Как исправить кривые ребра
Деформации грудной клетки причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Деформации грудной клетки — это патологические изменения формы, строения и структуры костно-мышечного аппарата верхней части тела. Грудина выполняет защитную функцию для внутренних органов в области груди, поэтому любые повреждения целостности негативно сказываются на общем здоровье. Болезнь может быть врождённой и приобретённой, не зависит от возраста — встречается у детей и взрослых. Различают несколько разновидностей каждого типа дефекта. Возникает вследствие травм, аномалий развития, хронических заболеваний и врождённых отклонений. Изменения грудной клетки вызывают нарушения в работе сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем.
Причины деформаций грудной клетки
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 15 Сентября 2021 года
Содержание статьи
Симптомы деформации грудной клетки
Разные типы дегенераций проявляются с определёнными признаками. Основные симптомы заболевания:
Стадии развития деформации грудной клетки
Степень деформации отличается внешним проявлением, характером внутренних нарушений, методом лечения и последствиями. Различают несколько стадий развития патологии:
Разновидности
Всего существует два основных класса патологии — врождённые и приобретённые. Каждый класс также имеет несколько разновидностей.
Врождённая деформация грудной клетки
Приобретённые деформации грудной клетки
Методы диагностики
Диагностировать проблему опорно-двигательного аппарата (конкретно грудного отдела позвоночника) можно различными способами:
Рентгенография. Позволяет изучить формы протекания, степень развития, состояние и структуру твёрдых тканей.
Компьютерная томография. Исследует не только костно-хрящевую систему, но также мягкие ткани, внутренние органы и окологрудные элементы.
Магнитно-резонансная томография. Предоставляет самые точные и подробные сведения о состоянии грудной клетки на клеточном уровне, выявляет скрытые патологии, помогает определить причину болезни.
Дополнительно врач может назначить проведение УЗИ, ЭКГ, эхоКГ, спирографии, допплерографии и других методов инструментальной диагностики для выявления нарушений в работе систем организма (дыхательной, сердечно-сосудистой).
Чтобы пройти обследование, можно обратиться в сеть клиник ЦМРТ:
Деформация грудной клетки у детей и подростков — комплексный подход к лечению врожденных и приобретенных деформаций
В НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера проводятся серьезные научные исследования по вопросам диагностики и лечения врожденных и приобретенных патологий опорно-двигательного аппарата у детей. В частности, на базе первого отделения НМИЦ успешно внедрены передовые методы лечения врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки. Данное направление активно развивается, благодаря научной и клинической деятельности наших специалистов.
Для каждого случая разрабатывается индивидуальный подход к лечению. Осуществляется консервативное или хирургическое вмешательство, в зависимости от особенностей состояния каждого конкретного пациента. Хирургические методы лечения деформаций грудной клетки применяются в рамках специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП в системе ОМС для всех граждан РФ, на платной основе – для иностранных граждан). Предоперационное обследование и лечение проводятся за счет государственного финансирования для пациента из любого региона России.
Деформация грудной клетки – это врожденное или приобретенное изменение костно-мышечного каркаса и формы грудной клетки.
В чём причина деформации грудной клетки у ребенка- вопрос, который волнует каждого родителя. По своей природе все деформации бывают или врождённые, или приобретённые.
Врождённые деформации грудной клетки у детей
Врождённая деформация грудной клетки у детей может быть связана с генетическими особенностями, и изменением формирования грудинно-реберного комплекса, что может формировать постепенное усиление деформации до завершения роста скелета ребёнка, подростка.
Врождённая патология бывает связана с неправильным развитием скелета (позвоночного столба, рёбер) из-за дисбаланса минерального и эндокринного обмена. Следствием может быть специфическое развитие тела:
Наследственная деформация определяется в 20-65% случаях деформаций грудной клетки. Есть заболевания и специфические синдромы, где данный вид деформации является одним из симптомов. Например, нередко патология развивается на фоне синдрома Марфана.
Синдром Марфана
Для этого заболевания характерна воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки.
Синдром Марфана имеет следующие симптомы:
Развитию деформации грудной клетки может способствовать дисплазия соединительной и хрящевой тканей, причиной которой стали ферментативные нарушения.
