза. Они относятся к условно-патогенной микрофлоре, поэтому всегда присутствуют на слизистых и кожных покровах каждого человека. При благоприятных условиях инфекция начинает стремительно размножаться, формируя новые колонии и распространяясь на здоровые ткани.
Провоцирующим фактором активации жизнедеятельности микроорганизмов выступает снижение иммунных сил организма под воздействием таких негативных внутренних и внешних факторов, как:
врожденный или приобретенный иммунодефицит;
эндокринные, гормональные сбои;
длительный прием противомикробных, гормональных лекарств, кортикостероидов, цитостатиков;
часто рецидивирующие хронические инфекционные процессы;
стрессы, нервные перегрузки, недосып;
патологии желез внутренней секреции и пищеварительного тракта;
злоупотребление вредными привычками;
несоблюдение медицинским персоналом правил септики и антисептики при переливании крови, использовании мочевых катетеров;
ожоги, поразившие около ¼ части кожного покрова;
длительное пребывание на внутривенном питании;
Инвазивный кандидоз нередко диагностируется у пациентов, которые перенесли хирургическое вмешательство на органах пищеварения или их трансплантацию. Также в группу риска входят младенцы, появившиеся на свет на сроке до 30 недель и имеющие большой дефицит массы тела – до 1,5 кг.
Диагностика
Для диагностирования инвазивного кандидоза используются лабораторные методики, которые позволяют выявить возбудителя в крови и других биологических жидкостях организма:
выпот, сформировавшийся в брюшной полости;
экссудат, выделяющийся из ранок на теле.
Лаборант производит забор необходимых образцов, после чего в лаборатории, используя специальное оборудование, идентифицирует вид, количество и степень распространения микроорганизма.
Для подтверждения диагноза зачастую назначаются такие диагностические мероприятия:
Неоднократная сдача крови для посева и взращивание в питательном субстрате.
Лабораторное исследование биосред больного, которое помогает определить вид возбудителя болезни а также степень распространенности инфекции.
Биопсия пораженных органов.
Дополнительно назначаются инструментальные методы исследования, которые помогут оценить общее состояние организма и работы внутренних органов:
магнитно-резонансная томография (МРТ);
компьютерная томография (КТ);
Симптомы и признаки
Симптомы инвазивного кандидоза носят общий характер. Больной ощущает дискомфорт и боль в тех участках, где колонии грибков локализованы больше всего. Если инфекцией поражена сердечная мышца, больной жалуется на отдышку, аритмию, боли в левой половине грудной клетки. Инфицирование тканей легких сопровождается кашлем с мокротой и гноем, болью в груди, проблемами с дыханием. Если грибками поращена центральная нервная система, возникают беспричинные судороги, тошнота, рвота, проблемы со зрением.
Общая симптоматика всех форм инвазивного кандидоза такие:
Беспричинное увеличение температуры тела до 39 °C.
Хронические мигрени, мышечные боли, которые беспокоят как в состоянии подвижности, так и в состоянии покоя.
Тошнота, сопровождающаяся головокружением, приступами рвоты.
Озноб, ухудшение общего самочувствия, потеря работоспособности.
Вздутие живота, диарея или, наоборот, хронический запор, от которого не удается избавиться с помощью диеты и привычных препаратов.
Появление крови и белых хлопьев в каловых массах. Иногда в испражнениях заметны частички гнойных включений.
Сыпь на коже неизвестного происхождения.
Почечная колика, болезненное мочеиспускание.
Невосприимчивость к терапии антибактериальными препаратами.
Острые симптомы нарастают в течение 5 – 6 суток. Если больной не обратился за медицинской помощью, развиваются тяжелые осложнения, которые могут стать причиной гибели человека. Поэтому если мужчину или женщину в течении длительного периода беспокоят подозрительные симптомы, этиология которых неизвестна, лучше не ждать, пока состояние нормализуется самостоятельно, а как можно скорее обратиться за профессиональной медицинской помощью.
Меры профилактики
Чтобы снизить вероятность заражения инвазивным кандидозом, важно соблюдать профилактические мероприятия, согласованные с лечащим врачом. Люди, находящиеся в группе риска, должны обязательно соблюдать правила личной гигиены. Необходимо как можно чаще мыть руки перед едой, 2 раза в день принимать освежающий душ, стараться не контактировать с уже зараженными больными.
