Замороженное плечо что это такое
Консервативное лечение замороженного плеча. Адгезивный капсулит
Ключевые моменты:
«Замороженное плечо» (адгезивный капсулит) это уникальная и «мистическая» патология. Характеризуется сильной тугоподвижностью в плече, болью и потерей диапазона движения. Признаки и симптомы обычно начинаются постепенно и со временем ухудшаются. Пациенты иногда испытывают функциональные ограничения, которые могут длиться 3-5 лет. Предполагается что 5% населения столкнуться с синдромом замороженного плеча на протяжении всей жизни. Распространение адгезивного капсулита наиболее часто встречается у женщин, людей с ожирением и среди больных диабетом.
Причины возникновения
Кости, связки и сухожилия, составляющие плечевой сустав, заключены в капсулу из соединительной ткани. Замороженное плечо возникает, когда эта капсула утолщается и сжимается вокруг плечевого сустава, ограничивая его движение. Риск развития замороженного плеча (ЗП) выше у пациентов, которые не восстановили полностью диапазон подвижности – послеоперационные пациенты, люди перенёсшие инсульт или мастэктомии. Течение заболевания и последствия очень вариативно и это делает его тяжёлым для изучения и лечения.
«Большинство терапевтических и медицинских методов лечения адгезивного капсулита имеют клиническую пользу, когда сочетаются вместе с другими методами лечения».
Лечение плечевого сустава
Для реализации наилучшего из возможных методов лечения необходимо полное вовлечение пациента в терапевтический процесс. Это требуется для выполнения повседневных упражнений,направленных на увеличения мобильности, укрепления мышц плечевого пояса и растяжки. Крайне важно, чтобы терапевт и пациент уделили достаточно времени для выполнения обучения о важности реабилитации и её составляющих.
Клиницисты СпортКлиники ознакомлены с доказательной медициной и уверенно применяют разновидные методы лечения при ЗП. Наши реабилитологи используют комбинацию клинического мышления, опыт и науку для применения различных методов мануальной терапии, упражнений для укрепления и развития движения плечевого пояса, улучшения повседневной эргометрии и составления самостоятельной индивидуальной программы для пациента. Во многих сложных случаях именно применение активной физической реабилитации может быть наиболее успешным подходом лечения.
На видео представлены примеры упражнений для растяжки и укрепления плечевого пояса, которые являются частью индивидуальной программы пациента.
Замороженное плечо
Плечо является наиболее подвижным суставом человеческого организма, с его помощью мы можем осуществлять широчайший спектр различных движений. Повреждения плеча могут произойти в тот момент, когда к нему приложена нагрузка выше его возможностей или при резком движении. Замороженное плечо, также называемое тугоподвижным плечом — это состояние, которое может быть причиной серьезного дискомфорта и ограничения движений для пациента. В большинстве случаев, замороженное плечо приводит к полной потере его функций и возможностей движения. Боль и дискомфорт, также как потеря подвижности плечевого сустава, могут стать настолько серьезным, что затрудняют, а то и делают невозможными почти все привычные каждодневные действия, связанные с работой руками.
Здоровый плечевой сустав и Замороженное плечо
Замороженное плечо — это технический термин, который используется для описания истончения и натяжения клетчатки в капсуле плечевого сустава. Это ведет к возникновению контрактуры и шрамов, которые в результате приводят к потере способности двигаться. Через какое-то время из-за боли, пациент начинает стараться избегать движений плечом и контрактура только усиливается. Потеря движения приводит к проблемам другого рода, например, разрыву верхней губы, плече-лопаточному болевому синдрому с ограниченной подвижностью плеча и проблемам с ротаторной манжетой.
Существует два типа замороженного плеча:
• Первичный спаечный капсулит проявляет себя в медленном ослаблении движения плеча без явных причин. Наиболее часто встречается у женщин средних лет и часто путается с повреждением ротаторной манжеты или плече-лопаточным болевым синдромом с ограниченной подвижностью. Причины, приводящие к этому заболеванию, неизвестны, но вероятней всего это следствие воспаления. Симптомы могут быть ЧРЕЗВЫЧАЙНО болезненными. Еще одна возможная причина включает изменения в иммунной системе или гормональный дисбаланс. Такие заболевания как диабет и некоторые кардиоваскулярные и неврологические нарушения могут также внести свой вклад в развитие заболевания. Первичный спаечный капсулит может поразить оба плеча (хотя, как правило, обычно это не происходит в одно и то же время) и может быть невосприимчиво к не-хирургическим методам лечения. Операция может дать очень хорошие результаты даже в очень серьезных случаях.
