М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории С. И. ЖУЧЕНКО, зав. женской консультацией, городская поликлиника № 5 г. Харькова
Стремительное развитие иммунологии за последние десятилетия привело к накоплению большого количества информации в этой области. В системе гомеостаза организма иммунная система работает так, чтобы выделить и защитить себя и уничтожить все, «что не свое». Иммунитет — это способность организма защищать собственную целостность и биологическую индивидуальность
Болезни, возникающие при несовместимости матери и плода по антигенам, развиваются в результате иммунной реакции матери на антигены плода. Кровь плода в небольшом количестве попадает в организм беременной, и если плод унаследовал от отца такой аллель антигена (Аг+), которого нет у матери (Аг-), то организм беременной отвечает иммунной реакцией. Антитела матери, проникая в кровь плода, вызывают у него иммунный конфликт. Наиболее типичное и хорошо изученное заболевание этой группы — гемолитическая болезнь новорожденных (ГБ), возникающая в результате несовместимости матери и плода по Rh-Ar. Болезнь возникает в тех случаях, когда мать имеет Rh-группу крови, а плод унаследовал Rh + аллель от отца. Иммунные конфликты встречаются и при несовместимых комбинациях по антигенам группы АВ0 между беременной и плодом.
Современному состоянию вопроса о порядке ведения и наблюдения беременных женщин с иммунными конфликтами посвящены клинические протоколы, утвержденные МЗ Украины [2].
Изоиммунизация — одна из клинических форм иммунопатологии беременности, которая возникает при условии несовместимости организмов матери и плода по разным антигенам, что иногда приводит к тяжелым нарушениям состояния плода и младенца. Чаще всего встречаются изоиммунизация по резус (Rh)-фактору и изоиммунизация по АВ0-системе.
Изоимунизация по Rh-фактору — гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные антигены (Аг) плода Rh-групы, включая Сс, Dd и Ее (кодируются Rh-аллелями). Образовавшиеся антитела (Ат), проникая через плаценту, вызывают экстраваскулярный гемолиз (опсонизация эритроцитов плода Ат женщины и фагоцитоз эритроцитов) и анемию, которая приводит к развитию эритробластоза плода.
Факторами риска являются: искусственный и самопроизвольный аборты, переливание Rh-положительной крови в анамнезе, внематочная беременность, отсутствие специфической профилактики Rhконфликта после завершения предыдущей беременности, наличие Rh-конфликта при предыдущих беременностях.
Риск изоиммунизации увеличивают отслойка плаценты, оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение, ам-ниоцентез) в анамнезе или во время данной беременности, вирусная инфекция (герпетическая, цитомегаловирусная).
Таблица. Состояние плода и общий показатель ОПОВ при длине волны 450 нм и содержание билирубина в амни- отической жидкости [2]
Общий показатель ОПОВ-450
Содержание билирубина в амниотической жидкости, мг / л
Состояние плода
Риск развития ГБ плода низкий
Риск развития ГБ плода умеренный
Риск развития ГБ плода высокий
Риск развития ГБ плода крайне высокий
АВ0-конфликт развивается при условии несовместимого сочетания групп крови матери и плода и при наличии у матери Ат к эритроцитам группы крови плода. Групповые Ат могут образовываться в организме матери до беременности в ответ на проведенную гемотерапию, введение вакцин и лечебных сывороток, при контакте матери с бактериями, которые содержат антигенные факторы А и В.
Аг плода А и В вызывают повышенную выработку α- или β-Ат. Чаще всего иммунная несовместимость встречается при наличии у матери 0 (I) группы крови, а у плода А (II); реже В (III) или АВ (IV). В случае иммунного конфликта по АВ0-системе в крови матери появляются α- или β-Ат — агглютинины и гемолизины. Изоиммунизация по системе АВ0 может быть причиной гемолитической болезни (ГБ) младенца — от субклинической до легкой формы, но она редко вызывает тяжелый эритробластоз или внутриутробную гибель плода, и имеет значительно меньший риск в сравнении с Rh-несовместимостью. При несовместимости по системе АВ0 эритроциты плода, попадая в организм беременной, быстро разрушаются, поэтому Aт не успевают синтезироваться.
