какие витамины пить при болезненных месячных
Методы коррекции предменструального синдрома
Предменструальный синдром (ПМС) включает в себя комплекс циклически повторяющихся в предменструальный период соматических и психоэмоциональных симптомов. Обычно термин «предменструальный синдром» используется для описания достаточно тяжелых предменструал
Предменструальный синдром (ПМС) включает в себя комплекс циклически повторяющихся в предменструальный период соматических и психоэмоциональных симптомов. Обычно термин «предменструальный синдром» используется для описания достаточно тяжелых предменструальных физических и эмоциональных проявлений, которые нарушают повседневную активность женщины. Показатель распространенности ПМС в популяции во многом зависит от того, насколько строго определены такие симптомы. Как правило, регистрируемая частота ПМС гораздо меньше, чем частота встречаемости предменструальной симптоматики. Тяжелые формы ПМС наблюдаются у 3–8% женщин репродуктивного возраста. Не менее чем в 20% случаев выраженность симптомов ПМС такова, что требует назначения медикаментозной терапии.
Несмотря на то, что за несколько десятилетий исследователи, занимающиеся изучением ПМС, достигли определенных успехов в представлении о механизмах развития заболевания, установлении критериев диагностики и разработке патогенетически обоснованных методов лечения, эти проблемы все еще далеки от полного разрешения.
Наиболее часто появление предменструальных симптомов связывают с изменением содержания половых стероидных гормонов в крови в течение менструального цикла. В настоящее время распространено мнение о том, что у больных ПМС имеется не абсолютный дефицит или избыток эстрогенов и прогестерона, а нарушение их соотношения. Симптомы ПМС, связанные с задержкой жидкости в организме, исследователи объясняют изменениями в функционировании ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также с относительным повышением содержания пролактина в крови, который способствует натрийзадерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому действию вазопрессина. Еще одним из биологически активных веществ, вовлеченных в патогенез ПМС, является серотонин. Уменьшение в головном мозге серотонинзависимой передачи нервных импульсов приводит к появлению эмоциональных и поведенческих симптомов, характерных для данного заболевания. Кроме того, половые стероидные гормоны, в большей степени эстрогены, влияют на обмен этого моноамина, нарушая его биосинтез и повышая скорость его расщепления в синаптической щели. Определенная роль в развитии предменструальных симптомов отводится и простагландинам. Считается, что их повышенное содержание в тканях организма может приводить к задержке жидкости, усилению болевой импульсации. В центральной нервной системе эти вещества наряду с серотонином являются нейротрансмиттерами. Таким образом, избыток простагландинов может быть причиной появления таких симптомов ПМС, как головная боль, масталгия, отеки, изменение настроения.
Клинические проявления ПМС
Все клинические проявления ПМС можно разделить на три основные группы: нарушения эмоциональной сферы, соматические нарушения и симптомы, связанные с изменением общего самочувствия.
В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений ПМС выделены четыре его формы:
Наиболее тяжелые проявления нейропсихической формы с преимущественно эмоциональными и поведенческими симптомами выделены в отдельный вариант течения ПМС — предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР). ПМДР наблюдается примерно у 3–8% женщин репродуктивного возраста в виде жалоб на раздражительность, чувство внутреннего напряжения, дисфорию, психоэмоциональную лабильность. Данные проявления оказывают существенное влияние на образ жизни женщины, ее взаимоотношения с окружающими людьми. При отсутствии адекватной терапии жизнедеятельность больных как дома, так и на работе существенно нарушается, что приводит к значительному снижению качества жизни и крушению профессиональной карьеры.
Проявления ПМС индивидуальны и отличаются у разных больных, выраженность и время появления каждого из них могут варьировать от цикла к циклу, несмотря на то что каждая пациентка ежемесячно испытывает похожие симптомы. Наиболее частые психоэмоциональные проявления ПМС — повышенная утомляемость, раздражительность, беспокойство, чувство внутреннего напряжения, резкие перепады настроения. К соматическим симптомам относятся отечность, увеличение массы тела, нагрубание и болезненность молочных желез, угревая сыпь, нарушения сна (сонливость или бессонница), изменения аппетита (повышенный аппетит или изменения вкусовых предпочтений).
Повышенная утомляемость — наиболее распространенный симптом ПМС. Усталость может быть выраженной в такой степени, что женщины испытывают трудности в исполнении повседневной работы уже с утренних часов. В то же время в вечернее время суток появляются нарушения сна.
Нарушение концентрации внимания. Многие женщины с ПМС испытывают трудности в действиях, требующих концентрации внимания — математических и финансовых расчетах, принятии решений. Возможны нарушения запоминания.
