Изжога при удаленном желудке что делать

Особенности послеоперационного течения больных после гастрэктомии и резекции желудка

Операция гастрэктомии – полное удаление желудка с обоими сальниками, регионарными лимфатическими узлами, заканчивающееся непосредственным соединением пищевода с тощей кишкой. Это серьезная травма для организма, однако пациент должен понимать, что она обусловлена задачами сохранения его жизни, и поэтому необходимо оценить последствия операции и подготовиться к правильной адаптации организма к новым условиям переработки пищи.

Нередким осложнением этой операции является синдром рефлюкс-эзофагита – заброс содержимого тощей кишки в пищевод, раздражение последнего панкреатическим соком и желчью.

Синдром рефлюкса наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области. Прием раствора соляной кислоты нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает боль. Если синдром рефлюкса держится длительное время, истощает больного, рекомендуется рентгенологическое или эндоскопическое исследование для исключения возможного рецидива болезни. Значительно чаще, чем после резекции желудка, гастрэктомия осложняется синдромом демпинга (см. ниже).

Анемический синдром после гастрэктомии выражается в нарастающей анемии (малокровии) с сопутствующими диспепсическими расстройствами. Он является следствием отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка.

После тотальной гастрэктомии встречаются расстройства и общего характера: плохое самочувствие, астения, прогрессирующее похудание.

Профилактика этих осложнений возможна. Она заключается в строгом соблюдении предписанного больному режима питания и диеты. Перенесшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 месяца после операции) – гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в вареном виде или на пару (см. раздел «лечебное питание»). Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, тщательное пережевывание пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или лимонной кислот.

Систематический контроль питания больного осуществляется по росто-весовому показателю (РВП) – (масса тела в кг ×100÷рост в см). Величина РВП в пределах 33-38 свидетельствует об удовлетворительном характере питания, ниже 33 – о пониженном, а выше 38 – о хорошем питании больного. Энергетическая ценность продуктов – 2500-2900 ккал/сут.

Некоторые больные, наоборот, не выдерживают длительного соблюдения режима питания, нарушают его, переходят на 3-4-разовое питание, систематически не принимают желудочный сок или растворы соляной кислоты. В результате нарушается функция кишечника и прогрессирует анемия.

Полная физиологическая реабилитация больных наступает в более поздние сроки – к концу первого года после операции. Психосоциальной реабилитации у части больных мешает мнительность. До операции их тревожил вопрос, сколько вырежут? После операции – как жить без желудка? В результате мнительности они чрезмерно ограничивают питание. Недостаток белковой и растительной пищи ведет к истощению, авитаминозу.

Важно! Необходимо помнить, что у всех без исключения больных с гастроэнтеро-логическими проблемами присутствуют психологические проблемы – мнительность, фантомные боли, тревога и депрессия, «уход в болезнь» и поиск симптомов, которые не имеют отношения к болезни. У таких больных возникает психосоматическая патология, осложненная проведенным лечением и самим диагнозом.

Окружающие близкие люди призваны помочь больному предупредить эти осложнения. Необходимо соблюдать твердую лечебную дисциплину. Нельзя допускать изменения режима питания. Метод воздействия на больного – доброжелательная беседа с больным о необходимости точного выполнения рекомендаций врача.

Другой вариант хирургического вмешательства. При резекции желудка вместе с опухолью удаляют не весь, а большую часть желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Культя желудка обычно соединяется с тощей кишкой. В результате операции организм лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и выходного отдела его, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки. Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду патологических состояний, связанных с оперативным вмешательством, и являющиеся его следствием.

Появляются болезненные симптомы, называемые демпинг-синдромом (синдром сброса). Недостаточно обработанная пища из желудка попадает непосредственно в тощую кишку большими порциями. Это вызывает раздражение начального отдела тощей кишки. Сразу же после еды или во время ее возникают чувство жара, приступ сердцебиения, потливость, головокружение до обморока, резкая общая слабость. Эти явления вскоре (через 15-20 мин.) после принятия горизонтального положения постепенно проходят. В других случаях тошнота, рвота и боли спастического характера наступают через 10-30 мин. после еды и длятся до 2 часов. Они – результат быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование, если не принимать необходимых профилактических мер. Диета должна содержать поменьше углеводов (картофель, сладости) и больше белковых и жировых продуктов. Иногда назначают за 10-15 мин. до еды 1-2 столовых ложки 2% раствора новокаина.