Если возникла необходимость в антибактериальной терапии, то схему лечения список препаратов должен определить врач. Запрещено принимать антибиотики на свое усмотрение или менять план лечения, без согласования со специалистом. Важно помнить, что препараты этой группы уничтожают не только вредные, но и полезные микроорганизмы, которые контролируют активность патогенной микрофлоры и не дают ей бесконтрольно размножаться.
Чтобы иммунитет всегда работал слаженно, важно круглый год заниматься его укреплением. Справиться с этим помогут такие правила:
отказ от вредных привычек;
умеренные физические нагрузки;
своевременное и корректное лечение инфекционных заболеваний
Осложнения и последствия инвазивного кандидоза
Неадекватное или несвоевременное лечение инвазивного кандидоза приводит к опасным осложнениям, которые иногда приводят к необратимым изменениям и даже гибели больного. К числу самых тяжелых последствия относятся:
сердечная и почечная недостаточность;
образование язв в кишечнике, которые становятся причиной внутренней кровопотери;
воспаление венозных стенок;
абсцесс головного мозга;
Лечение инвазивного кандидоза
Лечение инвазивного кандидоза проводится только в стационарных условиях под круглосуточным наблюдением врачей. Пациентов с осложнениями помещают в палату интенсивной терапии. Иногда не обойтись без хирургического вмешательства, которое помогает спасти больному жизнь.
Чтобы уничтожить грибковую инфекцию, назначаются препараты-антимикотики. При лечении инвазивного кандидоза в основном используются такие противогрибковые средства:
Дополнительно назначаются лекарства, которые восстанавливают иммунитет, нормализуют баланс микрофлоры и работу пораженных внутренних органов. По ходу терапии пациент регулярно сдает анализы, чтобы врач при необходимости мог корректировать схему терапии и общее состояние.
Стоимость услуг
Узнать, сколько стоит лечение инвазивного кандидоза в медицинской клинике «Здоровая семья» можно, позвонив по телефону +7 (495) 185 93 07 или заказав обратный звонок. После получения запроса наши администраторы свяжутся с вами и ответят на все интересующие вопросы.
Инвазионные болезни
Полезное
Смотреть что такое «Инвазионные болезни» в других словарях:
ИНВАЗИОННЫЕ БОЛЕЗНИ — рыб вызываются паразитами животного происхождения. Наименование этих болезней в настоящее время осуществляется в полном соответствии с номенклатурой инвазий, разработанной в 1928 г. советскими учеными К. И. Скрябиным и Р. С. Щульцем, которая… … Болезни рыб: Справочник
ИНВАЗИОННЫЕ БОЛЕЗНИ — ИНВАЗИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, заболевания человека и животных, вызываемые животными паразитами простейшими (например, малярия), клещами (чесотка), ракообразными (болезни рыб), гельминтами и другими … Современная энциклопедия
ИНВАЗИОННЫЕ БОЛЕЗНИ — заболевания человека и животных, вызываемые животными паразитами простейшими (напр., малярия), членистоногими (чесотка), ракообразными (болезни рыб), гельминтами и др … Большой Энциклопедический словарь
ИНВАЗИОННЫЕ БОЛЕЗНИ — заболевания человека и животных, вызываемые животными паразитами простейшими (напр., малярия), членистоногими (чесотка), ракообразными (болезни рыб), гельминтами и др … Большой Энциклопедический словарь
Инвазионные болезни — ИНВАЗИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, заболевания человека и животных, вызываемые животными паразитами простейшими (например, малярия), клещами (чесотка), ракообразными (болезни рыб), гельминтами и другими. … Иллюстрированный энциклопедический словарь
инвазионные болезни — заболевания человека и животных, вызываемые животными паразитами простейшими (например, малярия), членистоногими (чесотка), ракообразными (болезни рыб), гельминтами и др. * * * ИНВАЗИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ИНВАЗИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, заболевания человека и… … Энциклопедический словарь
инвазионные болезни — ▲ заразные болезни ↑ который, вызывать (что), паразиты инвазионные болезни болезни, возбудителями которых являются паразиты: гельминтозы паразиты животного происхождения; финноз, циститеркоз. шистоматоз. трихиноз. трематодоз. трихоцефалез.… … Идеографический словарь русского языка
