какие виды лейкоза бывают
Классификация лейкозов: точный диагноз влияет на тактику лечения

Разновидности популяций клеток
Незрелые клетки, поступающие в периферическую кровь при лейкозах, не способны выполнять свои функции, а избыточная инфильтрация лейкозными клетками костного мозга подавляет другие ростки кроветворения. Дифференцировка клеток крови – многостадийный процесс, который может быть заблокирован опухолью на различных этапах. Лечение лейкоза за границей в клиниках Германии в подавляющем большинстве приносит положительные результаты.
Классификация лейкозов на острые и хронические
Дальнейшее разделение на виды рака крови внутри этих групп образует подгруппы, различающиеся по результатам специфической терапии и клиническому прогнозу. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) наиболее часто диагностируется у детей, составляя до 90% всех лейкозов детского возраста. У взрослых такая форма рака крови, как ОЛЛ встречается редко. В 75% случаев ОЛЛ развивается из предшественников B-лимфоцитов, остальные случаи представлены Т-клеточными ОЛЛ. Классификация острых лейкозов важна в прогностическом отношении: Т-клеточные варианты ОЛЛ хуже поддаются лечению, их прогноз менее благоприятен по сравнению с В-клеточным типом лейкоза.
Острый нелимфобластный (миелобластный) лейкоз (ОМЛ, ОНЛЛ) за рубежом чаще диагностируется у взрослых. Выделение с помощью современных методов диагностики видов рака крови данной природы также весьма существенно для определения лечебной тактики и прогноза. Морфологическим субстратом хронических лейкозов являются более зрелые клетки, достигшие определенного уровня дифференциации.
Зарубежные онкологи в подавляющем большинстве случаев выявляют эти заболевания у взрослых. Классификация лейкозов хронического типа выделяет миелогенную и лимфогенную формы рака крови. Лейкозы по типу хронического миело-пролиферативного заболевания кроме хронического миелолейкоза и хронического моноцитарного и миеломоноцитарного лейкозов включают остеомиелосклероз, миелофиброз, эссенциальный тромбоцитоз, истинная полицитемия, миелодисплас-тический синдром. Классификация лейкозов внутри группы хронических лимфопролиферативных заболеваний выделяет хронический лимфолейкоз, пролимфоцитарный и волосатоклеточный лейкоз, миеломную болезнь, макроглобулинемию Вальденстрема, лимфому и лимфосаркому.
Лимфомы и лимфосаркомы – внекостномозговые опухоли, состоящие из клеток лимфоидного ряда различной степени созревания. Чаще всего лимфомы и лимфосаркомы первично возникают в лимфатических узлах, однако нередко наблюдаются варианты первичной локализации опухоли в других органах, содержащих лимфоидную ткань (селезенке, миндалинах, легких, желудке, кишечнике). В отличие от лейкозов, при лимфомах и лимфосаркомах костный мозг вовлекается в патологический процесс не на начальных этапах, а лишь по мере прогрессирования заболевания. Различают В- и Т-клеточные опухоли. Лимфомы и лимфосаркомы могут иметь узловую или диффузную формы, высокую, среднюю и низкую степени злокачественности.
Предлагаем Вам более подробно ознакомиться со следующей информацией:
Компания «МедЭкспресс» предлагает широкий спектр услуг по организации лечения за границей:
СМОТРИТЕ ЕЩЁ КЛИНИКИ
Современная китайская медицина – это уникальное сочетание традиционных восточных методик с.
Какие виды лейкоза бывают
Лейкоз – это злокачественное заболевание, при котором в костном мозге нарушается процесс кроветворения. В результате в кровь попадает большое количество незрелых лейкоцитов, которые не справляются со своей основной функцией – защитой организма от инфекций. Постепенно они вытесняют здоровые клетки крови, а также проникают в различные органы, нарушая их работу.
Рак крови – одно из самых распространенных онкологических заболеваний, которое встречается как у детей, так и у взрослых. Прогноз заболевания зависит от множества факторов: типа лейкоза, возраста пациента, сопутствующих заболеваний. За последние десятилетия были разработаны и постоянно совершенствуются методы эффективного лечения лейкемии.
Лейкемия, белокровие, рак крови.
Leukemia, leucosis, bloodcancer.
