Итразол или итраконазол что лучше
Итразол или итраконазол что лучше
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина
Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, ГОУ дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, ГОУ дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия, 191015
НИИ медицинской микологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Случай эффективного комбинированного лечения итраконазолом онихомикоза стоп, обусловленного Fusarium spр.
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(4): 34-38
Котрехова Л. П., Разнатовский К. И., Васильева Н. В., Кубасова Н. Л., Богомолова Т. С. Случай эффективного комбинированного лечения итраконазолом онихомикоза стоп, обусловленного Fusarium spр.. Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(4):34-38.
Kotrekhova L P, Raznatovskiĭ K I, Vasil’eva N V, Kubasova N L, Bogomolova T S. A case of efficient combined itraconazole treatment for foot onychomycosis caused by Fusarium spp.. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2015;14(4):34-38.
https://doi.org/10.17116/klinderma20151443434-38
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина
Грибковое поражение ногтей (онихомикоз, микоз ногтей) встречается в половине всех случаев болезней ногтей. Основными возбудителями онихомикоза являются дерматомицеты (дерматофиты), реже недерматомицеты. Сложность культивирования микромицетов часто приводит к гипердиагностике или гиподиагностике недерматомицетного поражения ногтей. Несвоевременное установление этиологического фактора влечет за собой неэффективность лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Особую сложность представляет терапия онихомикоза, обусловленного Fusarium spр. Этот возбудитель отличается низкой чувствительностью к большинству системных антимикотиков, применяемых для лечения онихомикоза (тербинафин, флуконазол, итраконазол). В статье приведен случай успешного лечения онихомикоза стоп, вызванного Fusarium spp. у женщины 51 года. Диагноз подтвержден при культуральным исследовании. Лечение назначено с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антимикотикам. Применение пульс-терапии итраконазолом (Итразол) по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней на 1-й, 5-й и 9-й неделях, аппаратного педикюра и аморолфина гидрохлорида позволило добиться полного выздоровления спустя 5,5 мес от начала лечения.
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина
Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, ГОУ дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, ГОУ дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия, 191015
НИИ медицинской микологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Грибковое поражение ногтей (син.: онихомикоз, микоз ногтей) встречается в половине всех случаев болезней ногтей [1]. Инфицированные ногтевые пластинки могут стать источником распространенных грибковых поражений кожи, ногтей, волосистой части головы. Онихомикоз является заразным заболеванием и может развиваться у лиц, контактировавших с больными людьми. У больных онихомикозом отмечают снижение качества жизни из-за изменения внешнего вида ногтей, из-за страха заразить других людей, что в свою очередь является социально значимой проблемой [2]. Основные возбудители онихомикоза — дерматомицеты (дерматофиты). Они вызывают развитие онихомикоза стоп в 56—95% случаев, а онихомикоза кистей — в 30—50% случаев. Недерматомицеты реже поражают ногти [1], тем не менее сложность диагностических исследований для выявления недерматомицетов и интерпретации полученных результатов не всегда позволяют получить объективное представление об эпидемиологии онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Из-за сложности культивирования микромицетов часто приходится сталкиваться как со случаями гипердиагностики, так и гиподиагностики недерматомицетного поражения ногтей [3]. Несвоевременное установление этиологического фактора приводит к неэффективности терапии онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Особую сложность представляет терапия онихомикоза, обусловленного Fusarium spр. Этот возбудитель отличает низкая чувствительность к большинству системных антимикотиков, применяемых для лечения онихомикоза (тербинафин, флуконазол, итраконазол) [4]. Поэтому определение чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам и назначение лечения с учетом установленной чувствительности играют ключевую роль в достижении полного выздоровления больных онихомикозом, обусловленным Fusarium spр.
Приводим клинический случай, который наглядно демонстрирует сложность диагностики и лечения онихомикоза стоп, обусловленного недерматомицетами.
Больная П., 51 года, обратилась в консультативно-диагностическое отделение микологической клиники Северо-Западного государственного университета им. И.И. Мечникова в апреле 2014 г. На момент обращения она предъявляла жалобы на изменение ногтевых пластинок первых пальцев стоп. В результате опроса пациентки стало известно, что поражение ногтевых пластинок началось с большого пальца правой стопы после его травматического повреждения (ушиб дистальной фаланги с образованием подногтевой гематомы) около 10 лет назад. Поводом для обращения в Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина стало изменение ногтевой пластинки на большом пальце левой стопы. В анамнезе жизни обращает на себя внимание тот факт, что у пациентки более 15 лет назад был диагностирован узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит. В 2009 г. ей были поставлены диагнозы сахарного диабета 2-го типа и ожирения II степени, по поводу чего пациентка состоит на диспансерном учете у эндокринолога и принимает L-тироксин в дозе 25 мкг/сут и глибенкламид микронизированный 3,5 мг/сут.
