ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТТИСКА. ВИДЫ ОТТИСКОВ. ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К КАЧЕСТВУ ОТТИСКА.
Выбор оттискного материала чрезвычайно важен при изготовлении всех видов конструкций зубных протезов. Он должен быть основан на соответствии свойств материала технике получения оттиска, избранной врачом в данной клинической ситуации.
Для начала мы обязаны дать несколько основополагающих определений, позволяющих в дальнейшем обсуждать столь важную тему.
По оттиску отливается модель, которая повторяет анатомические образования в полости рта и является позитивным отображением протезного ложа (рис.1). Модели имеют различное назначение.
Рабочие модели служат непосредственно для изготовления ортопедических конструкций. Они должны быть отлиты из прочного гипса и максимально точно воспроизводить протезное ложе.
Диагностические модели служат для уточнения диагноза в сложных клинических ситуациях, планирования лечения.
Контрольные модели необходимы для оценки эффективности проводимого лечения.
Вспомогательные модели нужны для отображения зубов-антагонистов, полноценного воспроизведения клинической ситуации в полости рта.
В зависимости от назначения модели, клинических условий в полости рта, необходимого уровня воспроизведения деталей протезного ложа, выбирают тот или иной вид оттиска (рис.2).
Анатомические оттиски являются статическим отображением протезного ложа и окружающих его тканей. Их получают при изготовлении всех видов ортопедических конструкций. В процессе снятия анатомического оттиска мягкие ткани, ограничивающие края оттиска, находятся в покое. Для получения анатомических оттисков используют как стандартные, так и индивидуальные ложки.
Функциональные оттиски снимают при изготовлении съемных протезов, когда нужно обеспечить их фиксацию методом функциональной присасываемости с созданием клапанной зоны. При этом используются жесткие индивидуальные ложки, тщательно припасованные в полости рта. В процессе снятия функционального оттиска, необходимо активное и пассивное формирование его краев мягкими тканями, находящимися в процессе функции.
По степени давления, оказываемого оттискным материалом на ткани протезного ложа, оттиски подразделяются на:
а) o компрессионные б) o разгружающие в) o дифференцированные
Выбор степени мукокомпрессии зависит от особенностей слизистой оболочки полости рта:
Различная степень компрессии достигается путем создания перфораций в оттискной ложке, а также использования оттискных материалов с разными мукокомпрессионными свойствами.
Из сказанного следует, что оттиски при протезировании беззубых челюстей можно делить по двум признакам: высоте краев оттиска и степени отжатия слизистой оболочки. По высоте краев мы делим оттиски на анатомические и функциональные. Самые высокие края имеются у анатомических оттисков. При снятии таких оттисков применяется стандартная ложка и большое количество гипса, вследствие чего подвижные мягкие ткани растягиваются, и протез, изготовленный по анатомическому оттиску, перекрывает подвижные мягкие ткани далеко за нейтральной зоной.
У функционального оттиска края ниже. Он снимается индивидуальной ложкой с применением небольшого количества оттискной массы, почти не растягивает мягких подвижных тканей, заканчивается на нейтральной зоне или немного (на 1—2 мм) перекрывает подвижную слизистую.
Функциональные оттиски в свою очередь делятся на собственно функциональные и функционально-присасывающиеся. Края собственно функционального оттиска заканчиваются на нейтральной зоне. Функционально-присасывающийся оттиск снимают тоже индивидуальной ложкой, но границы оттиска должны быть несколько больше, чем края собственно функционального, и перекрывать нейтральную зону на 1—2 мм. Оральный край верхнего оттиска располагается за линией А на 1—2 мм.
По степени отжатия слизистой оболочки челюстей оттиски делятся на разгружающие и нагружающие (компрессионные). При помощи разгружающих оттисков добиваются минимального давления на слизистую оболочку. Разгружающие оттиски показаны при малоподатливой слизистой оболочке, особенно при наличии торуса; чтобы их получить, необходимо пользоваться гипсом без давления.
