цилиндрурия при каких заболеваниях
Цилиндрурия
Цилиндрурия – это лабораторный синдром, характеризующийся обнаружением в моче цилиндров. Цилиндры являются белковыми образованиями, которые представляют собой слепки дистальных канальцев и собирательных трубочек. Причиной цилиндрурии выступают различные заболевания почек и тяжелые соматические состояния. Данные элементы могут быть обнаружены при микроскопическом исследовании осадка мочи. Для устранения цилиндрурии необходимо лечение основного заболевания.
Классификация
Различают следующие разновидности цилиндров:
Причины цилиндрурии
Физиологические причины
Практически все цилиндры являются патологическими, кроме гиалиновых. В норме они образуются из белка Тамма-Хорсфалла, секретируемого клетками почечного эпителия собирательных трубочек и дистальных канальцев нефрона.
Кислая среда мочи (pH ниже 5,3) способствует полимеризации этого белка, что приводит к образованию гиалиновых цилиндров. В незначительном количестве (физиологическая цилиндрурия) они могут появиться после сильного эмоционального стресса, интенсивной физической нагрузки, приема мочегонных лекарственных препаратов.
Гиалиновая цилиндрурия
Большое количество гиалиновых цилиндров формируется преимущественно из альбумина, попавшего в мочу. Альбуминурия свидетельствует о поражении клубочкового аппарата почек. Патологией считается обнаружение более 20 цилиндров при анализе мочи по методу Нечипоренко. Данный вид цилиндрурии всегда сопровождается протеинурией.
При микроскопии выглядят полупрозрачными, с нежной гомогенной структурой. Зачастую их крайне трудно идентифицировать в неокрашенном осадке мочи. Нередко встречаются гиалиновые цилиндры с наложением клеточных элементов – лейкоцитов, эритроцитов, клеток эпителия и пр. При сопутствующих заболеваниях печени цилиндры окрашиваются билирубином в ярко-желтый цвет.
В моче, имеющей выраженную щелочную реакцию (pH выше 7.0) и малую относительную плотность (ниже 1010), гиалиновые цилиндры могут вообще не выявляться даже при тяжелой протеинурии, так как в этих условиях они подвергаются растворению. Заболевания, при которых наиболее часто встречается гиалиновая цилиндрурия:
Зернистая цилиндрурия
Продуктом деградации клеток являются зернистые цилиндры. При разрушении нейтрофильных лейкоцитов образуются мелкозернистые цилиндры, при распаде клеток почечного эпителия – грубозернистые. Их присутствие в моче свидетельствует о более тяжелом течении патологического процесса.
Зернистые цилиндры бесцветны, за счет наличия гранул имеют более четкую структуру и неровный, шероховатый контур. Могут окраситься билирубином в желтый цвет и гемоглобином в красно-бурый. В некоторых случаях содержат капли жира (холестерина). Зернистые цилиндры наблюдаются при следующих заболеваниях:
Восковидная цилиндрурия
До сих пор ведутся дискуссии о происхождении данного вида цилиндров. Предполагается, что они являются конечной стадией деградации гиалиновых и зернистых цилиндров при их длительном пребывании в дистальных канальцах и собирательных трубочках. По внешнему виду они напоминают оттаявший воск, имеют резко очерченные контуры, характерные «бухтообразные» вдавления.
Структура может быть гомогенной либо зернистой. Типичны трещины по ходу цилиндра, обломанные или зазубренные края. Ширина значительно больше (в 2-6 раз) чем у других цилиндров, размер коррелирует с тяжестью процесса. Заболевания и патологические состояния, при которых обнаруживаются восковидные цилиндры:
Клеточная цилиндрурия
Эритроцитарная цилиндрурия
В результате фиксации на поверхности гиалиновых цилиндров эритроцитов образуются эритроцитарные цилиндры. Эритроциты могут быть дисморфными (измененными), дегемоглобинизированными, что характерно для гломерулонефритов различной этиологии (например, IgA-нефропатии), или неизмененными, насыщенными гемоглобином, что встречается при некротизирующих васкулитах, инфаркте почки, остром интерстициальном нефрите.
