какие вирусы не индуцируют формирование нвл
Какие вирусы не индуцируют формирование нвл
Введение. Тщательное изучение морфологических форм нейтрофильных гранулоцитов и их функциональной активности всё ещё остается важной задачей практической медицины. Нейтрофильные гранулоциты активно участвуют в реакциях как врожденного так и приобретенного иммунитета, а также в поддержании гомеостаза организма в целом [1,2]. В современной литературе известно, что нейтрофилы обладают свойством сохранять свою антимикробную активность даже после того, как клетка заканчивает свой антимикробный цикл.
В 2004 году описан новый механизм антимикробного действия нейтрофилов – образование нейтрофильных внеклеточных ловушек (neutrophil extracellulartraps, NETs или НВЛ). Длительный период времени апоптоз считался единственной физиологической формой программируемой гибели нейтрофилов в процессе поддержания гомеостаза. Тем не менее, в исследованиях последних лет было обнаружено, что для эффективного разрешения исхода воспаления в нейтрофилах предусмотрены и иные антибактериальные стратегии – дегрануляция и нетоз (внеклеточные ловушки, НВЛ). Эти пути взаимодействия организма и патогена также играют ключевую роль в повреждении тканей, обеспечивая цитотоксические функции.
Нейтрофилы являютсяодним из важнейших компонентов неспецифической защитной системы организма. После активации нейтрофилов патогенными микроорганизмами в них происходит каскад окислительных реакций. Окислительные реакции провоцируют формирование большого количества свободных радикалов, обладающих выраженным бактерицидным действием. Нейтрофильные гранулы содержат ряд веществ, разрушающие клеточную стенку бактерий: лизоцим и лактоферрин, а также и гидролитические ферменты [3]. Нейтрофилы, являясь первыми иммунными клетками, достигающие места повреждения или инфицирования, являются ключевыми компонентами в уничтожении микробов [4, 5]. Следовательно, нейтрофилы выступают в качестве первой линии защиты от патогенных микроорганизмов посредством фагоцитоза, выделения активных форм кислорода (АФК) и дегрануляции [6,7].
В системе противоинфекционной защиты организма нейтрофилы рассматриваются как высокопрофессиональные «киллеры», имеющие большой спектр мощных бактерицидных и цитотоксических продуктов (Долгушин И.И., 2001). Нейтрофилы обладают специализированным набором рецепторов, помогающим им дифференцированно реагировать на изменение гомеостаза организма (Ковальчук Л.В. и др., 2005; Семенов Б.Ф., Зверев В.В., 2007; Hoffmann J.A. еtаl., 1999; Hoffmann J.A. еtаl., 2003). Выявлено два способа действия активированных нейтрофилов на сигнал, вызвавший их активацию, одним из которых является фагоцитоз, способствующий фагоцитировать патоген и уничтожать его в фаголизосомах, а также секретировать наружу бактерицидные продукты, представляющие собой содержимое гранул [Долгушин И.И., Бухарин О.В., 2001]. Нейтрофилы погибают после фагоцитирования чужеродных частиц, секретируя биологически активные вещества. По мнению ряда исследователей, активированные нейтрофилы являются цитотоксичными для окружающих тканей, так как продуцируют большой спектр цитокинов. Продукция провоспалительных цитокинов приводит к дисбалансу между про- и противовоспалительным пулом [8].
В результате проведенных исследований были предложены две модели формирования нейтрофильных ловушек. Первая модель генерации нейтрофилами ловушек является одной из форм запрограммируемой клеточной гибели, характеризующаяся нарушением целостности клеточной мембраны с последующей секрецией деконденсированного хроматина и содержимого гранул во внеклеточное пространство [13]. Эта модель формирования ловушек является зависимой от НАДФН-оксидазы. Данный механизм характеризуется фрагментацией ядерной оболочки, секрецией деконденсированного хроматина вместе с гистоновыми белками в цитоплазму. Впоследствии чего происходит сокращение нитей цитоскелета, клеточная мембрана теряет свою целостность, и сформированная масса биологически активных веществ высвобождается во внеклеточное пространство[14]. Механизм формирования сети занимает 120–240 минут [15]. Вторая модель (альтернативный механизм) формирования ловушек представлена образованием сетей из митохондриальной ДНК интактных нейтрофилов, содержащих пузырьки, которые секрктируют деконденсированный хроматин и гранулярные гистоновые белки в межклеточное пространство. Альтернативный механизм образования внеклеточных ловушек зависит от индукции активных форм кислорода, протекающий быстро (в течение 5–60 мин). Данная модель не связана с клеточной гибелью, но ассоциирована с аутофагией [16]. Из анализа литературных источников установлено, что нейтрофильная внеклеточная ловушка, образованная из митохондриальной ДНК отличается от ловушек, полученных из ядерной ДНК. Исследования показали, что митохондриальные внеклеточные ловушки содержат гистоновые белки и ферменты гранул нейтрофилов с митохондриальной ДНК, в которых отсутствовали ядерные протеины (Yousefi et al. 2009).