Симптомылейкоза могут развиваться остро или постепенно. Они неспецифичны, зависят от типа лейкоза и на начальных этапах могут напоминать грипп или другое инфекционное заболевание.
Симптомами лейкоза являются:
Общая информация о заболевании
Все клетки крови – лейкоциты, эритроциты, тромбоциты – образуются в костном мозге – специфической кроветворной ткани, которая находится в костях таза, грудине, позвонках, ребрах, длинных трубчатых костях. Он содержит стволовые клетки, которые дают начало всем клеткам крови. В процессе деления из них сначала формируются лимфоидные и миелоидные стволовые клетки. Из лимфоидных стволовых клеток образуются лимфобласты, а из миелоидных – миелобласты, а также предшественники эритроцитов и тромбоцитов. Из лимфобластов и миелобластов получаются лейкоциты. Бласты отличаются от зрелых лейкоцитов строением и функциями и должны пройти через ряд последовательных делений, в ходе которых образуются все более специализированные клетки-предшественники. После последнего деления из предшественников формируются зрелые, функциональные клетки крови. Таким образом, из лимфоидных стволовых клеток образуются лимфоциты (разновидность лейкоцитов), а из миелоидных – эритроциты, тромбоциты и остальные виды лейкоцитов (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы и моноциты). Это зрелые клетки крови, способные выполнять свои специфические функции: эритроциты доставляют кислород к тканям, тромбоциты обеспечивают свертываемость крови, лейкоциты – защиту от инфекций. После выполнения своей задачи клетки погибают.
Весь процесс деления, гибели и созревания клеток крови заложен в их ДНК. При ее повреждении нарушается процесс роста и деления клеток крови, преимущественно лейкоцитов. В кровь попадает большое количество незрелых лейкоцитов, не способных выполнять свою функцию, и в результате организм не справляется с инфекциями. Незрелые клетки очень активно делятся, живут дольше, постепенно вытесняя другие клетки крови – эритроциты и тромбоциты. Это приводит к анемии, слабости, частым длительным кровотечениям, кровоизлияниям. Незрелые лейкоциты также могут проникать в другие органы, нарушая их функцию, – в печень, селезенку, лимфатические узлы, головной мозг. В результате пациент жалуется на боли в животе и в голове, отказывается от еды, худеет.
В зависимости от того, какой тип лейкоцитов вовлечен в патологический процесс и как быстро развивается заболевание, различают следующие виды лейкозов.
Таким образом, при острых лейкозах в костном мозге и крови накапливается большое количество незрелых, бесполезных лейкоцитов, что требует незамедлительного лечения. При хронических лейкозах заболевание начинается постепенно, в кровь попадают более специализированные клетки, способные какое-то время выполнять свою функцию. Они могут протекать годами, не проявляя себя.
Кто в группе риска?
Основные методы диагностики лейкемии
Изменение уровня лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, внешний вид лейкоцитов, степень их зрелости позволяют врачу заподозрить у пациента лейкоз. Похожие изменения в соотношении клеток крови возможны и при других заболеваниях – инфекциях, иммунодефицитных состояниях, отравлениях токсическими веществами, – однако при них в крови отсутствуют бласты – предшественники лейкоцитов. Бласты имеют характерные признаки, хорошо различимые под микроскопом. Если они обнаружены в крови, велика вероятность того, что у пациента один из видов лейкоза, поэтому необходимо дальнейшее обследование.
Дополнительно врач может назначить:
Тактика лечения лейкоза определяется типом заболевания, возрастом пациента и его общим состоянием. Оно проводится в специализированных гематологических отделениях больниц. Лечение острого лейкоза необходимо начинать как можно раньше, хотя в случае хронического лейкоза при медленном прогрессировании заболевания и хорошем самочувствии терапия может быть отложена.
Существует несколько методов лечения лейкемии.
Прогноз заболевания зависит от типа лейкоза. При остром лимфобластном лейкозе более 95 % пациентов излечивается, при остром миелобластном – около 75 %. При хронических лейкозах на прогноз влияет стадия заболевания, на которой начато лечение. Этот тип лейкоза прогрессирует медленно, и средняя продолжительность жизни пациентов составляет 10-20 лет.