Лейкоцитарная цилиндрурия
Слепки почечных канальцев, состоящие из нейтрофилов – это лейкоцитарные цилиндры. Причиной их образования выступает выраженный процесс в почках, который наблюдается при:
Эпителиальная цилиндрурия
При отслоении эпителиальных клеток канальцев они могут фиксироваться на гиалиновых цилиндрах, в результате чего образуются эпителиальные цилиндры. Зачастую крайне сложно в неокрашенном мазке осадка мочи отдифференцировать эпителиальный цилиндр от лейкоцитарного. В основном цилиндры формируются из жироперерожденных эпителиальных клеток. Этиологические факторы появления в моче эпителиальных цилиндров:
Пигментная цилиндрурия
Гемоглобиновая
Эти цилиндры в основном образуются из свободного гемоглобина, который попал в мочу вследствие внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинурия). Реже они формируются при высвобождении гемоглобина из разрушенных в моче эритроцитов (гематурия). Гемоглобиновые цилиндры имеют бурую или красно-коричневую окраску, содержат гранулы.
Иногда их приходится дифференцировать с кристаллами кислого мочекислого аммония. При добавлении 30% уксусной кислоты кристаллы подвергаются растворению, при этом цилиндры остаются. Причины появления гемоглобиновых цилиндров:
Миоглобиновая
При остром повреждении почек, связанном с тяжелым поражением мышц (синдром длительного сдавления) высвободившийся из некротизированных мышечных волокон пигмент миоглобин попадает сначала в кровь, затем в мочу, где при его коагуляции могут образоваться миоглобиновые цилиндры. Они имеют небольшой размер и красновато-коричневый цвет.
Билирубиновая
У некоторых пациентов, страдающих заболеваниями, сопровождающимися билирубинурией (практически все болезни печени и желчевыводящих путей), в ряде случаев в моче обнаруживаются билирубиновые цилиндры, имеющие желтоватый или желто-коричневый цвет.
Жировая цилиндрурия
При включении липидов и овальных жировых телец в белковую матрицу образуются жировые цилиндры. Они малого размера, за счет большого количества капель жира резко преломляют свет. Часто располагаются на фоне жироперерожденного почечного эпителия, кристаллов холестерина и игл жирных кислот. Присутствие жировых цилиндров считается характерным признаком тяжелой протеинурии. Причины их появления следующие:
Диагностика
Наличие цилиндров в моче (за исключением незначительного количества гиалиновых цилиндров) является прямым показанием для обращения к врачу-терапевту или нефрологу для выяснения причин их появления. На приеме специалист спрашивает больного о наличии жалоб – лихорадки, ноющих болей в пояснице. Важны анамнестические данные. Уточняется, принимает ли пациент лекарственные препараты, состоит ли на диспансерном учете по поводу хронического заболевания.
Проводится физикальное обследование – осмотр кожных покровов на наличие периферических отеков, проверка симптома Пастернацкого, измерение артериального давления. С целью дифференциальной диагностики и выявления этиологического фактора цилиндрурии назначается дополнительное обследование:
Коррекция
Самостоятельных методов устранения цилиндрурии не существует. Для этого необходимо проведение лечения основного заболевания. Первым этапом в лечении выступает назначение диеты. Пациентам, страдающим сахарным диабетом, назначается низкоуглеводная диета. Людям с тяжелыми заболеваниями почек нужно уменьшить потребление белка до 60 г в сутки. При хронической сердечной недостаточности ограничивается прем поваренной соли до 3г/сут. Из лекарственных препаратов применяются следующие:
Прогноз
При обнаружении цилиндрурии обязательно необходимо обратиться к врачу. На основании одной цилиндрурии можно сделать лишь приблизительный прогноз для пациента. Например, наличие только гиалиновых цилиндров несет более благоприятный прогноз, чем выявление широких восковидных цилиндров. Однако нужно ориентироваться и на другие патологические элементы осадка мочи, а также показатели других лабораторных и инструментальных исследований.
Цилиндрурия при каких заболеваниях
Мочевой синдром – лабораторный синдром, включающий все количественные и качественные изменения мочи. В клинической практике в рамках дифференциальной диагностики мочевого синдрома на первый план выходят изменения в осадке мочи: лейкоцитурия, цилиндурия, гематурия и протеинурия [1, 2, 3].
