Иссечение очагов эндометриоза что это
Удаление эндометриоза
Удаление эндометриоза – хирургический метод лечения доброкачественного разрастания эндометрия в отделах репродуктивной системы и за ее пределами. Эндометриоз – это патологический процесс, для которого характерно распространение очагов морфологически и функционально схожих с маточной слизистой. Локализация эндометриозных скоплений разная – маточные трубы, мочевой пузырь, кишечник, реже – почки, легкие и другие органы и системы. Эндометриоз относится к гормонозависимым патологиям. Встречается часто и диагностируется, как правило, при тотальном обследовании женщины. Хирургическое лечение эндометриоза показано в случаях неэффективности медикаментозной терапии или при тяжелой форме.
Бызова Татьяна Евгеньевна
Михальчук Диана Васильевна
Покшубина Светлана Дмитриевна
Заведующая отделением, акушер-гинеколог высшей квалификации, хирург-гинеколог
Ступина Светлана Вадимовна
Зарайская Зоя Петровна
Врач-гинеколог высшей квалификации
Причины и факторы развития эндометриоза
Наиболее вероятной причиной развития эндометриоза считают ретроградную менструацию – состояние, при котором в маточные трубы и брюшную полость попадают фрагменты эндометрия. Ткань циклически функционирует вне матки, вызывая воспалительный процесс. Ретроградная менструация выступает в роли механизма развития эндометриоза, формированию которого способствуют следующие факторы:
Также существует генетически обусловленная теория развития болезни – геномные мутации. Точная этиология формирования патологии на сегодняшний день не установлена. Операция по удалению эндометриоза не исключает рецидив, а лишь избавляет организм от симптомов заболевания.
Поскольку на начальных стадиях болезнь может протекать в скрытой форме, даже, если симптомы отсутствуют, но при наличии предрасполагающих факторов и отягощенном гинекологическом анамнезе, целесообразно планово пройти обследование и исключить эндометриоз. Важно не допустить прогрессирования патологии и радикального удаления.
Морфологические признаки
Морфологически эндометриоз проявляется в образовании гетеротопий – сгустков клеток, подобных клеткам маточной слизистой. Гетеротопии имеют темно-бордовый или вишневый цвет, окружены белесой оболочкой, состоящей из клеток соединительной ткани. Ткань способна располагаться на поверхности или глубоко прорастать в его слои. Гетеротопии увеличиваются в размерах и становятся более яркими в определенный период цикла, подобно эндометрию в маточной полости.
Эндометриоз в яичниках имеет вид кист с содержимым красного цвета. Оценка размера, глубины прорастания, локализации и симптоматики позволяет судить о степени. Воспалительный процесс при эндометриозе формирует спайки, что приводит к бесплодию. Именно поэтому, при выявлении, болезни показана медикаментозная терапия, а в осложненных случаях – оперативное лечение эндометриоза матки.
Симптомы эндометриоза
На начальных стадиях болезнь протекает бессимптомно. Заподозрить эндометриоз можно по следующим признакам:
Хирургическое удаление эндометриоза иногда носит радикальный характер. То есть удаляется не только очаг, но и весь яичник, матка, маточная труба. В этом случае восстановление репродуктивной функции невозможно.
Классификация
В зависимости от локализации эндометриоз подразделяется на генитальный и экстрагенитальный. При генитальной форме поражается только репродуктивная система. Генитальный эндометриоз классифицируется следующим образом:
Экстрагенитальная форма в чистом виде встречается редко. Как правило, эта форма смешана с генитальной и является следствием запущенности процесса. В этом случае хирургическое лечение эндометриоза неизбежно. В зависимости от степени прорастания клеток патология подразделяется на степени:
Четвертая степень плохо поддается лечению. Возможно лечение эндометриоза с помощью операции радикально или частично.
Выделения во время месячных имеют красный цвет различных оттенков – от ярко-красного до бордового цвета. Коричневые мажущие выделения за 2-3 дня до начала и в течение нескольких дней после менструации могут быть признаком эндометриоза.
Диагностика
Диагностика эндометриоза включает в себя подробный сбор анамнеза – гинекологические заболевания у близких родственниц, наличие абортов, беременностей, родов, операций на органах малого таза, данные о менструальном цикле. Также фиксируются жалобы пациентки.
Следующим этапом диагностики является осмотр гинеколога на зеркалах – визуальное исследование стенок влагалища, состояния шейки. Пальпация матки и придатков в ходе ручного исследования позволит определить размеры, болезненность, консистенцию внутренних половых органов.
