Изжога при коронавирусе что делать
Структура статьи
Хотя новая коронавирусная инфекция (COVID-19) наиболее тяжело поражает легкие, сейчас хорошо известно, что эта инфекция характеризуется высокой активностью воспаления, поражением кровеносных сосудов с образованием в них тромбов и поражением различных органов и систем организма.
Желудочно-кишечный тракт – входные ворота для вируса.
Вирус проникает в организм не только через дыхательные пути, но и через клетки желудочно-кишечного тракта и печени, на поверхности которых также обнаружены рецепторы (или входные ворота) для вируса. Поэтому особенностью COVID-19 является высокая частота симптомов со стороны органов пищеварения. Примерно у 15% больных, переносящих COVID-19, наблюдаются тошнота и рвота, потеря аппетита, послабление стула, боль в животе. Иногда эти симптомы оказываются первыми проявлениями болезни, то есть предшествуют симптомам со стороны дыхательной системы, лихорадке и др. Именно поэтому экспертами в мире сделано заключение, что все пациенты с впервые появившимися желудочно-кишечными жалобами, должны проходить тестирование на COVID-19.
Кроме того, примерно у 1/3 больных, особенно при тяжелом течении COVID-19, наблюдаются изменения в биохимическом анализе крови, свидетельствующие о поражении печени (повышение АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы).
Более высок риск заражения вирусом, а также осложнений этой инфекции у больных, имевших до COVID-19 какое-либо хроническое заболевание органов пищеварения. Кроме того, отрицательное действие на органы пищеварения может оказывать назначаемое сложное лечение COVID-19, в частности нестероидные противовоспалительные (ибупрофен и др.), антибиотики, противовирусные препараты и др.
Как себя вести в период пандемии пациенту с хроническим заболеванием печени и желудочно-кишечного тракта?
В связи с риском более тяжелого течения COVID-19 и развития обострения заболевания пациентам, имеющим хронические заболевания органов пищеварения, необходимо особенно тщательно соблюдать все санитарно-эпидемиологические меры для снижения риска инфицирования.
Таким пациентам показано проведение профилактической вакцинации. Исключение составляют больные аутоиммунными заболеваниями (такими как аутоиммунный гепатит, болезнь Крона, язвенный колит, аутоиммунный панкреатит). В таких случаях пациенту рекомендуется проконсультироваться со специалистом гастроэнтерологом перед принятием решения о вакцинации.
К наиболее уязвимым категориями больных, имеющих более высокий риск осложнений в связи с развитием COVID-19, относятся:
Все пациенты групп риска в период пандемии должны продолжать лечение своего основного заболевания, согласованное с лечащим врачом.
В частности, должна быть продолжена терапия противовирусными препаратами хронического гепатита В и С. В случаях впервые выявленного в период пандемии вирусного гепатита противовирусная терапия может быть назначена. Следует иметь в виду информацию, что некоторые противовирусные препараты (софосбувир и другие), применяющиеся для лечения вирусного гепатита, как показали исследования, оказывают подавляюще действие на COVID-19. Возможность начала противовирусной терапии или целесообразность отложить ее проведение на постэпидемический период необходимо согласовать с лечащим врачом- гепатологом.
Пациенты с аутоиммунными заболеваниями, получающие иммуносупрессивные препараты (преднизолон, азатиоприн, метотрексат, биологические препараты моноклональных антител и др), должны продолжать лечение, не снижая дозировок и не предпринимая самостоятельных попыток отмены лечения. Наиболее важным для больного является поддержание ремиссии аутоиммунного заболевания. К тому же эта иммуносупрессивная терапия в случаях инфицирования снижает риск развития наиболее тяжелой формы COVID-19, сопровождающейся так называемым цитокиновым штормом.
Если Вы все-таки заболели COVID-19
Важно сообщить врачу, проводящему терапию COVID-19, об имеющемся у Вас хроническом заболевании, а также о принимаемых лекарственных препаратах.
Это позволит врачу выбрать наиболее безопасное для Вас лечение, избежать назначения лекарств, которые могут неблагоприятно взаимодействовать с постоянно принимаемыми Вами препаратами.
Если у Вас хроническое заболевание печени, при инфицировании COVID-19 следует избегать передозировки парацетамола (не более 2 грамм в сутки), а также минимизировать прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Не отменять постоянно получаемое по поводу заболевания печени лечение, обсудить с лечащим врачом добавление препарата урсодезоксихолиевой кислоты для профилактики и лечения лекарственного повреждения печени.
Если у Вас аутоиммунное заболевание печени или кишечника, врачи рекомендуют продолжать постоянно принимаемую терапию, но прием таких препаратов как азатиоприн, метотрексат может быть временно приостановлен.