Специфическая профилактика лейкозов отсутствует. Для своевременной диагностики заболевания необходимо регулярно проходить профилактические медицинские осмотры.
Рекомендуемые анализы
Лечение лейкоза в Германии
Лейкоз (лейкемия, белокровие, рак крови) ─ системное заболевание органов кроветворения, при котором происходит мутация клеток, созревающих в костном мозге и отвечающих за кроветворение (лимфоциты, моноциты, лейкоциты и другие виды). В процессе заболевания происходит опухолевое поражение кроветворного ростка, подавляется рост здоровых клеток, в результате чего увеличивается количество трансформированных форм, распространяющихся через кровоток во все ткани и органы.
Формы лейкоза
Все многообразные виды лейкозов, в зависимости от характера протекания, разделяются на две большие группы ─ хронические и острые формы. Эти определения в гематологии используются лишь для дифференциации заболеваний, поэтому они не соответствуют общепринятым значениям (то есть, одна форма никогда не переходит в другую).
Острые лейкозы представляют собой мутации незрелых клеток крови, хронические – развиваются из полноценных созревших структур и молодых клеток.
По количеству лейкоцитов и наличию (или отсутствию) бластов в крови различают следующие подвиды заболевания:
По типу цитологической классификации различают тромбоцитарный, эритроцитарный и лейкоцитарный лейкоз.
Классификация острых лейкозов по ФАБ
Острые лейкозы, в соответствии с ФАБ-классификацией, основанной на морфологических признаках клеток, подразделяются на следующие группы:
ОЛЛ (острый лимфобластный лейкоз) чаще развивается у детей (80% всех случаев), а ОМЛ (острый миелобластный лейкоз) – у людей преклонного возраста.
Виды хронической лейкемии
Классификация хронических лейкозов также создана для точной формулировки специфики заболевания. Хронические формы имеют одну общую особенность – патологический процесс длительное время остается на стадии доброкачественной моноклоновой опухоли.
Поскольку мутации при хроническом лейкозе подвергаются зрелые клетки, то подвиды болезни обозначают по типу клеток, образующих опухолевый субстрат. В медицинской практике классифицируют следующие хронические лейкозы:
У каждой формы есть характерные симптомы, но точный диагноз ставится только на основании комплексной диагностики.
Причины возникновения лейкозов
Лечение лейкоза в Германии основано на точной диагностике и персонализированном подходе. Врачи стремятся получить наиболее полную и объективную картину жизни пациента до болезни, чтобы выявить предрасполагающие к развитию патологии факторы.
Это необходимо не только для составления эффективных схем лечения, но и для научного анализа, устанавливающего зависимость заболевания с различными воздействиями.
До сих пор ученые не могут определить, почему происходит сбой в работе органов кроветворения, но считают, что «спусковым крючком» для аномальной трансформации клеток являются:
Заболеванию в наибольшей степени подвержены дети и лица преклонного возраста. Прогноз на выздоровление зависит от типа заболевания, возраста, скорости развития патологических процессов в организме. Чем раньше обнаруживается острая форма – тем успешнее проходит лечение, тем выше шанс на длительную ремиссию или полное излечение.
Стадии острого лейкоза
Схема лечения лейкоза в Германии во многом зависит от стадии заболевания:
С момента начала процесса мутации, затронувшей стволовые клетки, до появления симптоматики проходит 1,5-2 месяца. За этот промежуток времени в костном мозге образуются очаги бластных клеток, подавляющих развитие полноценных элементов крови.
Настораживающими признаками, указывающими на возможное развитие лейкоза, являются такие симптомы:
Иногда развивающаяся лейкемия напоминает по симптомам ОРВИ или грипп из-за сильного озноба и боли в костях.
Общий анализ крови позволяет обнаружить ряд изменений, типичных для острого лейкоза. В дальнейшем появляются такие симптомы, как нарастающая слабость, одышка, снижение массы тела, высыпания на коже, кровоточивость десен. В 90% случаев увеличивается печень, лимфатические узлы, селезенка.
У пациентов резко ослабляется иммунная система, поэтому больные с диагнозом «острый лейкоз» уязвимы ко всем инфекционным заболеваниям, которые всегда протекают тяжело и часто представляют угрозу для жизни.
