Иссечение образований по методу mohs что это
Иссечение образований по методу mohs что это
Рак кожи является самым распространенным злокачественным заболеванием человека. В отсутствие лечения он может привести к тяжелым осложнениям и даже к смерти.
В зависимости от гистологической формы и локализации опухоли, в лечении рака кожи может использоваться или хирургическое удаление, или разрушение и абляция опухоли при помощи ионизирующего облучения.
Микрографическая хирургия по Mohs используется в лечении рака кожи головы и шеи, а также некоторых особо агрессивных или рецидивирующих форм рака кожи другой локализации.
Микрографическая хирургия по Mohs является единственным методом лечения, позволяющим оценить и периферические, и глубокие края резекции. Это позволяет максимально сохранить здоровые ткани и достичь наилучших функциональных и косметических результатов.
а) История метода хирургии по Mohs. В 1930-ых годах Frederic Е. Mohs, хирург общей практики, разработал технику эксцизионного удаления новообразований кожи, при которой все края опухоли фиксировались в трех плоскостях. Первоначально операция носила название «химиохирургии», потому что она подразумевала химическую фиксацию опухоли in situ еще до ее удаления.
В качестве консерванта использовался хлорид цинка в сочетании с растворителем и агглютинирующим веществом. Смесь наносили на пораженную ткань in vivo, для того, чтобы в дальнейшем провести ее микроскопию. После этого опухоль удалялась вместе с небольшим участком здоровой ткани, и далее единый горизонтальный срез опухоли с ее периферическими и глубокими краями замораживался, а саму опухолевую ткань можно было разметить под контролем микроскопа.
В оригинальном методе Mohs данный процесс повторялся на следующий день до полного удаления опухолевой ткани; дефект в большинстве случаев заживал вторичным натяжением. В дальнейшем операция была модифицирована: хлорид цинка более не использовался, манипуляция стала проводится под местной анестезией, а материал изучался методом исследования замороженных срезов.
В результате время операции уменьшилось, а частота полного удаления опухолей осталась на прежнем высоком уровне. Наконец, в 1985 году термин «химиохирургия» был заменен термином «микрографическая хирургия по Mohs (Mohs micrographic surgery, MMS), который более точно отражает процесс консервации свежих тканей с их последующим послойным микроскопическим изучением.
Метод MMS был взял на вооружение дерматологами, на сегодняшний день операции MMS проводятся только дерматологами, прошедшими специальное обучение.
Схема процедуры Mohs:
(а) После первичного удаления опухоли кюреткой края клинически здоровой кожи отсекаются по касательной.
(б) Материал разделяется на несколько частей и размечается в соответствии со схемой,
которая позволяет точно локализовать участки с положительными краями резекции.
(в) Проводится подготовка замороженных срезов, которые позволяют проанализировать и периферические, и глубокие края («вид снизу»).
(г) Локализуются участки с положительными краями резекции, проводится их удаление,
повторная разметка и повторное удаление, процесс повторяется до достижения отрицательных краев резекции.
б) Методика этапы микрографической хирургии по Mohs (MMS). Чаще всего MMS проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией.
В некоторых случаях, если удаление опухоли требует междисциплинарного подхода (например, агрессивное новообразование, прорастающее в глазницу, поражающее околоушную слюнную железу или лицевой нерв), MMS может проводиться в условиях операционной под общей анестезией, совместно с врачами других специальностей, оториноларингологом или офтальмологом.
Для успешного проведения MMS и достижения оптимальных результатов хирург должен быть уверен в том, что рядом с ним есть обученные ассистенты, а также все оборудование, необходимое для подготовки и исследования замороженных срезов.
Затем идентифицируется пораженный участок кожи на месте выполненной ранее биопсии, предпочтительно с использованием фотографий и разметки, выполненных изначально проводившим биопсию врачом. Участок кожи маркируется, выполняется местная анестезия.
Основной объем опухолевой ткани удаляется при помощи кюретажа, во время этого хирург, основываясь на своих тактильных ощущениях, может макроскопически отличить здоровую ткань от опухолевой. Затем проводится удаление опухоли скальпелем, наклоненным под углом 45°. Такой косой угол является одним из основных отличий MMS от стандартного удаления.
