Инвазивное эфи сердца что

Инвазивное эфи сердца что

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца

Показания к проведению ЭФИ сердца

1. Определение пациентов высокого риска развития внезапной аритмической смерти.
2. Диагностика места происхождения и механизма развития преходящих или сложных аритмий.
3. Оценка функции синусного и предсердно-желудочкового узлов, Гиса-Пуркинье системы, характеристика электрических свойств миокарда предсердий и желудочков, их влияние на развитие аритмий.
4. Выбор определенного метода лечения аритмий (препараты, хирургия, катетерная аблация, имплантируемые устройства – ЭКС, КВДФ или антитахикардитические устройства).
5. Оценка эффективности антиаритмической терапии и/или различных нефармакологических методов лечения аритмий.
6. Определение отдаленного прогноза развития аритмий сердца.

Относительными противопоказаниями к проведению ЭФИ являются: нестабильная стенокардия; неконтролируемая сердечная недостаточность; нарушения системы свертывания крови; выраженные электролитные нарушения, стеноз ствола левой коронарной артерии более 75%, высокая степень клапанного или подклапанного стеноза аортального клапана (при необходимости вхождения в полость ЛЖ), первые 4 дня острого инфаркта миокарда. Пункция и проведение катетеров противопоказаны через бедренные сосуды при тромбофлебите, инфекции и двусторонней ампутации конечностей.

Возможные осложнения инвазивного ЭФИ сердца

Показатель общей смертности для ЭФИ установлен менее 0,01%, что ниже, чем для коронарографии.
Осложнения зависят от используемых подходов к сердцу и методики выполнения: гипотензия, повреждение артерий, тромбофлебит, эмболия – системная или в легочную артерию, перфорация сердца, тампонада, инфекция – системная или в месте пункции, пневмоторакс, преходящие аритмии, в том числе фибрилляция желудочков, проаритмический эффект препаратов.

С учетом небольшого риска осложнений, как правило, перед исследованием проводиться ряд неинвазивных тестов, такие как ЭКГ (электрокардиография), эхокардиография и ЭКГ пробы с дозированной физической нагрузкой.

Как подготовиться к ЭФИ

В некоторых случаях ЭФИ проводится в экстренном порядке. Чаще оно запланировано заранее, давая вам время, чтобы подготовиться. Исследование проводится в рентген-операционной. Общие принципы включают в себя:
• Последний прием пищи вечером накануне ЭФИ (12 ч голода, но минимум для экстренной ситуации – 4 ч).
• В месте установки катетера (паховая и подключичная область) должны быть выбриты волосы.
• В ночь перед исследование проводиться очищение кишечника.
• Спросите своего врача, следует ли вам принимать обычные лекарства утром.
• Все антиаритмические препараты отменяются за 2–3 дня до исследования (пять периодов полувыведения), для кордарона это 28 дней.
• Если у вас сахарный диабет, спросите своего врача, следует ли Вам принимать инсулин или другие сахароснижающие пероральные препараты перед исследованием.

Как проводится ЭФИ сердца

ЭФИ сердца проводится в специально оборудованной операционной, оснащенной:
• рентгенотелевизионной системой для рентгеноскопии и/или рентгенографии;
• оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма и проведения реанимационных мероприятий (дефибриллятор, дыхательный аппарат, мониторы);
• специализированным ЭФИ-оборудованием для записи поверхностных электрокардиограмм и внутрисердечных электрограмм и снабженным
• специализированным электрокардиостимулятором и набором инструментов для проведения катетеризации сердца и электродов-катетеров для проведения ЭФИ;
• защитным оборудованием для пациента и персонала (костюмы, фартуки, очки, передвижные стенки и т. д.).

Пациент для проведения ЭФИ поступает в операционную натощак, в слегка седатированном состоянии. Области предполагаемых пункций сосудов тщательно обрабатываются и накрываются стерильным бельем. Проведение катетеров всегда производится с использованием чрескожной техники. Для пункции используются обычно бедренные вены справа и/или слева, подключичная вена слева и/или справа и югулярная вена справа, а также вены предплечья. Для артериального доступа обычно используется правая бедренная артерия, однако возможна пункция бедренной артерии слева и лучевых артерий.