Обследование беременных на груп повые иммунные Ат целесообразно проводить у женщин с привычным невынашиванием и антенатальной гибелью плода в анамнезе.
АВ0-несовместимость «смягчает» течение беременности при Rhконфликте; последний чаще возникает, если беременная и плод имеют одинаковые или совместимые по системе АВ0 группы крови.
Диагностика изоиммунного конфликта:
Диагностика ГБ плода осуществляется с помощью ультразвукового сканирования, которое позволяет выявить признаки ранней и уже развившейся водянки плода. Признаками ранней водянки плода являются полигидрамнион и гепатоспленомегалия. Признаки уже развившейся водянки плода: увеличение эхогенности кишечника, кардиомегалия и наличие перикардиального выпота, асцита и гидроторакса, отек кожи головы и конечностей, необычная поза плода («поза Будды»), снижение двигательной активности, утолщение плаценты.
У беременных группы риска по возникновению Rh-конфликта УЗИ следует проводить до 30 недель беременности — 1 раз в месяц, после 30 недель — 2 раза в месяц, при появлении признаков поражения плода — каждый день до родоразрешения. Проведение кардиотокографии позволяет своевременно обнаружить признаки хронической гипоксии плода и снижения компенсаторной способности фетоплацентарного комплекса.
Трансабдоминальный амниоцентез осуществляется после 26 недель беременности; вопрос о его необходимости решается в зависимости от титра Ат и данных анамнеза. При наличии показаний к амниоцентезу беременная направляется для его проведения в лечебное учреждение высокого уровня.
Показания к амниоцентезу: титр Ат равен или превышает 1:64, отмечается нарастание титра в 4 раза и более при повторном исследовании через 2 недели, нарастание титра Ат и наличие УЗИ-признаков ГБ плода, мертворождения, рождения детей с ГБ в анамнезе и УЗИ-признаки ГБ плода.
Противопоказаниями к проведению амниоцентеза являются угроза преждевременных родов и наличие лихорадки.
Исследование амниотической жидкости позволяет оценить тяжесть анемии плода, а в случае развития ГБ плода повышение концентрации билирубина в околоплодных водах и рост показателя оптической плотности околоплодных вод (ОПОВ) отражают степень тяжести ГБ (таблица). Если ОПОВ — 0,1 и ниже, то беременность можно пролонгировать до предполагаемого срока родов. При ОПОВ — 0,15 и выше следует начинать подготовку к досрочному родоразрешению.
Кордоцентез — забор крови из пуповины плода, осуществляемый путем пункции через переднюю брюшную стенку беременной, проводится в лечебном учреждении III уровня оказания медицинской помощи только при наличии подготовленных специалистов согласно приказу МЗ Украины от 31.12.2003 г. № 691 / 84 «Об усовершенствовании медико-генетической службы в Украине». В пуповинной крови плода определяют гемоглобин и гематокрит, группу крови и Rh-фактор, уровень билирубина, количество ретикулоцитов, сывороточный белок, Aт, фиксированные на эритроцитах плода. При Rh-отрицательной крови плода необходимости в последующих исследованиях нет.
Постнатальная (послеродовая) диагностика ГБ новорожденного включает определение в крови плода, взятой из сосудов пуповины группы крови, Rh-фактора, базового уровня билирубина, скорости почасового нарастания уровня билирубина, уровня гемоглобина и гематокрита. Постановка прямой реакции Кумбса осуществляется из периферической крови плода.
Тактика ведения беременности и родов
На этапе женской консультации определяют титр Rh-Ат в крови при первом посещении, затем — в 20 недель, в последующем — каждые 4 недели. В случае наличия у беременной 0 (I) группы крови определяют группу крови мужчины для выявления группы риска младенца по АВ0конфликту.
На этапе акушерского стационара родоразрешение беременной с Rh-отрицательным типом крови при условии наличия изоиммунизации проводится досрочно — в зависимости от уровня титра Ат в крови беременной.