Такой оттиск снимают гипсом при помощи индивидуальной ложки, в которой на небной стороне имеются 2—3 отверстия.
При надавливании пальцами на оттиск излишек жидкого гипса вытекает через отверстия и, таким образом, достигается минимальное давление на небо. Компрессионный оттиск применяется при большой податливости слизистой оболочки. Этот оттиск снимается при помощи термопластических, альгинатных и силиконовых оттискных материалов и вводится в рот под давлением. Можно также пользоваться гипсом, но под непрерывным давлением. Методика применения гипса при снятии компрессионных оттисков резко отличается от методики, применяемой при снятии разгружающих оттисков.
При снятии разгружающих оттисков добиваются минимального давления гипсом; компрессионные же оттиски снимаются под непрерывным давлением пальцев или прикуса, и в ложке не должно быть никаких отверстий. Гипс, на который производится давление почти в течение всего времени, пока ложка находится во рту (т. е. почти до его полной кристаллизации), сильно сдавливает слизистую.
Е. И. Гаврилов высказывается против целесообразности снятия разгружающего оттиска. Он считает показанным при любом состоянии слизистой оболочки твердого неба снятие компрессионного оттиска по следующим соображениям. При разгружающем оттиске буферные зоны слизистой оболочки не подвергаются сжатию. Все жевательное давление передается протезом, изготовленным по разгружающему оттиску, на альвеолярный отросток. Альвеолярный отросток поэтому атрофируется.
Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как на подушки. Альвеолярный отросток остается ненагруженным. Во время жевания под влиянием давления сосуды буферной зоны опорожняются от крови, и протез передает давление как на буферные зоны, так и на альвеолярный отросток. Таким образом, альвеолярный отросток при изготовлении протеза по нагружающему оттиску почти не подвергается атрофии.
Первым необходимым условием изготовления качественного зубного протеза или коронки является получение точного оттиска (слепка). Оттиски предназначены для изготовления моделей челюсти (отливаются в зуботехнической лаборатории) – точной репродукции поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе (органы и ткани, находящиеся в непосредственном контакте с протезом) и его границах, а также моделей будущих ортопедических конструкций.
Оттиски получают при помощи термопластических, эластических или других (кроме гипса) масс. Слепок или модель челюсти получают с помощью гипса на основании сделанного ранее оттиска протезного ложа.. Если оттиск является обратным (негативным) отображением поверхности твердых и мягких тканей, то модель челюсти – позитивное отображение тканей протезного ложа.
Оттиски снимают специальными оттискными ложками (стандартными или индивидуальными). Ложка должна быть хорошо подобрана, что обеспечит качественное изготовление модели по оттиску. При выборе ложки учитываются анатомические особенности полости рта. Стандартные ложки изготавливают фабричным путем из стали, дюралюминия или пластмассы. Металлические ложки после стерилизации можно использовать повторно.
Анатомические оттиски снимают стандартной ложкой без учета функционального состояния тканей протезного ложа. Функциональные оттиски снимают индивидуальной ложкой, учитывая состояние мягких тканей во время жевания, глотания, речи. Функциональный оттиск, как правило, снимается с беззубых челюстей. Функциональные ложки делают индивидуально либо из быстротвердеющей пластмассы, либо из полистирола. Компрессионный оттиск снимают с использованием вязких, плотных оттискных материалов, разгружающие оттиски (когда требуется минимальное давление на ткани протезного ложа) – с использованием текучего материала и перфорированной ложки.
Двойные (двуслойные) оттиски снимают в два этапа: основа – из плотного вязкого материала, которая потом коррегируется вторым слоем текучей массы. Из оттискных материалов для получения двойных оттисков чаще применяют силиконовые материалы, которые выпускаются в виде двух паст – основной и катализаторной. При получении двойных оттисков часто проводят процедуру ретракции десны – фармакомеханическое расширение десневой бороздки (кармана) для введения в нее оттискного материала для точного отображения уступа, шейки зуба и дна бороздки.