Спорадические (ненаследственные) формы деформации
Ненаследственная деформация грудной клетки развивается вследствие тератогенных факторов, которые воздействуют на плод во время его развития. Чаще всего неправильное развитие обусловлено несинхронным, негармоничным ростом грудины, реберных хрящей.
Приобретенные деформации грудной клетки
Приобретённая деформация грудной клетки у ребенка развивается на фоне заболеваний легких и рёбер (включая опухолеподобные образования). Такая патология может привести к другим нарушениям организма, например, неправильной работе дыхательной системы или психологическим проблемам.
Для приобретённой деформации характерен ослабленный иммунитет, ребёнок часто болеет острыми респираторными вирусными инфекциями.
Затормаживается физиологическое развитие, появляется переутомляемость после слабых физических нагрузок. Наблюдаются резкие перепады в артериальном давлении.
Приобретённое искривление грудной клетки у ребёнка может развиться после перенесенных костно-мышечных заболеваний:
Патологию могут спровоцировать гнойно-воспалительные процессы в мягких тканях грудных стенок и плевры, травмы и ожоги грудной клетки. В ряде случаев деформация является следствием кардиохирургических операций после срединной стернотомии, которая может изменять рост грудины у ребёнка.
Виды деформации грудной клетки
Рыжиков Дмитрий Владимирович (руководитель отделения общей костной патологии ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера, кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, врач-травматолог-ортопед)
По типам чаще всего мы видим корпо-костальный тип, это деформация грудины в нижней части с вовлечением рёбер.
Манубриальный тип (манубрио-костальный) встречается гораздо реже, этот тип включает в себя деформацию Рукоятки грудины (это верхняя часть данной кости).
Также ортопеды дифференцируют ассиметричные формы деформации и её эластичность.
В каком возрасте и по каким симптомам можно обнаружить деформацию грудной клетки у ребенка?
Среди пациентов нашего Центра встречаются дети любого возраста. Большинство пациентов поступают именно с врождённой формой патологии. Иногда ребёнок рождается с уже заметной деформацией грудной клетки, но чаще всего мы видим ситуации, когда деформация становится заметной впервые в возрасте 6-8 лет и выраженно прогрессирует в 10-13 лет. Деформации грудной клетки могут увеличиваться, пока есть потенциал роста скелета, то есть в среднем до 15-17 летнего возраста. И чем выше рост родителей и активнее рост детей, тем выше риск формирования очень выраженной деформации. В отличие от деформации конечностей деформации грудной клетки нередко включают в свой перечень симптомов и нарушения работы органов грудной клетки.
Уникальные методы лечения в НМИЦ имени Г. И. Турнера
Виссарионов Сергей Валентинович (Директор НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, лауреат премии Правительства РФ)
Сегодня наш Центр один из немногих, кто проводит уникальные операции по устранению воронкообразной деформации грудной клетки у детей (ВДГК) путём применения малотравматичных методов хирургической коррекции. А килевидные деформации грудной клетки у детей мы можем в некоторых ситуациях лечить консервативно путём использования специальных, разработанных в нашем Центре, брейсов для коррекции этого патологического состояния.
Лечением деформаций грудной клетки у детей и подростков занимается Клиника общей костной патологии нашего центра.
Как попасть на лечение в Центр детской травматологии и ортопедии имени Турнера (ранее Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера)
Решение о возможности и необходимости госпитализации в клинику НМИЦ принимается после консультации специалиста профильного отделения и рассмотрения Подкомиссией Врачебной Комиссии Центра по отбору пациентов.
Для тех пациентов, кто не может приехать на очную консультацию, есть 2 варианта:
Помогают ли питание, массаж, лечебная физкультура, занятия спортом?
При пороках развития (т.н. мальформациях), которым является воронкообразная деформация грудной клетки, единственным средством коррекции дефекта является хирургическое вмешательство.
– Лечебная физкультура, массаж и занятия спортом помогают лишь при деформациях, полученных в результате внешнего механического воздействия.