Депрессия. Грусть или беспричинная слезливость — распространенные проявления ПМС. Печаль может быть настолько сильной, что даже минимальные жизненные трудности кажутся неразрешимыми.
Пищевые предпочтения. Некоторые женщины испытывают повышенную тягу к определенным пищевым продуктам, таким как соль или сахар. Другие отмечают повышение аппетита в целом.
Нагрубание молочных желез. Большинство женщин отмечают ощущение нагрубания или повышенную чувствительность, болезненность молочных желез или только сосков и ареол.
Отечность передней брюшной стенки, верхних и нижних конечностей. Некоторые женщины с ПМС отмечают увеличение веса перед менструацией. У других происходит локальная задержка жидкости, чаще в области передней брюшной стенки, конечностях.
Диагностика ПМС
Диагноз ПМС является диагнозом-исключением, т. е. в процессе диагностического поиска задачей клинициста является исключение соматических и психических заболеваний, которые могут обостряться перед менструацией. Важны тщательно собранный анамнез жизни и анамнез заболевания, а также полное общесоматическое и гинекологическое обследование. Возраст не является значимым, то есть любая женщина в период от менархе до менопаузы может испытывать симптомы ПМС. Чаще всего заболевание манифестирует к 25–30 годам.
Проспективная ежедневная оценка предменструальной симптоматики является необходимым элементом диагностического поиска. С этой целью используются как менструальные календари симптомов, так и визуально-аналоговые шкалы (ВАШ), позволяющие респондентам определить не только наличие конкретного проявления ПМС, но и его выраженность и продолжительность относительно менструального цикла.
Менструальный календарь симптомов представляет собой таблицу, в которой по оси абсцисс указаны дни менструального цикла, а по оси ординат — наиболее распространенные симптомы ПМС. Больная ежедневно в течение двух-трех последовательных менструальных циклов заполняет графы, используя условные обозначения: 0 — отсутствие симптома, 1 — слабая выраженность симптома, 2 — умеренная выраженность симптома, 3 — высокая степень выраженности симптома. Таким образом устанавливается наличие связи появления и исчезновения симптоматики с фазой менструального цикла.
ВАШ является простым в использовании, удобным как для больной, так и для клинициста, надежным и достоверным методом получения информации о симптомах ПМС у конкретной больной. Она представляет собой отрезок длиной 10 см, в начале которого точка «полное отсутствие симптома», в конце — «симптом максимально выражен». Пациентка ставит отметку на этой шкале в том месте, где, по ее мнению, находится выраженность проявления заболевания в данный конкретный момент.
Для подтверждения диагноза необходимым является как минимум 50%-ное повышение выраженности того или иного симптома к концу лютеиновой фазы менструального цикла. Данный показатель высчитывается по следующей формуле:
где Ф — выраженность симптома в фолликулярную фазу менструального цикла, Л — выраженность симптома в лютеиновую фазу менструального цикла.
Оценку психоэмоционального статуса больных целесообразно проводить в обе фазы менструального цикла. Гормональное обследование (определение уровня эстрадиола, прогестерона и пролактина в крови на 20–23 день менструального цикла) позволяет оценить функцию желтого тела и исключить гиперпролактинемию. Ультразвуковое исследование органов малого таза необходимо для уточнения характера менструального цикла (при ПМС обычно овуляторный) и исключения сопутствующей гинекологической патологии. Ультразвуковое исследование молочных желез проводится до и после менструации для проведения дифференциальной диагностики с фиброаденоматозом молочных желез. Консультация психиатра позволяет исключить психические заболевания, которые могут скрываться под маской ПМС. При интенсивной головной боли, головокружении, шуме в ушах, нарушении зрения показано проведение МРТ головного мозга, оценка состояния глазного дна и полей зрения. При кризовой форме, протекающей с повышением артериального давления (АД), необходима дифференциальная диагностика с феохромоцитомой (определение катехоламинов в послеприступной моче, МРТ надпочечников).
При отечной форме ПМС, сопровождающейся нагрубанием и болезненностью молочных желез, проводится дифференциальная диагностика с патологией почек, с несахарным антидиабетом, обусловленным гиперсекрецией вазопрессина, и с эпизодической, возникающей в лютеиновую фазу цикла, гиперпролактинемией (общий анализ мочи, суточный диурез, проба Зимницкого, электролиты и пролактин крови). При выявлении гиперпролактинемии определение трийодтиронина, тироксина и тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови позволяет исключить первичный гипотиреоз. При пролактинемии выше 1000 мМЕ/л проводится МРТ гипоталамо-гипофизарной области с целью выявления пролактиномы.