Пациенты с мочевым синдромом не предъявляют никаких специфических жалоб. При объективном обследовании каких-либо характерных изменений также не обнаруживают. Имеющиеся жалобы и изменения при физическом обследовании у таких больных обусловлены «причинным» или сопутствующим коморбидным заболеванием [4].
В осадке мочи здорового человека обнаруживаются единичные лейкоциты (0–5 в поле зрения микроскопа), представленные в основном нейтрофилами. Лейкоцитурия – выделение лейкоцитов с мочой выше нормы (более 5 в поле зрения микроскопа, а по рекомендациям Европейской урологической ассоциации более 10) в общем анализе мочи.
Дополнительными критериями лейкоцитурии являются: 1) при количественном анализе мочи по Нечипоренко число лейкоцитов – более 4*103/л; 2) при анализе по Каковскому-Аддису – более 2*106/л; 3) при анализе по Каковскому-Аддису в модификации Амбурже – более 2*103/мин. При оценке с помощью тест-полосок лейкоцитурия определяется при количестве лейкоцитов более 10 в 1 мкл.
Пиурия – макроскопически обнаруживаемое наличие гноя в моче с диффузным ее помутнением (наличие хлопьев, комочков) и/или выделение лейкоцитов более 60 в поле зрения микроскопа. В рекомендациях Европейской урологической ассоциации (2012) термин «лейкоцитурия» часто заменяется на термин «пиурия», и расценивается как повышение количества лейкоцитов в моче более 10 в поле зрения (при увеличении до 400).
Определить источник лейкоцитурии позволяет трехстаканная проба Томпсона: при утреннем мочеиспускании в первый стакан собирают начальную порцию мочи, во второй стакан – остальную мочу, а в третий стакан – оставшуюся мочу. Преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит, простатит, в третьей – на заболевание мочевого пузыря. Равномерное распределение лейкоцитов во всех порциях свидетельствует о воспалительном поражении почек (пиелонефрите) [5].
«Активные лейкоциты» (клетки Штернгеймера–Мальбина) представлены нейтрофилами, проникающими в мочу из воспалительного очага. Цитоплазма этих нейтрофилов окрашивается спиртовым раствором сафронина с генцианвиолетом в бледно-голубой цвет, а их ядра – в темный.
В моче с низкой относительной плотностью эти нейтрофилы находятся в состоянии броуновского движения и поэтому называются «активными». Такие лейкоциты появляются в моче при наличии воспалительного процесса в условиях гипо- или изостенурии: при остром и обострении хронического пиелонефрита, при гломерулонефритах, множественной миеломе, хроническом простатите. Нередко «активные лейкоциты» выявляются при хронической почечной недостаточности независимо от этиопатогенетических факторов уремии, что обусловлено изостенурией [6].
Лейкоцитурия может быть: инфекционной (преобладают нейтрофилы) – отмечается при бактериальных воспалительных процессах мочевой системы (пилонефриты, цистит); и асептической (преобладают лимфоциты) – определяется при асептическом, аутоиммунном воспалении почечной ткани (гломерулонефриты, интерстициальный нефрит, амилоидоз).
Необходимо помнить, что ошибочная трактовка любой лейкоцитурии как инфекционной влечет за собой принципиально неверную диагностику и последующее лечение (например, необоснованное применение антибиотиков). «Активные лейкоциты» могут быть обнаружены в моче как при инфекционной (70 % и более «активных лейкоцитов»), так и при асептической лейкоцитурии (но не более 10 %). Поэтому для уточнения патогенетического механизма лейкоцитурии имеет значение исследование морфологии лейкоцитов мочи (нейтрофилы или лимфоциты), определение процентного содержания «активных лейкоцитов», степени бактериурии [4].
В диагностике инфекций мочевых путей (ИМП) экспертами Европейской урологической ассоциации, в первую очередь, рекомендуется оценивать количество колониеобразующих микроорганизмов в 1 мл мочи, а не выраженность лейкоцитурии.