При осмотре было установлено, что повреждены обе ногтевые пластинки первых пальцев стоп. Ногтевая пластинка первого пальца правой стопы изменена со свободного края на 2/3 площади, на ней отмечается онихолизис с образованием подногтевого гиперкератоза. Ногтевая пластинка первого пальца левой стопы изменена со свободного края только на 1/3 площади. Отмечено изменение цвета и прозрачности, а также крошение пораженных ногтей со свободного края (рис. 1).
Рис. 1. Больная П., 51 год. Дистально-латеральный тип онихомикоза, обусловленного Fusrium spр.
После сбора анамнеза и осмотра пациентке был поставлен предварительный диагноз: онихомикоз первых пальцев стоп, дистально-латеральный тип поражения (?).
При проведении первого микроскопического исследования был обнаружен септированный мицелий гриба. При посеве рост культуры не получили. В связи с отрицательным результатом культурального исследования было принято решение минимум дважды повторить забор патологического материала и провести микологическое обследование с целью получения, выделения и идентификации возбудителя. Только в результате третьего посева был получен рост Fusarium spр. (рис. 2). Далее было проведено определение чувствительности выделенного возбудителя к антимикотикам: тербинафину (1,0); итраконазолу (50,0), кетоконазолу (25,0), амфотерицину В (100,0). Как видно из результатов исследования, наибольшую чувствительность возбудитель показал к амфотерицину В и итраконазолу. В дальнейшем итраконазол (Итразол), обладая более высоким профилем безопасности, был назначен больной.
Рис. 2. Культура Fusarium spр., выделенная у больной П.
На основании данных анамнеза заболевания, клинических проявлений и результатов микологического исследования пациентке был поставлен окончательный диагноз.
Основной диагноз: онихомикоз первых пальцев стоп, обусловленный Fusarium spр., дистально-латеральный тип.
Сопутствующий: аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. Узловой зоб. Сахарный диабет 2-го типа. Ожирение II степени.
Пациентке был назначен итраконазол 200 мг 2 раза в день по схеме пульс-терапии на 1-й, 5-й и 9-й неделях лечения. Мы выбрали отечественный противогрибковый препарат Итразол. Также пациентке проводили аппаратную подчистку ногтевых пластинок пальцев стоп в условиях подиатрического кабинета 1 раз в 1,5 мес. Самостоятельно пациентка наносила на пораженные ногтевые пластинки 5% лак с аморолфином 1 раз в неделю до полного отрастания ногтевых пластинок. Полное разрешение всех клинических симптомов было зарегистрировано через 5,5 мес от начала лечения. Трехкратные контрольные микологические исследования трижды показали отрицательные результаты: методом прямой микроскопии элементы гриба не были обнаружены; при посеве роста культуры не получено. За время лечения нежелательных явлений, в том числе и гипогликемии, не было.
Рис. 3. Больная П., 51 год. Реконвалесценция онихомикоза через 5,5 мес после начала лечения.
Обсуждение
Выбор метода терапии и препарата Итразол (итраконазол) для терапии в описанном клиническом случае был обусловлен несколькими факторами. Пациентке была назначена комбинированная терапия, предусматривающая проведение гигиенического педикюра, прием системного антимикотика итраконазола и использование антифунгального лака с аморолфином гидрохлоридом. Как показали клинические исследования, проведенные в нескольких европейских странах, сочетанное применение системного и топического антимикотиков позволяет повысить эффективность терапии на 25—35% по сравнению с монотерапией системным антимикотиком [5, 6]. Проведение гигиенического педикюра обеспечивает хорошее проникновение противогрибковых препаратов в ногтевые пластинки.
Итраконазол — антимикотик широкого спектра действия, оказывает фунгистатическое действие на основных возбудителей онихомикоза как дерматомицеты, так и недерматомицеты (плесени и дрожжи), в отличие от тербинафина, который проявляет наибольшую активность лишь по отношению к дерматомицетам. Это позволяет считать итраконазол хорошим выбором при недерматомицетном поражении ногтей. Однако применение данного средства может быть ограничено из-за его взаимодействия с большим количеством препаратов, в том числе и с производными сульфанилмочевины, применяемых в терапии сахарного диабета 2-го типа [7]. Поэтому при совместном назначении этих лекарственных средств необходимо контролировать уровень глюкозы в крови на протяжении всего срока приема препаратов. В представленном случае состояние гипогликемии не наблюдали. Назначение отечественного Итразола (итраконазол) было продиктовано в первую очередь экономическими соображениями. Ценовая доступность средства обеспечила высокую комплаентность терапии. Приверженность терапии в сочетании с качеством препарата (производство в соответствии со стандартами GMP) [8] обеспечило достижение полной эффективности терапии онихомикоза, обусловленного Fusarium spр.