• Вторичный спаечный капсулит: вторичное (приобретенное) спаечное воспаление капсулы развивается из таких известных причин как тугоподвижность после операции на плече, перелом в области плеча, предыдущие операции на плече (не связанные с травмой), или продолжительный период неподвижности. Это состояние, при его ухудшении, может требовать хирургического вмешательства.
Замороженное плечо симптомы
Основными симптомами замороженного плеча являются боль и уменьшение амплитуды движения. Наступление симптомов может быть нарастающим или резким, в зависимости от причин заболевания. Синдром замороженного плеча обычно развивается в три отчетливых стадии. Каждая из стадий может занять несколько месяцев.
• Стадия замерзания: во время стадии замерзания плечо становится воспаленным и все более болезненным. Иногда довольно сложно отличить этот синдром от плече-лопаточного болевого синдрома с ограниченной подвижностью плеча, так как на начальной стадии движение плеча все еще сохранено. По мере прогрессирования, движения становятся все более ограниченными. Со временем тугоподвижность плеча будет прогрессировать все сильнее до полной потери подвижности.
• Стадия замороженности: стадия замерзания через несколько месяцев заканчивается, после чего плечо остается тугоподвижным, но боль становится гораздо слабее. С течением времени тугоподвижность будет прогрессировать.
• Стадия оттаивания: в случае классического первичного спаечного капсулита эта фаза наступает после 8-12 месяцев и может занять 6 месяцев, пока плечо не придет в норму. У некоторых пациентов эта фаза никогда не начинается, и у многих пациентов с вторичным или приобретенным замороженным плечом эта фаза не наступает никогда.
Замороженное плечо лечение
Консервативное
Для большинства пациентов физиотерапия играет большую роль в лечении замороженного плеча. Безотносительно к стадии замороженности, программа ортопедической физиотерапии может быть успешно применена к восстановлению движения плеча и сокращению боли. В добавление к терапии, для снижения боли, отека и тугоподвижности могут помочь противовоспалительные медикаменты и инъекции стероидов. Эта программа помогает значительно улучшить состояние пациента, но это может занять несколько месяцев.
Хирургическое
В некоторых случаях пациентам потребуется хирургическая операция. В этом случае предпочтительно использование артроскопии плечевого сустава, позволяющее ослабить натянутые зоны и убрать спайки мягких тканей, благодаря этому подвижность будет восстановлена. Артроскопическая хирургия является малоинвазивной процедурой, при которой делаются маленькие надрезы, позволяющие минимизировать шрамы и повреждения от операции. В некоторых, более серьезных случаях (например, последствиях переломов) необходима традиционная операция с разрезом.
На сайте Вы найдете исчерпывающие ответы по таким наиболее распространенным темам как заболевания и травмы колена, плеча и локтя и методы их лечения.
Плечелопаточный периартроз: как лечат «замороженное плечо»
Синдром «замороженного плеча» – именно так называют в народе плечелопаточный периартроз. Заболевание характеризуется болезненной скованностью мышц в плечевом поясе, однако это не единственный симптом. Как лечить недуг, насколько он серьезен для суставов и каковы прогнозы на успешное выздоровление в случае раннего обращения к врачу?
Периартроз – это начальная стадия артроза, которую желательно обнаружить как можно раньше
Как проявляется плечелопаточный периартроз
Среди основных симптомов выделяют такие:
Периартроз поражает в основном правое плечо: недаром его называют «болезнью правшей»
Причины развития
Чтобы болезнь не дала рецидивов, важно на старте определить ее истинную причину
Кто в группе риска
Если по роду деятельности человек регулярно перегружает плечевой сустав, например работает токарем или маляром, он автоматически рискует заработать периартроз. Этому же риску подвергаются спортсмены, выполняющие аналогичные упражнения. Задуматься о начале развития артроза плеча стоит также, если:
Болит плечо? Существуют простые тесты, позволяющие до визита к врачу самостоятельно определить, какие именно мышцы, связки и суставы конечности или шеи провоцируют боль:
Как диагностируют плечелопаточный периартроз
Ортопеды-травматологи, имеющие дело с различными проявлениями болезней суставов, хорошо знают, что диагностируется плечелопаточный периартроз преимущественно у женщин. Локализуется болезнь в основном в правом плече и имеет одностороннее проявление, однако на консультации медики, после осмотра и пальпации, обращают внимание и на другие признаки, а также назначают дополнительные исследования.