При подозрении на эндометриоз врач назначит дальнейшее обследование. Информативным будет ультразвуковое исследование органов малого таза, гистеросальпингография, кольпоскопия. СКТ (спиральная компьютерная томография) позволит определить не только локализацию очагов, но и степень их прорастания, Лапароскопическая операция информативна для точной оценки очагов эндометрия в брюшной полости и малом тазу, их размера.
Лечение эндометриоза
Выбор тактики лечения пациентки зависит от ее возраста, акушерского статуса, сопутствующей патологии, степени заболевания. Также учитывается предыдущий опыт терапии, если эндометриоз выявлен не впервые. Методики лечения подразделяются на консервативные, хирургические и комбинированные.
Консервативное лечение эндометриоза направлено на устранение симптоматики и нежелательных последствий заболевания. Методика лечения применяется на начальных стадиях патологии при наличии благоприятного прогноза. Фармакотерапия позволяет сохранить фертильность женщины, улучшить общее состояние здоровья. Основное направление – лечение гормонами:
Кроме гормональных препаратов, лечение предусматривает использование симптоматических средств – стимуляторов иммунитета, анальгетиков, спазмалитиков и гемостатиков. Для укрепления общего состояния рекомендованы витаминно-минеральные комплексы и фитотерапия.
Лечение эндометриоза матки с помощью операции показано при средней и тяжелой степени заболевания в случае неэффективности медикаментозной терапии. Очаги эндометрия удаляются путем операции. При невозможности сохранить орган, решается вопрос о его удалении. Радикальная операция требуется пациенткам после 40-45 лет при неэффективном комбинированном воздействии.
Коагуляция эндометриоза
Коагуляция эндометриоза — это метод борьбы с очагами скопления клеток эндометрия за пределами матки. Избавиться от таких гетеротопий позволяет специальное оборудование, излучающее тепло. Под воздействием высоких температур патологически изменённые участки выпариваются, белки их клеток сворачиваются. При этом здоровая соседняя ткань не страдает. Таким способом врачи излечивают эндометриоз наружных половых органов, влагалища, шейки матки, яичников, фаллопиевых труб и других соседствующих органов брюшной полости.
Боль в области живота, месячные, наступление которых страшит, плохое самочувствие, проблемы в интимной жизни, ненаступление беременности — это признаки и последствия эндометриоза. И их не должно быть в жизни женщины. Гинекологи Seline предлагают самые эффективные на сегодняшний день методы лечения эндометриоза. После консультации и операции силами наших врачей каждую женщину с такой проблемой ждёт новая жизнь без дискомфорта в интимной области и с огромными перспективами стать лучшей женой и мамой на свете.
Подробнее об операции
Хирургическое вмешательство проводится эндоскопическим способом или трансвагинально под контролем кольпоскопии. Разрушение очагов эндометриоза происходит в процессе их нагревания. Последнее обеспечивает специальная аппаратура. Это может быть лазерный или электрокоагулятор. В процессе операции происходит плотный контакт между ним и поражённой тканью в радиусе 3 мм. Тепловая энергия проникает на глубину 1 мм в течение 10 секунд при температуре не более 120 градусов по Цельсию.
Коагуляция эндометриоза — это не только лечебная, но и диагностическая процедура. В процессе операции берутся образцы ткани для морфологического исследования. Кроме того, при неполном соприкосновении коагулятора с эндометриоидными очагами они окрашиваются в тёмно-коричневый, чёрный цвет, а здоровый участок белеет. Это так называем коагуляционный тест. Он используется при подозрении на эндометриоз брюшины.
Операция занимает мало времени, не оставляет заметных рубцов, а главное — является более эффективным методом лечения заболевания в сравнении с консервативным.
Показания и противопоказания
Основное показание к проведению операции — разрастание внутренней оболочки матки за её пределами. Клетки эндометрия при этом могут оказаться в маточных трубах, яичниках, мочевом пузыре, кишечнике. Скопление эндометриоидных клеток также реагирует на изменения гормонального фона, и в определённые дни менструального цикла начинают разрастаться, а затем и кровоточить. При этом симптомы заболевания отличаются в зависимости от локализации патологических участков.
Коагуляция эндометриоза решает такие проблемы, как:
Операция помогает предотвратить внематочную беременность и спаечную болезнь.
Хирургическое вмешательство является единственно верным способом избавления от очагов эндометриоза, размер которых превышает 3 см, а также при неэффективности медикаментозных методов лечения.
Однако врач может предложить альтернативу коагуляции, если у больной:
Решение о возможности осуществления хирургического вмешательства с применением коагулятора принимает врач на основании данных предварительной диагностики, особенностей клинического случая и текущего состояния пациентки.