Последствия COVID-19 у больных с заболеваниями органами пищеварения
Перенесенная тяжелая инфекция может привести к обострению и декомпенсации хронического заболевания печени, особенно на стадии цирроза печени. Редко наблюдается тяжелая реакция на применяемые препараты для лечения COVID-19 в виде лекарственного гепатита. Такое заболевание может развиться и у пациентов с прежде здоровой печенью. Еще реже вирус и лекарства могут спровоцировать развитие впервые аутоиммунного заболевания печени.
Поэтому все пациенты, перенесшие COVID-19, должны контролировать биохимический анализ крови после разрешения инфекции и при сохранении отклонений в биохимических показателях обратиться к врачу-гепатологу.
Поэтому во всех случаях развития после COVID-19 болей в животе, изжоги, тошноты, диареи и вздутия кишечника следует обратиться к врачу гастроэнтерологу и провести полное обследование для уточнения причины и проведения соответствующего лечения.
Коронавирусная инфекция и пищеварительный тракт
23 декабря 2020
Сегодня обсудим особенности поражения пищеварительного тракта при коронавирусной инфекции. Известно, что соляная кислота желудочного сока способна нейтрализовать попадающие в желудок вирусы и бактерии. Соответственно, гипоацидные состояния (например, атрофический гастрит) и прием кислотоснижающих препаратов уменьшает эффективность нашего кислотного барьера, что увеличивает риск возникновения заболевания на 79%.
Итак, попадая в пищеварительный тракт, коронавирус вызывает повреждение и гибель энтероцитов, что ведет к повышению проницаемости кишечной стенки; холангиоцитов и клеток печени – гепатоцитов.
Статистика показывает, что у 60% пациентов с коронавирусной инфекцией имеется поражение печени, которое вызвано:
Чаще всего поражение пищеварительной системы проявляется тошнотой, отсутствием аппетита, рвотой, выраженной слабостью, дискомфортом в животе и диареей. Пациенты с алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени, сахарным диабетом и ожирением имеют риск более тяжелого течения коронавирусной инфекции.
Кроме широко известных гигиенических мер и лекарственных средств для профилактики коронавирусной инфекции рекомендовано соблюдать простые и не сложные правила. Они также помогут укрепить иммунитет и защитные силы организма:
— Соблюдение режима труда и отдыха.
Необходимы достаточный сон на протяжении 7-8 часов, регулярная умеренная физическая нагрузка.
— Соблюдение режима питания и водно-питьевого режима.
Питаться необходимо 4-5 раз в день небольшими порциями, а жидкость употреблять понемногу, но часто, из расчета 30 мл чистой воды на кг массы тела.
А также рекомендовано:
Желаю всем крепкого здоровья, терпения и оптимизма!
Изжога при коронавирусе что делать
Эксперты-гастроэнтерологи провели вебинар «ГЭРБ и COVID: что должен знать каждый врач» в рамках серии образовательных мероприятий для специалистов здравоохранения «Московский ГастроЭкспресс». В ходе мероприятияобсуждалисьособенности терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в условиях пандемии COVID-19. В России, согласно данным нескольких исследований, от ГЭРБ страдает от 11,3 до 23,6% населения, 70% из которых – пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью (форма ГЭРБ). 1 В рамках вебинара были освещены подходы к диагностике и лечению различных форм ГЭРБ, а также представлен обзор особенностей терапии различных инфекционных поражений пищевода, таких как кандидозный, герпетический, цитомегаловирусный эзофагит, поражения пищевода при туберкулезе и папилломатоз пищевода.
Докладчиками вебинара сталиТрухманов Александр Сергеевич, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии,гепатологии Института клинической медицины, руководитель лаборатории исследований двигательной функции желудочно-кишечного тракта Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, секретарь профильной комиссии Минздрава России по специальности «Гастроэнтерология», и Пирогов Сергей Сергеевич, к.м.н., заведующий отделом эндоскопии МНИОИ им. П.А. Герцена, филиала «Национального медицинского исследовательского центра радиологии» Минздрава России.
В ходе вебинара рассматривались вопросы влияния инфекций на развитие ГЭРБ, центральное место среди которых занял COVID-19. Данные о гастроинтестинальных проявлениях COVID-19 разнятся, докладчики обратились к результатам метаанализа 4 35 исследований, согласно которому общая распространенность гастроинтестинальных симптомов составляет 15%, а наиболее частыми из них являются тошнота, рвота, диарея и потеря аппетита. При этом у 10% пациентов с коронавирусной инфекцией отмечались только желудочно-кишечные симптомы без респираторных нарушений, а у части больных возникновение диспепсического синдрома предшествовало появлению признаков поражения дыхательных путей. 4 Согласно другому исследованию, у 53,4% пациентов с COVID-19 и гастроэнтерологическими жалобами в стуле обнаруживалась РНК коронавируса, а наиболее частыми симптомами были анорексия, диарея, рвота и боль в животе. 14 Кроме того, на фоне лечения инфекции антибактериальными противовирусными препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП) отмечается обострение хронической гастроэнтерологической патологии. 2,3 В настоящее время рассматривается гипотеза о том, что желудочно-кишечный тракт наравне с респираторным может служить начальными «входными воротами инфекции».