Лечение ПМС
К настоящему времени предложены различные терапевтические мероприятия, направленные на облегчение предменструальной симптоматики.
Немедикаментозные методы терапии. После установления диагноза необходимо дать женщине советы по изменению образа жизни, что во многих случаях приводит к значительному ослаблению симптомов ПМС или даже их полному исчезновению. Эти рекомендации должны включать соблюдение режима труда и отдыха, длительность ночного сна 7–8 ч, исключение психоэмоциональных и физических перегрузок, обязательную физическую активность умеренной интенсивности. Положительный результат дают пешие прогулки, бег трусцой, езда на велосипеде. В физкультурных центрах используются специальные программы по типу лечебной аэробики в сочетании с массажем и гидротерапией — разнообразными видами водолечения. Рекомендуемый рацион питания должен включать в себя 65% углеводов, 25% белков, 10% жиров, содержащих преимущественно ненасыщенные жирные кислоты. Ограничивается употребление кофеинсодержащих продуктов, так как кофеин может способствовать обострению таких симптомов, как эмоциональная лабильность, беспокойство, повышенная чувствительность молочных желез. При увеличении массы тела, болях в суставах, головной боли, т. е. при симптомах, связанных с задержкой жидкости в организме, целесообразно рекомендовать ограничение употребления поваренной соли. Желательно добавлять в пищу сложные углеводы: отруби, зерновой хлеб, овощи, при этом моно- и дисахариды исключают из рациона.
Негормональные препараты. Фармакологическими негормональными средствами чаще всего являются препараты витаминов, минералов. Они обладают минимальными побочными эффектами, не воспринимаются больными как «лекарство», что повышает комплаентность к проводимому лечению. В то же время их эффективность доказана результатами рандомизированных исследований.
Диуретики. Применение диуретиков является патогенетически обоснованным в случае отечной формы ПМС. Кроме того, мочегонные могут оказаться эффективными при цефалгической форме заболевания, т. е. при явлениях внутричерепной гипертензии. Препаратом выбора в данной ситуации является спиронолактон (Верошпирон). Этот калийсберегающий диуретик является антагонистом альдостерона. Кроме того, он обладает антиандрогенными свойствами, что делает его применение обоснованным с учетом того, что некоторые симптомы заболевания (раздражительность, перепады настроения) могут быть связаны с относительным избытком андрогенов. Начальная суточная доза составляет 25 мг, максимальная — 100 мг/сут. Целесообразно назначать это мочегонное с 16-го по 25-й день менструального цикла, то есть в период ожидаемой задержки жидкости в организме. Возможность применения данного лекарственного средства ограничена такими побочными эффектами, как сонливость, нарушение менструального цикла, гипотензия, снижение либидо.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут быть назначены больной при преобладании психических симптомов ПМС. СИОЗС — антидепрессанты последних генераций, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью, которые принадлежат к препаратам, рекомендуемым к применению при психосоматической патологии. Чаще всего используются:
Несмотря на то, что возможно применение таких препаратов в непрерывном режиме (ежедневно), с целью уменьшения количества побочных эффектов целесообразно их назначение прерывистыми курсами (за 14 дней до ожидаемой менструации). Более того — доказано, что такая тактика более эффективна. Уже в течение первого цикла лечения снижаются как психоэмоциональные, так и соматические проявления ПМС, такие как нагрубание молочных желез и отечность. Преимуществом СИОЗС при назначении работающим больным является отсутствие седативного эффекта и снижения когнитивных функций, а также самостоятельное психостимулирующее действие. К отрицательным свойствам препаратов данной группы относятся укорочение менструального цикла, сексуальные расстройства, необходимость надежной контрацепции на фоне терапии. Применение данных лекарственных средств целесообразно проводить по показаниям и под контролем врача-психиатра.
Ингибиторы простагландинов. Применение препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств приводит к торможению биосинтеза простагландинов. Их назначение оправдано как при цефалгической форме предменструального синдрома, так и при преобладании симптомов, связанных с локальной задержкой жидкости и, как следствие, появлении болевого симптома при компрессии нервных окончаний, что может проявляться масталгией, болями в нижних отделах живота. С целью уменьшения побочных эффектов следует рекомендовать прием данных препаратов в лютеиновую фазу менструального цикла. Наиболее часто используются:
Гормональные препараты. Принимая во внимание связь возникновения симптомов ПМС с циклической активностью яичников, чаще всего в терапии этого заболевания применяются препараты, тем или иным образом воздействующие на содержание половых стероидных гормонов в крови.