инвазионные болезни — invazinė liga statusas T sritis ekologija ir aplinkotyra apibrėžtis Žmogaus, gyvūnų užkrečiamoji liga, kurią sukelia jų organizme ar kūno paviršiuje parazituojantys pirmuonys, helmintai ir kai kurie nariuotakojai. Skirstomos į pirmuonių… … Ekologijos terminų aiškinamasis žodynas
ИНВАЗИОННЫЕ БОЛЕЗНИ — инвазионные болезни, паразитарные болезни, болезни, вызываемые паразитами животного происхождения. В зависимости от таксономического положения паразита И. б. подразделяют на протозоозы (вызывают простейшие), гельмштозы (вызывают гельминты),… … Ветеринарный энциклопедический словарь
Инвазионные болезни — группа заболеваний, которую в настоящее время большинство ученых не находит возможным обособить от инфекционных (см. Инфекция и Инфекционные болезни) … Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона
Инвазивная инфекция что это
Диссеминированный пенициллиоз (эндемичен для юго-восточного азиатского региона)
Риск возникновения инвазивной грибковой инфекции у пациентов обусловлен двумя группами факторов, каждая из которых важна, а их сочетание особенно опасно:
Правильной стратегией следует признать определение уровня риска для каждой группы пациентов; проведение соответствующих диагностических мероприятий при самых ранних симптомах и раннее начало адекватной терапии. Необходимо помнить, что к определенному моменту от начала основного заболевания у пациентов группы риска вероятно развитие грибковых осложнений (рис. 1, рис. 2, рис. 3).
Возбудители инвазивных грибковых инфекций
Грибковые инфекции, которые встречаются у иммунокомрометированных пациентов, принадлежат к трем основным категориям:
— вызываемые наиболее часто встречаемыми оппортунистическими грибами из родов Candida и Aspergillus, которые могут быть возбудителями поверхностного поражения кожи и слизистых оболочек у пациентов без дефектов иммунитета;
— вызываемые редкими условно-патогенными грибами:
Вплоть до начала 70-х годов аспергиллез был редкой, недостаточно описанной, инфекцией у пациентов с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями. Однако с возрастанием интенсивности химиотерапии и введением в практику трансплантации костного мозга и солидных органов частота инвазивного аспергиллеза увеличилась. Поначалу такие осложнения наблюдали почти исключительно у пациентов с рефрактерными острыми миелоидными лейкозами (ОМЛ), в дальнейшем аспергиллез стал развиваться и у пациентов с нейтропенией после интенсивной индукции ремиссии ОМЛ.
Инвазивные инфекции, вызванные представителями рода Candida (преимущественно – C.albicans), во многих клиниках являются наиболее частыми микозами у пациентов с онкогематологическими заболеваниями. Реже встречаются C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsilosis или C. guilliermondii. В некоторых клиниках особое значение приобрели C. tropicalis и C. glabrata, вызывающие инфекцию, ассоциированную с центральным венозным катетером [7]. Увеличение доли Candida spp., не относящихся к С.albicans, может быть связано с широким профилактическим применением флюконазола. Большинство этих инфекций обусловлено с эндогенной колонизацией, хотя изредка отмечаеют их нозокомиальное происхождение. Важнейшим фактором риска возникновения инвазивного кандидоза является продолжительная гранулоцитопения.
Кандидоз, в отличие от аспергиллеза, может развиваться в форме поверхностной и инвазивной инфекций. Относительно недавно описан ранее неизвестный вид Candida dubliniensis, наиболее часто обнаруживаемый в мазках из зева у ВИЧ-инфицированных больных. Этот возбудитель может быть выделен также от пациентов с гранулоцитопенией. У недоношенных новорожденных с малой массой тела частой причиной фунгемии, ассоциированной с катетером, является C. parapsilosis.
Другие грибковые инфекции
Частота инвазивных грибковых инфекций
Биопсия (гистологич. Анализ и посев)
Суспензия Амфо-В per os
Флюконазол per os / итраконазол при ВИЧ
итраконазолу
Рецидивы при иммуносупрессии,
В/в: флюконазол или Амфо-В
Если возможно, удаление центрального венозного катетера
Необходимо срочное восстановление уровня гранулоцитов
(Scedospodium apiospermum)
Миконазол (в единичных случаях)
Поскольку амфотерицин В применяется уже более 40 лет, особенности его фармакокинетики в тканях, эффективность и побочные действия давно изучены. Из побочных эффектов отмечают нефротоксичность и инфузионные реакции: лихорадку, озноб и бронхоспазм.