Исследованиями ученых выявлено, что количество формирования нейтрофильных внеклеточных ловушек зависит от течения заболевания. Распределение нейтрофилов и нейтрофильных внеклеточных ловушек при сердечно-сосудистой патологии обусловлено в различных типах осложнений бляшек или кровоизлияний. Ученые доказали, что присутствие нейтрофильных сетей обратно пропорционально возрасту массы тромба или кровотечения, но остается высоким в продолжающихся кровотечениях.
Таким образом, доказано что образование нейтрофильных внеклеточных ловушек может способствовать прогрессированию тромботических или геморрагических осложнений, приводящих к формированию клинических коронарных ишемических синдромов[17, 18].
Представления о роли НВЛ при онкологии сильно варьируют. С одной стороны, есть данные об антиканцерогенных свойствах НВЛ, связанных с прямым разрушением опухолевых клеток и стимуляцией иммунной системы. Миелоидные клетки секретируют нейтрофильную эластазу и внеклеточные ловушки нейтрофилов в ответ на сигналы в микроокружении опухоли, что приводит к усилению активности при различных типах рака. Нейтрофильная эластаза, действительно, может быть движущей силой онкогенеза, в качестве стимулирующего фактора при раке, уделяя особое внимание точным механизмам, с помощью которых она способствует росту первичной опухоли и метастазированию вторичных органов [19].
Высокая заболеваемость внебольничной пневмонией и возрастающая доля в их числе резистентных и тяжелых форм, приводящих к летальному исходу, определяют необходимость углубленных исследований патогенетических механизмов тяжелых пневмоний в целях открытия путей оптимизации диагностики и лечения.
Таким образом, представляет интерес оценка способности нейтрофилов к образованию внеклеточных ловушек при социально-значимых заболеваниях. Необходимо провести дальнейшие исследования, которые расширят представление о механизмах формирования НВЛ при различной патологии. Полученные результаты исследования возможно внесут определенный вклад в изучение механизмов развития внеклеточных ловушек и определить новые цели для терапевтического воздействия.
Влияние азоксимера бромида на формирование внеклеточных нейтрофильных ловушек
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В 2004 г. был описан новый иммунологический процесс, заключающийся в выбросе активированными нейтрофилами нитей ДНК, обрамленных катионными белками и пептидами. Эти структуры получили название нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ). Было показано, что, наряду с положительными свойствами в отношении защиты от инфекции, НВЛ оказывают серьезное негативное влияние на организм, связанное с их белковым составом: они на 70% состоят из положительно заряженных гистонов и на 20–30% — из катионных белков типа α-дефензинов и пептида LL-37, которые так же, как и гистоны, попав во внеклеточное пространство, оказывают токсическое действие на ткани человека. В настоящее время доказано, что НВЛ участвуют в многочисленных патологических процессах, в т. ч. при респираторных инфекциях, значительно усугубляя течение заболевания.
Цель исследования: изучить влияние азоксимера бромида (выпускается под торговым наименованием Полиоксидоний) на формирование внеклеточных нейтрофильных ловушек in vitro.
Материал и методы: нейтрофилы здоровых доноров выделяли с помощью центрифугирования в одноступенчатом градиенте плотности Ficoll-Hypaque. Полиоксидоний в дозах 10, 100, 500 или 1000 мкг/мл добавляли к нейтрофилам за 1 ч до внесения в лунки планшета форбол-миристат-ацетата. Для обнаружения НВЛ использовали флуоресцентную микроскопию. Препараты окрашивали, применяя Syber Green.
Результаты исследования: показано влияние препарата Полиоксидоний на формирование НВЛ, заключающееся в снижении способности активированных нейтрофилов выделять макромолекулярные комплексы, состоящие из ДНК и гранулярных, ядерных и цитоплазматических белков, в т. ч. антимикробных белков, одинаково токсичных как для прокариотических, так и для эукариотических клеток. Снижение образования и выделения НВЛ вносит существенный вклад в лечебно-профилактический эффект Полиоксидония и наряду с иммуномодулирующими (в т. ч. интерферон-индуцирующим) и детоксицирующими свойствами, объясняет его высокую клиническую эффективность в терапии острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта.
Заключение: проведенные исследования выявили принципиально новые механизмы лечебного действия Полиоксидония, а именно его способность уменьшать образование НВЛ активированными нейтрофилами с полным сохранением иммуномодулирующих и детоксицирующих свойств.
Ключевые слова: нейтрофильные внеклеточные ловушки, НЕТоз, респираторные заболевания, ОРВИ, нейтрофилы человека, азоксимера бромид, Полиоксидоний.
Для цитирования: Пинегин Б.В., Дагиль Ю.А., Воробьева Н.В., Пащенков М.В. Влияние азоксимера бромида на формирование внеклеточных нейтрофильных ловушек. РМЖ. 2019;1(II):42-46.