Гестагены. Несмотря на то, что до настоящего времени прогестерон и гестагены достаточно широко используются при ПМС, эффективность препаратов этой группы невелика. Незначительное позитивное влияние применения прогестерона было установлено при применении микронизированного прогестерона (Утрожестана). Этот результат, возможно, является следствием повышения содержания аллопрегнанолона и прегнанолона (метаболитов прогестерона) в крови, которые оказывают положительное действие на функционирование центральной нервной системы (ЦНС). Применяется препарат перорально в дозе 200–300 мг/сут с 16-го по 25-й день менструального цикла. Синтетические прогестагены (дидрогестерон, норэтистерон и медроксипрогестерон) более эффективны, чем плацебо, при лечении физических симптомов ПМС и неэффективны для устранения психической симптоматики.
Синтетический прогестоген даназол ингибирует овуляцию и уменьшает уровень 17 b-эстрадиола в плазме крови. Показано, что его применение приводит к исчезновению симптомов ПМС у 85% женщин. Препарат наиболее эффективен у больных, страдающих масталгией перед менструацией. Суточная доза препарата составляет 100–200 мг. Однако возможность использования даназола ограничена его андрогенной активностью (угревая сыпь, себорея, уменьшение размеров молочных желез, огрубение голоса, андрогенная алопеция) с сопутствующим анаболическим эффектом (увеличение массы тела).
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Aгонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГРГ) зарекомендовали себя как еще одна группа препаратов, эффективных при ПМС. Подавляя циклическую активность яичников, они приводят к значительному уменьшению или даже купированию симптомов. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании раздражительность и депрессия значительно снизились при применении Бусерелина. Одновременно позитивное влияние было отмечено и в отношении таких характеристик, как дружелюбие и хорошее настроение. Зафиксировано значительное уменьшение вздутия живота и головной боли. Несмотря на это показатель болезненности и нагрубания молочных желез не изменился.
Препараты данной группы назначают на срок не более 6 мес.
Длительное использование аГРГ ограничено возможными побочными эффектами, похожими на проявления климактерического синдрома, а также развитием остеопороза. В то же время при одновременном применении аГРГ и эстроген-гестагенных препаратов для заместительной терапии, эстроген-зависимые симптомы ПМС не возникали, тогда как гестаген-зависимые проявления ПМС сохранялись. Это наблюдение накладывает ограничение на применение препаратов, содержащих половые стероиды, на фоне терапии аГРГ у женщин, страдающих ПМС.
Таким образом, агонисты ГРГ обладают высокой эффективностью в терапии ПМС, однако в связи с побочными эффектами они рекомендуются в основном больным, резистентным к терапии другими лекарственными средствами.
Комбинированные оральные контрацептивы. Наиболее распространенной терапевтической тактикой в лечении предменструальных симптомов является применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Действительно, подавление овуляции теоретически должно было бы приводить к исчезновению вышеуказанных симптомов. Однако результаты исследований, проведенных с целью определения клинической эффективности применения КОК у женщин, страдающих ПМС, оказались противоречивыми. В нескольких исследованиях при приеме КОК было выявлено уменьшение проявлений психоэмоциональных симптомов перед менструацией, в особенности сниженного настроения. Но другие авторы показали, что при применении КОК выраженность симптоматики ПМС не только не уменьшается, но может даже усугубляться. Как известно, подавляющее большинство КОК в качестве гестагенного компонента содержат левоноргестрел, дезогестрел, норгестимат, гестоден. Каждый из этих гестагенов обладает той или иной степенью андрогенной и антиэстрогенной активности, что может вызывать побочные эффекты, сходные с симптомами ПМС. Кроме того, к сожалению, антиминералкортикоидная активность эндогенного прогестерона отсутствует у наиболее распространенных на сегодняшний день синтетических прогестагенов — производных 19-нортестостерона и 17α-гидроксипрогестерона.
Выраженной антиальдостероновой активностью обладает новый прогестаген дроспиренон, входящий в состав комбинированного низкодозированного орального контрацептива Ярина, представляющего комбинацию 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг гестагена дроспиренона. Дроспиренон представляет собой производное 17-альфа-спиролактона. Это обусловливает наличие у него антиминералкортикоидной и антиандрогенной активности, характерной для эндогенного прогестерона, но отсутствующей у других синтетических гестагенов. Влияние препарата на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему препятствует задержке жидкости в организме женщины и, таким образом, может оказывать лечебный эффект при ПМС. Антиминералкортикоидной активностью дроспиренона объясняется некоторое снижение массы тела у больных, принимавших препарат Ярина (в отличие от КОК с другими гестагенами, при приеме которых отмечается некоторое увеличение веса). Задержка натрия и воды — и, как следствие, увеличение массы тела, возникающее при применении КОК, — является эстрогензависимым побочным эффектом. Дроспиренон в составе КОК способен эффективно противодействовать возникновению данных проявлений. Кроме того, вызываемая дроспиреноном потеря натрия не приводит к клинически значимому повышению концентрации калия в крови, что позволяет применять его даже у женщин с нарушением функции почек.