Местная анестезия места пункции, после этого производится пункция вены с помощью иглы, которая вводится в сосуд, и проводится необходимой длины проводник, после чего игла вытаскивается. Далее по проводнику вводится интродьюсер, а затем электрод-катетер в соответствующую камеру сердца.

Разместив катетеры в различных камерах сердца, их подключают к соединительной коробке, которая переносит электрические сигналы от электродов в сердце к записывающему оборудованию и позволяет стимулирующему импульсу от ЭКС достигать поверхности различных камер сердца. Электрические сигналы, полученные от эндокардиальной поверхности сердца, фильтруются, усиливаются и выводятся на мониторе компьютера. Программируемый ЭКС должен обладать способностью для постоянной и программируемой стимуляции, подачи множества экстрастимулов (до 7), регулировки амплитуды и длительности импульса, а также возможностью воспринимать внешние и внутрисердечные сигналы.

При проведении ЭФИ пациент может ощущать дискомфорт в грудной клетке, сердцебиение, небольшую болезненность. Ощущения, возникающие при проведения ЭФИ, в виде перебоев сердца, секундных остановок, ускорения или замедления ритма являются результатом работы врача. Таким образом с помощью электрических импульсов, подаваемых непосредственно в сердце, врач провоцирует сердцебиение, прекращает его, диагностируя локализацию аритмогенных зон.

После исследования катетеры удаляют. На места пункций накладывают гемостатические (давящие) повязки. Вас переводят в отделение и назначают постельный режим в положении лежа на спине на несколько часов (в некоторых случаях до суток) с целью предупреждение кровотечения из места пункции.

Если Вы проголодались, спросите лечащего врача, когда Вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства. Наблюдение в стационаре после операции от одного дня. Большинство пациентов могут быть благополучно выписаны из стационара в течение 24-48 часов.

Источник:
Ревишвили А.Ш. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011

Источник

Инвазивное эфи сердца что

Эффективное лечение аритмии

Показания к ЭФИ сердца

Синдром слабости синусового узла

Основным показанием для проведения ЭФИ (электрофизиологического исследования) у больных с СССУ (синдромом слабости синусового узла) является наличие синкопальных и пресинкопальных состояний, которые сочетаются с признаками дисфункции САУ (сино-атриального узла) на ЭКГ, когда требуется доказать взаимосвязь этих двух явлений. Дисфункция САУ может быть диагностирована по данным ЭКГ, ХМ (Холтеровского мониторирования) ЭКГ при наличии преходящих синусовой брадикардии, остановки САУ или синоатриальной блокады, неадекватной хронотропной функции сердца на нагрузку, чередования брадикардии с тахикардией. Во время внутрисердечного ЭФИ для оценки автоматизма САУ определяют ВВФСАУ (время восстановления функции сино-атриального узла), КВВФСАУ (коррегированное время восстановления функции сино-атриального узла) и ВСАП (время сино-атриального проведения).

Класс I :

Больные с синкопальными или пресинкопальными состояниями, у которых на ЭКГ регистрируются признаки дисфункции СУ (синусового узла), но связь между дисфункцией СУ и клиническими симптомами не может быть доказана другими методами.

Класс II :

1) Больные, которым для лечения дисфункции СУ требуются имплантация стимулятора и при этом оценка антероградной и ретроградной АВ-проводимости (атрио-вентрикулярной проводимости), выявление возможной уязвимости предсердий, определение оптимального участка для установки электрода стимулятора и вида стимуляции;
2) Больные с дисфункцией СУ, у которых требуется оценить тяжесть и определить механизм дисфункции (первичный внутренний или вторичный внешний, синдром гиперчувствительности каротидного синуса) и ответ на препараты (обзидан, атропин). Данная информация может иметь существенное значение в определении дальнейшей тактики лечения больного;
3) Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями с дисфункцией СУ, у которых требуется исключить наличие других аритмических механизмов развития обмороков, например ЖТ (желудочковая тахикардия), как причину клинических симптомов.