Недостаточность моторной функции желудка можно восполнить тщательным пережевыванием пищи, медленной едой; секреторную функцию желудка можно урегулировать приемом во время еды желудочного сока или растворов соляной, лимонной кислот. При отсутствии привратникового отдела желудка необходимо назначить дробное питание с приемом пищи 5-6 раз в сутки.

Больной и родственники при выписке из стационара получают подробный инструктаж о диете и режиме питания. Их не надо забывать. Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров.

В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов.

Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми. При выраженной клинической симптоматике лучше применять уже готовые продукты клинического питания, специально производимые для онкологических пациентов. Энергетическая ценность – 2800-3000 ккал/сут. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов соляной кислоты.

Для предохранения зубной эмали от разрушающего действия на нее соляной кислоты обычно рекомендуют больным готовить для себя слабые растворы ее во фруктовом соке или морсе. На 1 л фруктового морса – 1 столовая ложка 3% раствора хлористо-водородной (соляной) кислоты. Этот подкисленный морс принимать глотками во время еды. Это безвредно для зубов и приятно. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 4-6 мес.

Если симптоматика патологии желудка наступает спустя длительное время после операции, можно предполагать рецидив злокачественной опухоли. Светлый промежуток от момента радикальной операции до появления признаков рецидива рака в культе желудка обычно продолжается 2-3 года; для рецидива после тотальной гастрэктомии (в области анастомоза с пищеводом) – один год.

Ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, отрыжка, рвота являются показаниями для направления больного на внеочередной осмотр онколога, исследования его рентгенологически и эндоскопически. Это обязательно и в случаях, когда светлый промежуток значительно меньше.

Источник

Жизнь после резекции желудка

Что происходит с человеком после резекции желудка? Резекция желудка — это хирургическое лечение некоторых болезней желудка (язвы желудка осложненной, опухоли желудка и др.).
В зависимости от характера операции может быть тотальное удаление желудка, резекция по Бильрот I, резекция по Бильрот II и другие модификации операций. В ранние сроки после операции осуществляются различные медикаментозно-диетические мероприятия в стационаре.

Мы же поговорим об образе жизни пациентов, которые перенесли операцию на желудке 5-6 месяцев назад. Скажу сразу, операция на желудке — это не приговор. Жизнь после резекции желудка — это многолетнее внимательное отношение к себе, хорошее качество жизни, правильное питание.
После операции изменяются анатомические особенности желудочно-кишечного тракта, изменяются и процессы пищеварения в нем.

Напомню, желудок — это орган, куда поступает пища из ротовой полости. Она подвергается депонированию, механической и химической обработке и эвакуации содержимого желудка в кишечник. Продолжительность нахождения пищи в желудке от 1 до 3 часов в зависимости от характера ее.
После операции выпадают все функции желудка. Азотистые вещества белковой пищи быстро всасываются в кровь, что приводит к нарушению усвоения азота тканями организма, и азот выделяются с мочой. Нарушается азотистый баланс у больных после операции, он становится отрицательным, т.е. с мочой выделяется больше азота, чем поступает с белковой пищей. Это приводит к похуданию, слабости.

Хирурги должны всегда предупредить больного, которому предстоит операция на желудке, что потерянную до и после операции массу тела не удастся восстановить, она останется сниженной, но это не главное, основу составляет хорошее качество жизни, работоспособность.

Как происходит функционирование ЖКТ после резекции желудка

Желудок принимает участие в кроветворении, в клетках слизистой желудка вырабатывается внутренний фактор Кастла – фермент, который переводит витамин В12 пищи в усвояемую форму. Без внутреннего фактора витамин В12 не всасывается и не попадает в кровоток, а выводится с калом.
Источником витамина В12 является животная пища, растительных поставщиков В12 нет.
Более подробно о В12 дефицитной анемии читать статью в ЗОЖ «Красный витамин и малокровие (если кровь на голодном пайке)» или на сайте.

Поджелудочная железа. В ней вырабатывается 1.5-2.0 литра панкреатического сока, имеющего рН 7.5.
Основная часть панкреатического сока представляет собой панкреатические ферменты (трипсин, химотрипсин, эластазу, карбоксипептидазы, панкреатическую липазу, фосфолипазы и др.) Панкреатический сок содержит огромный спектр ферментов, переваривающих практически все составляющие (макронутриенты) пищи, употребляемой человеком. Эти ферменты образуются только в поджелудочной железе. Практически поджелудочная железа берет на себя функции желудка в переваривании белковой пищи.