Профессор Трухманов отметил, что поражению органов пищеварения при COVID-19 способствуют повышенная проницаемость слизистой оболочки ЖКТ, цитокиновая агрессия и системное воспаление расстройства микроциркуляции.Существенная коморбидность ГЭРБ, которая может включать как гастроэнтерологическую, так и общесоматическую патологию,является причиной повышенного сочетания ГЭРБ с коронавирусной инфекцией. Этому также способствует тесная ассоциация заболевания с избыточной массой тела и другими компонентами метаболического синдрома, для которых установлено негативное влияние на течение COVID-19.
С. С. Пирогов подробно осветил подходы к диагностике кислотозависимых заболеваний, отметив, что все плановые обследования желудочно-кишечного тракта необходимо отложить, кроме случаев экстренной и срочной эндоскопии. Показаниями к экстренной диагностической эзофагогастродуоденоскопии являются острое желудочно-кишечное кровотечение, наличие инородного тела и обструкция просвета ЖКТ, требующая стентирования и удаления новообразования. 5 Срочная диагностическая эндоскопия может быть отложена на срок до 4 недель, а плановая – на срок до 12 недель. У пациентов с хроническим заболеванием ЖКТ в анамнезе при появлении диспепсического и болевого абдоминального синдромов в период пандемии COVID-19 необходимо проводить дифференциальную диагностику между обострением заболевания, гастроинтестинальными проявлениями COVID-19 и осложнениями терапии COVID-19. 2 А. С. Трухманов подчеркнул, что в период пандемии лечебные и диагностические мероприятия проводятся в соответствии с действующими клиническими рекомендациями с учетом ряда эпидемиологических и клинических аспектов. 2,3
Эксперты отмечают возникновение проблемы полиморбидности и полипрагмазии у пациентов с ГЭРБ в условиях COVID-19, когда появляется необходимость единовременного лечения всех имеющихся заболеваний и интенсивной терапии SARS-CoV-2, которая повышает риски взаимодействия лекарственных препаратов. Пациентам рекомендуется продолжать лечение патологий ЖКТ в соответствии с предписаниями, и они не должны прекращать прием лекарств без предварительной консультации со своим лечащим врачом. Профессор Трухманов подчеркнул, что в настоящее время нет никаких рекомендаций или руководящих принципов, которые противоречили бы использованию ингибиторов протонной помпы (ИПП) во время COVID-19.Данные, свидетельствующие о повышенном риске заражения COVID-19 на фоне приема ингибиторов протонной помпы или ассоциированного с ними риска осложнений у заразившихся пациентов, не убедительны. 6 ИПП являются препаратами выбора для пациентов с кислотозависимыми заболеваниями, вынужденных принимать НПВП. 7,8 Профессор Трухманов подчеркнул, что назначение ИПП, например, эзомепразола, более эффективно, поскольку преимущества фармакокинетики этого препарата обуславливают улучшенные характеристики доставки вещества к протонным помпам, то есть непосредственно к месту, где он активируется и оказывает свое антисекреторное действие.
Препарат эзомепразол (Нексиум®) был разработан в 2001 году компанией «АстраЗенека» и представляет собой левовращающий S-изомер омепразола, ИПП последнего поколения. 9,10 В исследовании Mineretal. (2003,2006) эзомепразол продемонстрировал лучшие по сравнению с другими ИПП (омепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол) результаты по длительности кислотоподавления в течение суток, по среднесуточному значению pH, а также по количеству пациентов с рН >4 в течение 12 часов и более. 11,12 Эзомепразол включен в международные и российские рекомендации по лечению ГЭРБ. Сегодня эзомепразол доступен в 125 странах по всему миру, а в клинических исследованиях препарата приняли участие более 80 тысяч пациентов. За 20 лет присутствия препарата на рынке было произведено более 50 миллиардов доз. 13
О компании «АстраЗенека»
«АстраЗенека» является международной научно-ориентированной биофармацевтической компанией, нацеленной на исследование, разработку и вывод на рынок рецептурных препаратов преимущественно в таких терапевтических областях как онкология, кардиология, нефрология и метаболизм, респираторные и аутоиммунные заболевания. Компания «АстраЗенека», базирующаяся в Кембридже (Великобритания), представлена более чем в 100 странах мира, а ее инновационные препараты используют миллионы пациентов во всем мире.
1. Ивашкин В.Т, и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70-97.
2. Гриневич В. Б. и соавт. Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Национальный Консенсус. 2020 Кардиоваскулярная терапия и профилактика.2020;19(4):2630.
3. Ивашкин В. Т. и соавт. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и система органов пищеварения. РЖГГК. 2020: 30(3):7-13.
4. Mao R. Qui Y, He J-S et al. Manifestations and prognosis of gastrointestinal and liver involvement in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2020. 2020 Jul;5(7):667-678.