Введение амфотерицина В должно продолжаться 2 – 4 часа. В случае выраженной побочной реакции показано профилактическое (или при появлении побочных симптомов) введение антигистаминных препаратов, дифенина, в очень серьезных случаях – кортикостероидов.
В качестве альтернативных лекарств были предложены другие липидные формы амфотерицина В: коллоидная дисперсия (Амфоцил) и липидный комплекс (Абелсет). Эти препараты не нашли своего применения в Германии и их истинное значение пока неясно. Рутинное применение их затруднено, в первую очередь, за счет высокой цены. Эффективность при инвазивном аспергиллезе по сравнению с амфотерицином В оказывается более высокой или сравнимой; вероятно, это связано с дозировкой: 3–5 мг/кг для Амбизома, 3 мг/кг для Амфоцила и 5 мг/кг для Абелсета [34].
Так называемую “самодельную смесь”, состоящую из амфотерицина В и жировых эмульсий для парентерального питания, ввиду своей невысокой стоимости, применяли в течение некоторого времени, но затем ее запретили из-за нестабильности получаемой смеси и, главное, из-за отмеченных эпизодов пульмональной токсичности.
Главным преимуществом Амбизома является его низкая нефротоксичность. Фармакокинетические свойства обычного амфотерицина В, липосомального амфотерицина В, амфотерицина В в коллоидной дисперсии и в липидном комплексе различны.
Альтернативой является применение азольных производных, которые показали свою эффективность в уже проведенных исследованиях – с итраконазолом и вориконазолом, последний сейчас проходит клинические испытания. Особенностями итраконазола является то, что необходимая “доза насыщения” составляет 600 – 800 мг в течение первых пяти дней, и он в настоящее время коммерчески доступен только в форме для приема внутрь, а также его относительно плохая всасываемость. Клиническое значение итраконазола может быть определено термином “средство поддерживающей терапии”, то есть пациенты переводятся на прием итраконазола после того, как достигнут терапевтический эффект от введения амфотерицина В. О возможности лечения итраконазолом других инфекций, вызванных мицелиальными грибами, см. табл. 4. Алгоритм лечения инвазивных грибковых инфекций представлен на рис. 4.
Наряду с медикаментозным лечением, по жизненным показаниям (например, при угрожающем кровотечении из сосудов, поврежденных инвазией грибов) проводят оперативное вмешательство, которое может быть эффективно выполнено даже в периоде аплазии кроветворения. Частота осложнений после торакальных операций на фоне аплазии невелика при условии трансфузионной поддержки тромбоконцентратом и эритроцитарной массой [35].
Нозокомиальный ИА чаще всего поражает пациентов, получивших миелоаблативную терапию при острых лейкозах или ТКМ. Поскольку споры Aspergillus spp. находятся в воздухе жилых помещений, необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на уменьшение концентрации спор в воздухе или на их полное удаление. Это относится, прежде всего, к отделениям ТКМ. Для этого используют следующие методы: высокоэффективную очистку воздуха с помощью НЕРА-фильтров, подачу воздуха в помещение под повышенным давлением (воздух постоянно “выдавливается” наружу через специальные отверстия вместе с пылью, спорами грибов и т.д.) и помещения с ламинарным потоком воздуха. Рекомендации по профилактике нозокомиального инвазивного аспергиллеза разработаны в “Центре контроля заболеваемости и профилактики” США [38].
Лекарственная профилактика для пациентов группы высокого риска до сих пор не имеет стандартного решения. В прошлом большие надежды возлагались на местное (интраназальное или ингаляторное) применение амфотерицина В, однако оно оказалось неэффективным. Роль внутривенного профилактического применения амфотерицина В пока не ясна, так как не было проведено рандомизированных исследований. Обычно препарат назначают в дозе 0,3–0,5 мг/кг/сутки 3 раза в неделю. Не исключено, что в результате такой профилактики частота инвазивного аспергиллеза может быть снижена, однако общая выживаемость пациентов также может оказаться сниженной из-за токсичности. Тем не менее, многие клиники применяют такую профилактику.