1 National Research Center — Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia, Moscow
2 LLC “Petrovax Pharm”, Moscow
3 Lomonosov Moscow State University
In 2004, a new immunological process, consisting of DNA strands release framed with cationic proteins and peptides during neutrophil activation, was presented. These structures were called neutrophil extracellular traps (NETs). Along with the presence of NETs positive properties, it was shown that NETs have a serious negative effect associated with their protein composition, consisting of 70% of positively charged histones and 20–30% of cationic proteins such as α-defensins and peptide LL-37 (which in the same manner as histones have a toxic effect on human tissue outside the cellular space) in relation to the infection protection. Currently, it is proved that NETs are involved in numerous pathological conditions, including those with respiratory infections, significantly aggravating the course of the disease.
Aim: to study the effect of azoximer bromide (under «Polyoxidonium» trade name) on the NETs formation in vitro.
Patients and Methods: neutrophils of healthy donors were isolated by centrifugation in one-step Ficoll-Hypaque density gradient. Polyoxidonium in 10, 100, 500, or 1000 μg/ml dosages was added to neutrophils 1 hour before the phorbol myristate acetate (PMA) introduction into the wells. Fluorescence microscopy was used to detect NETs. The preparations were stained with Syber Green.
Results: a new effect of the Polyoxidonium drug has been identified. It consisted in reducing the activated neutrophils ability to secrete macromolecular complexes including DNA, granular, nuclear and cytoplasmic proteins, and antimicrobial proteins as well, which are equally toxic for both prokaryotic and eukaryotic cells. A decrease in the NETs formation and release has made a significant contribution to the therapeutic and prophylactic effect of Polyoxidonium. Also, it explained its high clinical efficacy in the treatment and prevention of acute and chronic respiratory viral infections along with the immunomodulating and detoxifying properties.
Conclusion: conducted researches revealed fundamentally new therapeutic properties of Polyoxidonium, namely, its ability to reduce the NETs formation by activated neutrophils with full preservation of its immunostimulating and detoxifying properties.
Keywords: neutrophil extracellular traps, NETosis, respiratory diseases, ARVI, human neutrophils, azoximer bromide, Polyoxidonium.
For citation: Pinegin B.V., Dagil Yu.A., Vorobieva N.V., Pashchenkov M.V. Azoximer bromide effect on the neutrophil extracellular traps formation. RMJ. 2019;1(II):42–46.
В статье представлены результаты оригинального экспериментального исследования, посвященного изучению влияния азоксимера бромида на формирование внеклеточных нейтрофильных ловушек.
Введение
Материал и методы
Результаты исследования
Обсуждение
Практически при всех острых и хронических воспалительных процессах как инфекционной, так и неинфекционной природы происходит образование НВЛ, вносящих значительный негативный вклад в течение заболеваний [18, 20]. В состав НВЛ входят белки и пептиды, одинаково токсичные как для эукариотических, так и для прокариотических клеток. Важные в составе фагосом нейтрофилов и макрофагов, эти белки и пептиды, выходя за пределы клетки, оказывают повреждающее действие на клетки хозяина и существенно ухудшают течение патологического процесса [10–14].
Патогенетическая роль НВЛ доказана при различных заболеваниях, в т. ч. сопряженных с нарушением функционирования слизистых оболочек, в частности при респираторных инфекциях. Так, например, доказано, что в механизме формирования экссудата (выпота) среднего уха как при остром, так и при хроническом процессе НВЛ играют ключевую роль. Формирование НВЛ приводит к повышению вязкости секрета и ассоциируется с гиперпродукцией преимущественно MUC5B-муцина, что в дальнейшем препятствует процессу элиминации слизи и очищению полости среднего уха, снижая эффективность этиотропной терапии [21].
НВЛ играют также значимую роль в развитии пневмококковой внебольничной пневмонии. Формируясь как на эпителии, так и в эндотелиальном пространстве, они вызывают повреждение альвеолярно-эндотелиального барьера с последующим развитием дыхательной недостаточности. В исследованиях показано, что уровень образования НВЛ напрямую коррелирует с тяжестью течения пневмонии [22].
В основе патогенеза вирусных инфекций, обусловленных вирусами гриппа, респираторно-синцитиальными (РС) вирусами и риновирусами, важную роль также играют НВЛ. Вирус-индуцированные НВЛ приводят к повреждению эпителия и повышают вязкость слизи. С образованием НВЛ связывают обструкцию дыхательных путей у детей при РС-бронхиолитах, сопровождающихся свистящим дыханием [16].
Риновирусные инфекции также небезобидны. Инфицирование риновирусом слизистой оболочки экспериментальных животных повышало формирование НВЛ, которые определялись в большом количестве в носоглоточном смыве и бронхоальвеолярном лаваже. При этом пик продукции НВЛ наблюдался через 2 сут после инфицирования. Тяжесть респираторных симптомов кор-
релировала с уровнем ДНК в слизистой. Снижение уровня НВЛ приводило к снижению тяжести респираторных симптомов, в т. ч. обострения астмы на фоне аллергенов клеща домашней пыли, обусловленных ринови-русом [23].
Повреждающий эффект НВЛ выявлен при развитии инфекционно-воспалительных процессов практически всех органов и тканей, особенно при поражении респираторного тракта, когда наблюдается длительное и повышенное образование НВЛ [10, 11]. На сегодняшний день терапевтические подходы к коррекции формирования НВЛ крайне ограничены, поэтому актуальной задачей клинической медицины является разработка методов, снижающих формирование и токсический эффект НВЛ, образующихся при развитии воспалительного процесса. Такие методы должны входить в комплекс лечебных и профилактических мероприятий.