– Витаминные и гормональные препараты могут помочь, если деформация вызвана нарушением обмена веществ или общего гормонального развития
Применение метода Насса в коррекции воронкообразной деформации грудной клетки позволило пациенту заниматься спортом во время восстановительного периода, что сделало коррекцию деформаций еще более эффективной. Лечебная физкультура и массаж показаны в тот период, когда пациенту установлена пластина : это способствует развитию мышц, а также формированию правильной осанки. Достаточное внимание к физическим упражнениям позволяет достичь отличных результатов в коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.
Упражнения при деформациях грудной клетки
По статистике, на каждую 1000 детей 6-8 имеет врожденные деформации грудной клетки. Причиной деформаций грудной клетки принято считать аномальное разрастание хряща между ребрами и грудиной, которое выгибает грудину внутрь или наружу. В первом случае аномалия называется воронкообразной деформацией (Pectus Excavatum), во втором – килевидной деформацией (Pectus Carinatum). В некоторых случаях эти деформации эффективно поддаются лечению с помощью неинвазивных методов, в том числе лечебной физкультуры.
Все физические упражнения направлены на решение следующих задач:
Упражнения мобилизуют подвижность суставов, растягивают мягкие ткани вокруг грудины, чтобы они не препятствовали перемещению грудной клетки. Помимо мобильности суставно-связочного аппарата, улучшается тонус мышц.
Предлагаемая программа упражнений
Упражнения на растяжку и мобилизацию
1. Вытягивание прямых рук в положении стоя на коленях.
Пациент располагается в позе на согнутых коленях, руки вытянуты вперед. Придерживаясь за шведскую стенку на высоте 50-80 см, медленно опускайте верхнюю часть тела, а лопатки ведите в направлении к полу. Должно чувствоваться, как происходит растяжка в передней подмышечной впадине и плече. Держать 8 секунд (можно глубоко дышать, увеличивая растяжку грудной клетки), затем расслабиться. Повторить 20 раз. Такие подходы нужно делать по 4 раза в день.
Цель упражнения – растянуть все передние мышцы грудной клетки, особенно большую грудную мышцу.
2. Вращение верхней частью туловища в положении стоя.
Пациент становится боком к стене. Ближайшую к стене руку положить на стену на уровне немного выше плеча. Вращаем тазом в противоположную сторону, при этом не отрывая руку от стены. Растяжение должно чувствоваться в передней части плеча и верхней части грудной клетки. Держите 8 секунд. Затем можете расслабиться и вернуться в исходное положение. Отдохните и продолжайте с другой руки. В день нужно делать 4 подхода по 20 повторений.
Это упражнение дает наибольший диапазон движения грудных позвонков, позволяя потянуть в разные стороны связки, мышцы и суставы в области грудины.
3. Сгибание верхней части туловища в положении сидя.
Пациент в положении сидя. Выполняются наклоны вбок. При наклоне в каждую сторону противоположная рука тянется над головой в сторону наклона. Должно чувствоваться растяжение противоположной части туловища. Фиксируйте положение 8 секунд (в это время можно глубоко дышать), вернитесь в исходное положение. Упражнения повторять по 20 раз 4 раза в день. Цель упражнения — такая же, как и во втором упражнении.
Силовые упражнения
4, 5. Упражнение с отягощением в положении лежа.
При таком положении, когда руки зафиксированы, передняя грудная стенка поднимается, в основном, за счет грудной мышцы. Максимальное напряжение при приложении усилия на подъем, заставляет мобилизоваться окружающие мышцы, участвующие в процессе дыхания. Валик, подложенный под спину, помогает развернуть и расправить грудной отдел позвоночника, корректируя грудной кифоз.
6. Растяжка верхней части корпуса, лежа на животе.
Пациент ложится на живот. Под живот можно подложить 1-2 подушки. Руки за головой. Ноги можно зафиксировать на шведской стенке. Глубоко вдохнуть и поднять верхнюю часть корпуса, сохраняя руки за головой. Прогнуться. Удерживайте такое положение 8 секунд, затем расслабьтесь. 10 таких повторений составляют одну серию. Нужно делать по 3 серии 4 раза в день.