Диагностика лейкоза в Германии
Лечение лейкемии в Германии начинается только после углубленной диагностики, которая включает:
Лейкозы не лечат, как другие онкологические заболевания, традиционным хирургическим путем, поскольку отсутствуют очаги локализации опухолевых клеток, которые можно было бы удалить, тем самым прекратив злокачественный процесс. В этом состоит главная сложность лечения. Основным способом была и остается химиотерапия.
Этапы лечения острого лейкоза в Германии
Лечение лейкемии в Германии основано на использовании традиционных и новейших методик, и их комбинаций. К классическим способам относятся:
индукция – терапия, при которой достигается ремиссия (уменьшение уровня бластных клеток до 5% против 20-30%): на этом этапе применяют интенсивную химиотерапию;
консолидация – длительное лечение, направленное на поддержание достигнутой ремиссии: на этом этапе применяют трансплантацию стволовых клеток (пересадка костного мозга), химиотерапию.
Основа терапии в Университетской клинике г. Фрайбурга – персонализированный подход, предусматривающий высокоточный расчет дозы препарата с учетом антропометрических данных, возраста, состояния здоровья на момент поступления в клинику и многих других параметров. Врачи принимают во внимание прогностические факторы, благоприятные и неблагоприятные.
Так, например, при диагнозе ОЛЛ (острый лимфобластный лейкоз) шансы на выздоровление повышаются, если:
Лечение становится более сложным в случаях, когда:
С учетом всех вышеуказанных факторов составляется программа лечения на первом и втором этапах (индукция и консолидация). Лечение лейкоза в университетской клинике г. Фрайбурга проходит под постоянным контролем ответственного специалиста с обязательным соблюдением профилактических мер, предупреждающих развитие каких-либо осложнений.
Пациентам назначается комплексная терапия, направленная на купирование негативной симптоматики (боль, озноб, тошнота, рвота, лихорадка), предотвращение внутренних кровотечений, устранение анемического и геморрагического синдрома, а также синдрома присоединенных инфекций. Принимаются меры по восстановлению нормальной формулы крови путем переливания эритроцитарной и тромбоцитарной массы.
Трансплантация костного мозга
При благоприятном ходе лечения, на этапе консолидации, проводится пересадка стволовых клеток (трансплантация костного мозга). Это самый эффективный способ лечения острых лейкозов, применяемый во всех развитых странах мира. Операция является дорогостоящей и не исключает развития всевозможных осложнений, но при этом шансы на излечение у пациентов значительно повышаются (более 80% удачных результатов).
В Германии при лечении лейкоза применяют аллогенный и аутологичный методы пересадки костного мозга. В первом случае используются клетки донора, во втором ─ собственные клетки. Аллогенный способ менее опасен осложнениями, поскольку отсутствует реакция «трансплантат против хозяина», но аллогенная методика значительно более эффективная, так как используется биологический материал здорового человека. Поддерживающая терапия длится от двух до пяти лет после лечения в клинике.
Лечение хронического лейкоза в Германии
Хроническая лейкемия во всех ее формах – тяжелое и коварное заболевание. Болезнь скрыто протекает много лет, но лишь на стадии обострения (бластный криз) проявляются симптомы, как и при остром лейкозе. Лечение в неактивной стадии не дает эффекта, поэтому пациенту назначается только поддерживающая терапия. Очень важно избегать инфекций, травм и стрессов, ускоряющих развитие онкологического процесса. При активном раке назначаются химиотерапия (цитостатики), облучение, пересадка костного мозга, иммунотерапия. Чем меньше возраст пациента, тем больше шансов на излечение.
Преимущество лечения лейкозов в Университетской клинике г. Фрайбурга
В нашей клинике работают лучшие онкогематологи страны, добившиеся серьезных успехов в лечении разных видов лейкозов, в том числе в сложных медицинских случаях. Благодаря использованию уникальных методов срочной диагностики, врачам удается быстро определить форму болезни и назначить эффективную схему терапии. Другими преимуществами являются:
Свяжитесь с представителем Университетской клиники г. Фрайбурга для получения консультации относительно прохождения лечения по поводу лейкоза или других заболеваний.