Данная работа открывает новые перспективные возможности коррекции НВЛ при инфекционно-воспалительной патологии с помощью Полиоксидония. Важно отметить, что Полиоксидоний, обладающий противовоспалительным, иммуномодулирующим и детоксицирующим действием, уже более 20 лет используется в рутинной клинической практике и демонстрирует хороший клинический эффект при лечении острых и хронических инфекционно-воспалительных процессов, в т. ч. респираторного тракта, и высокий профиль безопасности [24]. Это позволяет применять его у детей с 6 мес. и у пациентов с аллергическими заболеваниями, а также в комплексной терапии с антибактериальными, противовирусными, противогрибковыми и антигистаминными препаратами, глюкокортикостероидами и цитостатиками.
Проведенные исследования выявили принципиально новые лечебные свойства Полиоксидония, а именно его способность подавлять образование активированными нейтрофилами внеклеточных ловушек наряду с его противовоспалительными, иммуномодулирующими и детоксицирующими свойствами. Эти эффекты наблюдаются параллельно со снижением образования нейтрофилами внеклеточных активных форм кислорода (АФК, выявляемых с помощью люминол- и люцигенин-зависимой хемилюминесценции) и повышением образования внутриклеточных АФК, а именно супероксидного аниона и перекиси водорода (выявляемых с помощью дихлорфлуоресцеин диацетата), что было показано методом проточной цитометрии [17, 25]. Общеизвестно, что внеклеточные и внутриклеточные АФК играют различную роль в жизни клетки. Если внеклеточные АФК, в т. ч. в составе НВЛ, оказывают преимущественно токсический эффект на окружающие ткани, то внутриклеточные АФК стимулируют клеточный метаболизм. От них зависит усиление фагоцитоза, бактерицидности, синтеза цитокинов [17, 25]. Таким образом, к комплексу известных положительных эффектов Полиоксидония добавляется и такое важное свойство, как способность снижать образование НВЛ и, следовательно, их цитотоксический эффект, что, без сомнения, вносит существенный вклад в лечебный эффект препарата и открывает новые возможности для коррекции формирования НВЛ и патогенетической терапии большого числа заболеваний.
Конфликт интересов: автор статьи Ю.А. Дагиль является сотрудником компании ООО «НПО Петровакс Фарм».
Только для зарегистрированных пользователей
Острые инфекционные заболевания у детей: превентивные меры и патогенетическая терапия (симпозиум в рамках VI конгресса Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням)
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Целями конгресса члены Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням видели содействие национальным и региональным общественным организациям, участвующим в борьбе с инфекционными болезнями, а также поддержание высокого научно-методического и технологического уровня изучения инфекционных заболеваний, их профилактики, диагностики и лечения.
Аудиторию участников мероприятия составили ведущие специалисты в области инфекционных болезней, анестезиологии и реаниматологии, микробиологии, бактериологии, вирусологии, эпидемиологии, аллергологии, иммунологии, вакцинопрофилактики.
В рамках конгресса при поддержке компании «НПО Петровакс Фарм» прошел симпозиум на тему: «Острые инфекционные заболевания у детей: превентивные меры и патогенетическая терапия». Сопредседателями симпозиума выступили А.Н. Галустян, к.м.н., заведующая кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии и фармакоэкономики ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, и С.М. Харит, д.м.н., профессор, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. На симпозиуме прозвучали доклады на темы: «Терапия инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания
у детей: метаанализ результатов клинических исследований», «Влияние нейтрофильных внеклеточных ловушек на течение ОРВИ», «Роль адъювантов в составе вакцин против гриппа».
Для цитирования: Острые инфекционные заболевания у детей: превентивные меры и патогенетическая терапия (симпозиум в рамках VI конгресса Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням). РМЖ. 2020;9:7-12.
Горелов Александр Васильевич, чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в своем выступлении представил результаты метаанализа контролируемых клинических исследований препарата Полиоксидоний ® в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания у детей.
Согласно государственному докладу «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году» заболеваемость острыми респираторными инфекциями (ОРИ) составила 20 985,88 на 100 тыс. населения. Дети в возрасте до 6 лет переносят ОРИ в 5 раз чаще взрослых, из общего числа переболевших дети в возрасте 1–2 лет составили 112 987,86 случая на 100 тыс. детей, 3–6 лет —106 996,16 случая на 100 тыс. детей [1].
Ведущее значение в патогенезе ОРИ и гриппа имеет синдром общей интоксикации, проявляющийся лихорадкой, ознобом, головной болью, болью в мышцах и суставах, слабостью. Важную роль в развитии данного симптома играют токсины как экзогенной (бактериальные, вирусные, грибковые), так и эндогенной природы (липополисахариды [ЛПС], продукты деградации клеток пораженных инфекцией тканей).