Опыт успешного лечения онихомикозов итраконазолом (Итразол®)
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Онихомикоз – широко распространенное среди населения хроническое грибковое поражение ногтей, вызываемое патогенными грибами рода Trichophyton, Epidermophyton, дрожжеподобными грибами рода Candida, плесневыми грибами. Данное заболевание является одним из самых распространенных во всем мире. Так, по различным статистическим данным, частота онихомикоза составляет от 2 до 18,5%, а в старшей возрастной группе после 60 лет – до 50% [1–4], хотя на деле распространение зависит от социальных и климатических условий, профессии, пола, а также растет пропорционально возрасту, поэтому истинная цифра заболеваемости гораздо выше 20% [5, 6].
Возможно, эти данные можно связать с модным течением индустрии красоты – наращиванием ногтевых пластин, покрытием ногтей гелями, акрилом или гель-лаком Shellac, но это требует дальнейшего изучения и отслеживания.
Клинически различают три типа поражения ногтевых пластин [3, 12, 13], данная классификация разработана А.М. Ариевичем (1967 г.).
При нормотрофическом типе онихии наблюдается частичное изменение ногтевых пластинок в виде краевого поражения или полос в толще ногтя белого или желтоватого цвета (рис. 2).
При гипертрофическом типе, наблюдаемом чаще на стопах, ногтевая пластинка утолщается, легко крошится со свободного края, ломается, отмечается подногтевой гиперкератоз, могут наблюдаться белые или желтоватые полосы (рис. 3).
Атрофический тип (онихолитический) характеризуется значительным разрушением или истончением ногтевой пластинки, которая лишь частично сохраняется у ногтевого валика, ноготь становится тусклым. Часто наблюдается отхождение ногтевой пластины от ногтевого ложа (рис. 4).
В последнее время в клинической практике чаще применяют классификацию онихомикозов N. Zaias (1972 г.), в которой выделены 4 формы: дистальная (дистально-латеральная) подногтевая, поверхностная (поверхностная белая), проксимальная подногтевая, тотальная дистрофическая.
У детей онихомикоз зачастую представлен изменениями, характерными и для заболеваний ногтей негрибковой природы: так, поверхность ногтей часто шероховатая, подногтевой гиперкератоз встречается редко, форма ногтя зачастую не меняется. Наиболее часто у детей выявляется онихомикоз, вызванный Candida spp. (рис. 5).
Дифференциальный диагноз проводят с теми дерматозами, при которых в процесс могут вовлекаться ногтевые пластинки: псориаз, красный плоский лишай, экзема и др., а также с ониходистрофией, которая, по статистическим данным, встречается в 3–4 раза чаще, чем микоз ногтевых пластин [7].
Диагностика сводится к клиническим проявлениям, микроскопии и выделению культуры гриба на питательных средах (среда Сабуро). В последнее время иногда применяют ПЦР- диагностику, но широкого распространения этот метод не получил в связи со своей чувствительностью только к дерматомицетам.
Существует три основных метода терапии микоза ногтевых пластин.
Первый – местная терапия, заключается в нанесении противогрибковых средств (кремов, растворов, лаков) на поверхность ногтя и околоногтевых валиков. Этот метод исключает воздействие активного вещества на весь организм в целом и взаимодействие с другими препаратами, принимаемыми пациентами, но было отмечено, что наружные средства не всегда достигают возбудителя или дерматофитомы, полостного образования на ногте, тем самым только приостанавливая процесс, но не излечивая его.
Второй метод – системные препараты, которые принимаются пациентами согласно инструкции или указаниям врача несколько месяцев по изученным и рекомендуемым схемам. В данном случае необходимо тщательно следить за пациентами в связи с тем, что препараты могут влиять на другие органы и системы, а также может присутствовать индивидуальная непереносимость того или иного препарата с возможным развитием токсикоаллергической реакции. В то же время, системные препараты способны через кровь достигнуть матрикса ногтя, костномозгового канала пальцев, но в большинстве своем не обладают фунгицидным действием и не способны убрать дерматофитому. Первоначальное мнение о высокой токсичности препаратов для системной терапии микозов в настоящее время сменилось опытом их применения в различных ситуациях, разработкой более четких критериев ограничения терапии для различных фармакологических групп антимикотиков.