5. Временные методические рекомендации: «Болезни органов пищеварения в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Драпкина О. М., с соавт., 2020.
6. Song TJ, Kim J. Risk of post-stroke pneumonia with proton pump inhibitors, H2 receptor antagonists and mucoprotective agents: A retrospective nationwide cohort studyPLoS One. 2019 May 8;14(5):e0216750.
7. Лапина Т.В. Гастропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами: пути решения проблемы. РМЖ, 2009 №2
8. Поражения органов пищеварения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов/ Под общ. ред. А.В. Шаброва, Ю.П. Успенского. СПб., 2013, 284 с.
9. Olbe L., Carlsson E., Lindberg P. A proton-pump inhibitor expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole. NatRevDrugDis 2003; 2:132-9.
10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нексиум® (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг). С учетом изменений 1-11. Регистрационное удостоверение П N013775/01 от 31.05.2007 (переоформлено 16.03.2016).
11. Miner P., et al. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover studyAm J Gastroenterol 2003; 98:2616-20.
12. Miner P., et al. Reanalysis of intragastric pH results based on updated correction factors for Slimline and Zinetics 24 single-use pH cathetersAm J Gastroenterol 2006; 101:404-405
13. Внутренние данные компании «АстраЗенека».
Pan L., Mu M., Ren H. G. Yang P., Sun Y. Wang R., et al. Clinical Characteristics of COVID-19 Patients With Digestive Symptoms in Hubei, China: A Descriptive, Cross-Sectional, Multicenter StudyAm J Gastroenterol. 2020;115(5):766
Пациент с ГЭРБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Рациональная фармакотерапия на клиническом примере
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В 2020 г. система здравоохранения всего мира столкнулась с новой коронавирусной инфекцией, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. Среди множества публикаций, посвященных особенностям клинических проявлений этой инфекции и ее лечению, появляются работы о гастроинтестинальных проявлениях COVID-19. Информация о постковидных проявлениях со стороны ЖКТ достаточно скудная. При этом в клинической практике врачи сталкиваются с немалой долой пациентов с желудочно-кишечными проявлениями COVID-19 и с нежелательными реакциями на некоторые препараты, назначаемые при этой инфекции. Выбор тактики ведения таких пациентов может быть затруднен, поскольку нет доступных рекомендаций по лечению COVID-19. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — одна из распространенных патологий ЖКТ. На сегодняшний день изучены и описаны возможные звенья ее патогенеза. В терапии ГЭРБ эффективны ингибиторы протонной помпы (ИПП), прокинетики, эзофагопротекторы и др., а их комбинация является наиболее рациональным подходом. Вместе с тем один из ИПП, рабепразол, обладает двойным механизмом действия: антисекреторным и цитопротективным, что позволяет добиться быстрого и эффективного клинико-эндоскопического ответа на терапию. В данном обзоре представлен клинический пример ведения пациентки с ГЭРБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ГЭРБ, COVID-19, ингибиторы протонной помпы, рабепразол.
Для цитирования: Пахомова И.Г. Пациент с ГЭРБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Рациональная фармакотерапия на клиническом примере. РМЖ. 2021;6:18-22.
Patient with GERD after a new coronavirus infection. Rational pharmacotherapy in clinical case
V.A. Almazov National Medical Research Center, Saint-Petersburg
In 2020, the global health system is facing a new coronavirus infection caused by SARS-CoV-2. Among many publications devoted to the features of the infection clinical manifestations and its treatment, there are works on the gastrointestinal (GI) manifestations of COVID-19. Information about post-COVID-19 manifestations from the GIT is rather scarce. At the same time, doctors are faced in clinical practice with a considerable proportion of patients with COVID-19 GI manifestations and adverse events on some drugs prescribed to the patients with SARS-CoV-2. Such patient management may present some difficulties since there are no available recommendations for their management. Gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the most common pathologies of the GIT. To date, possible links in the pathogenesis of GERD have been studied and described. Proton pump inhibitors (PPIs), prokinetics, esophagoprotec tion, etc. are effective in GERD treatment. It will be rational to combine them. However, among PPIs, rabeprazole has a dual mechanism of action: antisecretory and cytoprotective, which makes it possible to achieve a rapid and effective clinical and endoscopic response to therapy. This review provides information on the patient management with GERD after COVID-19 in the clinical case.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, GERD, COVID-19, proton pump inhibitors, rabeprazole.
For citation: Pakhomova I.G. Patient with GERD after a new coronavirus infection. Rational pharmacotherapy in clinical case. RMJ. 2021;6:18–22 (in Russ.).
Введение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — широко распространенное заболевание. При этом число пациентов, страдающих ГЭРБ, ежегодно увеличивается, в том числе и за счет рефрактерных форм, несмотря на то, что регулярно пересматриваются и дополняются алгоритмы ведения и подходы к терапии данного заболевания и профилактике рецидивов. Более высокая частота встречаемости отмечается у лиц старше 50 лет, курильщиков, а также у лиц, страдающих ожирением [1].