Интоксикация сопровождается нарушением реологии крови, дегидратацией, повышением температуры тела, сердечно-сосудистыми нарушениями, а возможным ее исходом может быть инфекционно-токсический или гиповолемический шок. Стратегия ведения пациента с ОРИ должна быть нацелена не только на снятие симптомов, но и на ликвидацию звеньев патогенеза синдрома общетоксической интоксикации. Необходимо обеспечить снижение уровня экзо- и эндотоксинов, с одной стороны, за счет их сорбции и удаления из организма, с другой стороны — за счет предупреждения их формирования, т. е. обеспечивая гибель и элиминацию инфекционного возбудителя и подавление образования нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ). Одновременно с этим необходим контроль над продукцией провоспалительных цитокинов, с которыми связано развитие «цитокинового шторма».
Инфекционный токсикоз — это неспецифический клинический симптомокомплекс, развивающийся в организме в ответ на воздействие инфекционного агента с нарушением гомеостаза и сознания. Нарушение сознания отличает инфекционный токсикоз от интоксикации [2].
Можно выделить два периода течения токсикоза.
Период генерализованной реакции, который имеет следующие варианты:
токсикоз с энцефалитическим синдромом;
токсическая энцефалопатия — нейротоксикоз;
токсикоз с обезвоживанием (токсикоз с интестинальным синдромом);
токсикоз Кишша (гипермотильный токсикоз);
молниеносная форма токсикоза;
синдром Уотерхауса — Фридериксена (токсикоз с острой надпочечниковой недостаточностью).
Период локализации патологического процесса, который имеет следующие варианты:
синдром Рея (токсикоз с печеночной недостаточностью);
синдром Гассера / гемолитико-уремический синдром (токсикоз с острой почечной недостаточностью);
Клинические проявления инфекционного токсикоза, по мнению профессора А.В. Горелова, зависят от характера инфекционного процесса и его этиологии.
Установлено, что интоксикация организма при инфекционном процессе усугубляется неадекватной реакцией нейтрофилов в ответ на патоген, исходом которой является образование суицидальных НВЛ [3].
Поражение иммунокомпетентных клеток при вирусных инфекциях сопровождается нарушением работы эпителия респираторного тракта, уменьшением количества Т-клеток, нарушением их функции, гиперактивацией B-клеток, снижением функциональной активности фагоцитов и плазматических клеток, увеличением содержания T-reg-клеток [2]. Таким образом, эффективность клеточной составляющей иммунной системы снижается, а стратегия ведения пациентов с ОРИ должна быть направлена как на снятие симптомов, таких как снижение температуры, уменьшение головной боли, боли в мышцах, так и на купирование интоксикации [2].
Крайне важно для достижения контроля над воспалением при ОРИ, помимо снижения интоксикации, добиться элиминации возбудителя и продуктов его жизнедеятельности, восстановления структуры и функций поврежденных органов и тканей.
Профессор А.В. Горелов представил результаты метаанализа данных клинических исследований, целью проведения которого была обобщенная оценка клинической эффективности азоксимера бромида при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей и подростков [4].
Первым этапом был проведен поиск всех клинических исследований препарата азоксимера бромид в русско-язычных и международных источниках в электронных базах данных, таких как: PubMed, Embase, Cochrane Library, eLibrary, научная электронная библиотека «Киберленинка». Поиск осуществлялся с использованием ключевых слов: «азоксимера бромид», «инфекция дыхательных путей» и «дети» (до марта 2019 г.). В результате поиска исследований и последующего их анализа были отобраны пять клинических исследований (табл. 1), включавших данные 540 пациентов в возрасте 3–18 лет, соответствовавших критериям отбора:
сравнительные контролируемые клинические исследования инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей;
участники: дети с диагнозом «респираторные инфекционно-воспалительные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, пневмония» в возрасте от 3 до 18 лет;
путь введения препарата — пероральный, сублингвальный или интраназальный;
время начала приема исследуемого препарата: с первого дня в составе комплексной терапии;
в исследовании должны сравниваться применение стандартной симптоматической терапии инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей (с применением плацебо или без него) и применение азоксимера бромида на фоне стандартной симптоматической терапии;
критерии оценки эффективности, используемые в исследовании: сроки нормализации температуры тела, продолжительность отдельных симптомов респираторных инфекционно-воспалительных заболеваний.
Основную группу составили 334 пациента с инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательных путей, которым был назначен азоксимера бромид в составе комплексной терапии; 206 человек составили группу контроля.
Таким образом, включение азоксимера бромида в комплексное лечение респираторных заболеваний позволяет лучше контролировать симптомы интоксикации, снижать тяжесть течения инфекционно-воспалительного процесса, оказывая положительное влияние на иммунные механизмы и практически не вызывая при этом побочных эффектов.
Профессор А.В. Горелов подчеркнул, что позитивные эффекты, зафиксированные в данном исследовании, послужили основанием того, что Полиоксидоний ® (азоксимера бромид) одобрен Минздравом России для проведения международного многоцентрового плацебо-контролируемого клинического исследования (ММКИ) III фазы в лечении COVID-19.