Цель упражнения — усилить верхние мышцы спины, сбалансировать мышечную силу. Это позволяет предотвратить грудной кифоз и сохранить красивую осанку.
Цель упражнения — общее укрепление мышц грудной клетки. При интенсивных нагрузках улучшается также минерализация костей, силовая закачка стимулирует формирование красивого силуэта.
8. Движения руками вверх-вниз вдоль разных сторон тела.
Пациент находится в положении сидя или стоя. Руки вытянуты. В руках нужно зажать концы эластичной ленты или любого другого эластичного шнура, по своей упругости позволяющего вам сделать максимум 10 повторений упражнения, не более. Медленно отводить руки назад, опуская их до уровня ягодиц. Зафиксировать на 3 секунды. Затем также медленно вернуть руки через верх в исходное положение. Повторить 10 раз (1 серию). После этого отдохнуть и сделать еще 2 серии. В итоге нужно делать по 30 повторений 4 раза в день.
Упражнение служит для укрепления шеи, плеч, верхней части спины, грудных мышц. Его можно рассматривать, как стабилизирующее упражнение для верхней части грудной клетки.
Как исправить килевидную деформацию грудной клетки
Владимир Александрович Кузьмичев, кандидат медицинских наук, специалист по эстетической коррекции и восстановлению грудины и ребер, торакальный хирург Медицинского образовательного центра МГУ имени Ломоносова и Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского.
Килевидная деформация – это врожденное нарушение развития грудной клетки, при которой выступает вперед передняя часть нижней части грудины. Проблема обусловлена изменением реберных хрящей. Как правило деформация асимметричная – с левой или правой стороны, может быть как в верхней части грудной клетки, так и в нижней – со второго ребра по седьмое.
Эта проблема по сути своей исключительно косметическая. Она не затрагивает работу внутренних органов. Но приучившись прятать дефект – старательно опуская грудь, дети наживают кифоз, деформацию позвоночника. Я уж не говорю про серьезные психологические проблемы. Деформация встречается в 5 раз чаще у мальчиков, нежели у девочек. Статистика говорит: килевидная деформация наблюдается у 1-3 пациентов на 10000 родившихся. Она составляет 10 процентов среди всех деформаций грудной клетки у европейцев. Иногда проблема передается генетически. Часто встречается у пациентов с дефектами развития соединительной ткани, например при синдроме Марфана.
Впервые стали оперировать килевидную деформацию в 40-х годах прошлого века. Хирург Марк Равич предложил удаление хрящей нескольких ребер или частичное их удаление или пересечение, что требовало достаточно большого разреза – горизонтального или вертикального по середине грудной клетки. Для ремоделирования грудной клетки приходилось оставлять в теле поддерживающую пластину или сетку. На основе операции по его методу делались различные вмешательства, но они всегда состояли в срезании выступающего киля, и форма ребер в основном не менялась. А надо сказать, что у этих пациентов за счет того, что ребра выступают вперед, всегда узкая грудная клетка.
По существу, операция Равича у этих пациентов приводила к уменьшению объема грудной клетки и соответственно легких. Это одна из причин (помимо того, что пациентов пугал большой разрез и необходимость срезать ребра и хрящи), почему к этой операции не так часто прибегали. Многие обладатели килевидной деформации предпочитали просто смириться с ситуацией, приспосабливались к проблеме. И дождались нового метода.
Настоящей революцией стала методика, которую предложил американский хирург Дональд Насс. Хирурги со всего мира приезжали к нему учиться – смотреть, как он исправляет деформацию. Насс всегда щедро делился опытом, организовал курсы. На первом этапе поток пациентов и коллег стал настолько большим, что Нассу приходилось отказывать врачам в обучении.
Один из таких хирургов, который не попал в клинику Насса, был аргентинский торакальный хирург Горацио Абрамсон. Надо сказать, что по совершенно непонятной причине в Латинской Америке килевидная деформация встречается чаще, чем в других частях света. Наверное, в этом виноваты какие-то особенности генетики. Горацио Абрамсон был движим идеей найти способ операции, аналогичный методу Насса. Ему удалось справиться с этой задачей в 2004 году. Идея его была достаточно проста – надо создать внутренний ортез, который бы сдавливал грудную клетку и тем самым приводил к переформированию скелета. Ортез вставлялся под кожей и мышцами на ребра.