При лечении онихомикоза более стойкий терапевтический эффект достигается при применении третьего метода – комбинации удаления ногтей по любой методике (механическим путем или с применением кератолитиков), наружного лечения антимикотическими растворами, лаками, кремами и системными противогрибковыми препаратами (тербинафин, итраконазол, кетоконазол, флуконазол и др.), однако системные препараты необходимо назначать только после биохимического анализа крови.
Врачу на приеме, ориентируясь на возраст, пол пациента, тип онихомикоза, сопутствующие заболевания, а также свой опыт, необходимо подобрать курс терапии. При том, что на фармацевтическом рынке представлен огромный арсенал противогрибковых средств, оригинальные препараты не всегда финансово доступны пациентам, а ряд препаратов может быть противопоказан пожилым больным или отягощенным пациентам, и по этой причине некоторые больные и вовсе готовы отказаться от лечения. Одним из методов уменьшения затрат на лечение является использование дженериков. Для системной терапии онихомикозов чаще всего применяются тербинафин и итраконазол, которые способны накапливаться и сохраняться в ногтях, высокоэффективны и, как правило, хорошо переносятся большинством пациентов.
Ранее было установлено, что итраконазол приводит к гибели гриба посредством своего активного действия на синтез эргостерола, фосфолипидов и триглицеридов клеточной стенки грибов, что ведет к нарушению функции мембран, накоплению в грибковой клетке 14-метилированных стеринов и токсичных эндопероксидов, набуханию клеток и разрушению клеточных органелл. Поэтому препараты итраконазола заняли свою нишу среди наиболее часто рекомендуемых препаратов для лечения онихомикоза, делая максимально возможным излечение грибковой инфекции более чем у 95% пациентов.
Одним из препаратов, заслуживающих особого внимания, является препарат Итразол® (итраконазол), выпускаемый фармацевтической компанией «Вертекс». Препарат производится по стандартам GMP и по своему качеству и эффективности не уступает оригинальному препарату, в то же время отличается от последнего выгодной ценой и доступен большинству пациентов. Благодаря большой упаковке (42 капсулы) Итразол® имеет выгодную фармакоэкономическую характеристику, а также более высокие показатели комплаентности лечения онихомикоза. Итраконазол относится к синтетическим противогрибковым средствам группы триазолов, его действие обусловлено влиянием на липидосодержащие клеточные мембраны, он способен в связи с высокой кератофильностью в большом количестве накапливаться в тканях организма.
С целью изучения эффективности, переносимости и безопасности препарата Итразол® (ЗАО «Вертекс», MHH – итраконазол) в терапии онихомикозов у больных средней возрастной группы было проведено специальное исследование.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 48 пациентов с онихомикозом стоп и кистей со множественным поражением ногтей от 5 до 14, в возрасте 35–52 лет, из них было 23 женщины и 25 мужчин (рис. 6).
Давность заболевания составляла от 7 мес. до 23 лет. У 29 пациентов наблюдался гипертрофический тип онихии, у 10 – нормотрофический, у 9 – онихолитический тип (табл. 2).
Полученные данные говорят о том, что в нашей выборке больше мужчин, чем женщин, а это указывает на популяризацию здорового образа жизни и то, что мужчины стали более бережно и тщательно следить за собой во всех аспектах, включая здоровье. Следует отметить, что, несмотря на то, что обращаемость мужчин на прием повысилась, женщины во всех возрастах приходят с меньшими поражениями и меньшим количеством пораженных ногтей. И если мужчины чаще связывают поражение ногтей со спортом, травмами и узкой обувью, то женщины все чаще стали отмечать появление изменений ногтей после посещения салонов красоты с покрытием ногтей разными гелями и лаками.
Часть пациентов (5 человек) ранее проходили лечение по поводу онихомикоза наружными и системными препаратами с хорошим эффектом, остальные обратились первично, терапии у врачей не получали, но самостоятельно большинство из них (34 человека) применяли различные средства наружной терапии без видимого улучшения (табл. 3).
В нашей выборке у всех пациентов диагноз был подтвержден как микроскопически, так и культурально. При этом материал для микроскопии и посева брался из глубоких слоев ногтя – там, где находится зона активного микотического процесса, после специальной подготовки с помощью распаривающих ванночек и герметизации тканевым пластырем за несколько дней до исследования.