Пиурия наблюдается при гнойном воспалении мочевых путей и при прорыве гнойников, находящихся по соседству. Почечная пиурия возникает только при апостоматозном нефрите (при вскрытии гнойника в почечной ткани в мочевые пути).
Наличие лейкоцитурии без бактериурии не может удовлетворять диагнозу ИМП. В рамках понятия «стерильная лейкоцитурия» рассматривается состояние, при котором посев мочи не дает обнаружения микроорганизма. «Стерильная лейкоцитурия» может отмечаться при: лечении глюкокортикостероидными гормонами; завершении терапии антибактериальными препаратами; беременности; простатите; тубулоинтерстициальном нефрите; реакции отторжения транспланта; острой лихорадке непочечного генеза.
О почечном происхождении лейкоцитов свидетельствует наличие лейкоцитарных или смешанных лейкоцитарно-эпителиальных цилиндров. Кроме нейтрофилов, в ряде случаев в моче могут обнаруживаться и другие формы лейкоцитов – эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки, клетки моноцитарно-макрофагального происхождения. В норме эозинофилы отсутствуют в мочевом осадке, а диагностически значимым их увеличением считается, если они составляют более 1 % популяции лейкоцитов. Обнаружение эозинофилов в моче чаще всего ассоциировано с развитием аллергической реакции гиперчувствительности 1-го типа. Наиболее частыми причинами являются острый лекарственный (аллергический) тубулоинтерстициальный нефрит, острые реакции отторжения трансплантата. Реже эозинофилурию описывают при остром тубулярном некрозе, гломерулонефритах, диабетической нефропатии, ИМП, поликистозной болезни почек взрослого типа, тромбоэмболическом поражении сосудов почек. При почечном происхождении эозинофилов часто отмечается одновременное наличие в мочевом осадке эритроцитов и эпителиальных клеток [5].
Лимфоциты и мононуклеарные лейкоциты в большом количестве (более 30 % популяции лейкоцитов) могут появляться при хроническом интерстициальном воспалении в почке, хроническом отторжении трансплантата, раке почки.
Выделяют бессимптомную и симптомную лейкоцитурию. Дифференциальная диагностика лейкоцитурии предполагает наличие или исключение инфекций мочевых и половых путей. Поскольку ИМП часто протекают симптомно, сопровождаясь явлениями дизурии, лихорадкой, интоксикационным и болевым синдромами, то наличие или отсутствие клинической симптоматики со стороны урогенитальной системы служит своеобразной демаркационной линией дифференциальной диагностики.
Рассмотрим известные причины лейкоцитурии.
Уретрит. Лейкоцитурия является характерным признаком уретрита. Наряду с изменениями в моче отмечаются боли и жжение при мочеиспускании. Неприятные ощущения может наблюдаться и вне акта мочеиспускания.
Острый цистит всегда протекает симптомно и проявляется болями внизу живота в надлобковой области, чувством дискомфорта, дизурией (поллакиурией, странгурией), а также мочевым синдромом в виде лейкоцитурии и/или эритроцитурии, бактериурией, появлением в мочевом осадке плоского и переходного эпителия [4].
Острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита проявляются яркой клинической картиной, включающей в себя проявления дизурического, болевого и интоксикационного синдромов.
Острый простатит проявляется болями в промежности, иррадиирующими в прямую кишку или половой член, реже – крестцовую область. Боли беспокоят в период полового акта, во время или в конце мочеиспускания. В моче наблюдается лейкоцитурия, возможно наличие умеренной протеинурии и/или эритроцитурии [7]. При хроническом простатите клиническая картина менее яркая. Часто в клинической картине у пациентов на первый план выходят проблемы с потенцией [8].
Поражение почек при вирусной инфекции. Лейкоцитурия встречается при цитомегаловирусной, парвовирусной, полиомавирусной инфекциях, ВИЧ-инфекции, инфекции вирусным гепатитом В и С. В большинстве случаев лейкоцитурия (как правило, лимфоцитурия) сочетается с протеинурией и/или эритроцитурией.