Но вся сложность была в том, как зафиксировать пластину. При операции Насса она фиксируется естественным образом самими деформированными ребрами и грудиной, а Абрамсон задался целью прочно прикрепить ее к ребрам, используя принцип якорей, чтобы они не давали пластине отходить вверх. Он оказался инженерно-мыслящим хирургом, и ему удалось создать пластины и реберные фиксаторы. Аргентинец подшивал фиксаторы к ребрам с помощью стальной проволоки. А пластина скреплялась в этих фиксаторах специальными винтами.
Говоря об исправлении килевидной деформации, нельзя не упомянуть турецкого профессора Мустафу Юкселя. Он занялся активной разработкой метода Абрамсона у себя на родине. Юксель создал несколько модификаций пластин и фиксаторов, которые до сих пор у торакальных хирургов считаются одними из лучших. Сегодня Мустафа Юксель имеет самый большой опыт в мире по проведению подобных операций.
Поскольку я оперировал преимущественно взрослых, у которых применение метода Абрамсона было затруднено из-за сформировавшейся уже жесткости грудной клетки, то тогда без особого интереса относился к технологии Мустафы Юкселя. Но после того, как у меня появились пациенты дети, обратился к его опыту.
И к этому времени я освоил технологию исправления килевидной деформации с помощью ортезов – наружной компрессионной системы. Это безоперационное лечение, и помогает оно очень многим пациентам. Прибор крепится на теле, а врач постепенно месяц за месяцем меняет давление, за счет чего грудина выправляется. Чтобы результат был лучше, я прошу пациентов делать специальные упражнения. Лечение не требует операции. Тем не менее система достаточно дорогая, не все ее могут позволить. И самое главное – не каждый ребенок готов длительно в течение суток носить эту систему, даже спать в ней. Некоторые капризничали, просто стеснялись ее носить. Тогда я вновь вернулся к идее операции Абрамсона. Первую операцию я провел в 2009 году. На нее приезжал Мустафа Юксель и помогал мне.
Результаты операций сразу оказались достаточно хорошие. Но мне пришлось пройти через определенные сложности. Самое трудное – надежно прикрепить фиксаторы к ребрам. Это ключевое место в операции. Не справился с этой задачей – не жди нужного эффекта. Еще одна проблема – пластина может заметно контурировать под кожей, если провести недостаточный расчет положения фиксатора и не добиться верного изгиба пластины при ее моделировании. Безусловно, это временное явление, и одежда все скрывает. Через 2 года после удаления пластины никто не догадается, что она стояла. Но пациенты не могут смириться с тем, что пластина видна на протяжении двух лет. И очень скоро мне удалось преодолеть и эту проблему.
За 2 года, на протяжении которых пациент носит пластину, происходят микронадломы хрящей. На микроскопическом уровне видно, что совершается перестройка грудной клетки. Она сама по себе очень мобильная. Каждый из нас может втянуть грудную клетку в себя или надуть ее, а с возрастом у пожилого человека она может менять форму – например, становиться бочкообразной, скручиваться. Благодаря своей податливости грудная клетка после двух лет ношения пластин фиксируется в том состоянии, которое придал ей хирург. Я прооперировал 12 пациентов. Самого давнего из них наблюдаю уже 6 лет после удаления пластины. Рецидива деформации грудной клетки не происходит.
Пациенты говорят, что им стало легче дышать, хотя я не могу нaйти этому физиологического обоснования. Скорее всего, их ощущения объясняются чисто психологически. Человек чувствует, что сбросил с себя груз комплексов.
Как исправить кривые ребра
Наиболее часто встречаются первые две в соотношении 10:1.
В литературе описано около 30-и теорий возникновения данных деформаций.
Основные теории возникновения данных деформаций.
Воронкообразная деформация ГК.
ВГК – это деформация ГК, характеризующаяся вдавлением её срединной части и эпигастральной области. Участок наибольшего западения приходится на тело грудины и мечевидный отросток. Деформация распространяется на всю хрящевую часть рёбер, а у детей старше 10 лет затрагивает и костную часть.