Показаниями к досрочному родоразрешению при Rh-конфликте являются: титр Ат, равный или превышающий 1: 64 (критический уровень), нарастание титра при по вторном анализе — в 4 раза и более, ОПОВ — 0,35–70 и выше, концентрация билирубина в амниотической жидкости — 4,7– 9,5 мг /л; УЗИ- признаки ГБ плода, мертворождение и рождение детей с ГБ в анамнезе. Сразу после рождения ребенка пуповину пережимают и отрезают с целью недопущения попадания Rh-Ат в кровоток младенца, плацентарный конец пуповины не пережимают (для снижения риска и объема фетоматеринской трансфузии). При кесаревом сечении плаценту рукой не отделяют. При родоразрешении до 34 недель беременности назначаются глюкокортикостероиды.
Профилактика Rh-иммунизации
Профилактика во время беременности при отсутствии иммунизации беременной проводится путем внутримышечного введения 1 дозы (300 мкг) анти-Rhо (Д) иммуноглобулина, разрешенного к использованию во время беременности: в срок беременности 28–32 недель, при появлении симптомов угрозы прерывания беременности до 28 недель, после амниоцентеза или биопсии хориона, после удаления пузырного заноса, после внематочной беременности, после прерывания беременности (не позднее 48 ч после аборта), после случайной трансфузии Rh-положительной крови Rh-отрицательной женщине, после переливания тромбоцитарной массы, в клинических ситуациях, которые сопровождаются попаданием клеток плода в кровоток матери: отслойка плаценты или маточное кровотечение неясной этиологии, травма матери (например, автомобильная катастрофа).
В сроке беременности до 13 недель доза анти-Rhо (Д) иммуноглобулина составляет 75 мкг, при сроке беременности более 13 недель — 300 мкг.
Профилактика после родов при рождении Rh-положительного ребенка: на протяжении первых 72 ч внутримышечно вводится 1 доза (300 мкг) анти-Rhо (Д) иммуноглобулина.
Противопоказаниями к введению анти-Rhо (Д) иммуноглобулина являются известные анафилактические или тяжелые системные реакции к глобулину человека. Профилактика ГБ по системе АВ0 во время беременности не проводится.
Неспецифическая медикаментозная профилактика и лечение Rh- конфликта при беременности согласно современным рекомендациям доказательной медицины не проводятся.
1. Васильев Ю. В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца / / Лечащий Врач. — 2006. — № 1. — С. 50–55.
2. Иваников И. Анализ симптомов у больных ГЭРБ в России / / Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. — 2004. — № 5. — С.34–37.
3. Фадеенко Г. Д. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / / Здоров’я Укра їни. — 2006. —№ 9. — С. 26–27.
Изоиммунизацию часто можно установить на основе анамнеза. У женщин с ранее установленным диагнозом изоиммунизации или при наличии гемолитической болезни плода и новорожденного при предыдущих беременностях высок риск гемолитической болезни при последующей беременности. Частью обычного дородового лабораторного обследования является исследование крови матери на наличие различных антител, способных вызвать значительные нарушения у плода*. Интенсивность продукции антител выражается в титрационных единицах (1:4; 1:16 и т. д.). Во время этого обследования могут быть обнаружены другие антитела, не вызывающие каких-либо поражений плода/новорожденного. Наиболее часто встречающимися из этих антител являются анти-Lewis и анти-1. При их обнаружении титры не определяют, поскольку они не имеют клинического значения.
Титры антител могли, казалось бы, служить хорошими маркерами материнской продукции антител, но на самом деле они имеют ограниченную диагностическую ценность. При первой беременности с сенсибилизацией величина титра действительно является полезным показателем, но в последующем она фактически не имеет значения, так как не отражает истинного состояния плода. Даже при первой беременности с резус-конфликтом главная роль величины титра заключается в том, чтобы отличить беременность, при которой продукция антител так мала, что не угрожает состоянию плода, от той, при которой появление антител вероятно будет иметь значительные последствия. Титр 1:16 обычно рассматривается как критическая величина, при превышении которой имеется опасность значительного поражения плода и оправданы дополнительные исследования.