Профессор Университета Монпелье и Института рака св. Екатерины (Франция) иммунолог Жан-Франсуа Росси выступил с докладом, в котором отметил, что в терапии COVID-19 необходимо учитывать потребность в комплементарной терапии для этих пациентов. Для этого имеется ряд препаратов, в т. ч. широко известные иммуноадъюванты. Они используются в вакцинах, а также при определенных обстоятельствах для пациентов в качестве терапии. Одним из них является азоксимера бромид, разработанный российской фармацевтической компанией «НПО Петровакс Фарм», который может быть как компонентом вакцины, так и использоваться для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний. Подобные препараты активируют созревание дендритных клеток, которые задействованы в презентации антигена. Они не токсичны для NK-клеток, повышают их способность к дегрануляции, что является критически важным в противовирусном иммунном ответе.
Президент Словацкого общества инфекционистов, член Национальной кризисной клинической команды и советник премьер-министра по COVID-19 профессор Павол Ярчушка представил данные о заболеваемости и смертности от коронавирусной инфекции в Словакии. Профессор Павол Ярчушка отметил, что в Словакии на 20 мая 2020 г. самая низкая заболеваемость и смертность от данной инфекции в Европе. Так, заболеваемость составила 267 случаев на 1 млн населения, а смертность — 5 случаев на 1 млн населения. Данные показатели могут объясняться тем, что еще до выявления первого пациента в Словакии была создана национальная команда врачей-клиницистов, разработаны клинические рекомендации по комплексному ведению пациентов с COVID-19, которые обновляются еженедельно. Созданы эпидемиологические инструменты и способы оценки, достаточное количество инструкций и рекомендаций как для госпитализированных, так и для пациентов, получающих медицинскую помощь амбулаторно, для лабораторных исследований, для оценки эпидемиологических показателей, а также для широких масс населения. Клинические рекомендации по комплексному ведению пациентов с COVID-19 включают азоксимера бромид в дозе 12 мг/сут внутримышечно.
Профессор Павол Ярчушка отметил работу Войтеха Тона из Брно, которая посвящена иммунному ответу, COVID-19 и применению азоксимера бромида при коронавирусной инфекции.
В Словакии в настоящее время используется опросник для проспективной оценки результатов лечения пациентов с COVID-19 с применением азоксимера бромида. Также ведется активная подготовка к запуску многоцентрового рандомизированного двойного слепого клинического исследования, результаты которого в дальнейшем будут использованы для регистрации препарата в Европейском агентстве лекарственных средств.
Продолжила симпозиум Анна Николаевна Галустян, к.м.н., доцент, заведующая кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии и фармакоэкономики ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, выступившая с докладом о влиянии нейтрофильных внеклеточных ловушек на течение острой респираторной вирусной инфекции.
А.Н. Галустян отметила, что в течение последних десятилетий ОРВИ стали протекать достаточно специфично. В ситуации с появлением нового респираторного вируса SARS-CoV-2, вызывающего заболевание COVID-19 различной степени тяжести у пациентов разных возрастных групп и с сопутствующей патологией, продемонстрирована ведущая роль защитных иммунных механизмов у каждого отдельно взятого индивидуума и популяции в целом. Исторически нейтрофильные гранулоциты, составляющие от 50 до 70% популяции лейкоцитов, рассматривались в качестве клеток системы врожденного иммунитета против широкого спектра микроорганизмов [13]. В процессе развития инфекционного воспаления нейтрофилы в зависимости от природы сигнала активации и стоящих перед ними эффекторных задач используют различные стратегии антимикробной защиты (рис. 1) [14]: фагоцитоз, дегрануляция и нетоз, протекающий с формированием НВЛ, с помощью которых осуществляется противобактериальная, противогрибковая и противовирусная защита организма. Нетоз был открыт в 2004 г. Volker Brinkmann et al. и представляет собой основной тип клеточной смерти нейтрофилов наравне с апоптозом и некрозом. Нетоз может протекать по двум сценариям: суицидальному, сопровождающемуся гибелью нейтрофилов, и прижизненному, без гибели нейтрофилов [15]. При нетозе нейтрофил проходит следующие стадии:
наработки активных форм кислорода (АФК);
выброса ДНК-сети (ДНК-ловушки), связанной с АФК, гистонами, миелопероксидазой и другими молекулами, повреждающими патоген.
Патогены «запутываются» в сетях и гибнут. Нейтрофильные ДНК-ловушки связаны с патогенезом различных состояний, таких как сепсис, ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания. Другие клетки крови, такие как моноциты, эозинофилы, базофилы, также имеют подобный механизм, называемый этозом (от англ. ETosis (от ET — Extracellular Trap)) [16].
Помимо защитного действия компоненты НВЛ могут оказывать повреждающее действие на собственные клетки организма.