Если пациент не может отвести руку в сторону на 60-120°, с большой вероятностью, у него периартроз
Методика лечения периартроза
Поскольку заболевание считается начальной стадией артроза и практически не затрагивает количества и вязкости синовиальной жидкости, на этом этапе можно обойтись консервативными методами. Это справедливо для клинических случаев, когда лечение начато вовремя и болезнь еще не успела прогрессировать.
Комплекс терапевтических методов включает, по показаниям, такие:
Фиксирующая повязка во время лечения ускорит восстановление подвижности сустава
Медикаментозное лечение периартроза предполагает назначение:
Если приостановить прогрессирование болезни не удалось и очередное обследование показало артроз, решить проблему консервативными методами будет сложнее, а порой и невозможно. В таких случаях восстановить вязкость синовиальной жидкости и вернуть привычную подвижность плечевому суставу помогут внутрисуставные инъекции «Нолтрекс» – курсами раз в 1-2 года, в зависимости от тяжести заболевания.
Заболевание прогрессировало и перешло в артроз? Узнайте у врача о курсе внутрисуставных инъекций «Нолтрекс»
Как предупредить развитие плечелопаточного периартроза
Отсутствие болевых ощущений вовсе не говорит о том, что можно смело экспериментировать со своим здоровьем. Заботиться о нем стоит до появления любых тревожных симптомов.
Плечелопаточный периартроз относится к тем заболеваниям, которые еще можно вылечить. Главное – своевременно обратить внимание на дискомфортные ощущения в плече и забить тревогу до того, как в суставах образуются остеофиты. Если же ревматолог-ортопед настаивает уже на лечении артроза плечевого сустава, не спешите отчаиваться: внутрисуставные инъекции Noltrex очень быстро и достаточно надолго возвращают привычную радость движения!
Синдром замороженного плеча
Синдром замороженного плеча
Синдром «замороженного плеча» – это клинический феномен, проявляющийся болью и ограничением подвижности в плечевом суставе с последующим наступлением скованности, болезненного ограничения движения в плечевом суставе.
Автор: д.м.н., ортопед травматолог высшей категории Долгополов А.В. ГУ “Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины”
Синдром «замороженного плеча»
Плечевой сустав – один из самых сложных суставов в организме. Его образуют кости плеча, лопатки и ключицы, которые покрыты защитной оболочкой, наполненной жидкостью. Эта суставная капсула, состоящая в основном из связок, обеспечивает костям стабильность и препятствует их трению между собой. Высокая подвижность и особенности анатомического строения требуют точного центрирования головки плечевой кости в плечевом суставе. Только слаженная работа мышечно-связочного аппарата позволяет этому суставу действовать без ограничений в движении и болезненности.
Из-за особенностей строения и функционирования, а также из-за постоянных нагрузок, плечевой сустав подвержен частым травмам и заболеваниям, одним из которых является Синдром «замороженного плеча»
Синдром «замороженного плеча» – это клинический феномен, проявляющийся болью и ограничением подвижности в плечевом суставе с последующим наступлением скованности, болезненного ограничения движения в плечевом суставе.
«Замороженное плечо» вызвано снижением эластичности капсулы плечевого сустава, ее поражения и уплотнением, воспалением выстилающей полости, утолщением и растяжением синовиальной оболочки, из-за чего становится невозможным выполнение полного объема движений (главным образом, отведения и вращения, например, при попытках расчесаться, почесать спину, поправить воротник). Доминирует чувство скованности сустава, хотя также может появиться боль. Возникновение «замороженного плеча» может произойти в результате повреждения вращательной манжеты (чаще всего), осложнений вирусной инфекции, на фоне ревматизма, остеоартрита, при хронических перегрузках и при повторной травме мягких тканей вокруг плечевого сустава. К нему также часто относят «плечелопаточный периартрит». В некоторых случаях симптомы постепенно проходят сами по себе, как правило, в течение 6–18 месяцев. Но чаще случается так, что заболевание принимает хронический характер и требует комплексного, а порой и довольно длительного лечения.
Лечение основывается на выполнении специальных упражнений, иногда назначают инъекции стероидов (блокады), а также НПВП и другие препараты в комплексе с физиотерапией.
«Замороженное плечо» чаще всего встречается у лиц в возрасте от 40 до 60 лет и характеризуется спайками или уплотнением суставной капсулы. Также в процесс могут быть вовлечены мышцы в области плечевого сустава.
Причины, вызывающие заболевание «Замороженное плечо»
Факторы, повышающие риск заболевание «Замороженное плечо»
Клинические проявления синдром «замороженного плеча» различны в разные периоды заболевания.