Толстая кишка — осуществляет остаточное окончательное переваривание пищи, выделение и всасывание воды, электролитов, газов, формирование и эвакуацию каловых масс.

Большую роль играет кишечная микрофлора, ферменты которой утилизируют пищеварительные ферменты, выделенные органами пищеварения. Продукты распада ферментов и желчных кислот всасываются в кровь и возвращаются в органы пищеварения для повторного синтеза пищеварительных ферментов и кислот.

Как правильно питаться после резекции желудка

Теперь, поняв, какая нагрузка ложится на органы пищеварения, можно перейти к правилам здорового образа жизни и главное, питания.

Как должно измениться соотношение ЖБУ после операции на желудке

В состав питания необходимо вводить повышенное количества белка (до 150 граммов), витаминов.
Среди белков имеется иерархия необходимости ферментов для их переваривания: легче всего переваривается белок куриного яйца, затем идет молочный белок, который по пищевой ценности стоит на одном из первых мест. Далее идет белок рыбы и затем белки курицы, индейки, мяса животных. Последние требуют достаточно много ферментов, поэтому лучше готовить их в обработанном термически виде. Кулинарная обработка значительно увеличивает перевариваемость, а с ней и биологическую ценность белков.

Количество углеводов следует ограничивать для предупреждения нарушений углеводного обмена, возникновения демпинг-синдрома. Уменьшение углеводов позволяет уменьшить объем вводимой пищи.
Углеводы — это основной источник энергии для организма человека. Источниками углеводов в питании являются продукты растительного происхождения: хлеб вчерашний, крупы, картофель, овощи, фрукты, ягоды, а также сахар, мед, молочный сахар в молоке.

Давно известно, пищеварительные железы адаптируются к составу пищи: при изменении соотношения белков, жиров и углеводов в пище адекватно изменятся состав панкреатического сока.
Усвоение пищевых белков зависит от соотношения всех пищевых веществ в рационе, в первую очередь, жиров, углеводов, витаминов, минералов.

Жиры – поддерживают постоянно происходящие в организме процессы обмена веществ. Жиры необходимы как животные, так и растительные в небольших количествах. Важно, что с жирами в организм поступают витамины А, Е, Д и К, которые не растворяются в воде.

После операции на желудке пищевой рацион должен быть полноценным и содержать достаточное количество витаминов. Особенно обратить внимание на витамин В12 и фолиевую кислоту, особенно при наличии у пациента анемии (см. выше).

В виду часто наблюдаемого снижения аппетита после операции в пищевой рацион следует вводить продукты повышенной калорийности. Необходимы мясные и рыбные кнели, сливочное масло, сливки, бульоны. Разрешается употреблять молочные продукты, творог, сметану, яйца (всмятку). Включать в рацион проваренные и протертые каши, овощные и фруктовые пюре, печеные овощи и фрукты, тушеные овощи, кисели, компоты, желе, студень.

Три правила питания после операции на желудке

Опыт показывает, что даже при тотальном удалении желудка кишечник и поджелудочная железа хорошо компенсируют недостаток желудочного пищеварения. Если появляются отрыжки, горькие срыгивания, следует ограничить сливки, сметану, кислые и соленые блюда. Они усиливают эти явления. Их можно заменить на желе, студень, кисели и т.д.

На усвоение пищи оказывают влияние три наиболее общие закономерности:
1. соотношение между химическим составом пищи и ферментами пищеварительного тракта,
2. сбалансированность состава пищи по незаменимым факторам питания, и, наконец,
3. соблюдение определенного физиологического ритма поступления пищи в организм, т.е. строгого режима питания.

Примерное меню на один день после резекции желудка

Приведу примерное меню на один день для больных, перенесших операцию на желудке (в граммах). (Источник — Покровский с соавторами)

Названные выше кисломолочные продукты ЭВИТАЛИЯ, НАРИНЕ – это отечественные закваски для приготовления кисломолочных продуктов домашних условия.

Как жить после операции на желудке

Несколько медицинских советов.