Исследование амниотической жидкости имеет большое значение в выборе тактики ведения сенсибилизированной беременности. Практическое применение анализа амниотической жидкости началось в 1960 г., когда Liley обнаружил, что уровень билирубина в амниотической жидкости точно отражает состояние плода. Все еще неясны механизмы транспорта билирубина в амниотическую жидкость. Известно, что во второй половине нормально протекающей беременности уровень билирубина прогрессивно снижается. Концентрация билирубина в амниотической жидкости у сенсибилизированной пациентки должна оцениваться с учетом данного естественного снижения. Содержание билирубина в амниотической жидкости измеряется с помощью спектрофотометрии.
Нормальная амниотическая жидкость, подвергнутая спектрофотометрическому анализу, имеет характерную кривую оптической плотности (ОП), показанную на рисунке. Присутствие билирубина вызывает характерное отклонение кривой при длине волны 450 нм. Это отклонение обычно обозначается как АОП450. На основе новаторских работ Liley и других авторов были определены взаимоотношения между величиной АОП450, сроком беременности и выраженностью гемолитической болезни плода на основании данных, полученных опытным путем.
Амниотическую жидкость забирают путем амниоцентеза между 20-й и 30-й неделями беременности. При необходимости амниоцентез повторяют с интервалом 1—4 недели в зависимости от особенностей предшествующих беременностей (водянка плода, мертворождения). Затем значения АОП450 наносят на диаграмму Liley (как показано на рис. 11.2), что позволяет оценить степень выраженности анемии плода. Попадание АОП450 в верхнюю зону (В) обычно свидетельствует о падении уровня гемоглобина в крови плода ниже 80 г/л (норма — 165 г/л) и угрозе внутриутробной смерти плода в ближайшие 7—10 дней. Производится внутриутробное переливание крови (срок беременности менее 34 недель) или экстренное родоразрешение.
Попадание АОП450 в среднюю зону (С) диаграммы Liley эбычно соответствует уровню гемоглобина в крови плода SO-120 г/л. Допускают сохранение беременности до 32-й недели, если ЛОП450 не переходит в верхнюю зону. Повторный амниоцентез выполняют через 1 неделю (АОП450 з зоне С2) или через 2—3 недели (АОП450 в зоне C1). Попадание в нижнюю зону (Н) отражает малую степень или полное отсутствие поражения плода (уровень гемоглобина з крови плода выше 120 г/л). Повторный амниоцентез выполняют через 4—5 недель. Обычно роды происходят в срок. Досрочное родоразрешение производят при достаточной зрелости легких плода или при внутриутробной гибели плода примерно в том же сроке предыдущей беременности.
Ультрасонография может быть очень полезной для выявления признаков гемолитической болезни плода. Ранними признаками водянки плода являются: многоводие, гепатоспленомегалия плода, связанная с экстрамедуллярным кроветворением в печени и селезенке, и утолщение плаценты (более 5 мм) вследствие отека. Для выраженной водянки плода характерны асцит, гидроторакс и гидроперикард плода; кардиомегалия с утолщением и сниженной сократимостью миокарда желудочков; отек подкожной клетчатки головы и конечностей. Степень анемии плода можно косвенно оценить с помощью доплерографического измерения скорости кровотока в нисходящей аорте или церебральной артерии плода (скорость кровотока увеличивается при снижении содержания гемоглобина).
Под ультразвуковым контролем можно взять кровь плода непосредственно из пуповины через переднюю брюшную стенку матери (кордоцентез) и определить группу крови и резус-фактор плода, содержание гемоглобина и гематокрит, уровень билирубина и количество ретикулоцитов, наличие резус-антител (с помощью прямой пробы Кумбса). В более поздние сроки беременности у изоиммунизированных пациенток проводятся стандартные тесты оценки состояния плода, поскольку способность пораженного плода переносить внутриутробную гипоксию во время беременности и родов может быть снижена.
В. Типпетом и Зенгером [3] были описаны другие антигены системы Rh (помимо кодируемых генами D, C и E). Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная антителами к этим антигенам, встречается редко.
II. Этиология. Изоиммунизация беременной может развиться по двум причинам: вследствие переливания несовместимой крови либо фето-материнской трансфузии.
Г. Диаграмма Лили. В 1961 г. Лили предложил специальный метод оценки данных спектрофотометрического исследования околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза [10].