Начало обычно спонтанное: в течение 1–3 недель нарастают боли в одном плечевом суставе; боль мало связана с каким–то определенным движением, часто усиливается ночью и в положении лежа на больном плече. Длительность «болевой» фазы при отсутствии лечения – от 3 месяцев до года, затем интенсивность боли постепенно снижается.
Затем наступает фаза «скованности» – собственно безболезненное ограничение объема движений в суставе. Характерный вид пациента в этот период заболевания и дал название болезни – «анкилозированное» или «замороженное плечо». Данная фаза длится от 4 до 12 месяцев, сменяясь периодом разрешения, в течение которого объем движений в суставе постепенно восстанавливается.
В большинстве случаев заболевание завершается выздоровлением, однако у половины пациентов полного возвращения к первоначальному объему движений не происходит. Длительность фазы разрешения – 12–24 месяца.
Диагностика и клиническое обследование
Перед тем как начать лечение, специалист-ортопед проводит ряд обследований, позволяющих исключить определенные причины болезни. Например, синдром «замороженного плеча» и артроз плечевого сустава имеют похожую симптоматику. В некоторых случаях эти патологии дополнительно сопровождаются воспалением околосуставной сумки плеча. Таким образом, медицина знает несколько причин возникновения боли в плече. Основную причину её возникновения можно установить только в ходе правильной и всесторонней диагностики.
Во время сбора анамнеза, составления истории болезни, врач задает пациенту несколько вопросов касательно состояния его здоровья:
Таким образом врач получает полную картину возможных воздействий, недостатков и предрасположенностей к возникновению патологии.
Во время осмотра специалист врач ортопед-травматолог обращает особое внимание на следующие аспекты:
Специальные тестирования для определения силы и подвижности руки во время движения в разных направлениях указывают на возможные разрывы и травмы сухожилий.
Современная медицина предлагает несколько аппаратных методов диагностики, каждый из которых показывает различные аспекты болезни.
УЗИ (ультразвуковое исследование) помогает врачу проверить подвижность мышц, сухожилий и мягких тканей плеча. Также, ультразвуковое обследование показывает отеки и накопления в бурсе лишней жидкости. На УЗИ видны структурные повреждения плеча, например, разрывы сухожилий и мышц, отложения кальция.
Рентгенограмма
Рентгеновский снимок не показывает состояние мягких тканей, на изображении видны лишь положение и состояние костей плечевого сустава. Снимок показывает достаточное пространство между головкой плечевой кости, акромионом и лопаткой. По размеру пространства и положению головки можно определить, что импиджмент синдром не является причиной воспаления синовиальной сумки плеча.
МРТ (Магнитно-резонансная томография)
МРТ позволяют получать информацию о повреждениях мягких тканей, воспалительных процессах, а также структурных изменениях хрящевой ткани плечевого сустава. Для лечения «замороженного плеча» МРТ не является главным методом диагностики. Если у пациента подозревают воспаление слизистой сумки, специалисты ортопедических клиник сначала проводят УЗИ.
Перед тем как начать лечение необходимо провести обследование с целью исключения разрывов сухожилий и травм костных структур. МРТ проводиться лишь в случае осложненной формы заболевания и помогает принять окончательное решение касательно наиболее целесообразной формы лечения болезни. Также магнитно-резонансная томография помогает правильно выбрать метод хирургического лечения и подготовиться к операции.
Лабораторный анализ крови и суставной жидкости
Лабораторная диагностика
Лечение «замороженного плеча»
Лечение «замороженного плеча» всегда комплексное и зависит непосредственно от стадии заболевания.
Для консервативного лечения этого заболевания используются:
Зачастую такая терапия приносит хороший результат, если это лечение начать в первые 3-4 недели от начала болезни.
(Видео размещено с согласия авторов Тейпирование. Ортодинамика все права принадлежат авторам)
Если консервативное лечение не приносит желаемого результата и пациент продолжает чувствовать боль и скованность движений, которые нарушают привычный образ жизни применяют оперативное лечение при помощи артроскопа.
Оперативное лечение «замороженного плеча»:
Оперативное лечение «замороженного плеча»:После хирургического удаления околосуставной сумки плеча (бурсэктомия) в течение короткого времени на этом же месте образуется новая бурса, выполняющая функции удаленной ткани в полном объеме.
Двигательные функции плеча восстанавливаются спустя несколько дней после операции. Болевой синдром пропадает сразу.