Для объективности мы рассматривали три равные группы, согласно выделенным при посеве грибам – дерматомицетам, Candida spp. и плесневым грибам (табл. 4).
Перед началом терапии всем пациентам проводили комплексное обследование, которое включало общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кровь на сахар.
Параметры исключения пациентов:
– период беременности и лактации;
– возраст до 18 и старше 55 лет;
– пациенты с хроническими заболеваниями печени и почек, с серьезными соматическими заболеваниями, включая онкологию;
– пациенты, которые получали системную терапию различными антимикотиками менее полугода назад;
– изменения крови и мочи с существенными отклонениями от нормы, требующие дообследования;
– пациенты, не желающие проходить терапию препаратами, назначаемыми внутрь.
Всем пациентам вне зависимости от группы при гиперкератотическом типе онихомикоза проводили чистку аппаратным методом (скалеры, фрезы) с оставлением вентральной ногтевой пластинки либо кератолитиками (бифоназол). При других типах онихии чистка ногтевых пластин не проводилась.
Итразол® (итраконазол) назначался по схеме пульс-терапии по 2 капсулы 100 мг 2 р./сут 7 дней с последующим трехнедельным перерывом, 3–4 пульса в зависимости от степени поражения ногтевых пластин. Наружно во всех группах назначался раствор бифоназол 2 р./сут на протяжении всего лечения. Дезинфекция обуви проводилась 1 раз в неделю противогрибковым аппаратом для обработки обуви Timson.
На каждом приеме осуществлялась оценка субъективного состояния пациентов и переносимости препарата с фиксацией нежелательных явлений. С целью контроля терапии на повторных приемах проводилось измерение протяженности нарастания здоровой части ногтя с фиксацией в амбулаторных картах.
Результаты
Клинически значимых отклонений в анализах крови и мочи выявлено не было. У 5 пациентов был повышен уровень глюкозы, до этого только 1 пациенту был выставлен диагноз «сахарный диабет». Из соматических заболеваний были выявлены следующие:
– сахарный диабет – 1;
– варикозная болезнь нижних конечностей – 6;
– облитерирующий эндартериит – 1;
– гипертоническая болезнь – 3;
– стенокардия напряжения – 2;
– ревматоидный артрит – 1.
По протяженности поражения ногтей были выявлены закономерности, представленные в таблице 5.
Полученные данные говорят о том, что степень протяженности и глубины поражения ногтей зависит от возраста пациентов и о том, что, возможно, первичное заражение происходит в трудоспособном возрасте, что указывает на необходимость ранней диагностики и профилактического лечения лиц среднего возраста.
Таким образом, препарат Итразол® может быть рекомендован для широкого практического применения в связи с его высокой эффективностью, безопасностью, хорошей переносимостью и доступной стоимостью по сравнению с аналогами и оригинальным препаратом.
Итразол : инструкция по применению
Состав
действующее вещество: itraconazole;
1 капсула включает 100 мг итраконазола;
вспомогательные вещества : пеллеты содержат: эудрагит Е-100 (сополимер бутилметакрилата основной), гидроксипропилметилцеллюлозу, сахар гранулированный, полиэтиленгликоль.
Лекарственная форма
Фармакологическая группа
Противогрибковые средства для системного применения. Производные триазола. Итраконазол.
Показания
Микозы, вызванные чувствительными к итраконазола возбудителями:
Противопоказания
Повышенная чувствительность к активному веществу или к любому неактивного компонента препарата период беременности и кормления грудью.
Способ применения и дозы
Препарат предназначен для перорального приема.
Для достижения максимальной абсорбции капсулы Итразол необходимо принимать сразу после еды. Капсулу нужно глотать целиком, запивая водой.
Дозировка и длительность лечения определяет врач, учитывая характер тяжести и течение заболевания.
При вульвовагинальном кандидозе назначают в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня или в дозе 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней.
При системном аспергиллезе итраконазол назначают в дозе 200 мг 1 раз в сутки в течение 2-5 месяцев при необходимости дозу итраконазола повышают до 200 мг 2 раза в сутки.
У некоторых пациентов с нарушениями иммунитета (например, больным СПИДом, после трансплантации органов или при нейтропении) может понадобиться повышение дозы итраконазола.
Побочные реакции
Со стороны нервной системы : головная боль, повышенная утомляемость, головокружение, периферическая нейропатия.
Со стороны системы кроветворения : тромбоцитопения, лейкопения.
Со стороны половой системы : дисменорея.
Со стороны мочевыделительной системы : гиперкреатининемия, окрашивание мочи в темный цвет.