Класс III :

1) Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями с дисфункцией СУ, когда доказана связь симптомов с документированной брадикардией;
2) Больные без синкопальных и пресинкопальных состояний с синусовой брадиаритмией или паузой СУ, которые зарегистрированы во время сна.

Приобретенная АВ-блокада

Внутрисердечное ЭФИ позволяет определить три анатомические области АВ-блокады: а) при проксимальной (супрагисовой) блокаде задержка проведения возникает в АВ (атрио-вентрикулярном) узле; б) при внутригисовой блокаде – в пределах пучка Гиса и в) при дистальной (инфрагисовой) блокаде задержка проведения локализуется на уровне ножек пучка Гиса.

Точная топическая диагностика локализации блокады чрезвычайно необходима. Так, проксимальные блокады имеют благоприятный, а дистальные – плохой прогноз. При дистальной АВ-блокаде возрастает риск развития более высокой степени блокады с клинической картиной синкопальных и пресинкопальных состояний.

Класс I :

1) Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями, у которых подозревается блокада в системе Гиса-Пуркинье как причина симптомов, однако она не доказана при регистрации ЭКГ;
2) Больные с АВ-блокадой II или III степени, у которых был имплантирован стимулятор, однако при этом остаются синкопальные и пресинкопальные состояния, предполагаемой причиной которых может являться желудочковая аритмия.

Класс II :

1) Больные со II или III степенью предсердно-желудочковой блокады, у которых знание уровня и/или механизма блокады может помочь в подборе методов лечения или оценке прогноза;
2) Больные со скрытой узловой экстрасистолией, которая подозревается как причина II или III степени АВ-блокады (так называемая псевдо АВ-блокада).

Класс III :

1) Больные, у которых клинические симптомы коррелируют с АВ-блокадой, зарегистрированной по данным ЭКГ;
2) Асимптомные больные с преходящей АВ-блокадой, связанной с замедлением синусового ритма (так называемый 1-й тип II степени АВ-блокады, которая возникает во время сна).

Хронические нарушения внутрижелудочковой проводимости

Во время ЭФИ при оценке внутрижелудочковой проводимости основное значение имеет измерение интервала Н-V. Больные с бифасцикулярной блокадой и удлиненным интервалом H — V (более 55 мс) имеют невысокий риск развития трифасцикулярной блокады. Вероятность развития трифасцикулярной блокады возрастает при интервале H — V 100 мс.

Класс I :

Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями с блокадой ветвей пучка Гиса, у которых подозревается наличие желудочковых нарушений ритма сердца как причины симптомов; при этом исследование не ставит своей целью изучение самой внутрижелудочковой проводимости.

Класс II :

Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями с блокадой ветвей пучка Гиса, у которых знание уровня, тяжести нарушения проводимости или ответ на препараты могут определить тактику лечения пациента или оценить прогноз.

Класс III :

1) Бессимптомные больные с нарушениями внутрижелудочковой проводимости;
2) Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями с нарушениями внутрижелудочковой проводимости, у которых симптомы могут быть связаны с появлением других изменений на ЭКГ.

Наджелудочковые тахикардии с узкими комплексами QRS ( QRS менее 120 мс)

Эндокардиальное ЭФИ позволяет дать исчерпывающий ответ при диагностике тахикардий как с широкими, так и с узкими комплексами QRS.

Класс I :

1) Больные с частыми и гемодинамически неустойчивыми приступами тахикардии, у которых антиаритмическая терапия неэффективна. Полученная информация об источнике, механизме и электрофизиологических свойствах структур, по которым осуществляется циркуляция импульса, важна для определения правильной тактики лечения (антиаритмическая терапия, катетерная деструкция, стимуляция, или хирургическое лечение);
2) Больные, у которых немедикаментозное вмешательство является более предпочтительным, чем медикаментозное.