Некоторые вирусы, отметила А.Н. Галустян, стимулируют образование НВЛ, вместе с тем в процессе эволюции многие возбудители респираторных инфекций развили способность уклонения от воздействия НВЛ. В этой ситуации НВЛ становится бесполезной против возбудителя, при этом вещества, содержащиеся в НВЛ, токсичны не только для инфекционных агентов, но и для собственных клеток организма. Токсичные компоненты НВЛ повреждают эндотелий сосудов, что приводит к повышению их проницаемости. НВЛ могут вызвать повреждение эпителия дыхательных путей и воспалительные реакции, индуцировать образование слизи, усилить гиперсекрецию и ремоделирование дыхательных путей, вызывая усиление аллергического воспаления, что ведет к нарастанию симптомов воспаления и утяжелению течения ОРВИ и гриппа [17]. НВЛ в сочетании с индуцированной нейтрофилами продукцией слизи приводят к обструкции дыхательных путей и дыхательной недостаточности [18].
L. Zhu et al. (2018) показывают, что у пациентов с тяжелым течением гриппа наблюдается повышение уровня НВЛ в плазме в сравнении с данным показателем у пациентов с гриппом умеренной степени тяжести. Высокий уровень НВЛ коррелирует с тяжестью заболевания. Таким образом, НВЛ может быть ключевым фактором прогнозирования неблагоприятного исхода у данной группы пациентов [19].
Большинство наблюдений свидетельствуют, что баланс между положительной защитной и отрицательной цитотоксической ролью НВЛ смещается в сторону последней. Это делает НВЛ мишенью при разработке новых подходов к лечению и профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта [7]. Идеальным является такой вариант, при котором нивелируются патогенные, но сохраняются защитные, положительные свойства нейтрофилов. Азоксимера бромид удовлетворяет таким требованиям, т. к. проявляет эффективность при инфекционно-воспалительных заболеваниях вирусной, бактериальной и грибковой этиологии. Азоксимера бромид подавляет формирование НВЛ и стимулирует фагоцитоз (рис. 1) [20].
Б.В. Пинегин и соавт. (2019) показали, что in vitro азоксимера бромид способен подавлять формирование НВЛ, снижая способность активированных нейтрофилов выделять макромолекулярные комплексы, которые состоят из ДНК и гранулярных, ядерных и цитоплазматических белков, в т. ч. антимикробных, одинаково токсичных как для прокариотических, так и для эукариотических клеток [7]. Подавление формирования НВЛ повышает активность фагоцитоза, снижая инфекционную нагрузку благодаря противовоспалительному и детоксицирующему эффекту, а также облегчает тяжесть течения процесса. Этот механизм действия азоксимера бромида объясняет его клиническую эффективность в терапии острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта [7], а использование противовирусной и иммуномодулирующей терапии, как известно, является основной стратегией лечения респираторных вирусных инфекций [21].
А.Н. Галустян привела результаты исследования Е.И. Исаевой (2019), согласно которым противовирусный эффект азоксимера бромида в отношении риновируса, размножение которого происходит преимущественно на слизистой носоглотки [22], обосновывает местное применение данного препарата (интраназально или подъязычно) в стартовой терапии ОРВИ, сопровождающейся катаральными явлениями в области носоглотки. Активность в отношении метапневмовируса, парагриппа, гриппа А и В, обладающих высокой тропностью к слизистой оболочке нижних отделов респираторного тракта [23], обосновывает применение парентеральных, пероральных и ректальных лекарственных форм азоксимера бромида, обеспечивающих системный эффект. Системное действие препарата также оправдано при выраженной интоксикации и частых рецидивирующих инфекциях, а в случае невозможности применения пероральных форм обоснован прием азоксимера бромида в виде суппозиториев [24].
Сохраняя все свойства иммуномодулятора, азоксимера бромид является мощным детоксикантом, что связано с особенностью строения молекулы — большим количеством активных групп на ее поверхности, которые интенсивно адсорбируют циркулирующие в крови растворимые токсические субстанции и микрочастицы, снижая концентрацию токсических веществ в крови.
Антиоксидантный эффект азоксимера бромида обусловлен [25]:
способностью к перехвату в водной среде активных форм кислорода, супероксидного аниона, перекиси водорода, гидроксильного радикала;
уменьшением концентрации каталитически активного двухвалентного железа, приводящего к ингибиции перекисного окисления липидов;
подавлением спонтанной и индуцированной люминол- и люцигенинзависимой хемилюминесценции, что важно при гнойно-септических состояниях [26].
Нормализация синтеза про- и противовоспалительных цитокинов под воздействием азоксимера бромида, повышение устойчивости клеток к цитотоксическому воздействию обеспечивают противовоспалительное действие препарата, что незаменимо для купирования катаральных симптомов, характерных для клиники ОРИ.
В заключение А.В. Галустян отметила, что применение азоксимера бромида является обоснованным для лечения ОРВИ, в т. ч. у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, для лечения респираторных заболеваний верхних дыхательных путей с выраженной тяжестью симптомов, заболеваний околоносовых пазух, внутреннего и среднего уха, рецидивирующей герпетической инфекции [27], при риске осложненного течения инфекционного заболевания, а также в профилактических и иммунореабилитационных программах для пациентов с рекуррентными инфекциями органов дыхания.
Завершила симпозиум Сусанна Михайловна Харит, д.м.н., профессор, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, представившая доклад о роли адъювантов в составе вакцин против гриппа.