Получение гипсовых моделей челюстей. Оттиски снимают для получения различных моделей челюстей: рабочие (основные) модели челюстей (на них создают зубные, челюстные, лицевые протезы, аппараты), вспомогательные модели челюстей (модели зубного ряда челюсти, противоположной протезируемой), диагностические модели челюстей (для уточнения диагноза, планирования конструкции протеза), контрольные модели челюстей (диагностические модели, изготовленные на разных этапах протезирования и ортодонтического лечения).
Сияющая голливудская улыбка от ведущих специалистов стоматологии. Запишитесь на прием!
В стоматологии оттиски занимают довольно интересное положение: на них заканчивается работа клинициста, который с помощь оттиска способен донести до техника своё видение скелета и опоры будущей конструкции, в то время как техник по полученному «эскизу» с собственным видением ситуации наполняет этот скелет, придаёт ему жизни и представляет конечную картину.
Конечно же, работа стоматолога-ортопеда не заканчивается получением оттисков и передачей их в зуботехническую лабораторию. Впереди важные этапы контроля и оценки качества каркасов, промежуточных и конечных конструкций, коррекция и фиксация и грамотная мотивация пациента, однако план лечения и подготовка рабочего поля для техника — это наиболее важные этапы, которые порой с большим трудом поддаются корректировке и должны находить своё полное отражение именно в оттиске. Поэтому, одной из основ качественной работы стоматолога-ортопеда является умение эффективно взаимодействовать с зуботехнической лабораторией, что проявляется в понимании врачом способностей техника, его стиля, чётким донесением до него своих ожиданий и предвидением конечного результата с одной стороны, пониманием техником врача, оправдании ожиданий последнего и качественной работе с другой стороны и во взаимном уважении с обеих сторон.
Стоматологический оттиск
Для начала, разберёмся с понятиями. Стоматологический оттиск – негативное отображение твёрдых тканей зубов и окружающих их мягкий тканей, а другими словами, тканей протезного ложе. Моделью же называют уже позитивное воспроизведение тканей протезного ложе.
Стоматологический оттиск
Посмертная маска Данте как пример слепка
Очень распространенно среди врачей и пациентов понятие «слепок». Под слепком принято подразумевать точное уже позитивное отображение какого-либо рельефа. Таким образом слепок это скорее отлитая из гипса или другого материала модель тканей протезного ложе, а не оттиск. Исходя из этого, можно утверждать, что выражение «получение слепка» не является ошибочным, а подразумевает, помимо снятия оттиска, и отливку моделей. Всё это вносит некоторую суету при правильном применении различных понятий. Однако термины, давно прижившиеся не только в профессиональных кругах, но и в общении с пациентами, не затрудняют взаимопонимание и признание их ошибкой являются всего лишь придиркой.
Классификация оттисков
В первую очередь оттиски делятся на рабочие и вспомогательные, потому что остальные ветви классификации оттисков в основном применимы именно к рабочим, в то время как классифицировать вспомогательные нет большого смысла. Параллельно с этими, в отдельную группу стоит вынести регистраторы окклюзии – отображение соотношения сомкнутых челюстей, получаемое без использования оттискной ложки.
Рабочие оттиски
Рабочие оттиски так же часто именуются прецизионными, что в переводе с английского обозначает точные оттиски, и комбинация этих терминов полностью раскрывает их суть. Рабочие оттиски те, с помощью которых получают рабочие модели, на которых и выполняется большая часть последующих работ, поэтому качество этих оттисков пропорционально качеству конечной конструкции, от чего и вытекает термин прецизионный, или точный.
Вспомогательные оттиски
По вспомогательным оттискам соответственно получают вспомогательные модели, название которых говорит само за себя. Такие оттиски являются дополнением к рабочим, несут тот недостающий объём информации, а именно рельеф окклюзионной поверхности зубов-антагонистов, который невозможно получить с помощью рабочего оттиска, однако необходим для изготовления качественной конечной конструкции протеза.