Другой возможностью является пероральная профилактика итраконазолом (200 – 600 мг/сутки), что, как показано в рандомизированных исследованиях, снижает частоту возникновения инвазивных грибковых инфекций (не только аспергиллеза) [39]. Итраконазол не обладает выраженной токсичностью, но при приеме инкапсулированной формы препарата не всегда достигается терапевтическая концентрация в плазме крови. Исходя из этих фармакологических оснований, предлагали использовать только раствор итраконазола. Поскольку известно, что необходимая концентрация достигается в течение недели, терапию следует начинать с высоких доз (т.е. 800 мг/сутки в течение 5 – 7 дней); другие особенности описаны в других исследованиях [40, 41].
Клиническая картина кандидоза может проявляться в форме:
У некоторых пациентов, после ТКМ в периоде гранулоцитопении, может развиться диссеминированный кандидоз с поражением печени, селезенки, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта, легких, мозга и кожи. Патогенами здесь выступают C.albicans (7%-12%), другие виды Candida – в основном C.tropicalis (25%-38%).
Гепато-лиенальный кандидоз – форма, типичная для пациентов с гранулоцитопенией, сопровождающаяся, как правило, вначале рефрактерной к антибиотикам нейтропенической лихорадкой с/без выявлением возбудителя в гемокультуре. При увеличении уровня гранулоцитов лихорадка обычно купируется, однако появляются гиперферментемия и характерные радиологические признаки поражения печени и селезенки (компьютерная томография, магнито-резонансная томография).
Кандидоз слизистых оболочек с поражением ротовой глотки, пищевода и вагины, как правило, легко распознается макроскопически благодаря характерному белому налету. Типичными симптомами являются сухость во рту, жажда, жжение в местах поражения, дисфагия, выделения из влагалища.
Для подтверждения диагноза необходимо провести микроскопическое исследование. Колонизацией принято считать ситуацию, при которой возбудитель обнаруживается в двух или более различных областях организма. В этой ситуации высок риск развития инвазивного кандидоза.
Распознавать виды Candida при микробиологическом исследовании необходимо по следующим соображениям: инфекция, вызванная некоторыми грибами рода Candida, не относящимися к виду C.albicans, чаще диссеминирует и протекает тяжелее, с более высоким уровень летальности. Кроме того, некоторые виды Candida, например, C.krusei и C.glabrata, мало чувствительны к флюконазолу. Исследования чувствительности грибов к различным антимикотикам были бы очень полезны в клинике, но общепринятых лабораторных методик в настоящий момент не существует.
Как и при инвазивном аспергиллезе, диагноз диссеминированного кандидоза является трудным; дифференциальную диагностику необходимо проводить так же, как при синдроме нейтропенической лихорадки. Диагноз ставят на основании выявления кандидемии, однако с помощью посевов крови распознается не более 60% случаев острого диссеминированного кандидоза.
Поскольку в большинстве случаев речь идет о кандидемии, ассоциированной с центральным венозным катетером (ЦВК), то у клинически нестабильных больных ЦВК необходимо срочно удалить. Если пациент клинически стабилен, то при условии полноценной антимикотической терапии можно подождать восстановления гемопоэза до уровня гранулоцитов 1,0х109/л и тромбоцитов 50х109/л, чтобы уменьшить опасность кровотечения. Удаление ЦВК более эффективно, чем его замена “по проводнику”.
Тактика применения амфотерицина В при инвазивном кандидозе (кандидемии, кандидозном эзофагите и диссеминированной инфекции) практически такая же, как при инвазивном аспергиллезе, но доза препарата составляет 0,5 – 0,7 – (1,0?) мг/кг/сутки.
Другая группа препаратов для лечения как поверхностного, так и инвазивного кандидоза (кандидемия и гепато-лиенальный кандидоз) – это производные азола, и в первую очередь флюконазол (дифлюкан). Современные дозировки этого препарата варьируют от 100 мг/сутки (орофарингеальный кандидоз) до 800 мг/сутки (диссеминированный кандидоз), при этом даже высокие дозы обладают умеренным токсическим эффектом.
На основании данных, полученных in vitro, о высокой эффективности флюцитозина в отношении различных видов Candida, этот препарат (75 –100 мг/кг/сутки, разделенные на 4 дозы) используется в комбинации с амфотерицином В. Описан синергизм этих препаратов в отношении многих грибов [36]. До сих пор используемая доза 150 мг/кг/сутки является слишком большой и без мониторинга концентрации в сыворотке может вызывать миелосупрессию. Терапевтическая концентрация в сыворотке составляет 40–70 мкг/мл. Редкими осложнениями являются тошнота, рвота, диарея вплоть до энтероколита, печеночная токсичность, экзантема, а также осложнения со стороны ЦНС (головная боль, нарушение сознания). В зависимости от местной эпидемиологической ситуации первично-резистентными к флюконазолу оказываются около 5% (C. albicans) В связи с этим флюцитозин должен применяться только в составе комбинированной терапии.