1. Необходимо слушать своего врача: вовремя проходить обследования желудочно-кишечного тракта, сдавать анализы, сообщать врачу о своем самочувствии и появлении новых жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта.

2. Необходимо провести исследования крови на предмет анемии: гемоглобин, эритроциты, ферритин, сывороточное железо, витамин В12 и фолиевая кислота. Сразу после операции чаще выявляют железодефицитную анемию, а с годами развивается В12-фолиевая анемия.

4. Выше отмечалось значение микрофлоры толстой кишки для здоровья человека на процессы пищеварения и иммунную систему. Необходимо исследовать состояние микрофлоры – сделать анализ кала. Следуеит применять после анализа пробиотики в жидкой форме (Бифидум-БАГ, Трилакт в течение 3-4 недель) или капсулы Примадофиллюс – бифидум по 1 капсуле с утра первый курс 1 месяц, затем короткие курсы по 1 капсуле 10 дней каждого месяца до 6 месяцев.

5. При появлении запоров, т.е. если стула не бывает более 3 суток необходимо отрегулировать работу кишечника: стул должен быть в одно и тоже время. Можно применять глицериновые свечи за 30 минут до стула, соблюдать водный режим. Льняное масло использовать не надо. Если говорить о препаратах, то здесь могут помочь Дюфалак в индивидуальной дозе, препараты, содержащие подорожник – Фитомуцил, Мукофальк, также в индивидуальной дозе.

Источник

Изжога после удаления желудка

Самый добрый день! Может быть, Вас не затруднит подсказать, где можно найти рекомендации по лечению билиарного рефлюкса (изжоги) от затекания желчных кислот и дуоденального содержимого в пищевод при удаленном желудке?

Везде пишут только о лечении кислотного рефлюкса. Но желчные кислоты и панкреатический секрет, по мнению специалистов, имеют щелочную реакцию. Убедиться в этом дважды позволил и мой печальный опыт, когда гастроэнтеролог выписал Гивескон для блокады изжоги, и я, доверившись ему, начал принимать. Приём вызвал дикий пожар в пищеводе. Только после этого я прочел, что в его состав входит питьевая сода. Такую же реакцию вызвал и препарат Гиалера (альгинат натрия), рекомендованный другим врачом.

В конце концов я догадался измерить индикаторными полосками Рн содержимого пищевода, благо испытываю ежедневную рвоту рефлюктатом, в составе которого часто присутствует желчь. Он оказался не ниже 8-9.

Третий месяц ищу в интернете средства для борьбы с изжогой и рвотой, но пока не нахожу. Подумал, что для нейтрализации щелочи надо пить кислоту, но в наших аптеках её не продают. Пока нашел Урсосан, который пью и надеюсь, что со временем он вызовет замещение агрессивных желчных кислот на мягкую урсодезоксихолиевую, но, видимо, два месяца еще не срок. С надеждой на Ваш ответ. Спасибо!

Хронические болезни: гипертония, аритмия, анемия, тотальное удаление желудка в связи с аденокарциномой (4 месяца назад), недавно образовалась медикаментозная язва и эрозии пищевода от обилия назначенных гастроэнтерологами препаратов, по результатам КТ обнаружен увеличенный л/

Источник

Изжога при удаленном желудке что делать

Многочисленными морфологическими исследованиями установлено, что в кардии отсутствует анатомический мышечный сфинктер, аналогичный мышечному сфинктеру привратника. Регуляцию прохождения пищи из пищевода в желудок и предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса выполняет так называемый функциональный сфинктер кардии, в который входят угол (20—40˚) перехода пищевода в желудок — угол Гиса, газовый пузырь в дне желудка; пераэзофагеальная связка; слизистая розетка, или клапан Губарева. В функциональном сфинктере определяющая роль принадлежит газовому пузырю [9].

При гастрэктомии удаляют элементы функционального сфинктера кардии, что приводит к свободному поступлению дуоденального содержимого в тонкую кишку и далее через сформированный вертикально расположенный эзофагоеюноанастомоз в пищевод с развитием рефлюкс-эзофагита. Энтероэзофагеальный рефлюкс содержимого тонкой кишки после гастрэктомии является причиной развития и прогрессирования воспаления в слизистой пищевода [10]. Если у больных с неоперированным желудком основным субстратом для развития воспалительных, а в последующем и структурных изменений слизистой пищевода является соляная кислота, содержащаяся в желудочном соке, то после гастрэктомии происходит рефлюкс содержимого тонкой кишки, поступление щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки, желчных кислот и панкреатических ферментов. Повреждающее действие желчных кислот зависит от рН среды. При рН от 3,0 до 6,0 повреждающее воздействие желчных кислот максимальное, при рН 2,0 желчные кислоты выпадают в осадок. В связи с этим кислотность желудочного сока рассматривается как своеобразный естественный барьер на пути воздействия желчи на слизистую пищевода, ликвидируемый при гастрэктомии [3].