Регистраторы окклюзии
Являясь третьим звеном, регистраторы окклюзии отнюдь не создают любовного треугольника, а напротив позволяют сплотить первых двух. Конечно же, модели с достаточным количеством зубов антагонистов можно без проблем сопоставить и без регистраторов окклюзии, что и учитывают многие стоматологи, пропуская этот момент, однако это планка качества, которая хоть и на доли и доли миллиметров, но меняет взаимоотношения челюстей, что в последующем может отразиться в отсутствии этапа корректировки, мгновенной адаптации пациента к протезу и собственно экономии, например, на повторную глазуровку, когда этап коррекции не был учтён заранее.
Количество челюстей, отображаемых в оттиске
Оттиски классифицируют на одночелюстные и двухчелюстные. Вторые в свою очередь являются редкостью и это вполне обоснованно, так как получение оттиска одновременно с двух челюстей если и экономит время, то точно так же экономит качество, что и обусловило неконкурентоспособность таких оттисков в сравнении с одночелюстными.
Оформление краёв оттиска
По способам оформления краёв оттиски бывают анатомическими и функциональными и провести между ними границу довольно непросто. Функциональные оттиски получают, а скорее уточняют с помощью различных активных и пассивных движений и функциональных проб. Однако такое уточнение оттисков должно быть стандартной процедурой, когда рельеф слизистой важен для конструкции протеза, особенно в съёмных конструкциях. Поэтому анатомические оттиски применяются в случаях несъёмных конструкций протезов, когда интерес для протезирования составляют только твёрдые и близлежащие мягкие ткани протезного ложе и функциональное оформление краёв не играет роли.
Количество используемых материалов и этапов получения оттисков
Для получения высококачественных оттисков применяют техники комбинирования материалов различной вязкости. Таким образом комбинируют базисные материалы высокой вязкости, придающие жёсткость получаемому оттиску, с корригирующими материалами низкой вязкости, позволяющие отобразить те мелкие элементы, которые базисные материалы отобразить не в силах. В таком случае оттиски именуются двухфазными, а в некоторых клинических случаях порой бывают оправданы и трёхфазные, когда дополнительно используются материалы средней степени вязкости. Оттиски, получаемые с помощью одного материала соответственно именуются однофазными (или монофазными).
Помимо этого, двухфазные оттиски можно получать двумя методами: одноэтапных и двухэтапным. При первом базисная и корригирующая оттискные массы либо вносятся одновременно на одной оттискной ложке, либо корригирующая масса с помощью специальных дозаторов вносится непосредственно на ткани протезного ложе и отдавливается с помощью внесённого базисного материала на оттискной ложке. Общим для этих двух случаев является то, что присутствует только один этап введения ложки с оттискным материалом в ротовую полость. Когда таких этапов становится два, то и оттиски называются двухэтапными. Таким методом сначала получают оттиск базисным оттискным материалом, который извлекается из полости рта, создаётся дополнительное пространство для корригирующего материала и выполняется повторное наложении оттискной ложки на ткани протезного ложе.
Двухэтапный метод позволяет получить более точные оттиски, привнося дополнительный этап, на котором можно отследить качество получаемого оттиска и грамотно дозировать корригирующую массу. Однако при такой методике можно совершить серьёзную ошибку, которые трудно выявить, однако это скажется на конечной конструкции. В первый этап, извлекая ложку с базисным материалом из полости рта, не стоит дожидаться полного затвердевания материала, так как деформации, которые будут оказаны на ещё пластичный материал будут способствовать дополнительному пространству для корригирующей массы. В ином же случае, или в случае, когда с помощью режущего инструмента не создали дополнительного места для корригирующего материала, излишки корригирующей массы за неимением другого выхода будут отдавливать базисный слой оттиска, который при извлечении вернёт свои первоначальные размеры, что может в разы превысить допустимую усадку и приведёт к получению моделей неудовлетворительного качества. К тому же, такую ошибку очень сложно обнаружить и помочь её найти может помочь либо природное чутьё, либо само понимание совершения подобной ошибки.