Класс II :

Больные с частыми приступами гемодинамически значимой тахикардии, для купирования которых требуется применение антиаритмических препаратов, способных существенно повлиять на функцию СУ или предсердно-желудочковую проводимость.

Класс III :

1) Больные, у которых по результатам анализа 12 отведений на ЭКГ можно достаточно точно судить о типе тахикардии, а также возможен подбор адекватного антиаритмического препарата;
2) Больные, у которых тахикардия может легко купироваться вагусными пробами или антиаритмическими препаратами даже при отсутствии точной информации об источнике иди механизме тахикардии.

Тахикардии с широкими комплексами QRS

Класс I :

Класс II :

Больные с синдромом WPW с предполагаемой антидромной тахикардией для определения наличия множественных дополнительных путей.

Класс III :

Синдром удлиненного интервала QT

У больных с синдромом удлиненного интервала QT во время ЭФИ редко удается индуцировать ЖТ. ЭФИ у данной категории больных выполняют с диагностической целью в тех случаях, когда возникают необъяснимые синкопальные состояния или сердцебиение, а также определяется удлинение интервала QT на фоне применения ААП (антиаритмических препаратов).

Класс I :

Класс II :

В целях определения аритмогенных эффектов антиаритмических препаратов у больных, имеющих в анамнезе первый эпизод или частые приступы устойчивой ЖТ или случаи внезапной смерти на фоне приема антиаритмических препаратов.

Класс III :

1) Больные с приобретенным синдромом удлиненного интервала QT;
2) Больные с врожденным синдромом удлиненного интервала QT и с симптомами, которые тесно связаны с определенной причиной или механизмом.

Синдром WPW (манифестирующий, скрытый, латентный, преходящий)

При синдроме WPW у больных развиваются различные пароксизмальные тахикардии: ортодромная реципрокная АВ-тахикардия с участием ретроградно функционирующего ДАВС, антидромная реципрокная АВ-тахикардия с участием антероградно функционирующего ДАВС и мерцательная аритмия. ЭФИ дает информацию об электрофизиологических свойствах ДАВС, их локализации и помогает определить правильную тактику дальнейшего лечения больного.

Класс I :

Больные с опасными для жизни аритмиями и аритмиями, протекающими с выраженными гемодинамическими нарушениями, или аритмиями, толерантными к антиаритмическим препаратам, когда обсуждаются возможности проведения немедикаментозного лечения (деструкция дополнительного пути проведения).

Класс II :

Класс III :

Бессимптомные больные без аритмий, которые не включены в Классы II или III (за исключением особых профессий, которые требуют проведения специальной медицинской экспертизы).

ЭФИ при одиночной и парной желудочковой экстрасистолии.

Класс I :

Класс II :

Больные с желудочковыми экстрасистолами и необъяснимыми синкопальными и пресинкопальными состояниями.

Класс III :

Бессимптомные больные с желудочковой экстрасистолией.

Синкопальные состояния неясного генеза

Эндокардиальное ЭФИ в данной группе больных выполняется с целью выявления аритмий как возможной причины синкопальных и пресинкопальных состояний. Во время ЭФИ оценивается состояние автоматической функции САУ, проводимости АВ-соединения, системы Гиса — Пуркинье, а также индукция пароксизмальных тахикардий.

Класс I :

Больные с необъяснимыми синкопальными состояниями и известным или предполагаемым органическим заболеванием сердца.

Класс II :

Больные с необъяснимыми синкопальными состояниями, но без органического заболевания сердца.

Класс III :

Больные с известной причиной синкопальных состояний.

У больных, реанимированных после внезапной сердечной смерти

Класс I :

1) Реанимированные больные после внезапной смерти, развившейся вне связи с острым ИМ;
2) Больные, выжившие после внезапной смерти, которая произошла в срок более 48 ч после развития острого ИМ.

Класс II :

Больные, выжившие после внезапной смерти, которая протекала на фоне брадиаритмии.

Класс III :

1) Реанимированные больные после внезапной смерти, которая произошла в пределах 48 ч от начала острого ИМ;
2) Реанимированные больные после внезапной смерти, которая явилась результатом острой ишемии или другой ясно определяемой причины (аортальный стеноз, врожденный синдром удлиненного интервала QT и др.).