Со стороны обмена веществ : отеки, гипераммониемия, повышение массы тела.
Со стороны сердечно-сосудистой системы : застойная сердечная недостаточность, отек легких.
Аллергические реакции : возможна алопеция.
Метаболические расстройства : гипокалиемия, гипертриглицеридемия.
Передозировка
Применение в период беременности или кормления грудью
Применение препарата в период беременности возможно только при системных микозах, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Женщинам репродуктивного возраста в период приема препарата Итразол рекомендуется применять эффективные контрацептивные мероприятия в течение всего курса лечения до наступления первой менструации после его завершения.
Итраконазол в незначительных количествах выделяется с грудным молоком, поэтому необходимо принять решение, продолжить кормить грудным молоком, или прекратить прием препарата Итразол, сравнив ожидаемую пользу для здоровья матери с возможным негативным влиянием на ребенка.
Клинических данных по применению препарата Итразол недостаточно для его широкому использованию в педиатрии. Детям назначают только в тех случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает возможный риск развития побочных действий.
Особенности применения
Не следует взаимозаменяемо применять итраконазол в капсулах и итраконазол в форме раствора для приема внутрь. Так как действие различных лекарственных форм при том же дозировке отличается. Также может проявляться разница по местным проявлений на слизистой оболочке.
Влияние на печень При применении препарата Итразол очень редко наблюдались случаи серьезной гепатотоксичности, включая острую и фатальную печеночную недостаточность. Некоторые из таких пациентов ранее не имели заболевания печени и не лечившихся по систематическим показаниям, и некоторые из данных случаев фиксировались в течение первой недели лечения. При появлении клинических признаков или симптомов, предусматривающие заболевания печени, следует прекратить лечение и провести исследование функции печени. Пациентов следует инструктировать о необходимости срочного обращения к врачу в случае проявления признаков или симптомов, прередбачають гепатит, а именно: анорексия, тошнота, рвота, повышенная утомляемость, боль в животе или моча темного цвета. При данных обстоятельствах не рекомендуется продолжение или поновлювання применения препарата Итразол, кроме случаев серьезного состояния пациента, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск. Не рекомендуется призназначаты Итразол пациентам с повышенным или атипичным уровнем ферментов печени, больным, страдавшим от печеночной токсичности вследствие приема других препаратов. Следует проводить мониторинг функции печени у пациентов, ранее страдавших от нарушения функции печени или от печеночной токсичности вследствие приема других лекарственных средств. Также считается оправданным отслеживания функции печени у всех пациентов, которые применяют Итразол.
Заболевания сердца : Итразол не следует применять при лечении онихомикоза у пациентов с дисфункцией желудочков, в частности больным с признаками застойной сердечной недостаточности или пациентам, которые имели застойную сердечную недостаточность. Итразол не следует назначать при других показаниях пациентам с признаками дисфункции желудочков, кроме случаев, когда возможная польза значительно превышает потенциальный риск.
Терапевты должны тщательно взвесить возможную пользу и потенциальный риск лечения Итразол пациентов с факторами риска застойной сердечной недостаточности. Среди факторов риска выделяют следующие сердечные заболевания как ишемическая болезнь и порок сердца; такие серьезные заболевания легких как хроническое обструктивное заболевание легких; почечная недостаточность и другие нарушения, связанные с отечностью. Таких пациентов следует проинформировать о признаках и симптомах застойной сердечной недостаточности. Лечение должно проводиться с особой осторожностью, и необходимо проводить мониторинг признаков и симптомов застойной сердечной недостаточности во время лечения. В случае появления признаков или симптомов застойной сердечной недостаточности при применении препарата Итразол, необходимо прекратить курс лечения.
Случаи застойной сердечной недостаточности, периферийных отеков и отека легких были зафиксированы во время клинического использования препарата у пациентов, лечившихся от онихомикоза и / или системных микозов.
Итразол следует принимать после еды. В случае применения натощак при пониженной кислотности желудка абсорбция итраконазола ухудшается. Абсорбция итраконазола может снижаться при одновременном приеме с препаратами антацидов или супрессоров секрета кислоты желудочного сока. Исследования, проведенные натощак, показали, что при приеме 200 мл напитка «кола», повышалась абсорбция итраконазола у больных СПИДом с относительной или абсолютной ахлоргидрией.
В случае невропатии, которая может быть связана с применением препарата Итразол, следует прекратить лечение этим препаратом.