Важно подчеркнуть, что новая коронавирусная инфекция, возможно, также вносит свой значимый вклад в увеличение частоты манифестаций или обострений ГЭРБ. Как известно, вирус SARS-CoV-2 проникает в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 типа (АПФ2), которые представлены не только в легких, но и в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Так, в литературе есть данные о случаях эрозивного эзофагита у пациентов, которые были инфицированы COVID-19. Этот факт объясняется высокой экспрессией эпителием пищевода АПФ2 [2].
Вопрос об особенностях течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с уже имеющейся патологией ЖКТ остается спорным. С одной стороны, некоторые зарубежные авторы показали, что у больных с имеющейся гастроэнтерологической патологией тяжелое течение COVID-19 встречается реже, чем у пациентов с впервые возникшими желудочно-кишечными симптомами [3]. С другой стороны, имеются также основания полагать, что пациенты с некоторыми хроническими заболеваниями ЖКТ, а именно воспалительными заболеваниями кишечника, аутоиммунной патологией печени, циррозом, ГЭРБ, могут составлять группу риска по тяжелому течению и даже неблагоприятному прогнозу в случае инфицирования SARS-CoV-2.
COVID-19 и ГЭРБ
Опубликованные данные о пациентах, страдающих ГЭРБ или другими заболеваниями пищевода, и об особенностях течения новой коронавирусной инфекции у этой категории больных достаточно скудные. При этом, как уже отмечено выше, по некоторым данным, наличие у пациентов гастроинтестинальных симптомов COVID-19 может способствовать более тяжелому течению заболевания, чем у пациентов без гастроэнтерологической симптоматики.
При ГЭРБ основным патогенетическим механизмом выступает патологический рефлюкс в виде учащения длительности эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод, нарушаются противорефлюксные механизмы. Кроме того, важное значение имеет снижение секреции слюны и муцина, так как при этом изменяется резистентность слизистой оболочки пищевода, что в дальнейшем приводит к повышению ее проницаемости и нарушению цитопротективного защитного механизм [4]. Вместе с тем важную роль в развитии ГЭРБ играют провоспалительные цитокины, повышенная секреция фактора некроза опухоли α и цитокин-индуцированного хемоаттрактанта CINC-1, при высокой концентрации которых отмечается бóльшая выраженность эндоскопических изменений и жалоб пациентов [5]. Инфекция COVID-19, влияя на рецепторы АПФ2, поражает слизистую оболочку пищевода и снижает ее защитные свойства, повышает проницаемость эпителия пищевода для бактерий и токсинов [6]. Данные изменения слизистой пищевода могут провоцировать высвобождение медиаторов воспаления и, как следствие, нарушение перистальтики, и прежде всего недостаточность нижнего пищеводного сфинктера у пациентов, инфицированных вирусом SARS-CoV-2 [7]. Следовательно, на фоне новой коронавирусной инфекции или в «постковидный период» у пациента манифестирует ГЭРБ либо усугубляется ее течение с большей выраженностью таких клинических проявлений, как изжога и регургитация.
Важно отметить, что в повреждении пищевода при новой коронавирусной инфекции могут иметь значение изменение микроциркуляторного русла и цитокиновая агрессия, при которых увеличивается проницаемость слизистой оболочки пищевода. При этом ГЭРБ у таких пациентов может протекать в более тяжелой форме. К факторам риска неблагоприятного течения COVID-19 при хронических заболеваниях пищевода относятся ГЭРБ с эрозивным эзофагитом и эозинофильный эзофагит с дисфагией [2].
Отдельно хотелось бы подчеркнуть, что пациенты с тяжелой формой коронавирусной инфекции — это зачастую коморбидные пациенты. С проблемой коморбидности врачи-клиницисты сталкиваются достаточно часто. При данных состояниях важно учитывать патогенетические аспекты коморбидного фона и, конечно же, решать вопросы рациональной тактики ведения таких пациентов. К наиболее распространенным заболеваниям, формирующим коморбидность, относятся сердечно-сосудистые, ассоциированные с ожирением и сахарным диабетом (СД), заболевания ЖКТ, и в том числе ГЭРБ. Кроме того, сама ГЭРБ обладает выраженной коморбидностью в отношении как функциональной, так и органической (гастроэнтерологической и терапевтической) патологии.
Проблема коморбидности практически всегда сочетается с полипрагмазией. При этом среди назначаемых препаратов нередко встречаются те, которые оказывают побочное действие на другие органы и системы. Например, пациент с патологией сердечно-сосудистой системы принимает различные кардиотропные препараты (нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы и др.), которые способны оказывать прямое повреждающее действие на слизистую желудка и пищевода (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), а также снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера и провоцировать в дальнейшем развитие ГЭРБ либо ухудшение ее течения, если она уже является составляющей коморбидного фона больного [8].