Антиандрогенная активность дроспиренона выражена в 5–10 раз сильнее, чем у прогестерона, но несколько ниже, чем у ципротерона. Известно, что многие КОК угнетают секрецию андрогенов яичниками, оказывая таким образом положительное влияние на угревую сыпь и себорею, которые также могут являться проявлениями ПМС. Нередко угревая сыпь возникает перед менструацией; в этот период может увеличиваться и количество высыпаний. Кроме того, этинилэстрадиол вызывает повышение концентрации глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), который уменьшает свободную фракцию андрогенов в плазме крови. Несмотря на это некоторые гестагены обладают способностью блокировать вызываемое этинилэстрадиолом повышение ГСПС. Дроспиренон, в отличие от других гестагенов, не снижает уровень ГСПС. Кроме того, он блокирует рецепторы к андрогенам и снижает секрецию сальных желез. Еще раз необходимо отметить, что этот эффект развивается благодаря подавлению овуляции, антиандрогенной активности дроспиренона и отсутствию снижения содержания глобулина, связывающего половые стероиды, в крови.
Таким образом, применение КОК, содержащего прогестаген дроспиренон, является методом выбора в терапии предменструального синдрома как по показателю эффективности, так и в связи с хорошей переносимостью и минимальным количеством возможных побочных эффектов, большинство из которых самостоятельно купируются через 1–2 цикла приема препарата.
Несмотря на то, что прием КОК, в особенности содержащего в своем составе дроспиренон, приводит к исчезновению или значительному уменьшению проявлений ПМС, в течение семидневного перерыва у некоторых женщин вновь появляются головная боль, нагрубание и болезненность молочных желез, вздутие живота, отеки. В данном случае показано применение продленного режима приема препарата, т. е. прием его в течение нескольких 21-дневных циклов без перерыва. В случае недостаточной эффективности монотерапии дроспиренон-содержащим контрацептивом, целесообразно сочетанное его применение с препаратами, влияющими на обмен серотонина.
Т. М. Лекарева, кандидат медицинских наук
НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
Железодефицитные состояния при гинекологических заболеваниях и способы их коррекции
Рассмотрены роль железа в организме человека, механизмы его усвоения из пищи, клинические признаки железодефицитных состояний и железодефицитной анемии (ЖДА) у женщин, а также подходы к терапии и профилактике ЖДА с применением современных пероральных ферр
Железодефицитная анемия (ЖДА) — гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа. В основе анемии лежит тканевая гипоксия, развивающаяся в результате снижения количества гемоглобина вследствие кровопотери, нарушения образования эритроцитов, их деструкции или сочетания этих причин [1, 2].
Дефицит железа встречается почти у 1/3 жителей Земли, а железодефицитная анемия составляет 80–90% среди всех анемий. Распространенность анемий различается от пола, возраста, климато-географических и эколого-производственных причин [1, 3, 4].
Соответствующий дефицит развивается, когда потери железа превышают его поступление 2 мг/сут, и наблюдается при различных физиологических состояниях и заболеваниях [5, 6].
Железодефицитная (гипохромная, микроцитарная) анемия обычно возникает вследствие снижения ресурсов железа в организме при хронической кровопотере или недостаточном внешнем поступлении железа.
Наиболее уязвимы по развитию железодефицитных состояний женщины репродуктивного возраста вследствие ежемесячной физиологической кровопотери во время менструации, беременные по причине высокой потребности в микроэлементах, дети и подростки — из-за высоких потребностей растущего организма, пожилые люди, страдающие хроническими заболеваниями и имеющие плохое питание.
Железо является незаменимым микроэлементом, играющим важную роль в функционировании клеток многих систем организма, основная из которых — участие железа в процессах тканевого дыхания. Общее количество железа в организме женщины достигает 2–3 г, а его концентрация — 40–50 мг на кг массы тела.
Различают два вида железа: гемовое и негемовое. Гемовое железо входит в состав гемоглобина, содержится лишь в мясных продуктах, легко всасывается, и на его всасывание практически не влияет состав пищи.