Длительность лечения при кандидемии должно быть не менее 14 дней; при диссеминированной инфекции – по меньшей мере до тех пор, пока не санируются очаги. В каждом случае длительность терапии определяется клинической ситуацией.
По поводу лекарственной профилактики кандидоза, так же, как и аспергиллеза, имеется много авторитетных мнений, но нет принятого стандарта. Одним из методов снижения частоты инвазивного кандидоза является пероральное применение флюконазола (100 – 400 мг/сутки). Эффективность такой профилактики доказана только для пациентов после трансплантации костного мозга или после трансплантации печени. У пациентов с острыми лейкозами и другими злокачественными заболеваниями чаще всего имеет место поверхностный кандидоз, при котором не показано преимуществ системного назначения флюконазола перед местным назначением раствора или суспензии амфотерицина В (44,45). При проведении индукции ремиссии острого миелоидного лейкоза, равно как и при трансплантации костного мозга и солидных органов, предусмотрена профилактика флюконазолом или, (во всяком случае, в Германии), местное применение суспензии амфотерицина В (амфоморонал). В остальных случаях решение о выборе противогрибкового препарата должно основываться на данных о колонизации пациента грибами рода Candida или другими возбудителями (см. “Алгоритм противогрибковой профилактики у пациентов с нейтропенией”).
Другие грибковые инфекции
Большинство других грибковых инфекций проявляются в виде локализованных органных поражений – пневмонией, менингитом или поражением кожи. Диссеминированные микозы имеют место у пациентов с выраженной иммуносупрессией.
Таблица 5.
Клинические проявления криптококкового менингита у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов
| Симптом | Пациенты | |
| ВИЧ-негативные | ВИЧ- позитивные | |
| Головная боль | 87% | 81% |
| Лихорадка | 60% | 88% |
| Тошнота, рвота | 53% | 38% |
| Менингеальные знаки | 50% | 31% |
| Нарушения чувствительности | 33% | 19% |
| Судороги | 15% | 8% |
| Отсутствие симптомов | 10% | 12% |
Диагноз криптококкоза ставят на основании обнаружения криптококков в посевах крови или ликвора. При люмбальной пункции обычно имеет место повышенное давление ликвора. В ликворограмме отмечают возросший цитоз (не обязательно), повышенное содержание белка и сниженное содержание глюкозы. При микроскопическом исследовании могут быть обнаружены типичные инкапсулированные клетки гриба. Криптококковый антиген в ликворе и крови обнаруживается приблизительно в 90% случаев, этот метод до сих пор является простым и достаточно надежным средством диагностики и может применяться для скрининга при подозрении на криптококкоз. Микробиологическое исследование ликвора на специальных питательных средах (например, BACTEC) также является высоко чувствительным диагностическим методом.
Криптококковый менингит у иммунокомпрометированных пациентов так же, как и инвазивный аспергиллез, без лечения всегда ведет к гибели больного, даже в том случае, когда заболевание протекает подостро. Ранняя диагностика наряду с другими показателями, например, давлением ликвора, имеет важное прогностическое значение. Летальность при криптококковом менингите выше, прежде всего, у иммуноскомпроментированных пациентов не страдающих СПИДом. Терапией выбора является комбинация: амфотерицин В (0,7–1,0 мг/кг/сутки) + флюцитозин (100 – 150 мг/кг/сутки, разделенные на 4 дозы) + у пациентов со СПИДом флюконазол (400 мг/сутки). Такая начальное лечение должно продолжаться в течение не менее 14 дней, после чего назначают поддерживающую терапию флюконазолом в дозе 400 мг/сутки в течение восьми недель. При нетяжелом течении возможна первичная монотерапия флюконазолом. Вероятность выздоровления является относительно невысокой. Лечение должно продолжаться до тех пор, пока не будет достигнута микробиологическая санация ликвора и титр антигенов криптококкоза в ликворе снизится до значения 1:8 и менее. Итраконазол также эффективен при криптококковом менингите и может являться альтернативой флюконазолу, однако необходимо учитывать его плохую проникаемость через гемато-энцефалический барьер.