Сердцебиения неясного генеза

ХМ ЭКГ и клинический мониторинг нередко позволяют установить причину сердцебиений. ЭФИ следует проводить при невозможности верифицировать аритмию указанными способами. Чувствительность ЭФИ у данной категории больных достаточно низкая.

Класс I :

Больные с тахикардиями, ЧСС (частота сердечных сокращений) которых превышает 150 в 1 мин или протекают с меньшей частотой, но с гемодинамическими нарушениями, при этом по данным ЭКГ не удается зарегистрировать причину симптомов.

Класс II :

Больные с клинически значимым нарушением сердечного ритма, у которых подозревается наличие тахиаритмии; при этом приступы тахикардии крайне редкие и не могут быть зарегистрированы на ЭКГ. Исследование рекомендуется проводить для определения механизма аритмии, тактики лечения или оценки прогноза.

Класс III :

Больные с сердечным ритмом, который обусловлен несердечными причинами, например гиперфункцией щитовидной железы.

ЭФИ при подборе антиаритмической терапии

Если тахикардия хорошо индуцируется во время ЭФИ, то создаются условия для подбора ААТ в результате ее тестирования. После индукции тахикардии больным назначают антиаритмические препараты, и исследование повторяется на фоне их действия. Невозможность повторной индукции тахикардии на фоне использования антиаритмического препарата свидетельствует о его эффективности при длительном применении.

Класс I :

Класс II :

1) Рецидивирующая, симптомная пароксизмальная фибрилляция предсердий, когда возникают сложности при подборе антиаритмической терапии эмпирическим путем;
2) Рецидивирующая, симптомная, индуцируемая реципрокная синоатриальная тахикардия, или реципрокная предсердная тахикардия, или эктопическая предсердная тахикардия, при которых эмпирическим путем подобрать антиаритмическую терапию не удается;
3) Рецидивирующая, неустойчивая ЖТ, которая не связана с острым ИМ или синдромом удлиненного интервала QT ;
4) Для подтверждения или исключения аритмогенных эффектов антиаритмических препаратов у больных, перенесших первый эпизод или эпизоды устойчивой ЖТ или остановки кровообращения на фоне приема антиаритмических средств;
5) Для уточнения степени риска возникновения ЖТ и определения лечения больных, перенесших ИМ, у которых определяются сниженная функция левого желудочка, частая ЖЭ и/или эпизоды устойчивой ЖТ, поздние потенциалы желудочков.

Класс III :

1) Одиночная предсердная экстрасистолия или ЖЭ;
2) Полиморфная предсердная тахикардия;
3) ЖТ или остановка кровообращения, которые возникли только в острой фазе ИМ (менее 48 ч от начала острого ИМ);
4) Бессимптомные, нерецидивирующие или хорошо контролируемые антиаритмической терапией СВТ или неустойчивая ЖТ;
5) ЖТ, связанные с врожденным синдромом удлиненного интервала QT;
6)У больных, которым планируется имплантация кардиовертера-дефибриллятора, антитахикардитического стимулятора

Внутрисердечное ЭФИ больных, которым планируется имплантация ЭКС или кардиовертеров-дефибрилляторов, позволяет установить электрофизиологический механизм аритмии, наиболее оптимальное место для стимуляции, наиболее эффективный режим стимуляции для купирования тахикардии.

Класс I :

1) Все больные, которые являются кандидатами для имплантации антиаритмических устройств для лечения аритмий;
2) Все больные с имплантированными устройствами, у которых предполагаемая коррекция медикаментозной антиаритмической терапии может оказать влияние на безопасность или эффективность работы устройства.

Класс II :

1) Больные с имплантированным антитахикардитическим устройством, нуждающиеся в подтверждении эффективности его работы при длительном наблюдении;
2) Больные с электрокардиостимулятором для оценки состояния предсердно-желудочковой и желудочково-предсердной проводимости.