Существующие на сегодняшний день методы консервативного лечения рефлюкс-эзофагита, возникшего после удаления желудка, малоэффективны [6]. Единственным эффективным способом профилактики развития энтероэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии является предупреждение регургитации содержимого тонкой и двенадцатиперстной кишки в пищевод [7, 8].

Для предупреждения энтероэзофагеального рефлюкса разработаны многочисленные способы формирования арефлюксных эзофагоеюноанастомозов с помощью мышечных манжеток из стенки тонкой кишки, из стенки пищевода, внутрикишечные клапаны по типу чернильницы-невыливайки и др. [1, 2, 5]. Однако, как показывает анализ патогенеза энтероэзофагеального рефлюкса, малая эффективность стандартных и арефлюксных эзофагоеюноанастомозов обусловлена одним — в предлагаемых способах не предусмотрено восстановление определяющих структурных элементов удаляемого функционального сфинктера кардии, в частности газового пузыря, обеспечивающего компрессию абдоминального отдела пищевода и способного восстановить клапанный механизм, действующий только в краниокаудальном направлении.

Основными симптомами энтероэзофагеального рефлюкса являются изжога, преимущественно в ночное время при длительном нахождении больного в горизонтальном положении, срыгивание желчью, отрыжка, боль за грудиной при подъеме тяжести и при наклоне туловища вперед. Большинство исследователей сходятся во мнении, что клинические проявления энтероэзофагеального рефлюкса в виде симптомов регургитации в первые месяцы после гастрэктомии не имеют морфологических признаков эзофагита [4, 8].

Обнаруженный с помощью рентгенологического и радиоизотопного методов исследования энтероэзофагеальный рефлюкс, частота которого после гастрэктомии достигает 30%, не свидетельствует о неизбежном развитии структурных изменений в слизистой пищевода, диагностируемых не более чем у половины больных с энтероэзофагеальным рефлюксом [10]. Как правило, результатом гистологического исследования биоптатов слизистой пищевода является несоответствие эндоскопической картины и морфологических изменений.

Стандартом в диагностике рефлюкс-эзофагита является эзофагоскопия с прицельной биопсией слизистой дистального отдела пищевода в непосредственной близости к пищеводно-кишечному анастомозу с последующим морфологическим исследованием.

Диагностика, основанная на клинических, рентгенологических и эндоскопических исследованиях с прицельной биопсией слизистой дистального отдела пищевода, позволяет не только визуализировать рефлюкс содержимого тонкой кишки через пищеводно-кишечный анастомоз в пищевод, но и верифицировать характерные для эзофагита морфологические изменения.

Цель настоящего исследования — анализ отдаленных результатов гастрэктомии с применением нового варианта реконструкции пищеварительного тракта для профилактики развития рефлюкс-эзофагита.

Материал и методы

Исследование базируется на анализе результатов хирургического лечения 431 больного раком желудка, находившегося в клинике онкологии им. В.М. Ефетова и в Крымском государственном медицинском университете им. С.И. Георгиевского с 2006 по 2013 г. Среди больных было 246 (57,1%) мужчин и 185 (42,9%) женщин в возрасте от 25 до 82 лет (средний возраст 60,2±7,9 года). В соответствии с результатами морфологического исследования операционного материала у 410 (95,1%) больных диагностирован рак желудка, у 16 (3,7%) — лимфома желудка и у 5 (1,2%) — гастроинтестинальная стромальная опухоль. Чаще — у 252 (58,5%) больных — опухоль локализовалась в теле желудка, у 118 (27,4%) больных — в проксимальном отделе желудка, реже — у 61 (14,1%) больного — в антральном отделе желудка. У 308 (71,5%) больных опухоль имела эндофитный или смешанный и у 123 (28,5%) больных — экзофитный рост, в связи с чем для этой категории больных гастрэктомия являлась основным видом хирургического вмешательства.