Лейкемия
Онкологическое заболевание кроветворной системы (красного костного мозга), при котором происходит злокачественное перерождение лейкоцитов (белых клеток крови), которые утрачивают способность выполнять свои функции, но при этом продолжают неконтролируемо делиться (увеличиваясь в количестве), вытесняют здоровые клетки крови, проникают в лимфоузлы, селезенку и другие органы, вызывая в них ряд патологических изменений.
Лейкозом болеет 2-3% всех онкобольных в мире. В России заболевают около 4000-5000 человек в год.
1. Связанные с неправильным образом жизни: употребление алкогольных напитков, курение и жевания табака;
2. Ослабление иммунитета, в частности – тяжелые вирусные инфекции: доказательство – вспышки лейкоза у детей после эпидемии гриппа;
3. Радиоактивное облучение. После воздействия очень высоких доз радиации возрастает риск развития острого миелобластного лейкоза, хронического миелолейкоза или острого лимфобластного лейкоза; частое применение лучевой терапии в качестве метода лечения; избыточное применение рентгенографических исследований, например, в стоматологии;
4. Контакт с химическими реагентами (проф. вредность): в особенности вреден бензол;
5. Химиотерапия: после лечения препаратами группы цитостатики возникает риск развития лейкемии;
6. Хромосомные наследственные заболевания: синдром Дауна и другие.
7. Заболевания крови – например, миелодиспластический синдром.
8. Наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям: зарегистрированы случаи наследования хронического лимфолейкоза, где наследуется нестабильность генома, являющаяся предрасполагающим фактором к лейкозной трансформации.
Формы и типы. Лейкоз имеет несколько разновидностей, которые различаются скоростью развития заболевания и количеством лейкоцитов. Выделяют четыре вида лейкоза:
Острый лимфобластный лейкоз – наиболее часто встречается у детей;
Острый миелоидный лейкоз;
Хронический лимфоцитарный лейкоз – чаще возникает у взрослых старше 55 лет. Дети почти не болеют этой формой лейкоза. Были выявлены случаи заболевания у нескольких членов одной семьи.
Хроническая миелоидная лейкемия – в основном регистрируется только у взрослого населения.
По клиническому течению лейкемия бывает:
Острая: быстро прогрессирует, истощая организм пациента в короткие сроки.
Хроническая: прогрессирует медленно, симптомы заболевания могут не проявляться годами.
По количеству лейкоцитов выделяют следующие формы лейкозов:
Лейкемическая: число лейкоцитов более 50 тысяч,
Сублейкемическая: до 50 тысяч клеток,
Лейкопеническая: содержание лейкоцитов ниже нормы.
В зависимости от вида клеток различают формы лейкемии:
Лимфобластную – поражаются клетки крови, которые называются лимфоцитами.
Миелобластную – поражаются клетки – миелоциты.
Клинические проявления. Существуют общие признаки заболевания, которые нарастают вместе с числом измененных лейкоцитов, которые скапливаются в некоторых органах, вызывая характерные нарушения их работы. Острая форма лейкемии не переходит в хроническую, это две самостоятельные формы заболевания. Хроническая лейкемия может годами протекать бессимптомно, или симптомы будут «размыты» (незначительное повышение температуры тела при отсутствии инфекции, снижение массы тела, повышенное потоотделение по ночам, незначительно увеличенные лимфатические узлы и/или селезенка) и диагностироваться только на основании клинического анализа крови.
Общие симптомы заболеваний крови:
Повышение температуры тела без наличия очевидной причины;
Появление потливости в ночные часы;
Повышенная утомляемость, постоянное ощущение слабости и/или усталости;
Снижение аппетита в целом или к определенному виду пищи, непрекращающаяся тошнота; рвота без последующего чувства облегчения;
Немотивированное снижение массы тела за короткий промежуток времени
Ощущение болей в костях или в суставах; постоянные или частые головные боли, в том числе не поддающиеся воздействию лекарственных средств;
Возникновение нарушения координации движений;
Одышка при незначительной физической нагрузке;
Появление синяков/ кровоподтеков/гематом при незначительном травмировании кожного покрова, области сустава(ов);
Возникновение кровотечения при незначительном травмировании (особенно, если оно долго не останавливается, но ранее при аналогичных ситуациях оно не возникало, или возникало, но останавливалось за более короткий промежуток времени);
Немотивированные носовые кровотечения, кровоточивость десен;
Частые инфекционные заболевания (ОРВИ);
Вздутие живота и/или болезненные ощущения в правой и/или левой половинах живота / левом и/или правом подреберьях;
Увеличение лимфатических узлов в шейной, подмышечной и/или паховой областях
Отечность в паху, вызывающая выраженный дискомфорт и болевой синдром;
Нарушение зрения в виде «тумана» перед глазами (изменения на глазном дне).