Негемовое железо находится в свободной ионной форме — двухвалентного или трехвалентного железа. Абсорбция негемового железа (содержится преимущественно в овощах), на которое приходится до 90% железа всего рациона, находится в зависимости от целого ряда факторов. Основная часть железа входит в состав гемоглобина и миоглобина — 70%; депо железа — 18% (внутриклеточное накопление в форме ферритина и гемосидерина); функционирующее железо — 12% (миоглобин и содержащие железо энзимы); транспортируемое железо — 0,1% (железо, связанное с трансферрином) [7–9].
К наиболее важным железосодержащим соединениям относятся: гемопротеины, структурным компонентом которых является гем (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, каталаза, пероксидаза), негемовые ферменты (сукцинатдегидрогеназа, ацетил-КоА-дегидрогеназа, ксантиноксидаза), ферритин, гемосидерин, трансферрин.
В слизистой оболочке тонкого кишечника из продуктов питания усваивается только двухвалентное негемовое железо. Чтобы железо могло связаться с белками и поступить в клетку, трехвалентное железо восстанавливается в двухвалентное в присутствии кислой среды, основную роль в этом процессе в большинстве случаев играет аскорбиновая кислота [10–13]. Затем для поступления в плазму крови и связывания с трансферрином железо вновь окисляется до трехвалентного. В связанном с трансферрином состоянии железо доставляется тканям посредством эндоцитоза, где оно либо утилизируется клеткой, либо откладывается в составе ферритина. В составе ферритина железо хранится в легкодоступной и нетоксичной форме. Уровень ферритина является «золотым» стандартным показателем количества депонированного железа в организме. Каждый микрограмм ферритина соответствует 8 мг депонированного железа и для женщин в норме составляет 15–150 мг/мл [2, 14–16]. Концентрация же сывороточного железа подвержена значительным суточным колебаниям и составляет в среднем у женщин 6,6–26 мкмоль/л. Поэтому ее определение не имеет первостепенного значения [2].
Гемоглобин является транспортным белком для кислорода, содержащим гемовое железо. Гемы объединены в протопорфириновый каркас, в центре которого находится один двухвалентный атом железа. Одна молекула гемоглобина может перенести максимум 4 молекулы кислорода. Таким образом, количество эритроцитов и гемоглобина играет важную роль в транспортировке кислорода [2].
В течении железодефицита выделяют последовательные стадии: латентный дефицит железа, при котором потери железа превышают его поступление без изменений концентрации гемоглобина, и собственно железодефицитную анемию, которую в зависимости от степени выраженности подразделяют на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы [3].
Концентрация гемоглобина выражается в граммах на литр. Нормальным уровнем гемоглобина у женщин считается 115–145 г/л (MCHC, Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration — средняя концентрация гемоглобина в клетке 320–360 г/л), об анемии говорят при снижении гемоглобина ниже 110 г/л. О тяжести течения анемии судят по уровню гемоглобина. По степени выраженности анемии выделяют легкую степень — 90–109 г/л, среднюю степень — 70–89 г/л и тяжелую степень — менее 70 г/л [3, 14, 15].
Кроме того, для железодефицитной анемии характерны снижение гематокрита, гипохромия (MCH, Mean Corpuscular Hemoglobin — среднее абсолютное содержание гемоглобина в одном эритроците), микроцитоз (MCV, Mean Corpuscular Volume — средний обьем эритроцита), гипосидероз (снижение количества сывороточного железа, увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки крови, снижение уровня ферритина в сыворотке крови и в гемолизате) [3, 5]. Количество эритроцитов, гематокрита и гемоглобина составляют измеряемые величины, а MCV, MCH, MCHC являются производными этих величин [2].
Клиническая картина анемии обусловлена кислородным голоданием тканей, прогрессирующей гемической гипоксией с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Клинические симптомы появляются по мере возрастания тяжести заболевания: общая слабость, головокружение, головная боль, сердцебиение, одышка, обмороки, снижение работоспособности, бессонница. Симптомы, характерные ЖДА, заключаются в изменении кожи, ногтей, волос, мышечной слабости, извращении вкусовых ощущений. Кожа становится сухой, на ней появляются трещины. Вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа возникает желтизна кожи. Изменяется форма ногтей, они уплощаются, становятся вогнутыми и ломкими. Волосы истончаются, ломаются и обильно выпадают, появляется седина. При ЖДА также возможны симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отеки на ногах [6, 14].
Основными компенсаторными механизмами являются циркуляторная и вентиляционная адаптация, включающие увеличение сердечного выброса, вазодилатацию, снижение сосудистого сопротивления, увеличение перфузии тканей, перераспределение крови, увеличение минутного объема дыхания, усиление активности эритропоэтина. Острая, тяжелая и некомпенсированная анемия может привести к циркуляторному коллапсу и шоку [2].