Подготовительные мероприятия
Операция проводится только после полного предварительного обследования, позволяющего подтвердить диагноз, выявить сопутствующие заболевания и противопоказания.
Женщине предлагается пройти следующие тесты:
В зависимости от клинического случая в список исследований может быть добавлена гистероскопия, МРТ тазовых органов, рентген матки и фаллопиевых труб с контрастом.
Так как коагуляция эндометриоза проводится под анестезией,то необходима предварительная консультация анестезиолога.
Помимо диагностических подготовительных мероприятий женщине нужно будет скорректировать образ жизни. Так, за несколько дней до операции необходимо отказаться от употребления алкогольных напитков, прекратить приём кроворазжижающих препаратов (в том числе на основе ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, гепарина, токоферола, гинкго билоба и пр.), в течение недели принимать адсорбенты для профилактики и лечения метеоризма, скорректировать питание, исключив газообразующие продукты. Накануне операции есть не разрешается, показана очистительная клизма и гигиенический душ.
Ход хирургического вмешательства
Коагуляцию эндометриоза рекомендуется проводить в начале цикла. В этот период очаги хорошо видны. Пациентка во время операции ничего не чувствует (используется общий наркоз или эпидуральная анестезия). Все манипуляции проводятся после обработки хирургического поля обеззараживающими средствами стерильными инструментами.
Операция осуществляется лапароскопическим метод через проколы в брюшной стенке или же влагалищным доступом. Для расправления складок, улучшения видимости используется углекислый газ.
Сначала врач внимательно осматривает органы для выявления очагов эндометриоза, затем обрабатывает их коагулятором, запаивает сосуды. Если патологический процесс затронул глубокие слои тканей, то коагуляция может сочетаться с иссечением. Образцы отправляются в лабораторию для исключения злокачественной природы заболевания.
Период восстановления
Операция относится к щадящим и переносится довольно легко. За месяц организм полностью восстанавливается. В первые сутки-двое женщине необходимо находиться под наблюдение специалистов. В течение нескольких дней после операции может болеть живот, что является нормой. Облегчить состояние в таком случае помогают анальгетики и НПВС. В первые две недели реабилитации следует воздержаться от половых контактов, подъёма тяжестей, тепловых процедур.
Эндометриоз
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Эндометриоз обнаруживается не только отделах репродуктивной системы, но и вне ее (брюшная стенка, мочевыделительная система, пищеварительный тракт, брюшина, легкие и пр.). Клинические проявления разнообразны и зависеть от расположения патологического процесса. Могут выражаться: болью, нарушениями менструального цикла (кровянистых выделений перед началом менструации, контактных кровянистых выделений).
Причины эндометриоза
Единой версии причин возникновения эндометриоза на сегодняшний день нет.
1 теория: «Ретроградная менструация или имплантационная теория»
У некоторых женщин имеется склонность к такой особенности как ретроградная менструация (когда мышечный слой матки сокращается в обратном направлении от шейки матки). В период месячных (регул) кровь с элементами эндометрия за счет перистальтических движений гладкомышечной мускулатуры матки заносится в брюшную полость и фаллопиевы трубы, где эндометрий имплантируется в ткани различных органов. В течение обычного менструального цикла внутренний слой матки (эндометрий) отделяется и выводится из полости матки, в то время как в других органах, пораженных эндометриозными очагами, происходят микрокровоизлияния и возникает асептическое воспаление. Вероятность появления эндометриоза может увеличиться от таких причин как: особенности строения маточных придатков, иммунные патологические процессы, аборты, операции на матке, кесарево сечение, оперативное лечение заболеваний шейки матки, наследственная предрасположенность.
Особенно высока роль наследственности при рассматриваемой патологии и предполагает весьма высокую возможность возникновения болезни у дочери, если её мать ранее перенесла такое заболевание. Зная о предрасположенности к данной патологии, женщина, соблюдая меры профилактики, может предотвратить возникновение болезни. Так, например, после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы женщине необходим систематический контроль состояния здоровья для предотвращения возможных осложнений.
2 теория: «Генные мутации»
3 теория: «Отклонения в функции клеточных ферментов и реакции рецепторов к гормонам»
Однако, последние две теории не получили повсеместной популяризации в связи с малой базой доказательности. Классификация эндометриоза разделяется по локализации.
Классификация эндометриоза
Генитальный. Из самого названия следует, что при течении болезни в этой форме эндометриозные очаги располагаются в тканях детородных органов пациентки.