Именно выполнение разреза под косым углом позволяет в дальнейшем полностью оценить все границы опухоли после того, как материал был размечен и заморожен. Наилучший контроль границ резекции достигается за счет исследования всего периметра удаленной ткани, а также ее глубоких границ. За счет тщательной разметки удаленного материала становится возможным удалить всю остаточную опухоль.
Одной из главных особенностей микрографической хирургии по Mohs (MMS) является то, что хирург самостоятельно удаляет, размечает и анализирует удаленную ткань, в результате чего снижается риск ошибки в ориентации и/или оценке состояния удаленных тканей.
Если MMS-хирург, выступающий одновременно в роли патоморфолога, обнаруживает остаточную опухоль на каком-либо крае удаленной ткани, выполняется второй этап операции, когда удаляется только тот участок тканей, на границе с которым были обнаружены злокачественные клетки. Данный цикл повторяется до тех пор, пока не будут получены полностью отрицательные края резекции.
Затем MMS-хирург занимается получившимся дефектом. В зависимости от размеров и локализации его относительно косметических единиц лица можно либо оставить заживать вторичным натяжением, либо устранять при помощи различных трансплантатов и лоскутов. В некоторых случаях может потребоваться помощь других специалистов (оториноларинголога, офтальмолога, хирурга-онколога).
(а) Подготовка материала. (б) Опухоль и участки клинически здоровых тканей удаляются по касательной.
(в) Опухоль разделяется на части размечается с помощью чернил.
Черными и красными чернилами отмечаются глубокие слои каждого участка, которые соответствуют конкретному фрагменту на схеме Mohs.
Микрографическая хирургия по Mohs (MMS) получил распространение в качестве основного метода лечения при рецидивах рака кожи, а также при локализации опухоли на участках, где для достижения наилучшего функционального и косметического результатов требуется максимальное сохранение здоровых тканей.
Это особенно важно для дерматологов и ЛОР-хирургов, поскольку эти специалисты часто встречаются с пациентами, у которых злокачественное новообразование расположено на лице.
Желание избежать грубых функциональных и косметических нарушений может заставить хирурга провести операцию с недостаточными краями резекции. MMS позволяет хирургу сохранять гибкость в принятии решений при обнаружении положительных границ резекции, а также проводить одномоментную реконструкцию, вместо того, чтобы вызывать пациента на повторную операцию при обнаружении положительных опухолевых границ при исследовании перманентных срезов.
Также крайне важно учитывать коварную природу некоторых агрессивных форм рака кожи и выбирать метод лечения, исходя из преимуществ и ограничений MMS. Подробнее эти вопросы будут рассмотрены далее.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Микрографическая хирургия опухолей кожи по методу Mohs
Из истории: метод разработан в 30-х годах американским хирургом Frederic E. Mohs для лечения опухолей кожи. Принцип метода заключался в гистологической оценке чистоты всей удаляемой поверхности. За последующие годы метод совершенствовался в отношении как техники хирургического вмешательства, так и гистологических методик. И в настоящее время Mohs-хирургия является методом номер 1 в лечении базально-клеточного и плоско-клеточного раков лица (американские рекомендации – NCCN 1.2019 и европейские European consensus 2019).
Принцип метода. Операция состоит из чередующихся хирургического и патогистологического этапов, поэтому практически всегда выполняется под местной анестезией. Вначале иссекается сама опухоль и 1 мм визуально здоровой кожи. Одновременно иссеченный очаг представляется в виде условного циферблата часов, на кожу пациента наносится метка (условные 12 часов, при большом размере их может быть несколько). Делается фотокарта удаленного материала и соответствующей области лица с меткой. Материал сразу подвергается гистологическому исследованию.
Как выполняется гистологическое исследование?
Это один из ключевых этапов микрографической хирургии. При стандартном гистологическом исследовании срезы выполняются по принципу loaf bread – по аналогии, как мы режем буханку хлеба. Это обеспечивает хорошую визуализацию опухоли, но чистоту края можно оценить только в месте среза. О крае между срезами информации нет.