Лекарственные нефриты. Одной из наиболее частых причин развития острого и хронического интерстициального нефрита является лекарственная болезнь. При этом в моче наблюдается абактериальная лейкоцитурия и/или эритроцитурия, и/или протеинурия. Наиболее часто лейкоцитурия наблюдается при терапии НПВП (чаще метамизолом натрия и фенацетином).
Фенацетин обладает высокой нефротоксичностью. Он может вызывать тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный ишемическими изменениями в почках, которые клинически могут проявляться болями в пояснице и дизурическим синдромом в сочетании с лейкоцитурией, цилиндрурией, протеинурией и гематурией («анальгетическая нефропатия», «фенацетиновая почка»). Описано возможность развития тяжелой почечной недостаточности. Нефротоксические эффекты в большей степени проявляются при длительном применении в сочетании с другими анальгетиками и чаще отмечаются у женщин.
Со стороны мочевыделительной системы при приеме метамизола натрия возможны: нарушение функции почек, олигурия, анурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, окрашивание мочи в красный цвет.
Гломерулонефриты. При хронических гломерулонефритах наблюдается высокая распространенность тубулоинтерстициальных поражений и ДНК-вирусной инфекции в паренхиме почки. Однако данная картина наблюдается как у лиц с лейкоцитурией, так и без нее. Большинство случаев лейкоцитурии при гломерулонефритах не сопровождается бактериурией. При наличии интерстициальных повреждений почек также возможно появление лейкоцитурии [1].
Нефрит при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани. Лейкоцитурия при системных васкулитах является свидетельством поражения почек по типу гломерулонефрита или интерстициального нефрита. Возможно также развитие цистита. Абактериальная лейкоцитурия (лимфоцитурия, эозинофилурия) наблюдается в период обострения нефрита и исчезает в период ремиссии. Лейкоцитурия может быть изолированной, но чаще она сочетается с эритроцитурией и протеинурией. Лейкоцитурия может быть обусловлена ИМП, часто встречающейся на фоне применения глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов. В отличие от абактериальной лейкоцитурии она четко реагирует на антибактериальную терапию [9].
Лейкоцитурия генитального происхождения является разновидностью «ложной» лейкоцитурии и встречается у женщин (при кольпитах, эндометритах, цервицитах, вульвовагинитах) и у мужчин (при фимозе и баланопостите). В этом случае мочевые пути не имеют признаков воспаления, а лейкоциты попадают в мочу при мочеиспускании.
Гельминтозы. При аскаридозе возможно развитие интерстициального нефрита. Энтеробиоз может быть причиной воспалительных изменений со стороны наружных половых органов (вульвит, вульвовагинит, баланопостит) [10, 11].
Синдром Рейтера – симптомокомплекс, включающий артрит, конъюнктивит, уретрит/цервицит и характерные поражения кожи [9]. Развитие синдрома Рейтера часто связано с хламидийной инфекцией. «Золотой стандарт» диагностики хламидийной инфекции – культуральный метод – сложен для применения в широкой клинической практике. Чаще используется исследование антител к хламидиям или поиск антигенов (фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов) – полимеразная цепная реакция (ПЦР). Материалом для исследования являются соскобы из мочеиспускательного канала и канала шейки матки. В общем анализе мочи часто обнаруживают лейкоцитурию (при отрицательных результатах бактериологического исследования мочи), возможны протеинурия и микрогематурия.
Нарушение правил сбора мочи. Одной из самых частых причин лейкоцитурии является нарушение правил сбора мочи, при котором в мочу попадают лейкоциты, находящиеся в препуциальном пространстве или слизистой вульвы. К наиболее частым нарушениям при сборе мочи относятся отсутствие туалета наружных половых органов и отведения крайней плоти или разведения половых губ при мочеиспускании.
Цилиндрурия. Мочевые цилиндры образуются из свернувшегося в канальцах белка и форменных элементов мочи и представляют собой слепки почечных канальцев, имеющие цилиндрическую форму. Появление цилиндрурии в моче может быть одним из признаков поражения почек.