Острая форма лейкемии подразделяется на стадии:
Начальная: характеризуется незначительными изменениями в составе крови; проявляется ослаблением иммунитета, как следствие – частыми простудными заболеваниями, и нередко остаётся не диагностированной;
Терминальная: характеризуется тяжёлым общим состоянием, наличием вторичных опухолей в разных органах с выраженным нарушением их функции, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.
Характерные симптомы лейкемии зависят от формы заболевания.
Острый лимфобластный лейкоз :
Повышение температуры тела до высоких цифр при любом инфекционном заболевании;
Чувство слабости при незначительной физической нагрузке;
Увеличение лимфатических узлов всех групп;
Ощущение болей в костях и суставах;
Боли в подреберьях;
Слабость, повышенная утомляемость;
Тошнота, рвота, нарушения координации;
Озноб без признаков инфекционных заболеваний;
Увеличение над/подключичных лимфатических узлов;
Боли в костях нижних конечностей, вдоль позвоночника, иногда развивается остеопороз;
Постоянные немотивированные кровотечения, подкожные кровоизлияния при незначительных травмах.
Хронический лимфобластный лейкоз:
Немотивированно увеличенные группы лимфатических узлов;
Болезненные ощущения в подреберных областях;
Постоянные инфекционные заболевания (ОРВИ и др.);
Немотивированные носовые кровотечения.
1. Хроническая миелоидная лейкемия:
Повышенная утомляемость и снижение работоспособности;
Частые инфекционные заболевания;
Появление одышки в состоянии покоя и после незначительной физической нагрузки;
Увеличение печени и селезенки;
Постоянное ощущение тошноты с рвотными позывами;
Повышение температуры тела;
Частые головные боли;
Дезориентация в пространстве, нарушения координации движений;
Боль в костях, суставах.
Диагностика. Включает следующие обязательные этапы:
Опрос – подробное выяснение жалоб, истории заболевания и жизни пациента, наличие патологии у ближайших родственников.
Осмотр по системам и органам для выявления нарушений: пропальпировать группы лимфатических узлов, область печени и селезенки, так как при лейкемии они могут быть увеличены.
Л абораторные методы исследования:
Клинический анализ крови: увеличение количества лейкоцитов и снижение количества других клеток крови.
Коагулограмма – анализ показателей свертываемости крови.
Дополнительные методы обследования:
Пункционная биопсия костного мозга с последующим гистологическим исследованием – для определения вида лейкемии (стернальная пункция и трепанобиопсия);
Пункционная биопсия лимфатических узлов;
Спинномозговая пункция – для выявления незрелых клеток крови, их идентификации и определения чувствительности к тем или иным химиопрепаратам.
Инструментальные методы исследования:
Ультразвуковое исследование (УЗИ);
Компьютерная томография (КТ);
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Лечение. Несмотря на высокую злокачественность и тяжесть заболевания, лейкемия хорошо поддаётся лечению современными средствами:
Гемосорбция – метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма.
Таргетная терапия – лечение препаратами, которые блокируют рост и распространение раковых клеток, посредством воздействия на специфические молекулы, которые участвуют в развитии опухолевой клетки.
Трансплантация костного мозга (в том числе аутотрансплантация).
Трансплантация донорских стволовых клеток (аллогенной трансплантации): на роль донора чаще всего подходят родные братья или сестры пациентов.
Профилактика. Специфических методов профилактики против лейкемии не разработано. Следует вести здоровый образ жизни, включающий в себя рациональное питание, дозированные физические нагрузки, полноценный отдых и сон, снижение стрессов.
Старайтесь избегать дополнительных рисков: чрезмерного употребления алкоголя, табака, частого радиоактивного излучения и контакта с опасными химикатами. Не пропускайте плановое профилактические медицинские осмотры, включая клинический анализ крови.