На основании требований седьмой редакции международной классификации злокачественных новообразований TNM (2009 г.) I стадия рака желудка диагностирована у 73 (16,9%) больных, II ста-дия — у 98 (22,7%), III стадия — у 213 (49,4%), IV стадия — у 47 (10,9%) больных. В связи с этим 308 (71,5%) больных были оперированы по поводу местно-распространенного рака желудка (рТ3-рТ4), в 200 (46,4%) наблюдениях выполнена мультивисцеральная резекция с дополнительным удалением или резекцией смежных с желудком органов: в 126 (29,3%) наблюдениях — двух, в 51 (11,8%) — трех, в 17 (3,9%) — четырех и в 6 (1,4%) наблюдениях — пяти. У 384 (89,1%) больных характер выполненных операций соответствовал объему R0 (радикальные операции), у 47 (10,9%) больных — объему R1−2 (паллиативные).

На реконструктивно-восстановительном этапе после гастрэктомии была разработана принципиально новая методика создания пищевого резервуара в начальном отделе тощей кишки, участвующей в формировании пищеводно-кишечного анастомоза как при петлевом варианте реконструкции пищеварительного тракта (Патент Украины № 50085 от 25.05.10), так и при реконструкции на выделенной и пересеченной кишке по Ру (Патент Украины № 75880 от 10.12.12). После этого все больные, которым планировалось выполнение гастрэктомии, были разделены на две сопоставимые репрезентативные группы. Разделение на группы осуществляли слепым методом с помощью конвертов, включавших рекомендации по методике реконструкции пищеварительного тракта. В соответствии с этим в основную группу, в которой предусмотрено выполнение гастрэктомии с созданием пищевого резервуара, вошли 146 больных, в контрольную группу (выполнение гастрэктомии по традиционной методике реконструкции пищеварительного тракта) — 285 больных. Учитывая, что формирование групп осуществляли методом слепого распределения, установили сопоставимость групп перед лечением, а полученные данные рассматривали как исходные. Программа обследования была единой для больных обеих групп и включала проведение клинических, лабораторных и инструментальных методов. Через 12, 24 и 36 мес после операции больных повторно госпитализировали в стационар для обследования. Определяли параметры, характеризующие морфологические изменения слизистой пищевода при различных вариантах реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии.

В ходе динамического наблюдения фиброэзофагоинтестиноскопия позволяла визуально оценить состояние слизистой пищевода и тонкой кишки, участвующей в формировании анастомоза, диагностировать очаговые и диффузные поверхностно-эрозивные изменения, определить характер смыкания анастомоза, возможный рубцово-воспалительный стеноз, провести контроль степени воспалительных изменений в сформированном пищевом резервуаре. Для оценки степени воспалительных изменений была использована классификация рефлюкс-эзофагитов Savary—Miller (1987 г.).

Основным критерием при постановке диагноза рефлюкс-эзофагита являлись данные морфологического исследования участков слизистой пищевода, взятых при эндоскопическом обследовании. Биопсию производили в непосредственной близости к зоне сформированного пищеводного анастомоза и выше нее. Полученный материал помещали в 2,5% буферный раствор глютарового альдегида и фиксировали 24 ч в формалине. После заливки обработанного материала парафином изготовляли срезы толщиной 4 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. Все препараты исследовали под световым микроскопом, патологоанатом не имел данных о клинической и эндоскопической картине заболевания.

Сравнение групп больных по каждому из исследуемых факторов проводили на основании качественного анализа таблиц сопряженности с использованием критериев χ 2 и Фишера в программе статистических расчетов Excel 2007.

Результаты и обсуждение

В клинике онкологии им. В.М. Ефетова при выполнении гастрэктомии (в том числе с резекцией нижней трети пищевода) при петлевом варианте реконструкции и при реконструкции на выделенной и пересеченной кишке по способу Ру применяется способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза конец в бок с окутыванием зоны анастомоза приводящим коленом тощей кишки. За основу взят способ Гиляровича, усовершенствованный В.М. Ефетовым.