Почти сразу пациент может двигать плечом как раньше и вернуться к прежней активности. Швы снимаются примерно через 10 дней. В сложных случаях проводится послеоперационная терапия и реабилитация.
Синдром «замороженного плеча»
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Боль в плече наблюдается в клинической картине целого ряда не только неврологических, но и соматических заболеваний, ее распространенность доходит до 26% общей популяции. Необходимо подчеркнуть, что болевой синдром в области плеча может быть проявлением тяжелого соматического заболевания, в частности онкологической патологии (опухоль Панкоста, экстра- и интрамедуллярные опухоли), и в этом случае ранняя диагностика может спасти жизнь пациента. Поэтому боль в плече заслуживает самого тщательного и многостороннего исследования. Чаще всего боли в плече возникают вследствие поражения суставов (плечевого, акромиально-ключичного и грудино-ключичного) и окружающих мягких тканей. Синдром «замороженного плеча» – это клинический феномен, проявляющийся болью и ограничением подвижности в плечевом суставе. Заболевание носит хронический характер, приводит к снижению качества жизни, иногда существенно инвалидизирует пациента. В статье описываются этиология, патогенез, клинические проявления и принципы терапии синдрома «замороженного плеча»; рассматривается роль различных групп, в т. ч. и гомеопатических препаратов в терапии данного заболевания, разбираются механизм их действия и показания к назначению.
Ключевые слова: заболевания опорно-двигательного аппарата, плечелопаточная периартропатия, синдром «замороженного плеча».
Для цитирования: Пилипович А.А. Синдром «замороженного плеча». РМЖ. 2016;20:1379-1384.
Frozen shoulder
Pilipovich A.A.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Shoulder pain is typical of various neurological and somatic disorders. It occurs in 26% of the population. Shoulder pain can be a manifestation of a serious somatic disease, for example, oncology (Pancoast tumor, extra- and intramedullar tumors). In this cases, early diagnosis saves patient’s life. Therefore, shoulder pain requires careful and detailed examination. The diseases of joints (shoulder, acromioclavicular, or sternoclavicular) and surrounding soft tissues are the most common shoulder pain causes. Frozen shoulder is a clinical phenomenon manifested with pain and shoulder joint movement restriction. This chronic condition results in reduced quality of life and (sometimes) severe disability. The paper describes etiology, pathogenesis, clinical manifestations, and treatment approaches to the frozen shoulder. The role of various medications (including homeopathy), mechanisms of their action, and indications are discussed.
Key words: musculoskeletal system disorders, humeroscapular periarthropathy, frozen shoulder.
For citation: Pilipovich A.A. Frozen shoulder // RMJ. 2016. № 20. P. 1379–1384.
Статья посвящена особенностям диагностики и лечения синдрома «замороженного плеча»
Боль в плече наблюдается в клинической картине целого ряда не только неврологических, но и соматических заболеваний, ее распространенность доходит до 26% общей популяции [1]. Основные причины болей в плече приведены в таблице 1 [2]. Для удобства диагностики они подразделены на две группы: боли с острым и с постепенным началом. Необходимо подчеркнуть, что болевой синдром в области плеча может быть проявлением тяжелого соматического заболевания, в частности онкологической патологии (опухоль Панкоста, экстра- и интрамедуллярные опухоли), и в этом случае ранняя диагностика может спасти жизнь пациента. Поэтому боль в плече заслуживает самого тщательного и многостороннего исследования. Однако чаще всего боли в плече возникают вследствие поражения суставов (плечевого, акромиально-ключичного и грудино-ключичного) и окружающих мягких тканей. Показано, что у пожилых пациентов около 65% случаев болей в плече обусловлено патологией вращающей манжеты плеча, 11% – болезненностью перикапсулярной мускулатуры, 10% – патологией акромиально-ключичного сустава, 3% – артритом плечевого сустава. В 5% случаев боли носят характер иррадиирующих из шейного отдела позвоночника [3]. У женщин боли в плече встречаются в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [4].
Синдром «замороженного плеча» (ЗП) – это клинический феномен, проявляющийся болью и ограничением подвижности в плечевом суставе. Его причиной может стать любая из патологий, перечисленных в таблице 2 (вторичный синдром).
Выделяют также первичный синдром ЗП, этиология которого до конца непонятна [5]. Он чаще встречается в возрасте 40–70 лет, и распространенность данной патологии составляет порядка 2–5% [6]. Предполагают, что в его основе лежат воспалительные механизмы в плечевом суставе, сопровождающиеся инфляцией синовиальной оболочки, что вызывает боль, ограничение движения и ощущение мышечной слабости при отсутствии существенных структурных дефектов анатомии сустава (рис. 1).