Основной причиной развития железодефицитных анемий у женщин являются кровопотери различной этиологии. Дефицит железа у женщин встречается в 6 раз чаще, чем у мужчин. Значительное количество крови теряется во время менструации, беременности, в родах. При обильных менструациях возможна потеря железа в количестве 50–250 мг железа [2]. Чаще всего гиперполименорея связана с наличием миомы матки, аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия, дисфункциональными маточными кровотечениями. Метроррагии при миоме матки чаще всего связаны с субмукозной локализацией узлов, при которой увеличивается менструирующая поверхность, повышается проницаемость кровоснабжающих миому сосудов, снижается сократительная способность матки. При миоме замедляется регенерация кровоточащей поверхности матки после десквамации эндометрия. При аденомиозе поражается миометрий матки, что приводит к длительным обильным менструациям и к вторичной железодефицитной анемии.
Нарушения менструального цикла возникают у женщин в различные возрастные периоды. К развитию гиперменструального синдрома могут привести разнообразные причины — сильные эмоциональные потрясения, нарушение питания, авитаминозы, ожирение, профессиональные вредности, инфекционные и септические заболевания, незрелость гипоталамических структур в пубертатном возрасте и инволютивная перестройка в пременопаузе. В значительной части случаев менометроррагии у женщин сопровождаются анемией различной степени тяжести, что способствует развитию трофических нарушений в различных органах и тканях. Профилактика и лечение анемий у женщин с нарушением менструального цикла и органическими гинекологическими заболеваниями являются важнейшими факторами восстановления их здоровья [1, 4, 17].
Независимо от причины менометроррагий (миома, эндометриоз, дисфункция яичников) и необходимости воздействия на соответствующий фактор, требуется длительная терапия препаратами железа для приема внутрь. Доза, режим дозирования и конкретный препарат подбираются индивидуально с учетом содержания железа в препарате, его переносимости и т. д.
При выборе конкретного препарата и оптимального режима дозирования необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина при наличии ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа [18]. Одними диетическими мероприятиями нельзя возместить дефицит железа и достичь лечебного эффекта.
Антианемическая терапия должна проводиться препаратами для приема внутрь и не должна прекращаться после нормализации гемоглобина. Показания для парентерального введения достаточно ограничены: патология кишечника с нарушением всасывания, непереносимость препаратов для приема внутрь, социальные причины (использование у пациентов с изменениями личности, душевнобольных). По данным многих исследований парентеральные формы не имеют преимущества перед пероральными, при этом отмечается большое количество серьезных побочных эффектов [4, 10, 19]. Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только по жизненным показаниям.
Современные пероральные ферропрепараты представляют собой соли двухвалентного железа (в пищеварительном тракте ионы трехвалентного железа не всасываются) или соединения, состоящие из гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа (механизм всасывания отличается от такового ионных препаратов) [20].
Наивысшей биодоступностью обладает сернокислая соль железа, поэтому в основном в ферропрепаратах содержится сульфат железа [19, 21]. Сульфат железа это наиболее изученная, проверенная форма, хорошо зарекомендовавшая себя при длительном применении, поэтому чаще других входит в состав препаратов для приема внутрь. Обладает наибольшей степенью всасывания из всех препаратов железа.
В процессе всасывания двухвалентного железа в кишечнике большое значение имеет аскорбиновая кислота, которая способствует поддержанию железа в двухвалентной форме, поэтому очень важно ее наличие в препарате [22]. В гемопоэзе существенная роль принадлежит фолиевой кислоте, усиливающей нуклеиновый обмен. Для нормального обмена фолиевой кислоты необходим цианокобаламин, который способствует образованию из нее активной формы. Дефицит этих веществ, часто возникающий при анемиях, связанных с кровопотерями, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, тогда как включение этих компонентов в препарат увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике и его дальнейшую утилизацию. Наличие в лекарственном препарате аскорбиновой и фолиевой кислот, а также цианокобаламина значительно увеличивает скорость синтеза гемоглобина и повышает эффективность терапии железодефицитных состояний и железодефицитной анемии [14, 23, 24].
Перечисленные компоненты, повышающие биодоступность железа, входят в состав комплексного антианемического препарата Ферро-Фольгамма® [24], который был разработан и производится в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (1998).
В 1 капсуле содержится 112,6 мг сульфата железа (элементарного железа 37 мг), что является оптимальной дозой для терапии и сокращает частоту побочных эффектов.
Абсорбция железа из препаратов солей (Fe2+) происходит в виде пассивной диффузии согласно градиенту концентрации, не зависит от рН и двигательной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что обеспечивает быстрое насыщение.