Выделяют несколько видов мочевых цилиндров. Гиалиновые цилиндры – определяются уже при умеренной протеинурии (органической – при острых и хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме и др. патологии почек, когда альбумины проходят через клубочковый фильтр, и функциональной). Единичные гиалиновые цилиндры могут встречаться у здоровых лиц при физических перегрузках, дегидратации, в концентрированной кислой моче.
Восковидные цилиндры – состоят из белка гиалиновых цилиндров, но расположенного более плотно, имеют цвет воска, их наличие в моче характерно для нефротического синдрома различного генеза.
Зернистые цилиндры – являются отражением органического заболевания почек, образуются из распавшихся клеток канальцевого эпителия, их появление в моче свидетельствует о дистрофических процессах в канальцах при нефротическом синдроме, пиелонефрите.
Эпителиальные цилиндры – имеют белковую основу, которая покрыта налипшими эпителиальными клетками.
Эритроцитарные цилиндры – наблюдаются при острых и хронических гломерулонефритах.
Присутствие в моче эпителиальных, зернистых, восковидных, эритроцитарных цилиндров свидетельствует о поражении канальцев, однако прямой зависимости между степенью цилиндрурии и тяжестью почечного процесса не отмечается [4].
Проводя дифференциальную диагностику лейкоцитурии/цилиндрурии и анализируя возможные причины целесообразно помнить о широкой вариабельности их трактовки и причинно-следственных связей при наличии у пациента изменений в общем анализе мочи и необходимости комплексного подхода к дифференциальной диагностике на основе прочных знаний в области терапии, урологии, нефрологии, гинекологии, инфекционной патологии и других дисциплин.
Общий анализ мочи
Моча – продукт обмена веществ, образующийся в почках в результате фильтрации жидкой части крови, а также процессов реабсорбции и секреции разных аналитов. Состоит на 96% из воды, остальные 4% приходятся на растворенные в ней азотистые продукты обмена белков (мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.), минеральные соли и др. вещества.
Общий анализ мочи у детей и взрослых включает оценку физико-химических характеристик мочи и микроскопию осадка. Данное исследование позволяет оценить функцию почек и других внутренних органов, а также выявить воспалительный процесс в мочевых путях
Физико-химические исследования мочи включают оценку следующих показателей:
Микроскопия мочевого осадка включает оценку следующих объектов:
Физико-химические свойства
Оценка физических свойств мочи, таких как запах, цвет, мутность, проводится органолептическим методом. Удельный вес мочи измеряется при помощи урометра, рефрактометра или оценивается методами «сухой химии» (тест-полоски) – визуально или на автоматических анализаторах мочи.
У взрослого человека моча желтого цвета. Оттенок ее может колебаться от светлого (почти бесцветного) до янтарного. Насыщенность желтого цвета мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ. При полиурии моча имеет более светлую окраску, при уменьшении диуреза приобретает насыщенно-желтый оттенок. Окраска меняется при приеме лекарственных препаратов (салицилаты и др.) или употреблении некоторых пищевых продуктов (свекла, черника).
Патологически измененная окраска мочи бывает при:
В норме свежесобранная моча совершенно прозрачна. Мутность мочи обусловлена наличием в ней большого количества клеточных образований, солей, слизи, бактерий, жира.
В норме запах мочи нерезкий. При разложении мочи бактериями на воздухе или внутри мочевого пузыря, например в случае цистита, появляется аммиачный запах. В результате гниения мочи, содержащей белок, кровь или гной, например при раке мочевого пузыря, моча приобретает запах тухлого мяса. При наличии в моче кетоновых тел моча имеет фруктовый запах, напоминающий запах гниющих яблок.
Почки выделяют из организма «ненужные» и задерживают необходимые вещества для обеспечения обмена воды, электролитов, глюкозы, аминокислот и поддержания кислотно-основного баланса. Реакция мочи – рН – в значительной мере определяет эффективность и особенность этих механизмов. В норме реакция мочи слабокислая (рН 5,0–7,0). Она зависит от многих факторов: возраста, диеты, температуры тела, физической нагрузки, состояния почек и др. Наиболее низкие значения рН – утром натощак, наиболее высокие – после еды. При употреблении преимущественно мясной пищи – реакция более кислая, при употреблении растительной – щелочная. При длительном стоянии моча разлагается, выделяется аммиак и рН сдвигается в щелочную сторону.