Класс III :

Больные, которые не являются кандидатами для имплантации антиаритмических устройств.

Показания к РЧА у больных с пароксизмальной АВУРТ (рекомендации АСС/АНА, 1995)

Класс I (абсолютно показано):

1. Больные с симптоматическими и устойчивыми пароксизмами АВУРТ, резистентные к проводимой ААТ или не переносящие фармакологические средства или не желающие длительного приема ААП.

Класс II (относительно показано):

1. Больные с устойчивыми пароксизмами АВУРТ, идентифицированными во время ЭФИ или катетерной абляции другой аритмии;
2. Больные с д иссоциацией АВ-узла на два канала и одиночными Эхо-ответами, но без индукции АВУРТ (АВ-узловой реципрокной тахикардии) во время ЭФИ, у которых подозревается клинически пароксизмы АВУРТ.

Класс III (показания отсутствуют):

1. Пациенты с АВУРТ, отдающие предпочтение лекарственным средствам, у которых фармакологическая ААТ эффективна и хорошо переносима;
2. Больные с д иссоциацией АВ узла на два канала и/или одиночными Эхо-ответами во время ЭФИ, у которых не подозреваются пароксизмы АВУРТ.

Показания к РЧА у больных с синдромом WPW (рекомендации АСС/АНА, 1995)

Класс I (абсолютно показано):

1. Больные с симптоматическим АВРТ с вовлечением ДАВС, устойчивые к проводимой ААТ, или не переносящие фармакологические средства, или не желающие длительного приема ААП;
2. Больные с предсердной фибрилляцией (или другой предсердной тахиаритмией) с частым желудочковым ответом через дополнительный путь, когда тахикардия устойчива к проводимой ААТ, или пациенты не переносят фармакологические средства, или не желают длительного приема ААП.

Класс II (относительно показано):

Класс III (показания отсутствуют):

Больные с аритмиями, ассоциированными с ДАВС, отдающие предпочтение лекарственным средствам, у которых фармакологическая ААТ эффективна и хорошо переносима.

Показания к РЧА у больных с желудочковыми тахикардиями (рекомендации АСС/АНА 1995)

Класс I (абсолютно показано):

1. Пациенты с гемодинамически значимой продолжительной мономорфной ЖТ, рефрактерной к ААТ, или с непереносимостью ААП и/или не желающие получать длительную ААТ;
2. Лица с ЖТ по системе ножек пучка Гиса ( bundle branch re — entry );
3. Пациенты с продолжительной мономорфной ЖТ и ИКД, переживающие частые разряды, предотвратить которые не удается проводимой перепрограммацией или сопутствующей ААТ. ЖТ (желудочковая тахикардия), резистентная к проводимой ААТ или пациенты не переносят фармакологические средства или не желают длительного приема ААП.

Класс III (показания отсутствуют):

1. Лица с ЖТ, курабельной ААТ, ИКД или хирургическим вмешательством, предпочитающие эти виды лечения РЧА;
2. Гемодинамически нестабильная, быстрая, полиморфная ЖТ, которую невозможно адекватно картировать в ходе ЭФИ;
3. Асимптоматичные и доброкачественные варианты ЖТ.

Источник

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ ФОРМ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ ТРЕХМЕРНОГО ЭЛЕКТРОАНАТОМИЧЕСКОГО КАРТИРОВАНИЯ

Ключевые слова фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, сложные формы нарушений ритма сердца, система CARTO, катетерная аблация, пароксизмальные тахикардии, трехмерное электроанатомическое картирование

Key words
atrial fibrillation, atrial flutter, complex cardiac arrhythmias, CARTO system, catheter ablation, paroxysmal tachycardias, three-dimensional electro-anatomical mapping

Аннотация Показаны возможности и преимущества новой нефлюороскопической системы трехмерного электроанатомического картирования CARTO™ для диагностики и катетерного лечения сложных форм нарушений ритма сердца, в том числе у пациентов со сложными врожденными пороками сердца.