Имеются данные о том, что при ишемической болезни сердца (ИБС) в сочетании с ГЭРБ симптомы изжоги ассоциированы с эпизодами ишемии миокарда на ЭКГ. Так, описана корреляционная связь патологического гастроэзофагеального рефлюкса и депрессии сегмента ST. Кроме того, доказана триггерная роль приступов стенокардии и нарушений сердечного ритма в манифестации или ухудшении течения ГЭРБ [9, 10]. В то же время у пациентов с ГЭРБ и ИБС при учащении рефлюксов отмечается бóльшая продолжительность ишемических эпизодов как болевой, так и безболевой формы. Таким образом, у пациента с ГЭРБ и ИБС может наблюдаться взаимное ухудшение течения обоих заболеваний.
В условиях пандемии наиболее частыми сопутствующими заболеваниями при COVID-19 являются именно сердечно-сосудистые (ИБС, артериальная гипертония) и СД (до 30%). При этом вирусная инфекция ухудшает их течение. Таким образом, при COVID-19, учитывая возможное взаимовлияние ИБС и ГЭРБ, следует ожидать более тяжелого их течения. Также известно, что ГЭРБ тесно ассоциирована с избыточной массой тела, ожирением [1] и с некоторыми другими компонентами метаболического синдрома, для которых установлено негативное влияние на течение COVID-19.
Следует обратить внимание на то, что терапия COVID-19 может вызывать развитие патологических изменений либо обострение уже имеющихся заболеваний пищевода. Так, в терапии пациентов с инфекцией применяются НПВП, зачастую в высоких дозах, что повышает риск развития НПВП-ассоциированных поражений ЖКТ и может способствовать развитию НПВП-индуцированной диспепсии, приводить к обострению уже имеющихся заболеваний, таких как НПВП-индуцированная гастропатия, а также ГЭРБ с частой изжогой [11]. Кроме того, описаны клинические случаи эрозивно-язвенного эзофагита у пациентов, страдающих COVID-19, однако специфические симптомы поражения пищевода при новой коронавирусной инфекции не уточняются. Результаты метаанализа данных 95 пациентов с тяжелой и крайне тяжелой формой инфекции, представленных китайскими авторами, показали, что у 38,9% имела место ГЭРБ с внепищеводными ларингофарингеальными проявлениями [12]. При этом симптоматика ГЭРБ была более выражена у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой формой новой коронавирусной инфекции.
Особенности терапии ГЭРБ у пациентов в период пандемии COVID-19
Основной задачей ведения пациентов с ГЭРБ являются купирование и контроль симптомов с минимизацией рисков рецидива заболевания, а также улучшение качества жизни [1]. Безусловно, успех терапии ГЭРБ определяет не только рациональный подбор лекарств, но и соблюдение пациентами ряда рекомендаций по диете и здоровому образу жизни.
В настоящее время терапевтическая коррекция ГЭРБ включает индивидуальный подход в зависимости от клинико-эндоскопических проявлений заболевания, а именно назначение оптимальных доз ингибиторов протонной помпы (ИПП) как на основном этапе лечения (не менее 4–8 нед.), так и при длительном поддержании ремиссии (до 6–12 мес.) [1, 13]. Все современные ИПП способны эффективно контролировать уровень рН в нижней трети пищевода и уменьшать или полностью купировать симптоматику эрозивной и эндоскопически негативной ГЭРБ.
Назначение ИПП в период новой коронавирусной инфекции требует рационального подхода, поскольку известно о снижении инактивации вируса SARS-CoV-2 при более высоком уровне рН в желудке, что может влиять и на остаточную вирусную нагрузку. Выдвинута гипотеза о том, что прием ИПП может повышать риск распространения SARS-CoV-2 в пищеварительной трубке [14, 15]. При этом частота приема и дозировка ИПП также могут иметь значение. Согласно результатам наблюдательного исследования (n=53 130) отношение шансов выявления положительного теста на COVID-19 у лиц, принимающих ИПП 1 р/сут, составило 2,15 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,90–2,44), 2 р/сут — 3,67 (95% ДИ 2,93–4,60) [16]. Следовательно, пациентам с ГЭРБ, которые нуждаются в длительной антисекреторной терапии, необходимо относиться к профилактике новой коронавирусной инфекции более тщательно.
Кроме того, при назначении кислотосупрессивной терапии пациентам с COVID-19 важно учитывать и риск потенциального взаимодействия ИПП с некоторыми лекарственными препаратами, применяемыми в терапии новой коронавирусной инфекции, в первую очередь теми, метаболизм которых проходит через систему цитохрома Р450, например противовирусными. Вместе с тем лекарственные взаимодействия ИПП с этиотропными препаратами, рекомендованными в Российской Федерации, не отмечены [2]. Тем не менее, если пациент нуждается в антисекреторной терапии, рациональным будет назначение препаратов с наименьшим риском межлекарственных взаимодействий, таких как рабепразол или пантопразол.