Экстраперитонеальный (внебрюшинный) эндометриоз возникает в органах не покрытых брюшиной: в нижних частях половых органов, вульве, в шейке матки (ее влагалищном сегменте), позадивагинальной перегородке и пр. В мускульном слое матки может сформироваться внутренний эндометриоз (аденомиоз), при этом матка обретает шаровидную форму и достигает величины до 5-6 недели беременности.
Экстрагенитальный эндометриоз. При этой форме эндометриозные очаги находятся за пределами репродуктивной системы (пищеварительный тракт, дыхательная система, мочевыделительная система, послеоперационные рубцы).
При серьезных, осложненных случаях болезни эндометриоз бывает смешанный.
В зависимости от глубины и распространения очагов эндометриоза различают 4 степени:
В зависимости от цикличности регул эндометриозные очаги большей частью проявляются в преддверии месячных. Очаги имеют самую различную локализацию и обнаруживаются не только на поверхности органов, но и проявляют тенденцию к глубокой инвазии в ткани. При вовлечении яичников в процесс эндометриоза кисты сгруппированы и наполнены кровянистым содержимым. Исходя из размеров и глубины эндометриозных поражений, а также локализации образований, степень эндометриоза определяют по бальной системе.
Симптомы эндометриоза
Тазовая боль. Возникает у 16-24% пациенток. Может иметь как точечную, так и разлитую локализацию, возникает и усиливается в корреляции от менструального цикла, может быть и постоянной. Зачастую она вызвана с воспалением и спаечным процессом, развивающимися при поражении эндометриозом.
Постгеморрагическая анемия. У 25-40% пациенток из-за значительной хронической кровопотери во время менструаций может возникнуть состояние малокровия. Постепенно нарастает слабость, бледность или желтушность кожных и слизистых покровов, головокружение, утомляемость, сонливостью раздражительность и психической возбудимостью.
Бесплодие. Точно дать оценку тому, как и почему возникает бесплодие при поражении эндометриозом, ученые и врачи сегодня не в силах. Связывают это с процессами в придатках матки при эндометриозе, с перебоями в функционировании общего и местного иммунного статуса организма в целом, и как итог- сбои в овуляторных процессах. Не абсолютна, но достаточно высока при эндометриозе возможность не наступления беременности. Эндометриоз и сопутствующие ему процессы могут провоцировать самопроизвольные аборты, которые в свою очередь, кардинально и значительно сокращают шансы не только на наступление беременности, но и на нормальное её течение. Поэтому беременные с эндометриозом в анамнезе должны постоянно наблюдаться у врача.15- 56% пролеченных от эндометриоза пациенток беременеют в течение 6-12 месяцев.
Диагностика эндометриоза
С внедрением малоинвазивных методов диагностики и лечения (гистероскопии и лапароскопии) выявляемость эндометриоза значительно увеличилась.
В силу своей схожести протекания данного заболевания с другими, похожими по симптоматике, заболеваниями половых органов, на всех этапах постановки диагноза очень важное значение имеет дифференциальная диагностика. Врач тщательно собирает жалобы и анамнез, информацию о перенесенных заболеваниях, в том числе репродуктивной системы, хирургических операциях, наличии гинекологического и акушерского отягощённого анамнеза у родственников по женской линии.
Дальнейшее обследование включает в себя:
Комплекс всех методов позволяет выявить эндометриозные очаги до 96% случаев.
Заключительный диагноз можно поставить только в том случае, если произведено гистологическое исследование биоптата из очагов эндометриоза, взятых при проведении гистероскопии (лапароскопии).
Лечение эндометриоза
Очень важно в определении тактики терапии эндометриоза учитывать следующие факторы:
к какой возрастной категории относится пациентка,
количество беременностей, в том числе окончившихся родоразрешениями,
важно знать, как протекали роды и не было-ли в послеродовом периоде каких-либо осложнений,
учитывается тяжесть патологического процесса, его местонахождение, глубина, сопутствующие патологии, желание родить ребенка.
При терапии эндометриоза действия врача направлены не просто на устранение проявлений рассматриваемой болезни, но и её последствий (спаечные и кистозные образования, психоневрологические проявления, пр.).
Оперативное лечение эндометриоза
При средней и тяжелой стадиях эндометриоза рекомендуется прибегать к органосохраняющему хирургическому лечению с удалением очагов. Лечение всесторонне нацелено на резекцию гетеротопий в пораженных органокомплексах, резекцию эндометриоидных кист в яичниках, а также рассекание спаек. Как правило, оно применяется, если эффект от медикаментозного лечения отсутствует, имеются различные противопоказания, например непереносимость препаратов или их компонентов, при обнаружении эндометриоидных новообразований размером более 3-4 сантиметров, дисфункции мочевыделения, проблемах с желудочно-кишечным трактом. Зачастую оперативное лечение совмещают с лекарственным. Вмешательство осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступами.