Щелочная реакция мочи характерна для хронической инфекции мочевыводящих путей, также отмечается при поносе и рвоте.
Кислотность мочи увеличивается при лихорадочных состояниях, сахарном диабете, туберкулезе почек или мочевого пузыря, почечной недостаточности.
Удельный вес (относительная плотность) мочи
Относительная плотность отражает функциональную способность почек концентрировать и разводить мочу. Для нормально функционирующих почек характерны широкие колебания удельного веса мочи в течение суток, что связано с периодическим приемом пищи, воды и потерей жидкости организмом. Почки в различных условиях могут выделять мочу с относительной плотностью от 1,001 до 1,040 г/мл.
Максимальная верхняя граница удельного веса мочи у здоровых людей – 1,028 г/мл, у детей – 1,025 г/мл. Минимальная нижняя граница удельного веса мочи составляет 1,003–1,004 г/мл.
Для оценки химического состава мочи в настоящее время, как правило, применяют диагностические тест-полоски (метод «сухой химии»), выпускаемые разными производителями. Химические методы, используемые в тест-полосках, основаны на цветных реакциях, дающих изменение цвета тестовой зоны полоски при разных концентрациях аналита. Изменение окраски определяется визуально или с помощью отражательной фотометрии с использованием полуавтоматических или полностью автоматизированных анализаторов мочи, результаты оцениваются качественно или полуколичественно. При обнаружении патологического результата исследование может быть выполнено повторно с использованием химических методов.
Белок в норме в моче отсутствует или присутствует в неопределяемой обычными методами концентрации (следы). Выявляют несколько видов протеинурии (появление белка в моче):
В норме глюкоза в моче отсутствует. Появление глюкозы в моче может иметь несколько причин:
Билирубин в норме в моче отсутствует. Билирубинурия выявляется при паренхиматозных поражениях печени (гепатиты), механической желтухе, циррозах, холестазе, в результате действия токсических веществ.
Нормальная моча содержит низкую концентрацию (следы) уробилиногена. Уровень его резко возрастает при гемолитической желтухе, а также при токсических и воспалительных поражениях печени, кишечных заболеваниях (энтериты, запоры).
К кетоновым телам относятся ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимаслянная кислоты. Увеличение выделения кетонов с мочой (кетонурия) появляется при нарушении углеводного, липидного или белкового обмена.
Нитриты в нормальной моче отсутствуют. В моче они образуются из нитратов пищевого происхождения под влиянием бактерий, если моча не менее 4 часов находилась в мочевом пузыре. Обнаружение нитритов в правильно хранившихся образцах мочи свидетельствует об инфицировании мочевого тракта.
В норме в моче отсутствует. Гемоглобинурия – результат внутрисосудистого гемолиза эритроцитов с выходом гемоглобина – характеризуется выделением мочи красного или темно-бурого цвета, дизурией, нередко болями в пояснице. При гемоглобинурии эритроциты в осадке мочи отсутствуют.
Микроскопия осадка мочи
Осадок мочи делят на организованный (элементы органического происхождения – эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры и др.) и неорганизованный (кристалы и аморфные соли).
Исследование проводят визуально в нативном препарате с использованием микроскопа. Кроме визуального микроскопического исследования, применяется исследование с помощью автоматических и полуавтоматических анализаторов.
За сутки с мочой выделяется 2 млн. эритроцитов, что при исследовании осадка мочи составляет в норме 0–3 эритроцита в поле зрения для женщин и 0–1 эритроцит в поле зрения у мужчин. Гематурией называют увеличение эритроцитов в моче выше указанных значений. Выделяют макрогематурию (изменен цвет мочи) и микрогематурию (цвет мочи не изменен, эритроциты обнаруживаются только при микроскопии).
В мочевом осадке эритроциты могут быть неизмененные (содержащие гемоглобин) и измененные (лишенные гемоглобина, выщелоченные). Свежие, неизмененные эритроциты характерны для поражения мочевыводящих путей (цистит, уретрит, прохождение камня).