В лечении ГЭРБ, особенно эрозивной формы, достаточно эффективным может быть назначение рабепразола. Препарат обладает не только оптимальным антисекреторным, но и цитопротективным действием, влияя на секрецию муцинов слизистой оболочкой [1]. Данный механизм действия рабепразола позволяет добиться более быстрой клинико-эндоскопической ремиссии по сравнению с другими ИПП [17]. Пациенты с эрозивной формой ГЭРБ нуждаются в поддерживающей терапии, длительность которой определяется индивидуально. В данной ситуации важен и профиль побочных эффектов ИПП. Рабепразол демонстрирует высокий уровень безопасности в отношении частоты побочных эффектов и переносимости, а его метаболизм минимально зависит от системы цитохрома Р450 [18], что позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора у коморбидных пациентов, минимизируя в том числе и риски межлекарственного взаимодействия. В этой связи хотелось бы отметить, что пациенты с сердечно-сосудистой коморбидностью нередко получают антиагреганты, включая клопидогрел. В то же время для профилактики рисков тромботических осложнений при COVID-19 вследствие прокоагулянтного эффекта воспаления пациентам также назначают антиагрегантную или антикоагулянтную терапию.
Таким образом, важно избегать назначения ИПП, которые способны повлиять на метаболизм клопидогрела через изоформу системы цитохрома Р540 CYP2C19 и уменьшить его антиагрегантный эффект [19]. Слабыми ингибиторами CYP2C19 являются пантопразол и рабепразол [20]. Учитывая, что для достижения быстрой клинико-эндоскопической ремиссии при ГЭРБ рекомендовано применять ИПП с выраженным антисекреторным эффектом [1], назначение рабепразола следует считать обоснованным. Известно, что константа диссоциации рКа для рабепразола имеет более высокие значения (4,53–5,0), чем для других ИПП, что отражается в быстром наступлении антисекреторного эффекта уже после первого приема, и, следовательно, быстром облегчении симптомов [21]. Биодоступность рабепразола составляет 52% в связи с выраженным эффектом «первого прохождения» через печень. Если возникает необходимость назначения рабепразола в удвоенной дозе, его биодоступность не изменяется даже в условиях подавления активности цитохрома. В отличие от других ИПП рабепразол метаболизируется преимущественно неферментативным путем с минимальным взаимодействием с изоферментами цитохрома Р450 (CYP2C19, CYP3А), обусловливая предсказуемый клинический эффект и минимизируя риски межлекарственных взаимодействий. Результаты метаанализа с учетом работ из баз MEDLINE, EMBASE и Cochrane Library о взаимодействии клопидогрела и ИПП показали, что комбинированная терапия клопидогрелом и ИПП увеличивает риск тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых проявлений у пациентов с ИБС — быстрых метаболизаторов CYP2C19 [22]. При применении рабепразола совместно с клопидогрелом повышения риска серьезных сердечно-сосудистых событий не отмечено. Это позволяет рассматривать рабепразол в качестве препарата выбора при комбинированной терапии антисекреторным препаратом и клопидогрелом у коморбидных пациентов.
Важным является вопрос фармакоэкономической доступности препарата, особенно при необходимости длительного его применения. Рациональным решением такого вопроса будет правильный выбор оптимального дженерика. Критерии выбора дженерических препаратов общеизвестны, среди них важным является доказанная терапевтическая эквивалентность оригинальному препарату (в том числе по безопасности), что подтверждается включением дженерика в «Оранжевую книгу» FDA (Food and Drug Administration — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) [23].
В качестве иллюстрации оптимального выбора ИПП для пациентов с ГЭРБ и сердечно-сосудистой коморбидностью, переболевших новой коронавирусной инфекцией, приводится клиническое наблюдение.
Пациентка Л., 57 лет, обратилась с жалобами на частую изжогу в течение дня, появление которой не может четко связать с чем-либо, на солоноватый привкус во рту, иногда — ощущение кислоты во рту в течение дня.
Аппетит периодически снижен, объясняет это часто возникающей тревогой по поводу пандемии. Стул ежедневный, чаще оформленный, иногда кашицеобразный, 1–2 р/сут, без патологических примесей. Кроме того, отмечает сохраняющуюся слабость, которая появилась на фоне коронавирусной инфекции. В течение последнего месяца беспокоит частая головная боль (участившаяся после перенесенной новой коронавирусной инфекции) на фоне нормального артериального давления.
Появление вышеописанных жалоб отметила через 14 дней после перенесенного COVID-19 с 5% поражением легких (температура до 38,3 °С, головная боль, диарея, слабость). Лечилась амбулаторно: противовирусные препараты, антибиотик из группы макролидов в течение 6 дней, НПВП в течение 10 дней (поскольку часто беспокоили головные боли, несмотря на нормализацию температуры тела). Перенесла COVID-19 за месяц до обращения.