К факторам риска возникновения ЗП относят [1]:
– пожилой возраст;
– травмы или хирургические вмешательства в области плечевого сустава;
– сахарный диабет;
– кардиоваскулярные заболевания;
– цереброваскулярные заболевания;
– эндокринную патологию.
Чаще всего синдром ЗП бывает обусловлен развитием дегенеративно-воспалительных изменений суставно-связочного аппарата плеча. Обычно ЗП возникает на поздних стадиях плечелопаточной периартропатии. На рентгенограмме это выглядит как артроз и отложения кальция в боковых отделах суставной капсулы. Несмотря на то, что периартропатия – хронический, длительно развивающийся процесс, ЗП может развиться внезапно, остро и без видимых провоцирующих факторов.
Клинически ЗП проявляется болью в плече с иррадиацией в руку и ограничением объема движений в плечевом суставе. Ограничение движений больше выражено при сгибании, разгибании и внешнем вращении, меньше – при приведении и внутренней ротации. Движения в шее при этом полностью сохранены, но могут несколько усиливать боль. При отведении руки боль резко усиливается, мышцы плечевого пояса напрягаются. В таком состоянии исследовать двигательные возможности сустава очень трудно. Из-за контрактуры отведение плеча ограниченно: плечо «приковано» к лопатке, и возможно лишь небольшое отведение. Движения в сагиттальной плоскости (вперед-назад) относительно свободны. Рефлекторных и чувствительных нарушений в области плечевого пояса не обнаруживается.
Боль при плечелопаточной периартропатии в основном обусловлена патологией вращающей манжеты плеча, адгезивным капсулитом и миофасциальным болевым синдромом [7].
Патология вращающей манжеты плеча является наиболее распространенной причиной болей в плечевом суставе. Чаще страдают мужчины старше 40 лет, обычно поражается доминирующая рука. Выделяют 3 формы поражения вращающей манжеты плеча:
– дегенеративный и компрессионный тендинит сухожилия надостной мышцы;
– кальцифицирующий субакромиальный тендинит/ бурсит;
– полный или частичный разрыв сухожилия надостной мышцы.
Для поражения вращающей манжеты плеча характерны локальные боли в области дельтовидной мышцы, под акромионом и около большого бугорка плечевой кости. Возможны небольшая иррадиация боли, усиление при движении, ограничение активного отведения плеча и наружной ротации при сохранности пассивных движений. Пальпация большого бугорка болезненна, обнаруживаются крепитация и припухлось. Для диагностики проводится проба Ниэра: введение раствора местного анестетика в субакромиальное пространство купирует боль и восстанавливает объем движений [6].
Адгезивный капсулит – хронически протекающее фиброзное воспаление капсулы плечевого сустава. Именно этот вариант ЗП считается идиопатическим, поскольку причины возникновения данного процесса непонятны. Он встречается у женщин старше 45 лет и не зависит от интенсивности физической активности. Поражение обычно одностороннее. Боль постоянная, ноющая, локализуется в области плечевого сустава и не иррадиирует. Характерны усиление боли в покое и по ночам и небольшое ослабление при движении. Утром наблюдается скованность в плечевом суставе. Вокруг сустава обнаруживается припухлость. Пораженное плечо приподнято, мышцы плечевого пояса укорочены, слегка атрофичны, характерна повышенная утомляемость. Объем активных и пассивных движений в суставе равномерно ограничен во все стороны и не увеличивается при наклоне вперед. Характерна ротация лопатки при отведении плеча более чем на 60°. При выполнении пробы Ниэра боль уменьшается, но ограничение подвижности в суставе остается [6].
Миофасциальный синдром – еще одна частая причина ЗП. Основным признаком миофасциального болевого синдрома является наличие острой интенсивной боли, возникающей при надавливании на триггерную точку (ТТ). Миофасциальные ТТ могут располагаться в мышцах, фасциях или сухожилиях, они и являются причиной данного вида болей. При ЗП ТТ чаще всего выявляются в подлопаточной мышце, затем в большой и малой грудной мышцах, реже в других областях. При пальпации ТТ ощущается как уплотнение или тяж, надавливание на который провоцирует резкую локальную боль (иногда с так называемым «симптомом прыжка», т. е. вздрагиванием) и иррадиирующие (отраженные) боли различной локализации. Каждая ТТ имеет свои зоны отраженной боли, которая обычно бывает тупой, ноющей, глубокой и может сопровождаться онемением (парестезией). Таким образом, при надавливании на ТТ воспроизводится болевой синдром, характерный для данного пациента [8].