Annotation The potentialities and advantages were shown of the new non-fluoroscopic system of three-dimensional electro-anatomical mapping (CARTOTM) for diagnostics and catheter treatment of complex cardiac arrhythmias including those in patients with complex congenital heart disease.

Автор Ревишвили, А. Ш., Рзаев, Ф. Г., Джетыбаева, С. К.

Номера и рубрики ВА-N34 от 10/03/2004, стр. 32-37

Метод инвазивной электрофизиологической диагностики нарушений ритма (ЭФИ) и картирования сердца хорошо известен и используется более 35 лет в клинической практике. Однако не все вопросы, связанные с определением механизмов формирования аритмий сердца решены сегодня и надо отметить, что строгая дифференциация механизмов тахиаритмий на re-entry, триггерный или повышенный автоматизм не всегда возможна в клинических условиях. Поиск в определенной степени, оптимального метода топической диагностики тахиаритмий открывает путь к пониманию механизмов формирования аритмий сердца [1].

Различные виды нарушений ритма сердца (НРС), особенно тахиаритмии, являются одной из причин временной или стойкой утраты трудоспособности, а в некоторых случаях причиной кардиальной или внезапной смерти [2]. По данным ВОЗ каждый третий кардиологический больной страдает НРС [3]. С углублением знаний о механизмах аритмий сердца и разработкой патогенетически обоснованных методов их лечения, в том числе интервенционных и хирургических, на первый план выступают вопросы точной топической диагностики различных, в том числе сложных форм НРС.

Несмотря на достаточно высокую эффективность метода катетерной аблации тахиаритмий, процедура картирования, а, следовательно, и время флюороскопии и на сегодняшний день остаются значительными 8. Проблематичность ориентации катетера с использованием одно- или двухмерного изображения, получаемого при флюороскопии с применением традиционных технологий картирования представляют трудности для аблации ряда форм предсердных и желудочковых аритмий 10. Основным ограничением ныне существующих методов картирования является невозможность точного сопоставления данных интракардиальных электрограмм и пространственной анатомической ориентации катетера в режиме on-line 13. Определение пространственного расположения зон сердца, из которых ведется регистрация электрограмм, страдает большой погрешностью и связана с большой дозой рентгеновского облучения, как пациента, так и медперсонала. Длительная лучевая экспозиция является фактором риска развития «радиационных» осложнений в отдаленном послеоперационном периоде [8].

В связи с этим, совершенно очевидна необходимость разработки новых методов топической диагностики и радикального лечения тахиаритмий. В 1995 году впервые была представлена новая трехмерная навигационная система CARTO™ (Biosense Webster) группой, руководимой S.Ben-Haim, которая была основана на принципе совмещения электрофизиологической информации и пространственного положения сосудов и камер сердца [7, 9, 16]. Система представлена миниатюрным локационным датчиком, который вмонтирован в кончик подвижного аблационного катетера. Местонахождение и ориентация датчика определяются интегрированием улавливаемых низкоэнергетических электромагнитных полей. Система позволяет построить трехмерные изображения из множества эндокардиальных участков, которые последовательно картируются и обозначаются определенной цветовой гаммой, в соответствии с локальным временем активации. Таким образом, электрофизиологическая информация совмещается с трехмерным анатомическим строением сердца. Исследования in vitro и in vivo показали высокую точность и воспроизводимость при использовании данной системы картирования [7, 9, 16].

Компоненты электромагнитной системы

Рис. 1. Общий вид электронавигационной системы трехмерного картирования CARTO.

С 2000 года, впервые в нашей стране в отделении тахиаритмий НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН внедрена и используется электроанатомическая система трехмерного картирования (CARTO) для диагностики и интервенционного лечения тахиаритмий.

Целью настоящего исследования явилась клиническая оценка возможностей и преимуществ использования системы CARTO для лечения пациентов со сложными формами нарушений ритма сердца.

Таблица 1. Сопутствующая кардиальная патология (n=30).