Из анамнеза заболевания: около 5 лет назад установлен диагноз ГЭРБ; последняя гастроскопия 2 года назад — выявлена недостаточность кардии, катаральный рефлюксэзофагит, антральный гастрит; инфекция Helicobacter pylori быстрым уреазным тестом не подтвердилась. Получала короткими курсами омепразол, пантопразол, альгинаты — с положительным эффектом. При появлении вышеописанных жалоб самостоятельно принимала альгинаты, антациды, небрендированный дженерик омепразола — с незначительным эффектом. Жалобы на частую изжогу и неэффективность принимаемых препаратов связывает с реакцией на стрессовую ситуацию (тревожное расстройство по поводу пандемии). Обратилась для обследования и подбора необходимой терапии.
У пациентки диагностированы: ИБС (атеросклеротический кардиосклероз); гипертоническая болезнь II стадии, 3-я степень повышения АД; ожирение 1-й степени, риск 4 — высокий; целевое АД 130/80 мм рт. ст. Функциональный класс 2 по NYHA (New York Heart Association, Нью-Йоркская ассоциация сердца). Недостаточность кровообращения I стадии. СД 2 типа, компенсированный. Получает комбинацию лозартан + амлодипин, бисопролол, клопидогрел, аторвастатин, вилдаглиптин, гликлазид. Наблюдается у кардиолога и эндокринолога по месту жительства.
При головных болях, которые часто стали беспокоить после перенесенной коронавирусной инфекции, периодически принимает НПВП.
Из анамнеза жизни: не работает. Семейный анамнез: отягощен по раку желудка, СД 2 типа, ИБС, гипертоническая болезнь. Эпидемиологический и аллергологический анамнезы без особенностей.
Выполнены лабораторные исследования. Общеклинические анализы: без значимых отклонений. В биохимическом анализе крови: незначительное повышение аланинаминотрансферазы до 40 Ед/л (норма до 33 Ед/л). Липидограмма: общий холестерин 5,9 ммоль/л, липопротеины низкой плотности 3,9 ммоль/л. Глюкоза 6,4 ммоль/л, гликированный гемоглобин 5,9%, С-реактивный белок 9 мг/л.
ЭКГ: без отрицательной динамики по сравнению с предыдущими снимками. Протокол видеоэзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС): просвет пищевода свободно проходим, содержимое пищевода — пенная слизь. Слизистая в нижней трети гиперемирована, отечна, имеются двухлинейные эрозии протяженностью до 0,5 см под фибрином. Кардия смыкается медленно, не полностью. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нет. Содержимое желудка натощак содержит небольшое количество слизи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечна в антральном отделе, единичные неполные эрозии антрального отдела желудка. Перистальтика активная, прослеживается во всех отделах. Привратник округлой формы, проходим, в тонусе. Луковица двенадцатиперстной кишки (ДПК) не деформирована. Слизистая ДПК гиперемирована. В просвете ДПК следы желчи. Большой дуоденальный сосочек не изменен. Заключение: эрозивный рефлюксэзофагит кардии А (по Лос-Анджелесской классификации); недостаточность кардии; эрозивный антральный гастрит. 13С-уреазный дыхательный тест отрицательный.
УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени по типу жировой инфильтрации, холестероз стенки желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы неспецифического характера.
По данным суточной рН-импедансометрии пищевода (без ИПП) в течение дня регистрировалось 46 эпизодов кислого (рН 6,3% (N ® ) в дозе 20 мг 1 р/сут в течение 4 нед., затем по 10 мг 1 р/сут в течение еще 6 мес. (при необходимости — более длительно) в комбинации с ребамипидом 100 мг 3 р/сут в течение 1 мес. При контрольном телефонном разговоре через 7 дней пациентка сообщила о положительной динамике: изжога купирована, переносимость терапии хорошая. При контрольной ЭГДС через месяц выявлена положительная динамика, эрозии в пищеводе и желудке заэпителизировались. Пациентке также рекомендована консультация невролога для уточнения причины головных болей.
Заключение
В заключение еще раз подчеркнем, что пациенты с ГЭРБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции могут иметь выраженную симптоматику и более значимые эндоскопические изменения. Терапевтическая коррекция должна быть направлена на достижение быстрой клинико-эндоскопической ремиссии с учетом патогенетических особенностей заболевания, рисков поражения пищевода, коморбидного фона, если таковой имеется. Последний требует учитывать риски межлекарственных взаимодействий и нежелательных реакций на назначаемые препараты. При этом в каждом отдельном случае необходим рациональный индивидуальный подход в определении дозировки лекарственного средства и длительности терапии, в том числе с учетом фармакоэкономических особенностей. Рекомендация по назначению рабепразола пациентам с ГЭРБ на фоне или после перенесенной новой коронавирусной инфекции, в том числе на фоне коморбидности, является вполне обоснованной.
Только для зарегистрированных пользователей