Лечение синдрома ЗП
Лечение является комплексным и обязательно включает в себя как лекарственные, так и нелекарственные методы воздействия [9]. Основные методы терапии перечислены в таблице 3.
Немедикаментозные методы воздействия чрезвычайно разнообразны, но их эффективность с точки зрения доказательной медицины оценить довольно сложно. В ряде работ достоверно показана эффективность внешних ударно-волновых воздействий, лазерного лечения и физиотерапии. Широко применяются методики хиропрактики с использованием растяжки и постизометрической релаксации, акупунктуры [10–12]. Проверенной эффективностью среди хирургических методик обладает артроскопическая субакромиальная декомпрессия, существуют также более новые методики, опыт применения которых еще недостаточен для уверенного заключения об их эффективности (табл. 3).
Медикаментозное лечение в период обострения прежде всего направлено на купирование болевого синдрома, снятие мышечного спазма и отека, для этого назначается комбинированная терапия с применением анальгетиков, глюкокортикоидов, миорелаксантов [11, 12]. Часто синдром ЗП приобретает хроническое течение и длится годами, в таком случае в терапии значительную роль приобретают наружные средства, препараты, содержащие биологически активные (хондромодулирующие, хондропротективные) компоненты хрящевой ткани (хондроитин, глюкозамин) и антигомотоксические препараты.
Для устранения боли и воспаления широко применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), которые действуют быстро и достаточно эффективно. Оральные НПВП обладают доказанной эффективностью в случае острого тендинита и субакромиального бурсита. Однако в ряде случаев даже кратковременный прием НПВП в небольших дозах может стать причиной серьезных побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ (диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения и перфорации). Поэтому рекомендуется использовать НПВП короткими курсами, отдавая предпочтение препаратам селективного действия. Часто бывает целесообразно начинать терапию с внутримышечных инъекций, переходя на таблетированные формы НПВП.
Миорелаксанты применяются для расслабления спазмированных болезненных мышц. Применение миорелаксантов в комплексной терапии синдрома ЗП позволяет уменьшить болевой синдром и снизить дозировку НПВП. Традиционным препаратом для данных целей является Толперизон. Миорелаксирующим действием обладают также горячие компрессы. Для снятия мышечного напряжения используется также комбинированный антигомотоксический препарат – Спаскупрель, содержащий 11 натуральных компонентов.
Локальные инъекции широко применяются, и наиболее эффективными в плане терапии болевого синдрома считаются блокады нервов (nervus supraskapularis). Метаанализ исследований терапии ЗП не показал однозначных предпочтений для какого-либо хирургического метода или локальной анестезии [13]. Внутрисуставные инъекции кортикостероидов у пациентов с ЗП на короткое время могут уменьшить боль, но их долговременная эффективность по сравнению с таковой локальных анестетиков остается невыясненной. Проверяются новые методики, такие как инъекции аутокрови и обогащенной тромбоцитами плазмы, эффективность которых пока недостаточно подтверждена [1].
Наружные средства (мази, гели, кремы, компрессы и пластыри) являются одним из самых распространенных способов терапии хронических болевых синдромов опорно-двигательного аппарата. Безусловное преимущество местного воздействия заключается в отсутствии системных побочных эффектов, что позволяет неограниченное время пользоваться той или иной мазью либо гелем. Наиболее часто используемые препараты для наружного применения представлены в таблице 4.
Медленнодействующие препараты, или SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) состоят из биологически активных (хондромодулирующих, хондропротективных) компонентов хрящевой ткани, необходимых для построения и обновления суставного хряща. К ним относятся:
– предшественники хрящевого матрикса (глюкозамин, хондроитин и гиалуроновая кислота);
– модуляторы цитокинов (диацереин и ингибиторы металлопротеаз).
Наиболее изученными на сегодняшний день хондропротективными веществами являются хондроитин и глюкозамин. Хондроитин вырабатывается хрящевой тканью суставов и входит в состав суставной жидкости. Он способствует отложению кальция в костях, укрепляет соединительнотканные структуры: хряща, сухожилий, связок, кожи, способствует регенерации хряща. Сохраняя воду в толще хряща, он повышает прочность соединительной ткани. Именно хондроитин ингибирует специфические ферменты, разрушающие соединительную ткань. Глюкозамин является необходимым компонентом гликозаминогликанов и суставной жидкости, стимулирует синтез в хондроцитах и снижает катаболизм, его недостаточность ухудшает качество синовиальной жидкости и может вызвать хруст в суставах [14]. С возрастом, в результате нейродегенеративных процессов естественный синтез этих веществ снижается, и с помощью SYSADOA возможно их восполнение.