Иссечение базалиомы по методу Mohs:  Врач: Гришко Р.В. |
При Mohs-хирургии вся краевая и глубокая поверхности удаленного очага разделяются на несколько частей (при этом обязательно отмечается расположение этих частей на условном циферблате, части маркируются специальными несмываемыми тканевыми красками). И срезы ориентируются параллельно поверхности удаления. Выполняется исследование техникой свежезамороженных срезов, далее срезы окрашиваются и оцениваются Mohs-хирургом. Соответственно, весь гистологический этап в зависимости от размера очага занимает 30-40 минут. Пациент в это время с временной повязкой находится в комнате отдыха.
Далее возможны 2 варианта:
Главное дотоинство удаления по методу Mohs – Гистологический контроль ВСЕГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО края и ВСЕЙ ГЛУБОКОЙ поверхности удаленного материала.
На фото – гистоснимок, полученный при удалении базалиомы кончика носа:
Тонкая темная полоска по всему краю – это эпидермис. Далее дерма с многочисленными сальными железами (особенность кожи носа), и в центре – подкожная жировая клетчатка.
Срез абсолютно чистый – и хирург спокойно закрывает рану, не боясь рецидива.
Показания к методу
Основное показание для микрографической хирургии по Mohs – это базально-клеточный и плоско-клеточный раки лица. По следующим причинам:
На теле Mohs-хирургия практически не применяется, так как запас тканей позволяет спокойно отступить статистически выверенные 4-6 мм. Тем самым сокращаются время вмешательства и трудозатраты медперсонала.
Остались вопросы?
Вы можете записаться на первичный прием и получить бесплатную консультацию врача-дерматоонколога по телефону:
Иссечение базалиомы «До» и «После»:
Цены на хирургическое иссечение базалиомы:
Иссечение образований с наложением швов:
Вы можете записаться на первичный прием и получить бесплатную консультацию врача-дерматоонколога по телефону:
Отзывы пациентов:
17.12.2021, Ольга Куприянова:
 |  |
|---|
| Очень благодарна Роману Васильевичу Гришко за операцию по методу Моса по удалению базалиомы. Сама из Санкт-Петербурга поэтому реабилитацию пришлось проходить дома. Роман Васильевич всегда был на связи, так как у меня были вопросы. Врач действительно от бога сейчас редко встретишь таких внимательных, грамотных и любящих свою работу врачей. И такое доброжелательное отношение к пациентам. Даже если ты к нему обращаешься в выходные дни с вопросами он обязательно свяжется и ты сможешь получить полноценную консультацию. Советую всем этого доктора. | |
|---|
11.09.2021, Людмила Давыдова:
| Хочу выразить безмерную благодарность профессионалу, грамотному доктору, внимательному человеку, блестящему хирургу-онкологу Гришко Роману Васильевичу (клиника инновационных медицинских технологий «Градиент» на Чистопрудном бульваре). Дважды мне лечили лазером базалиому над губой, и дважды был рецидив. И только Роман Васильевич провел хирургическую операцию методом Mohs. Через 8 дней снял швы, безболезненно. Прошел месяц. Рубцы едва заметны. Доктор сопровождает процесс восстановления: была у него через месяц после снятия швов, теперь через 3 месяца запишусь на прием. При этом цена на такую операцию значительно ниже, чем в других клиниках Москвы. Всем, у кого есть подобная проблема, рекомендую замечательную клинику «Градиент» и превосходного врача Гришко Р.В. | |
|---|
| |
|---|
| |
|---|
| |
|---|
| В клинике мне была проведена операция по удалению базалиомы на лбу. Хотелось бы выразить огромную благодарность врачу Гришко Роману Васильевичу за операцию проведённую на высоком профессиональном уровне. Прошло совсем немного времени и шрама практически не видно на лице, настолько аккуратно все было выполнено. Отмечу, что эту клинику мне рекомендовали и я также рекомендую и сама буду обращаться, когда это потребуется. | |
|---|
12.10.2019, Жегодский А.К.:
| Огромное спасибо доктору Кузьмину Артёму Сергеевичу за сделанную операцию по удалению базалиомы. Сделал очень хорошо с пересадкой кожи. И огромное спасибо обслуживающему персоналу и просил бы руководство всех как-то отметить. С большим уважением, Жегодский А.К. | |
|---|
| В клинике приятная атмосфера и доступные цены! Буду вас рекомендовать и сама обращаться по необходимости. Хочу выразить отдельную благодарность хирургу Гришко Роману Васильевичу за профессионализм, внимание и доброжелательное отношение! Спасибо Вам за это)! | |
|---|
 |
Нижнее веко – одна из частых локализаций базально-клеточного рака. Толщина кожи здесь очень незначительная, в связи с чем даже при небольших размерах возможна инвазия до глубоких отделов дермы и в подлежащие мягкие ткани. Читать дальше.