Монофазный оттиск
Двухфазный оттиск
Оттискные ложки
Помимо того, что «оттиск – это негативное отображение тканей …» что мы все знаем, оттиск представляет в своём роде небольшую конструкцию, состоящую в итоге из затвердевшего оттискного материала, собственно содержащего отображение тканей, и оттискной ложки как каркаса этой конструкции. Да, оттискная ложка является неотъемлемой частью оттиска и её правильный выбор во многом определяет качество оттиска.
В первую очередь оттискные ложки делятся на стандартные и индивидуальные ложки.
Стандартные оттискные ложки
Стандартные оттискные ложки выпускаются промышленным способом и существует их если не огромное, то просто большое количество. Первое, что привлекает внимание при выборе оттискной ложки – это принадлежность к челюсти. Стандартные оттискные ложки выпускаются как для верхней, так и для нижней челюсти, и основное их различие в том, что ложки для нижней имеют вырезку для языка и напоминают подкову, в то время как ложки для верхней челюсти действительно напоминают ложку.
Оттискная ложка для верхней челюстиповторяет свод нёба
Оттискная ложка для нижней челюсти имеет вырезку для языка
Кроме принадлежности к челюсти ложки могут иметь принадлежность к стороне в случае оттискных ложек для получения частичных оттисков. Неширокая группа ложек, однако она также имеет место быть.
Сегментарные оттискные ложки
В какой-то момент в стоматологическую практику внедрились ложки для получения оттисков с обеих челюстей, особенность конструкций которых заключается в том, что они, как и обычные ложки, имеют борта, а вместо ложе для оттискного материала у них находится тонкий эластичный материал, такой как, к примеру, капрон или марлевая ткань. Оттискной материал накладывается по обе стороны от этого материала, который служит границей между верхней и нижней челюстями. Получая оттиск одновременно с двух челюстей, врач экономит время, ему не нужно дополнительно получать регистраторы окклюзии, так как в таком оттиске челюсти уже сопоставлены в необходимом положении, то есть один оттиск заменяет сразу три. Однако это довольно спорный вопрос, так как получение оттиска сразу с двух челюстей процесс более затруднительный, что несомненно сказывается на его качестве, в то время как даже получение одночелюстного оттиска не является лёгкой задачей. К тому же ложка должна обладать достаточной жёсткостью, которой такая ложка не обладает и искажения оттискного материала будут неизбежными.
Двухчелюстные ложки для переднего (слева) и боковых (справа) сегментов зубных рядов
Также, конструкции ложек предусматривают состояние зубочелюстной системы и выпускаются ложки для челюстей с зубами, челюстей с отсутствием жевательной группы зубов и для беззубых челюстей. Основное различие между этими группами ложек заключается в том, что в участках отсутствия зубов ложки имеют более низкие борта и округлое ложе для оттискного материала, которое, точнее, чем плоское, повторяет рельеф участка беззубого альвеолярного отростка и покрывающей его слизистой.
Оттискные ложки для беззубых челюстей имеют слабо выраженные борта
Оттискные ложки выпускаются из различного арсенала материалов, такие как полистирол, пластик, алюминий, сталь и другие, что определяет и преимущественную сферу их использования, когда металлические оттискные ложки применяют в большинстве клинических случаев для достижения максимальной жёсткости оттиска, а пластмассовые ложки нашли удобное применение при использовании техник открытых ложек при снятии оттисков для изготовления протезов с опорой на имплантаты. Однако и пластмассовые ложки имеют достаточную жёсткость и применение их практике вместо металлических вполне приемлемо.