Итразол потенциально опасный относительно важных клинических проявлений взаимодействия с другими лекарственными средствами (см . «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Информации о наличии перекрестной гиперчувствительности между итраконазолом и другими азоловыми противогрибковыми препаратами нет. Таким образом следует с осторожностью назначать Итразол пациентам, которые имеют гиперчувствительность к другим препаратам азолового группы.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами
Отсутствуют данные о том, влияет ли итраконазол на способность управлять автомобилем или работать с механизмами. Учитывая, что у чувствительных больных при применении препарата Итразол могут возникнуть побочные реакции (сонливость, головокружение, неясность зрения, обморок), на время приема препарата следует воздержаться от управления автотранспортом и работы с механизмами.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
В таблице приведены лекарственные средства, с которыми может возникать взаимодействие итраконазола при одновременном приеме.
Антиаритмические лекарственные средства Iа класса (хинидин) и III класса (дофетилида), как известно, пролонгируют QT интервал. Одновременный прием хинидина или дофетилида с препаратом Итразол может увеличивать плазменную концентрацию хинидина или дофетилида, в результате чего могут наступить серьезные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому одновременный прием указанных лекарственных средств противопоказан.
Антиаритмический препарат класса Iа дисопирамид при высоких плазменных концентрациях оказывает потенциальную способность к увеличению QT интервала. Рекомендуется с осторожностью назначать одновременный прием дисопирамиду и препарата Итразол.
Одновременный прием дигоксина с препаратом Итразол приводит к увеличению плазменной концентрации дигоксина.
Блокаторы кальциевых каналов могут иметь и, тем самым, усилить негативный инотропный эффект итраконазола. Также итраконазол может ингибировать метаболизм таких блокаторов кальциевых каналов, как дигидропиридина (нифедипин и фелодипин) и верапамил. Рекомендуется с осторожностью назначать одновременный прием препарата Итразол с блокаторами кальциевых каналов.
Препараты для лечения кислотозависимых заболеваний при одновременном приеме с препаратом Итразол приводят к уменьшению концентрации итраконазола в плазме. Исследования показали, что при снижении кислотности желудочного сока всасывание итраконазола ухудшается. Поэтому если у пациента ахлоргидрия или если он принимает антагонисты H 2 рецепторов, Итразол необходимо принимать с напитками время. Антациды следует принимать минимум за 1:00 до или через 2:00 после приема капсул препарата Итразол. Во время клинических исследований наблюдалось существенное снижение биодоступности итраконазола при одновременном приеме препарата Итразол и ингибитора «протонного насоса» омепразола.
Стимуляторы перистальтики При одновременном приеме препарата Итразол и цизаприда может повышаться уровень концентрации цизаприда в плазме, вследствие чего могут возникнуть серьезные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому их одновременное применение противопоказано.
Ингибиторы ГМГ КоА-редуктазы : исследования фармакокинетики у человека показали, что Итразол ингибирует метаболизм аторвастатина, церивастатина, ловастатина и симвастатина, что может увеличивать риск токсичности для скелетных мышц, в том числе острый некроз. Поэтому одновременный прием препарата Итразол и таких ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, как ловастатин и симвастатин, противопоказан.
Иммунодепрессанты : одновременный прием препарата Итразол и циклоспорина или такролимуса или сиролимус может увеличивать концентрацию этих имнодепресантив в плазме.
Макролиды : эритромицин и кларитромицин, известные ингибиторы CYP3A4, могут повышать концентрацию итраконазола в плазме при их одновременном приеме. В исследованиях фармакокинетики с участием ВИЧ-инфицированных пациентов кларитромицин вызывал повышение концентрации итраконазола в плазме. Так, при приеме 1 г эритромицина этилсукцинат и 200 мг итраконазола одной дозой значение С max и AUC 0-∞ итраконазола повышается до 44% (90% CI: 119-175%) и 36% (90% CI: 108-171%) в соответствии.
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы : клинические исследования показали, что невирапин, индуктор CYP3A4, вызывает метаболизм кетоконазола, существенно снижая биодоступность кетоконазола. Исследование влияния невирапина на итраконазол не проводились, но, учитывая сходство кетоконазола и итраконазола, одновременный прием препарата Итразол и невирапина не рекомендуется.
В клинических исследованиях, когда 8 ВИЧ-инфицированных получали одновременное лечение капсулами итраконазола по 100 мг дважды в день и нуклоезидний ингибитор обратной транскриптазы зидовудин 8 ± 0,4 мг / кг / день, фармакокинетика зидовудина не менялась. Другие нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы не изучали.