Иссечение образований по методу mohs что это
а) Хирургия по Mohs при немеланомном раке кожи. Каждый год в США диагностируется около двух миллионов случаев немеланомного рака кожи (базальноклеточного и плоскоклеточного рака). В США количество случаев рака кожи превышает количество всех остальных форм рака вместе взятых; по приблизительным расчетам, у каждого пятого американца в течение жизни разовьется рак кожи (из них более 95% придется на немеланомный рак кожи).
Как уже упоминалось выше, при помощи микрографической хирургии по Mohs (MMS) можно добиться оптимального контроля опухолевого роста и максимального сохранения здоровых тканей при лечении пациентов с немеланомными формами рака кожи. И хотя детальное описание показаний к MMS выходит за пределы данной главы, Американской академией дерматологов были разработаны следующие рекомендации, в которых описываются следующие общие показания:
(1) высокий риск местного рецидива;
(2) локализация на участках, требующих максимального сохранения тканей;
(3) высокий риск метастазирования.
В других случаях могут использоваться прочие методы лечения (обычное удаление, каутеризация и кюретаж, криохирургия, топическая химиотерапия, лучевая терапия).
Схема процедуры Mohs:
(а) После первичного удаления опухоли кюреткой края клинически здоровой кожи отсекаются по касательной.
(б) Материал разделяется на несколько частей и размечается в соответствии со схемой,
которая позволяет точно локализовать участки с положительными краями резекции.
(в) Проводится подготовка замороженных срезов, которые позволяют проанализировать и периферические, и глубокие края («вид снизу»).
(г) Локализуются участки с положительными краями резекции, проводится их удаление,
повторная разметка и повторное удаление, процесс повторяется до достижения отрицательных краев резекции.
б) Хирургия по Mohs при базальноклеточном раке. Базалиома представляет собой злокачественную опухоль, происходящую из неороговевающих клеток базального слоя эпидермиса, она является самой распространенной формой рака у людей. Патогенез включает в себя избыточное воздействие ультрафиолетового света, особенно спектра УФ-Б (290-320 нм), который вызывает мутации в генах-супрессорах опухолевого роста.
Таким образом, базальноклеточный рак чаще всего возникает на участках кожи, подвергающихся избыточной инсоляции, обычно у пожилых людей в области головы и шеи. Лор-хирурги очень часто сталкиваются с данным новообразованием.
Клинически базальноклеточный рак имеет полупрозрачный вид, определяются участки изъязвления и телеангиоэктазии, края скошенные. Но необходимо отметить, что внешний вид опухоли зависит от ее формы: узелковая (наиболее распространенная форма головы и шеи), поверхностная, морфеаформная, пигментированная, а также фиброэпителиальная опухоль Пинкуса.
Обычно базалиомы характеризуются медленным ростом, но при локализации в области ушей, носа, век или губ они считаются достаточно опасными, требующими удалениями по методике MMS, поскольку здесь их отличает высокий риск рецидива и способность к локальной инвазии со значительным разрушением окружающих важных структур. Излюбленной локализацией базалиомы является нос, где истинный размер опухоли может значительно превышать тот, о котором можно судить лишь по одному осмотру.
Базальноклеточный рак подразделяют не только на клинические формы, но и на гистологические, имеющие разную степень агрессии: относительно благоприятные (узелковая и поверхностная) и более агрессивные (инфильтративная, микроузелковая, и морфеаформная или склерозирующая). Клинически определить границы агрессивных опухолей бывает очень сложно, их отличает непредсказуемый радиальный рост, который ведет к субклиническому глубокому распространению злокачественных клеток.
При обычном исследовании поперечных тканевых срезов такое распространение легко пропустить, в результате чего будет получен ложноотрицательный результат.