Профессор С.М. Харит отметила, что несмотря на многолетнюю работу по снижению инфекционной заболеваемости, инфекции продолжают составлять большую долю в структуре заболеваемости взрослых и детей.
Вспышки управляемых инфекций могут быть обусловлены рядом причин, таких как недостаточная эффективность вакцин, их недоступность, недоверие к вакцинации и отказ родителей проводить иммунизацию своих детей [28].
Иммунный ответ при вакцинации определяется множеством факторов: особенностями индивидуума (возраст, пол, генетические особенности, наличие сопутствующих заболеваний, хронических инфекций, применение антибиотиков, особенности микробиоты), факторами окружающей среды, особенностями самой вакцины. В популяции уровень антител после вакцинации неодинаков, есть люди с высоким и низким уровнем отвечаемости на конкретный антиген, а у некоторых индивидуумов ответ может не сформироваться. Понимание всех факторов влияния на формирование протективного иммунитета необходимо для повышения иммуногенности и эффективности вакцин и принятия решений о графиках вакцинации [29]. Для увеличения эффективности вакцин применяют разные технологии производства, для неживых вакцин уже более столетия используются адъюванты [30–32]. Самые ранние работы по оценке адъювантных свойств различных вакцин датируются 1889 г., когда Е. Roux и A. Yersin описали стимуляцию антителообразования при иммунизации животных дифтерийным антигеном в сочетании с хлористым кальцием [30]. С тех пор было разработано много более совершенных адъювантов, но поиск более безопасных и одновременно эффективных продолжается и сегодня. Значительное число вакцин до настоящего времени в качестве адъюванта содержат соединения алюминия, которые создают депо вакцины, вызывают местное воспаление, что приводит к активации антигенпрезентирующих клеток (АПК). Однако этот же механизм обусловливает местную реактогенность [29], возможность неспецифической поликлональной стимуляции [29], медленную деградацию, сопряженную с риском длительного локального воспаления [31], и даже риск развития аутоиммунных процессов [32]. Как бы то ни было, без адъювантов на основе алюминия многих современных вакцин просто не существовало бы.
В современный период важнейшим направлением вакцинологии является поиск и внедрение в практику новых адъювантов, действующих непосредственно на иммунокомпетентные клетки и стимулирующих формирование выраженного адаптивного иммунного ответа, позволяющих снизить количество антигена в составе вакцины. Сейчас на стадии клинических испытаний находится ряд адъювантов, способных не только усиливать поглощение антигена АПК или доставлять его в зоны локализации иммунокомпетентных клеток, но и выступать в качестве непосредственных иммуноактиваторов.
Новым водорастворимым синтетическим полимерным адъювантом, на сегодняшний день внедренным в клиническую практику, является азоксимера бромид, относящийся к классу гетероцепных полиаминов. Азоксимера бромид разработан и зарегистрирован в России более 20 лет назад. Он применяется для производства вакцины Гриппол ® Плюс [33–36]. Вакцина обладает благоприятным профилем безопасности и хорошей иммуногенностью, что было продемонстрировано во всех исследованных группах населения, в т. ч. с низкой отвечаемостью. Это стало возможным именно благодаря адъюванту азоксимера бромиду, входящему в состав вакцины Гриппол ® плюс. Включение адъюванта позволило уменьшить количество гемагглютинина (ГА) вируса гриппа до 5 мкг на каждый штамм вакцины, снизив реактогенность, при этом вакцина продолжала индуцировать гуморальный иммунный ответ, сопоставимый с таковым для традиционных инактивированных гриппозных вакцин, содержащих по 15 мкг ГА каждого штамма [37]. Хорошая переносимость вакцины Гриппол ® плюс, достаточная иммуногенность, отсутствие негативного воздействия на общее состояние вакцинированных, а также на течение основного заболевания были подтверждены в систематическом обзоре и метаанализе клинических исследований вакцин группы Гриппол ® независимой европейской компании Fluconsult. В метаанализ вошли 30 исследований, включивших более 11 тыс. человек, в т. ч. разных групп риска по гриппу (беременные и новорожденные от вакцинированных беременных; люди в возрасте 60 лет и старше с болезнями системы кровообращения; дети и взрослые с бронхиальной астмой и другими хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей; дети с сахарным диабетом) [37]. Профессор С.М. Харит в заключение подчеркнула, что адъювантная платформа на основе азоксимера бромида, которая успешно реализована на примере противогриппозной вакцины Гриппол ® плюс, имеет большие перспективы для будущих разработок. С.М. Харит также отметила, что сегодня в условиях пандемии COVID-19 возникает много вопросов, касающихся вакцинации. Однако, согласно рекомендациям ВОЗ, потенциальный контакт с инфекционным заболеванием не является противопоказанием для плановой иммунизации. Соответственно, пандемия не создает какие-либо специфические риски, связанные с вакцинацией. ВОЗ рекомендует проводить плановую вакцинацию в соответствии с календарем прививок даже во время пандемии.
Симпозиум проходил при поддержке ООО «НПО Петровакс Фарм».
Только для зарегистрированных пользователей