Металлическая неперфорированная ложка для нижней челюсти
Пластмассовая перфорированная ложка для верхней челюсти
Ложки бывают перфорированными и неперфорированными. Суть перфораций заключается в том, что материал, выходящий через них за пределы ложки и в последствии затвердевающий, становится своеобразным якорем, что и позволяет выполнять ложке роль каркаса оттиска. В неперфорированных ложках проблему сцепления с оттискным материалом приходится решать с помощью специальных адгезивов. Но по некоторым данным считается, что применение перфорированных оттискных ложек снижает качество оттиска из-за того, что компрессия, оказываемая на оттискной материал через ложку, падает из-за того, что материал получает дополнительные пути выхода. А для ещё большей точности некоторые специалисты предлагают использовать индивидуальные оттискные ложки во всё более широком диапазоне клинических случаев, а не только при протезировании полными съёмными протезами.
Неперфорированная металлическая оттискная ложка для верхней челюсти
Перфорированная металлическая оттискная ложка для нижней челюсти
Индивидуальные оттискные ложки
Индивидуальные оттискные ложки изготавливаются врачом в стоматологическом кабинете или техником в зуботехнической лаборатории с помощью полученной вспомогательной модели. В большинстве случае индивидуальные оттискные ложки применяются при протезировании беззубых челюстей, когда индивидуальная ложка уже выступает в роли базисного слоя оттиска, а корригирующий материал низкой вязкости позволяет максимально точно отобразить тонкий рельеф слизистой оболочки. Из-за достаточно высокой адаптации индивидуальной оттискной ложки к тканям протезного ложе, тонкий слой корригирующей массы не теряет своей точности из-за высокой мягкости, а отсутствие выраженных поднутрений и выраженного рельефа не создает истончений материала после полимеризации, которые могут быть деформированы при извлечении ложки из ротовой полости и получении моделей.
Помимо съёмного протезирования индивидуальные оттискные ложки целесообразно применять для получения оттисков при изготовлении протезов с опорой на имплантаты. Основным отличием конструкций на имплантатах от зубов человека является полная неподвижность первых, то есть своеобразный анкилоз. Хоть и существует минимальная степень подвижность, она крайне мала и даже незначительные погрешности, которые могут быть простительны при изготовлении несъёмных конструкций, опирающихся на зубы, являются непростительными при изготовлении протезов с опорой на имплантатах. Поэтому так важно получить как можно более точный и достоверный оттиск, что достигается изготовлением индивидуальной ложки и, в следствие этого, снижением количества эластичного оттискного материала, деформации которого и являются основной причиной недостоверности оттиска.
По тем же причинам изготовление индивидуальной оттискной увеличивает точность оттиска, а соответственно и конечной несъёмной конструкции.
Изготовление индивидуальной оттискной ложки производится в клинических или лабораторных способах одинаковыми методами. Полученная вспомогательная модель челюсти, для которой необходимо изготовить индивидуальную ложку обжимается пластинкой базисного воска, которая служит для изоляции модели от оттискной ложки, тем самым создавая необходимое минимальное пространство для оттискного материала. На этом этапе, при изготовлении индивидуальной ложки на челюсти с зубами, целесообразной изготовить своего рода ограничители или позиционеры. Для этого в проекции зубов, которые не представляют интереса для дальнейшего протезирования, а также в передней трети твёрдого нёба прорезаются небольшие окошки, которые в последствие заполняются пластмассой и полученные элементы позволяют в точности, как и на модели, спозиционировать ложку в ротовой полости. Поэтому, целесообразно отмечать зубы и участок нёба, которые будут являться опорой для ложки, заранее простым карандашом на гипсовой модели. Далее на модель, обжатую пластинкой базисного воска, наслаивают пластичную массу, моделируют ложе для оттискного материала, борта, ручку и крылышки, служащие опорой для пальцев врача. После этого фотоотверждаемую пластмассу помещают в фотобокс либо засвечивают с помощью полимеризационной лампы. Пластмассу холодной полимеризации оставляют до полной её полимеризации.
Первым необходимым условием изготовления качественного зубного протеза или коронки является получение точного оттиска (слепка). Оттиски предназначены для изготовления моделей челюсти (отливаются в зуботехнической лаборатории) – точной репродукции поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе (органы и ткани, находящиеся в непосредственном контакте с протезом) и его границах, а также моделей будущих ортопедических конструкций.