При неполном удалении базалиом лица риск рецидива колеблется от 12% до 41%. Показано, что при первичном базальноклеточном раке риск полного удаления опухоли при помощи MMS достигает 99% в сравнении с 91,3% для других методик. Если MMS проводится по поводу рецидива, то вероятность вторичного рецидива после MMS составляет 5,6% по сравнению с 17,6% при стандартном удалении, 9,8% при проведении лучевой терапии и 40% после кюретажа с выжиганием.
При выборе метода лечения по поводу рецидива базалиомы хирургу следует иметь в виду результаты последних исследований, согласно которым риск рецидива после MMS значительно ниже, чем после стандартного удаления.
Как уже говорилось выше, хотя большинство базалиом являются скрытыми, медленно растущими опухолями, всегда имеется вероятность и периневральной, и пери васкулярной инвазии. Приблизительная вероятность метастазирования при базальноклеточном раке составляет менее 0,003-0,5%. Периневральная инвазия (обнаружение опухолевых клеток в периневральном пространстве нервных стволов) встречается менее чем в 0,2% случаев.
При обнаружении периневральной инвазии следует приложить все усилия для полного удаления опухоли, предпочтительно при помощи MMS, иногда для этого требуется привлечение других специалистов. При наличии данных о клинически выраженном поражении нервных стволов, перед операцией рекомендуется выполнение МРТ, позволяющей оценить степень распространения опухоли. Классическими примерами является неподвижность брови вследствие поражения височной ветви лицевого нерва и парестезии средней зоны лица вследствие поражения тройничного нерва.
Приблизительная вероятность метастазирования базалиомы составляет 0,0028% (28 случаев на один миллион базалиом), но по некоторым данным может достигать 0,5%. Для оториноларингологов важно знать, что 80% метастатических базалиом возникают при первичной локализации очага на голове и шее. И хотя данный вопрос выходит за рамки этой главы, стоит упомянуть, что в настоящее время ведутся исследования в сфере молекулярной фармакотерапии, воздействующей на сигнальный путь «hedgehog», который участвует в патогенезе базальноклеточного рака.
Для лечения метастазирующего базальноклеточного рака Управлением по контролю за продуктами и лекарствами был одобрен новый препарат, висмодегиб.
Микрографическая хирургия по Mohs (MMS) позволяет добиться полного излечения при злокачественных новообразованиях кожи лица. Не следует пренебрегать психосоциальными аспектами операций на голове и шее и принимать в расчет последствия реконструктивных вмешательств и рубцевания. Учитывая высокую частоту осложнений при рецидивах, которые могут возникать после стандартного удаления или проведения других методов лечения, а также низкий риск рецидива после MMS, хирург должен серьезно относиться к психологическому дискомфорту и беспокойству, которые пациенты испытывают при проведении операций в области лица.
Одно крупное перспективное исследование показало, что по сравнению со стандартным удалением или кюретажем, MMS является независимым фактором, увеличивающим долгосрочную удовлетворенность пациента результатами лечения. Что касается дальнейших рекомендаций, то после хирургического удаления базалиомы всем пациентам дерматолог должен проводить регулярный скрининг на предмет рака кожи, им следует избегать воздействия солнечного света, а также регулярно самостоятельно осматривать свои кожные покровы, т. к. примерно у 40-50% пациентов с первичным базальноклеточным раком кожи в течение пяти лет разовьется еще хотя бы одна базалиома.
Базальноклеточный рак кожи может распространяться гораздо дальше, чем может показаться при осмотре.
(а) Базалиома с периневральной инвазией большей части кончика носа.
(б) Восстановление при помощи парамедиального лобного лоскута.
(в) Разделение ножки лоскута. (г) Результат через четыре месяца.
в) Хирургия по Mohs при плоскоклеточном раке кожи. Плоскоклеточный рак является злокачественной опухолью, происходящей из ороговевающих клеток. Для него характерны анаплазия, быстрый рост, местная инвазия и высокая метастатическая активность. Ежегодно в США диагностируется более 250000 случаев плоскоклеточного рака в год, что делает его вторым по распространенности раковым заболеванием после базальноклеточного рака.