Классификация по В.Н. Кондрашину.
По форме: Обычная и плосковоронкообразная.
По виду деформации: симметрична и ассиметричная (лево- и правосторонняя).
По степени (глубине) деформации:
I степень 0.7-1.
II степень 0.7-0.5.
III степень менее 0.5.
Степень деформации устанавливается по рентгенографии, выполненной в боковой проекции. По рентгенограмме замеряется наименьшее и наибольшее расстояние от задней поверхности грудины до передней поверхности тел грудных позвонков.
Степень деформации = наименьшее расстояние/наибольшее расстояние.
По стадии заболевания: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная.
Клиника.
В стадии компенсации ВГК проявляется только, как косметический дефект. Функциональные нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем отсутствуют. Физическая нагрузка переносится хорошо.
В стадии субкомпенсации присоединяются умеренно выраженные функциональные нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Плохо переносится физическая нагрузка, отмечается дискомфорт в проекции сердца и пародоксальное дыхание, связанное с аномалиями диафрагмы. Пародоксальное дыхание нарушает экскурсию ГК и уменьшает лёгочную вентиляцию, что ведёт к функциональным нарушениям в малом кругу кровообращения за счёт хронической гипоксемии и возникновению частых бронхо-лёгочных заболеваний.
В стадии декомпенсации деформация ГК выражена, отмечаются значительные функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Лечение.
Оперативное лечение при 2 и 3 степенях деформации. Оптимальный возраст 5-7 лет т.к.
Применяют различные варианты торакопластики. На сегодня известно более 30-и методов и их модификаций.
Килевидная деформация грудной клетки.
КГК – деформация ГК, характеризующаяся заметным выступлением грудины, горизонтальным расположением рёбер, увеличением передне-заднего размера ГК, образованием грудинно-рёберного горба.
В первые три года жизни деформация малозаметна и редко выявляема. В периоды роста происходит нарушение правильного развития структур ГК и деформация становится хорошо заметной.
Классификация по Г.А. Баирову и А.А. Фокину.
Значительно чаще встречается второй тип.
Клиника.
Манубриокостальный тип характеризуется выступлением вперёд рукоятки и верхней части тела грудины, 2-3 рёберных хрящей.
Корпорокостальный тип. В зависимости от формы грудины (прямая, выпуклая, жеклобоватая), размеров угла в местах соединения рёбер с грудиной, степени прогиба 5-10 рёбер различают 4 формы КГК: линейную, круглую, пирамидальную и трапециевидную. Рёбра в краниальной части проходят более горизонтально. На уровне грудины рёберные хрящи приподнимаются вертикально, опускаются желобообразно или гребневидно выступают вперёд. Для круглой формы характерен больший изгиб её средней части или средней и нижней. При пирамидальной форме грудина с деформированными рёбрами направлена косо вниз и кпереди по прямой линии от рукоятки к мечевидному отростку. В динамике возможен переход круглой формы в пирамидальную.
Описанные типы ГК бывают симметричными и асимметричными.
Костальный тип характеризуется боковым выпячиванием ГК за счёт чрезмерного роста рёбер с одной стороны. Грудина может ротироваться в противоположную деформации сторону. Рёбра со здоровой стороны либо не деформированы, либо западают.
У детей до 10 лет функциональные нарушения выражены слабо. После 10 лет отмечается уменьшение ЖЁЛ, увеличен минутный объём дыхания (объём воздуха, вдыхаемого за 1 мин.). Отмечаются функциональные нарушения со стороны сердца.
Лечение.
Оперативное при всех типах. Оптимальный возраст 10-13 лет. Применяют различные виды торакопластики.
Плоская грудная клетка.
ПГК – это отклонение от нормы формы грудинно-рёберного комплекса, сплющенного в передне-заднем направлении.
Классификация по Волански.
Три степени уплощения: несколько уплощённая ГК, плоская ГК и чрезмерно плоская ГК.
Лечение.
Статью подготовил врач-ортопед детской клиники Тигренок Кравченков Павел Вячеславович