1. Установлено, что наиболее точно содержание в околоплодных водах билирубина и соответственно тяжесть гемолитической болезни отражает оптическая плотность околоплодных вод, определенная при прохождении света с длиной волны 450 нм. При построении своей диаграммы Лили использовал данные исследований, проведенных в разные сроки беременности у 101 женщины с изоиммунизацией.
2. На диаграмме выделяют три зоны соответственно трем степеням тяжести гемолитической болезни (см. рис. 22.1). Тяжелая гемолитическая болезнь соответствует зоне 3. Это состояние часто сопровождается водянкой плода. Ребенок, как правило, нежизнеспособен. Легкая гемолитическая болезнь соответствует зоне 1. В последние годы в диаграмму Лили были внесены некоторые изменения, в результате чего повысилась ее диагностическая и прогностическая точность.
Д. Родоразрешение. У 50—60% беременных с изоиммунизацией показания к амниоцентезу отсутствуют либо оптическая плотность околоплодных вод не превышает средних значений зоны 2 на диаграмме Лили. В таких случаях допускаются самостоятельные роды. Если на 35—37-й неделе беременности оптическая плотность соответствует верхней границе зоны 2 или имеет более высокие значения, на сроке 37—38 нед проводят родоразрешение. Предварительно определяют степень зрелости легких плода. При наличии водянки плода и сроке беременности более 34 нед (20% всех случаев водянки плода) родоразрешение проводят сразу, как только показатель оптической плотности достигнет верхней границы зоны 2. Предварительно определяют зрелость легких плода. Для ускорения созревания примерно за 48 ч до родов назначают кортикостероиды.
V. Лечение. Если риск недоношенности высок, родоразрешение откладывают и проводят внутриутробное лечение гемолитической болезни.
А. Внутриутробное переливание крови было предложено Лили в 1963 г. [11]. Он использовал метод внутрибрюшинного переливания. С появлением УЗИ стало возможным внутрисосудистое переливание крови: с 1981 г. с помощью фетоскопии [12], а с 1982 г. — путем кордоцентеза [13]. Внутриутробное переливание крови — опасная процедура как для плода, так и для беременной, поэтому ее должен проводить опытный врач. Наиболее частые осложнения приведены в табл. 22.3. Исследования показали, что большинство детей, перенесших внутриутробное переливание крови, растут и развиваются нормально. Отклонения отмечались в тех случаях, когда гемолитическая болезнь сочеталась с глубокой недоношенностью [14, 15].
1. Landsteiner K., Weiner A. S. An agglutinable factor in human blood recognized by immune sera for Rhesus blood. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 43:223, 1940.
2. Levine P., Katzin E. M., Burnham L. Isoimmunization in pregnancy: Its possible bearing on the etiology of erythroblastosis fetalis. J.A.M.A. 116:825, 1941.
3. Tippett P., Sanger R. Observations on subdivisions of the Rh antigen D. Vox Sang. 7:9, 1962.
4. Brown P. J. et al. The Rhesus D antigen: A dicyclohexylcarbodiimide-binding proteo-lipid. Am. J. Pathol. 110:127, 1983.
5. Bowman J. M., Pollock J. M., Penston L. E. Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and after delivery. Vox Sang. 51:117, 1986.
6. Kleihauer E., Braun H., Betke K. Demonstration von Fetalem Haemoglobin in den Erythrozyten eines Blutrasstriches. Klin. Wochenschr. 35:637, 1957.
7. Zipursky A., Israels L. G. The pathogenesis and prevention of Rh immunization. Can. Med. Assoc. J. 97:1245, 1967.
8. Woodrow J. C. Rh Immunization and Its Prevention. In Series Hematologia, Vol. III. Copenhagen: Munksgaard, 1970.
9. Bowman J. M., Pollock J. M. Antenatal Rh prophylaxis: 28 week gestation service program. Can. Med. Assoc. J. 18:627, 1978.
10. Liley A. W. Liquor amnii analysis in management of pregnancy complicated by rhesus immunization. Am. J. Obstet. Gynecol. 82:1359, 1961.