Если, как уже упоминалось выше, течение базальноклеточного рака зависит в первую очередь от его гистологической формы, то риск рецидива и развития осложнений при плоскоклеточном раке связан со степенью дифференцировки клеток и глубиной проникновения опухоли в сетчатый слой дермы и подкожные ткани.
В отличие от базальноклеточного рака, который, как считается, образуется de novo, плоскоклеточный рак эпидермиса (рак in situ) чаще всего возникает на фоне имеющегося лучевого кератоза, обычно на коже, поврежденной воздействием солнечного света. Клинически плоскоклеточный рак кожи имеет вид эритематозного чешуйчатого пятна или слегка возвышающейся бляшки, но у пациентов с иммунодефицитом возможно более агрессивное течение, в том числе с метастазированием.
И хотя считается, что плоскоклеточный рак кожи имеет низкую вероятность метастазирования, при отсутствии лечения рак in situ может переходить в инвазивный рак и затем метастазировать. Вероятность появления метастазов при инвазивном плоскоклеточном раке кожи составляет 3-5%, более высокий показатель (10-30%) характерен для рака слизистых оболочек (губы, гениталии) и на месте предыдущего повреждения кожи (рубцы, язвы).
Следует отметить, что особую группу риска составляют пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации органов, т.к. у них риск развития плоскоклеточного рака кожи повышен в 60 и более раз. Также риск рецидива и метастазирования повышается при периневральной инвазии опухоли, на признаки которой всегда следует обращать внимание при опухолях, которые клинически относятся к группе низкого риска.
При локализации плоскоклеточного рака на голове и шее, вероятность рецидива после проведения MMS ниже, чем после традиционного хирургического удаления по поводу первичного рака уха (3,1% и 10,9%), первичного рака губы (5,8% и 18,7%), рецидива (10,0% и 23,3%), рака с периневральной инвазией (0% и 47%), при размере опухоли более 2 см (25,2% и 41,7%), при низкодифференцированном раке (32,6% и 53,6%).
Рекомендации по поводу лечения пациентов с периневральным распространением опухоли разнятся, но некоторые авторы предлагают использовать междисциплинарный подход, в ходе которого пациента должен осмотреть радиолог и решить вопрос о проведении лучевой терапии.
Одной из анатомических областей, заслуживающих особого внимания со стороны ЛОР-хирурга, является волосистая часть кожи головы, поскольку опухоли этой локализации требуют к себе особого отношения из-за своего возможного агрессивного течения. Предположительно, оно объясняется «эффектом поля» или «полевой канцеризацией», который возникает в результате взаимодействия участков лучевого кератоза и раков клеток, поражающих фолликулы.
В результате этого взаимодействия вероятность рецидива после поверхностного удаления опухоли оказывается выше ожидаемой, а достичь отрицательных краев резекции оказывается очень сложно. Кроме того, распространению опухоли способствуют обильное кровоснабжение и обширная сеть лимфатических сосудов. Особые риски связаны с возникновением метастазов или очагов плоскоклеточного рака. Транзиторные опухолевые клетки возникают в коже или подкожных тканях вне первичного опухолевого очага. Они возникают между первичной (или рецидивировавшей) опухолью и ближайшим регионарным лимфатическим узлом, и, как считается, представляют собой местные лимфатические метастазы.
Очень важно обследовать таких пациентов на предмет отдаленных и регионарных метастазов. Удаления транзиторных метастазов можно достичь как простой резекцией, так и MMS, после которых обычно проводится курс лучевой терапии. MMS может быть особенно полезна в случаях, когда сложно отличить единичный транзиторный метастаз от глубокого краевого рецидива.
Плоскоклеточный рак кожи может поражать периневрий.
(а) Периневральная инвазия при небольшом новообразовании, которое в целом казалось прогностически благоприятным.
(б) В данном случае оказался поражен надблоковый нерв, для достижения отрицательных краев резекции потребовалось проведение нескольких этапов процедуры по Mohs.
(в) Микроскопическое исследование материала. Определяются признаки периневральной инвазии. (а) Транзиторный метастаз при первичном плоскоклеточном раке кожи.
(б) Транзиторный метастаз при плоскоклеточном раке кожи у пациента, которому проводилась трансплантация.
Интраоперационная фотография перед полным удалением опухоли.
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021