Аскорбиновая кислота улучшает всасывание железа в кишечнике, предотвращает его переход из двухвалентной формы в трехвалентную, ускоряет транспортировку железа и его включения в гем, а также участвует в процессе высвобождения железа из депо.
Аскорбиновая кислота необходима для образования и сохранения восстановленной формы фолиевой кислоты — тетрагидрофолиевой кислоты.
В свою очередь фолиевая кислота является важнейшим фактором для синтеза ДНК и РНК, метаболизма белков и образования красных кровяных клеток, а также выступает дополнительным стимулятором эритропоэза и гемопоэза [21, 23, 25].
Цианокоболамин необходим для образования гемоглобина, эритроцитов, метаболизма белков, жиров, углеводов, производства энергии.
Ферро-Фольгамма® обладает высокой эффективностью, обеспечивая прирост гемоглобина в среднем 2,5 г/л/сут (наибольшая скорость прироста гемоглобина среди препаратов сульфата железа). При использовании препарата Ферро-Фольгамма® ослабление клинической симптоматики постгеморрагической анемии отмечается в течение первых 10 дней приема [6].
Ферро-Фольгамма® назначается по 1 капсуле 3 раза в день после еды в течение 3–4 недель при легкой форме анемии, при средней форме — по 1 капсуле 3 раза в день 8–12 недель, а при тяжелых формах анемии — по 2 капсулы 3 раза в день в течение 16 недель и более. Во время беременности назначается для профилактики недостаточности фолиевой кислоты и железа по 1 капсуле 3 раза в день во II и III триместрах, в послеродовом периоде во время кормления грудью.
После прекращения лечения препаратом Ферро-Фольгамма® положительный эффект и стабилизация показателей сыворотки крови (уровень гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа, общая железосвязывающая способность сыворотки крови) гарантированно сохраняются минимум на протяжении одного месяца [4].
Активные компоненты препарата Ферро-Фольгамма® находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание в верхнем отделе тонкой кишки, что исключает раздражающее действие на желудок. Компоненты растворены в рапсовом масле, которое позволяет улучшить всасывание железа и одновременно снизить раздражающее влияние железа на слизистую оболочку желудка, способствуя хорошей переносимости препарата со стороны пищеварительного тракта [1, 13]. Благодаря отсутствию агрессивного действия на слизистую оболочку ЖКТ Ферро-Фольгамма® может с успехом применяться для коррекции анемического синдрома, при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты на фоне нарушения всасывания в ЖКТ (атрофия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки).
Кроме того, Ферро-Фольгамма® эффективно применяется при сочетанных железо-фолиево-В12-дефицитных анемиях, вызванных хроническими кровопотерями, хроническим алкоголизмом, инфекциями, приемом противосудорожных и пероральных контрацептивных препаратов, анемии во время беременности и кормления грудью.
Эффективность препарата Ферро-Фольгамма® для лечения и профилактики железодефицитной анемии при хорошей переносимости и благоприятных фармакоэкономических характеристиках (стоимость/доза железа/эффективность) была доказана в нескольких российских исследованиях, которые включали широкий круг пациентов, в т. ч. беременных и женщин с гинекологическими заболеваниями [4, 18, 19]. Показаниями к назначению препарата Ферро-Фольгамма® являются анемии, вызванные сочетанным дефицитом железа, фолиевой кислоты и витамина B12, возникающие на фоне хронических кровопотерь (мено- и метроррагий и др.), а также при хроническом алкоголизме, инфекционных заболеваниях, приеме противосудорожных средств и пероральных контрацептивов. Препарат разрешен для профилактики и лечения дефицита железа и фолиевой кислоты во II и III триместрах беременности, в послеродовом периоде и во время лактации.
Таким образом, антианемическая терапия с применением препарата Ферро-Фольгамма® с оптимальным содержанием железа является высокоэффективной с быстрой скоростью прироста гемоглобина (полная клиническая и гематологическая ремиссия у 93% пациенток после 3 недель терапии). Отмечается хорошая переносимость — отсутствие побочных эффектов у 95% пациентов, аллергических реакций и отрицательного влияния на организм женщин, а также стабильность достигнутых результатов и сохранение положительного эффекта в течение месяца после лечения, что позволяет рекомендовать препарат Ферро-Фольгамма® широкому кругу пациентов.
Литература
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
Abstract. The role of Ferrum in human organism has been analyzed, mechanisms of its digestion from food, clinical presentations of hypoferric conditions and women’s hypoferric anemia, as well as approaches to therapy and prophylaxis of hypoferric anemia with modern peroral preparations.