Если у пациентки в возрасте после 40 лет активно прогрессирует заболевание и консервативно-хирургические мероприятия не дают должного эффекта, то прибегают к радикальному хирургическому удалению эндометриоза (экстирпация матки с придатками). Такие мероприятия применяются не часто и встречаются у 12% пациенток.
Основные принципы хирургического лечения эндометриоза с позиций доказательной медицины
Независимо от того, насколько далеко и глубоко распространился патологический процесс, лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом («золотой стандарт») при лечении эндометриоза. Она способствует лучшей визуализации очагов, благодаря их оптическому увеличению, минимальной травматизации тканей и более быстрой реабилитации пациенток, чем после лапаротомии. Лечебно-диагностическая лапароскопия с удалением эндометриозных новообразований обеспечивает значительное уменьшение интенсивности ассоциированных с эндометриозом болей.
Эндометриомы яичников у женщин с тазовой болью должны быть удалены хирургическим путем при лапароскопии.
Женщинам в детородном возрасте принципиально важно излечиться от эндометриоза яичников без риска рецидивирования с максимальным сохранением не поражённой ткани овоцитов. Для этого выполняют пункцию, дренирование кисты, алкоголизацию и уничтожение капсулы путем воздействия энергии различных видов. Однако, все эти методы не позволяют полностью удалить капсулу кисты, что может привести к рецидиву болезни.
У женщин, незаинтересованных в беременности эндометриозные очаги могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопически-влагалищным доступом, при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой.
Радикальным методом лечения аденомиоза можно считать лишь удаление матки (экстирпация матки). Данная операция, как правило, производится лапароскопическим путем. При выполнении операции по удалению матки очень важно удалить все видимые эндометриоидные очаги, при этом двухстороннее удаление яичников может способствовать более эффективному исчезновению боли и уменьшению вероятности рецидива заболевания.
С каждой пациенткой индивидуально должен обсуждаться вопрос об удалении яичников.
Консервативное лечение применяется, если эндометриоз имеет скрытое латентное течение, возраст пациентки до 45 лет, во время пременопаузы, и имеется потребность сохранения репродуктивной функции.
Гормонотерапия при лечении эндометриоза
Полная реконвалесценция при эндометриозе наступает только при его раннем выявлении и качественной последующей терапии.
Оценочными показателями выздоровления от эндометриоза являются: хорошее самочувствие, отсутствие жалоб на тазовые боли, непоявление рецидивов в течение 5 лет после терапии, восстановление или сохранение функции деторождения.
При современном уровне развитости хирургической гинекологии с обширным использованием органосохраняющих методов лечения, всего вышеперечисленного можно добиться у 60% женщин возрасте от 20 до 36 лет. Если пациентка была оказана помощь в виде радикальной операции, то заболевание не рецидивирует.
1. Эндометриоидные кисты яичников («шоколадные» кисты), заполненные старой менструальной кровью.
2. Кровоизлияния и рубцовые изменения.
Эти два осложнения с большой долей вероятности могут привести к состоянию бесплодия. Обширные и распространенные эндометриозные очаги оказывают давление на нервные стволы и окончания, что приводит к разнообразным неврологическим нарушениям. Редко встречается озлокачествление перерожденных очагов эндометриоза. По данным ученых, у женщин с эндометриозом риск развития онкологических перерождений на 50% выше среднестатистических.
Профилактика эндометриоза
Чем раньше при появлении первых симптомов эндометриоза женщина приходит на консультацию к гинекологу, тем выше шанс на полное избавление необходимости оперативного лечения. Попытки самостоятельной терапии или отсрочка обращения за помощью совершенно не оправданы: с очередным менструальным циклом появляются новые эндометриозные очаги, возникают кисты, усиливаются рубцовые и спаечные процессы, усугубляется состояние фаллопиевых труб.
Для профилактики эндометриоза, необходимо:
обследование девочек-подростков и женщин с жалобами на боли во время месячных;
курирование пациенток после абортов и других иных манипуляций на матке для ликвидации возможных последствий;
своевременная и полная элиминация острых и хронических патологий гениталий;
прием оральных гормональных контрацептивов.
Риск возникновения эндометриоза выше у курящих женщин в возрасте после 30-35 лет с коротким менструальным циклом, страдающих нарушениями метаболизма, ожирением, излишним весом; имеющих внутриматочные контрацептивы; с повышенным уровнем эстрогенов; страдающих иммунодепрессией; имеющих наследственную предрасположенность и перенесших операции на матке.