Надежность предлагаемого пищеводно-кишечного анастомоза доказана многочисленными наблюдениями. Так, частота несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза после чрезбрюшинной гастрэктомии составляет 0,2%, после гастрэктомии с резекцией пищевода и формированием пищеводно-кишечного анастомоза в средостении — 2,8%, после гастрэктомии с резекцией нижней трети пищевода (когда проксимальная граница резекции пищевода достигает его средней части и формирование анастомоза осуществляется в плевральной полости) несостоятельность швов пищеводного анастомоза составляет 5,6±1,6%.

На восстановительном этапе после гастрэктомии приоритет в выборе варианта реконструкции пищеварительного тракта мы традиционно отдаем петлевому способу. При короткой брыжейке тонкой кишки, когда ее длина не позволяет свободно сформировать пищеводно-кишечный анастомоз в плевральной полости, реконструкцию пищеварительного тракта осуществляем на выделенной и пересеченной кишке по Ру.

При анализе жалоб больных разных групп в отдаленные сроки установлена различная частота клинических проявлений энтероэзофагеального рефлюкса (табл. 1).

Таблица 1. Частота симптомов энтероэзофагеального рефлюкса после гастрэктомии в отдаленные сроки наблюдения по данным жалоб больных

Не менее 1/3 больных, перенесших гастрэктомию, предъявляют жалобы на изжогу, отрыжку, чувство жжения за грудиной, при этом на протяжении первых 3 лет после операции частота этих жалоб существенно не меняется. С учетом того, что эти симптомы являются патогномоничными для энтероэзофагеального рефлюкса, полученные данные свидетельствуют о снижении частоты клинических проявлений рефлюкса содержимого тонкой кишки в пищевод после формирования пищевого резервуара в начальном отделе тощей кишки.

Общими эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита у наблюдавшихся нами больных были отек слизистой пищевода, утолщение продольных и появление поперечных складок. Слизистая пищевода теряла блеск, становилась белесоватой. Такая эндоскопическая картина соответствовала рефлюкс-эзофагиту без нарушения целостности поверхностного эпителия. По мере прогрессирования заболевания на вершинах складок слизистой встречались округлые или продольные эрозии с налетом фибрина в области дна, в редких случаях имело место слияние эрозий, что соответствовало рефлюкс-эзофагиту с нарушением целостности эпителия.

В табл. 2 представлены эндоскопические проявления энтероэзофагеального рефлюкса содержимого тонкой кишки в пищевод, визуальная картина которого соответствует эзофагиту различной степени выраженности.

Таблица 2. Частота рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии в отдаленные сроки наблюдения по данным эндоскопического обследования больных

У 21 (84,0%) из 25 больных основной группы, у которых эндоскопическим методом был диагностирован рефлюкс-эзофагит, заболевание не сопровождалось нарушением целостности эпителия, в контрольной группе эта форма рефлюкс-эзофагита диагностирована у 26 (76,5%) из 34 больных. Эндоскопическая картина эрозивного рефлюкс-эзофагита встретилась у 4 (16,0%) больных основной и у 8 (23,5%) больных контрольной группы. Эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита у больных не было. Таких последствий рефлюкс-эзофагита, как стриктура пищевода, пептическая язва, пищевод Барретта (включая их осложненное течение в виде кровотечения или перфорации стенки пищевода) в ближайшем или отдаленном периоде наблюдения также не было.

Данные эндоскопических исследований несколько отличались от клинических проявлений рефлюкса содержимого тонкой кишки в пищевод. Так, у меньшего числа больных, предъявлявших жалобы на изжогу, отрыжку и чувство жжения за грудиной, визуально диагностированы изменения слизистой пищевода, характерные для рефлюкс-эзофагита. У больных, которым в ходе реконструктивного этапа после гастрэктомии был сформирован резервуар для принимаемой пищи, эндоскопические проявления рефлюкс-эзофагита диагностировали реже.