Появление в моче выщелоченных эритроцитов имеет большое диагностическое значение, т.к. они чаще всего имеют почечное происхождение и встречаются при гломерулонефритах, туберкулезе и других заболеваниях почек. Для определения источника гематурии применяют трехстаканную пробу. При кровотечении из уретры гематурия бывает наибольшей в первой порции (неизмененные эритроциты), из мочевого пузыря – в последней порции (неизмененные эритроциты). При других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно во всех трех порциях (выщелоченные эритроциты).
Лейкоциты в моче здорового человека содержатся в небольшом количестве. Норма для мужчин 0–3, для женщин и детей 0–6 лейкоцитов в поле зрения.
Увеличения числа лейкоцитов в моче (лейкоцитурия, пиурия) в сочетании с бактериурией и наличием клинических симптомов свидетельствует о воспалении инфекционной природы в почках или мочевыводящих путях.
В мочевом осадке практически всегда встречаются клетки эпителия. В норме в анализе мочи не больше 10 эпителиальных клеток в поле зрения.
Эпителиальные клетки имеют различное происхождение:
Цилиндр – белок, свернувшийся в просвете почечных канальцев и включающий в состав своего матрикса любое содержимое просвета канальцев. Цилиндры принимают форму самих канальцев (слепок цилиндрической формы). В норме в пробе мочи, взятой для общего анализа цилиндры отсутствуют. Появление цилиндров (цилиндрурия) является симптомом поражения почек.
Основным компонентом неорганизованного осадка мочи являются соли в виде кристаллов или аморфных масс. Характер солей зависит от рН мочи и других свойств мочи. Например, при кислой реакции мочи обнаруживаются мочевая кислота, ураты, оксалаты, при щелочной реакции мочи – кальций, фосфаты, мочекислый аммоний. Особого диагностического значения неорганизованный осадок не имеет, косвенно можно судить о склонности пациента к мочекаменной болезни. При ряде патологических состояний в моче могут появляться кристаллы аминокислот, жирных кислот, холестерина, билирубина, гематоидина, гемосидерина и т.д.
Появление в моче лейцина и тирозина говорит о выраженном расстройстве обмена веществ, отравлении фосфором, деструктивном заболевании печени, пернициозной анемии, лейкозе.
Цистин – врожденное нарушение цистинового обмена – цистиноз, цирроз печени, вирусный гепатит, состояние печеночной комы, болезнь Вильсона (врожденный дефект обмена меди).
Ксантин – ксантинурия обусловлена отсутствием ксантиноксидазы.
В норме моча в мочевом пузыре стерильна. При мочеиспускании в нее попадают микробы из нижнего отдела уретры.
Появление в общем анализе мочи бактерий и лейкоцитов на фоне симптомов (дизурия или лихорадка) свидетельствует о клинически проявляющейся мочевой инфекции.
Наличие в моче бактерий (даже в сочетании с лейкоцитами) при отсутствии жалоб расценивается как бессимптомная бактериурия. Бессимптомная бактериурия повышает риск инфекции мочевых путей, особенно при беременности.
Обнаружение грибов рода Саndida свидетельствует о кандидамикозе, возникающего чаще всего в результате нерациональной антибиотикотерапии, приеме иммуносупрессоров, цитостатиков.
В осадке мочи могут быть обнаружены яйца кровяной шистосомы (Schistosoma hematobium), элементы эхинококкового пузыря (крючья, сколексы, выводковые капсулы, обрывки оболочки пузыря), мигрирующие личинки кишечной угрицы (стронгилиды), смываемые мочой с промежности онкосферы тениид, яйца острицы (Enterobius vermiсularis) и патогенные простейшие – трихомонады (Trichomonas urogenitalis), амебы (Entamoeba histolitika – вегетативные формы).
Условия взятия и хранения образца
Для общего анализа собирают утреннюю порцию мочи. Сбор мочи проводят после тщательного туалета наружных половых органов без применения антисептиков. Для исследования используется свежесобранная моча, хранившаяся до анализа не более четырех часов. Образцы стабильны при температуре 2–8 °С не более 2 сут. Использование консервантов нежелательно. Перед исследованием мочу тщательно перемешивают.