Ишемическая болезнь сердца

Дефект межпредсердной перегородки

Аномальный дренаж легочных вен

Корригированная транспозиция магистральных сосудов

После получения письменного согласия пациентам проводились традиционное ЭФИ и электромагнитное катетерное картирование. Под местной анестезией по методу Сельдингера пунктировались обе бедренные и левая подключичная вены. Под флюороскопическим контролем через данные доступы вводились многополюсные электроды-катетеры в правое предсердие (ПП), коронарный синус (КС), область пучка Гиса и верхушку правого желудочка (ПЖ).

Стандартное ЭФИ проводилось на оборудовании «Prucka engineering» (США). Во время ЭФИ определяли исходную длительность цикла (ДЦ), время восстановления функции синусно-предсердного узла (ВВФСУ), корригированное время восстановления функции синусно-предсердного узла (КВВФСУ), время синоатриального проведения, время внутрипредсердного проведения возбуждения, время внутриузлового проведения, оценивали время проведения по специализированной внутрижелудочковой проводящей системе Гиса-Пуркинье (ГПС), эффективные рефрактерные периоды (ЭРП) правого и левого предсердия, антеградный и ретроградный ЭРП ГПС (АЭРП ГПС и РЭРП ГПС), функциональный рефрактерный период ГПС (ФРП ГПС), ЭРП ПЖ. Протокол программируемой стимуляции и картирования сердца не отличался от общепринятых стандартов проведения ЭФИ.

После ЭФИ всем пациентам проводился электрод с активной фиксацией в качестве референтного и аблационный электрод Navi-Star™ 7Fr (Cordis Webster), которые подсоединялись к системе CARTO. На спине пациента размещался референтный датчик (сенсор) для отслеживания и устранения артефактов, связанных с движениями пациента (сердцебиение и дыхание). Таким образом, местоположение и ориентация кончика катетера постоянно фиксировались относительно референтного датчика. Время локальной активации при эндокардиальном картировании сердца определялось по отношению к референтной электрограмме, либо зубцу R одного из отведений ЭКГ.

В случае незначительного изменения положения тела больного расстояние между каждым датчиком и эмиттером меняется, но расстояние между самими датчиками остается неизменным, тем самым, компенсируя небольшие перемещения пациента путем введения специального коэффициента смещения. В начале процедуры для построения первых четырех точек использовалась флюороскопическая система в сочетании с системой электроанатомической навигации. После этого картирующий катетер управлялся только с помощью электроанатомической системы CARTO. В редких случаях при проведении исследования, когда определить ориентацию катетера относительно структур сердца с помощью электромагнитной системы было достаточно сложно, использовалась традиционная флюороскопия.

Другую группу составили пациенты с тахиаритмиями «приобретенного» характера, возникающими после коррекции ВПС. Это были постинцизионные предсердные тахикардии, возникающие у 10-15% пациентов после операций Мастарда, Сеннига и Фонтена, либо re-entry предсердно-желудочковые тахикардии после операций радикальной коррекции тетрады Фалло (ТФ). Области расположения заплат при пластике ДМПП и ДМЖП, сами разрезы на ПП, области канюляции полых вен в ПП, вентрикулотомные разрезы, область инфундибулоэктомии и т.д., формирующие рубцовые поля, а также анатомические образования, такие как устья полых и легочных вен, венечного синуса, отверстия АВ клапанов, служат анатомическим барьером для замедленного проведения импульса и формирования re-entry аритмий в отдаленные сроки после операции [3] (рис. 2). Здесь важно иметь четкое представление о характере и типе проведенной операции, четкое топографическое описание области хирургических манипуляций, что уменьшает время эндокардиального картирования сердца и позволяет более «прицельно» проводить РЧА, так называемых критических зон медленного проведения или ворот («istmus»), которые определяют возможность индукции и поддержания re-entry тахикардии (рис. 3, этот и последующие рисунки см. на цветной вкладке). В наше исследование было включено 7 (17,5%) пациентов в возрасте от 10 до 31 года (17±7,6 лет), у которых тахиаритмии возникали после хирургической коррекции ВПС (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов после хирургической коррекции ВПС (n=7).

Источник

• через какое время делают повторное эко →

Версия для печати PDFs