Рефлюкс-эзофагит сопровождается комплексом гистологических признаков, отражающих фазы повреждения и репарацию тканей. Ни один из этих признаков не является патогномоничным, а диагноз устанавливают на основании клинико-патологического сопоставления следующих признаков:

1) эпителиальная гиперплазия, связанная с пролиферацией эпителия после начального повреждения: а) базально-клеточная гиперплазия; б) удлинение сосочков;

2) инфильтрация воспалительными клетками — наиболее важный критерий для диагностики рефлюкс-эзофагита: а) количество эозинофилов до 5 в поле зрения при большом увеличении; б) количество нейтрофилов до 5 в поле зрения при большом увеличении (см. рис. 1 и далее);

Рис. 1. Нейтрофильная инфильтрация многослойного плоского эпителия пищевода через 18 мес после гастрэктомии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

3) расширение межклеточных пространств (рис. 2);

Рис. 2. Расширение межклеточных пространств эпителия пищевода через 24 мес после гастрэктомии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

4) эрозии и язвы слизистой пищевода;

5) железистая метаплазия;

6) кишечная метаплазия;

Рис. 3. Слабая дисплазия многослойного плоского эпителия пищевода через 36 мес после гастрэктомии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Кроме представленных признаков, имелись минимальные критерии — отек подслизистой, дистрофические и дискератотические изменения многослойного плоского эпителия (рис. 4).

Рис. 4. Дистрофические и дискератотические изменения многослойного плоского эпителия пищевода через 12 мес после гастрэктомии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

В табл. 3 представлены основные признаки, характеризующие структурные изменения слизистой пищевода в непосредственной близости к сформированному пищеводно-кишечному анастомозу при различных вариантах реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии.

Таблица 3. Частота структурных изменений в слизистой пищевода после гастрэктомии

Описательная характеристика отражает полуколичественный метод анализа относящихся к эзофагиту визуальных изменений, выявленных у 9 (36,0±9,6%) из 25 больных основной и у 16 (47,1±8,6%) из 34 больных контрольной группы в разные отдаленные сроки. Послеоперационный эзофагит как следствие энтероэзофагеального рефлюкса после гастрэктомии в разные отдаленные сроки диагностирован с различной частотой у больных основной и контрольной групп. На протяжении первых 3 лет после гастрэктомии с формированием пищевого резервуара рефлюкс-эзофагит диагностирован у меньшего числа больных, чем после применения традиционного способа реконструкции пищеварительного тракта (табл. 4).

Таблица 4. Частота рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии в отдаленные сроки наблюдения по данным морфологического исследования

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что у больных основной группы энтероэзофагеальный рефлюкс и как следствие рефлюкс-эзофагит встречаются реже. При сопоставлении с рентгенологической картиной, демонстрирующей наличие в непосредственной близости к сформированному пищеводно-кишечному анастомозу газового пузыря как составного элемента созданного пищевого резервуара, обеспечивающего запирательный механизм не только в вертикальном положении больного, но и в положении Тренделенбурга, можно констатировать, что использование новой технологии реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии позволяет эффективно снизить риск развития рефлюкс-эзофагита.

Представленные клинико-инструментальные данные свидетельствуют о том, что при постановке диагноза необходимо использовать весь арсенал имеющихся методов обследования, не ограничиваясь только жалобами или данными эндоскопического исследования. У значительного числа больных, предъявлявших жалобы, соответствующие клинической картине рефлюкс-эзофагита, эндоскопическим методом диагноз подтвержден не был. В то же время лишь часть больных с характерной эндоскопической картиной воспалительных изменений слизистой пищевода имели характерные морфологические изменения, соответствующие эзофагиту. По мере увеличения периода после гастрэктомии клинические и морфологические проявления рефлюкс-эзофагита уменьшаются.

Применение новой технологии реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии, предусматривающей формирование пищевого резервуара в начальном отделе тощей кишки в непосредственной близости к пищеводно-кишечному анастомозу, является действенной мерой для профилактики энтероэзофагеального рефлюкса и способствует предупреждению послеоперационного рефлюкс-эзофагита.

Таким образом, одним из проявлений нарушения функции пищеварительного тракта в первые 3 года после гастрэктомии является развитие у 30,4% больных энтероэзофагеального рефлюкса.

Эндоскопическая картина воспалительных изменений слизистой пищевода имеет место у 21,7% больных, а основным методом диагностики рефлюкс-эзофагита является морфологическое исследование биопсийного материала слизистой пищевода, дающее возможность верифицировать это осложнение у 8,7% больных, перенесших гастрэктомию.

Предлагаемая методика формирования пищевого резервуара после гастрэктомии способствует созданию в непосредственной близости к пищеводно-кишечному анастомозу газового пузыря как одного из главных элементов функционального сфинктера кардии, выполняющего роль запирательного механизма и предотвращающего энтероэзофагеальный рефлюкс, тем самым снижая риск развития рефлюкс-эзофагита.

Источник