11. Liley A. W. Intrauterine transfusion of fetus in hemolytic disease. B.M.J. 2:1107, 1963.
12. Rodeck C. H. et al. Direct intravascular fetal blood transfusion by fetoscopy in severe rhesus isoimmunisation. Lancet 1:652, 1981.
13. Bang J., Bock J. E., and Trolle D. Ultra-sound guided fetal intravenous transfusion for severe rhesus haemolytic disease. B.M.J. 284:373, 1982.
14. Frigoletto F. D. et al. Intrauterine fetal transfusion in 365 fetuses during fifteen years. Am. J. Obstet. Gynecol. 139:781, 1981.
15. Hamilton E. T. Intrauterine transfusion. Safeguard or peril. Obstet. Gynecol. 50:255, 1977.
16. Mattison D. R. et al. Effects of drugs and chemicals on the fetus: Parts 1—3. Contemp. Obstet. Gynecol. 34:97—110; 131—145; 163—176, 1989.
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода
Общая информация
Краткое описание
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода – гуморальный иммунный ответ резус – отрицательной матери на эритроцитарные антигены резус-положительного плода, при котором образуются антирезусные антитела. Эти антитела вызывают гемолиз эритроцитов, что приводит к гемолитической болезни плода и новорождённых [6].
III группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови с титром антител с признаками ГБП.
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи.
Достоверность доказательств: [2]
систематический обзор или рандомизированное контролируемое исследование оценивается как 1++ и непосредственно применимо к целевой группе населения; или Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований или совокупность доказательств, состоящих, в основном, из исследований, оцененных как 1+ непосредственно применимых к целевой группе населения и демонстрирующих однородность результатов
В Совокупность доказательств, включая исследования, оцененные как 2++, непосредственно применимые к целевой группе населения и демонстрирующие однородность результатов; или
Экстраполированные доказательства из исследований, оцененные как 1++ или 1+
Экстраполированные доказательства из исследований, оцененные как 2++
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
– Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
• при несовместимости по редким факторам крови (по минорным антигенам).
Кроме того, различают осложнённую форму ГБН (ядерная желтуха – билирубиновая интоксикация, энцефалопатия; синдром сгущения желчи; геморрагический синдром; поражение почек, надпочечников и др.).
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• определение RHD гена в периферической крови беременной с резус отрицательной принадлежностью крови (по свободно циркулирующей ДНК плода в крови матери).
Физикальное обследование: Без особенностей.
Срок беременности, недель
24-25
26-29
30-33
34
Hb (г/л)
113±17
125±9
129±12
144±13
Ht (%)
35±3
38±3
39±3
44±5
Кардиотокография с определением показателя состояния плода (монотонный ритм при среднетяжёлой и тяжёлой формах ГБП и «синусоидальный» ритм при отёчной форме ГБП.
Показания для консультации специалистов: нет.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Другие виды лечения: нет.
Перед ВПК следует провести профилактику респираторного дистресс-синдрома кортикостероидами в течение 48 часов, учитывая вероятный риск досрочного родоразрешения.
• поперечное положение плода.
• сохранение первой беременности у женщины с резус-отрицательной кровью;
• при антенатальной гибели плода.
При повторных вагинальных кровотечениях после 20+0 недель гестации, анти-резус Rho(D) иммуноглобулин должен назначаться с 6-ти недельным интервалом минимум. 1250 МЕ. – 2.0 мл, в/м. [2] (УД D).
Профилактические мероприятия являются гарантией предупреждения рождения детей с ГБ. Введение анти-Д иммуноглобулина снижает число сенсибилизированных женщин.
I группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови без титра антител в 40 недель + 6 дней беременности.
II группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови с титром антител без признаков ГБП (УЗ маркеры и допплера ГБП отрицательные) не ранее 38 недель беременности.
III группа риска: Беременные с резус отрицательной принадлежностью крови с титром антител с признаками ГБП ≥ 34 недели беременности – досрочное родоразрешение. Метод родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации и функционального состояния плода.
После родов/кесарева сечения резус-положительным ребенком каждой несенсибилизированной RhD-отрицательной женщине (1250 МЕ– 2.0мл), в/м в течение 72 часов. [2] (УД А/В).