Пероральные противодиабетические препараты : у пациентов, которые одновременно принимают противогрибковые препараты, производные азола, наблюдалась тяжелая гипогликемия. Необходимо следить за концентрацией глюкозы в крови во время одновременного применения Итразол с пероральными гипогликемическими препаратами.
Ингибиторы протеазы одновременный прием препарата Итразол и ингибиторов протеазы, которые метаболизируются ферментом CYP3A4, таких как индинавир, ритонавир и саквинавир, может привести к повышению концентрации этих ингибиторов в плазме. Рекомендуется с осторожностью назначать одновременный прием препарата Итразол и ингибиторов протеазы.
Левацетилметадол (левометадил) метаболизируется ферментом CYP3A4 и известен своей способностью пролонгировать QT интервал, в результате чего могут возникнуть серьезные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому одновременный прием левацетилметадолу и препарата Итразол противопоказан.
Повышенная концентрация алкалоидов спорыньи может вызвать эрготизм, а риск спазма сосудов потенциально приводит к церебральной ишемии и / или ишемии конечностей. Поэтому одновременный прием алкалоидов спорыньи, таких как дигидроэрготамин, эргометрин (эргоновин), эрготамин и метилэргометрин (метилергоновин) с препаратом Итразол противопоказан.
Халофантрин при высокой концентрации в плазме потенциально может пролонгировать QT интервал. Рекомендуется с осторожностью назначать одновременный прием препарата Итразол и халофантрину.
Исследования in vitro показывают, что альфентанилом метаболизируется ферментом CYP3A4, соответственно, его одновременный прием с препаратом Итразол может повышать концентрацию альфентанила в плазме.
Исследования фармакокинетики у человека показывают, что одновременный прием итраконазола и буспирона значительно пидовищуе концентрацию буспирона в плазме.
Доклинические исследования показывают, что кетоконазол потенциально угнетает метаболизм триметрексата, в значительной мере метаболизируется ферментом CYP3A4. Исследование влияния триметрексата на итраконазол не проводились, но, учитывая сходство кетоконазола и итраконазола, одновременный прием препарата Итразол и триметрексата может привести к угнетению метаболизма последнего.
Цилостазол и Элетриптан метаболизируются ферментом CYP3A4. Рекомендуется с осторожностью назначать их одновременный прием с препаратом Итразол.
Фармакологические свойства
Активен в отношении инфекций, обусловленных дерматофитами ( Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton floccosum ), дрожжами ( Cryptococcus neoformans, Pityrosporum spp., Candida spp., Включая C. albicans, C. glabrata и C. krusei ), Aspergillus spp., Histoplasma spp., Paracoccidиoides brasiliensis, Sporothrix schenckii, Fonsecaea spp., Cladosporium spp., Blastomyces dermatitidis и другими разновидностями дрожжей и грибков.
Итраконазол всасывается из пищеварительного тракта. Максимальная биодоступность при пероральном применении наблюдается при приеме препарата сразу после еды. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3-4 часа после приема. При длительном применении стабильное состояние достигается через 1-2 недели. Стабильные концентрации итраконазола в плазме через 3-4 часа после приема лекарственного препарата достигают 0,4 мг / мл (при приеме 100 мг один раз в сутки), 1,1 мг / мл (при приеме 200 мг один раз в сутки) и 2 0 мг / мл (при приеме 200 мг два раза в сутки).
Накопление итраконазола в кератиновых тканях, особенно в коже, в 4 раза выше, чем в плазме, а его вывод зависит от регенерации эпидермиса. Через семь дней после прекращения терапии терапевтический (противогрибковый) уровень в коже сохраняется в течение 2-4 недель после прекращения 4 недельного курса лечения. Концентрации итраконазола оказываются в кератине ногтей уже через неделю после начала лечения, сохраняются не менее 6 месяцев после завершения 3-х месячного курса терапии.
Терапевтические уровне в тканях влагалища сохраняются еще в течение двух дней после прекращения трехдневного курса лечения в дозе 200 мг в сутки или трех дней после завершения однодневного курса лечения в дозе 200 мг дважды в сутки.
Метаболизируется в печени с образованием большого количества метаболитов, в т. Ч. Активного (гидроксиитраконазола), который имеет in vitro сопоставимое с итраконазолом противогрибковым действием. Противогрибковые концентрации препарата, определенного методом биопробы, приблизительно в три раза превышали концентрации, определенные с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Основные физико-химические свойства
Твердые желатиновые капсулы №0 с синей крышечкой и белым корпусом, заполненные пеллетами сферической формы от белого или почти белого до бежевого цвета.