Накоплена достаточная доказательная база, свидетельствующая об эффективности и безопасности SYSADOA, необходимости их применения в плане долгосрочного лечения и профилактики развития остеоартроза и других заболеваний опорно-связочного аппарата [15, 16]. Они способны влиять на метаболизм костной и хрящевой ткани и стимулировать ее регенерацию, обладают умеренным обезболивающим и противовоспалительным действием и лишены характерных для НПВП побочных эффектов. Вне обострения рекомендуется монотерапия SYSADOA. При обострении процесса и выраженном болевом синдроме рекомендуется комбинирование SYSADOA с НПВП, т. к. анальгетическое действие последних развивается гораздо быстрее. Совместное применение позволяет снизить дозу НПВП и тем самым предотвратить ряд нежелательных побочных эффектов [17].
Антигомотоксические препараты приобретают все большую популярность для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. К данной группе препаратов относятся такие широко применяемые средства, как Траумель С, Цель Т, Спаскупрель, Лимфомиозот, Дискус композитум и др. Антигомотоксическая терапия направлена на укрепление и поддержку внутренних саногенетических механизмов больного путем восстановления ауторегуляторных систем организма. В основе эффективности данной группы препаратов лежит воздействие на разные звенья хронических воспалительных процессов и организм в целом. В отличие от анальгетиков, НПВП, внутрисуставного введения кортикостероидов антигомотоксическая терапия безопасна и не обладает выраженными побочными эффектами. Постоянное подавление воспалительного ответа при применении НПВП нарушает механизмы ауторегуляции (эндогенного разрешения воспаления) и является кратковременным и симптоматическим средством. В свою очередь, дисрегуляция воспалительного ответа и микросреды считается основным механизмом, поддерживающим хроническое неадаптивное воспаление [18, 19].
Одним из наиболее известных представителей антигомотоксических препаратов является Траумель С. Препарат включает в свой состав довольно большой перечень компонентов (12 растительных и 2 минеральных), что обусловливает широкий спектр действия: противовоспалительное, аналгезирующее, антиэкссудативное, кровоостанавливающее, регенерирующее и иммуномодулирующее) [20–24]. Важно отметить, что Траумель С, в отличие от НПВП, оказывает промотирующее воздействие на восстановительные процессы, сохраняя определенный уровень течения воспаления и оставляя организму возможность ауторегуляции. Показаниями к применению препарата Траумель С являются дегенеративные и воспалительные процессы в опорно-двигательной системе (в частности, плечелопаточный периартрит) и посттравматические состояния. Преимуществами препарата Траумель С перед НПВП являются его хорошая переносимость и безопасность длительного использования [21], что особенно важно для пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Применение Траумель С с НПВП или глюкокортикостероидными препаратами позволяет добиться снижения их дозировки одновременно с увеличением эффективности комплексного лечения. При необходимости препарат может обеспечить безопасную замену НПВП. Траумель С имеет разнообразные формы выпуска (таблетки, капли, гель, раствор для инъекций) как для местного, так и для перорального и парентерального введения. Раствор для инъекций можно вводить внутримышечно, подкожно, внутрисуставно, периартикулярно, внутрикожно, сегментарно (по методу биопунктуры) и в места для акупунктурного лечения. При использовании метода биопунктуры хороший эффект достигается при комбинации препаратов Траумель С и Лимфомиозот. Лимфомиозот применяется для лимфатического дренажа и детоксикации матрикса, а Траумель С – для регуляции воспалительного ответа [22]. Для снятия болей и мышечного спазма применяется комбинация препаратов Лимфомиозот и Спаскупрель. Спаскупрель – антигомотоксический препарат, содержащий 11 натуральных компонентов. Показанием к его применению служат спазмы гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры.
Цель Т – еще один антигомотоксический препарат (содержит 14 натуральных компонентов), уже много лет использующийся для лечения хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как плечелопаточный периартрит, артрозы, спондилоартозы. Препарат обеспечивает комплексное противовоспалительное действие, питает, ремоделирует и регенерирует суставной хрящ, препятствуя его васкуляризации. При лечении хронического воспаления этот препарат играет особую роль: многие из его компонентов, такие как Rhus tox, содержат флавоноиды, известные своими антиоксидантными свойствами [23]. Rhus tox и Arnica оказывают влияние на высвобождение макрофагами IL-6 (регулятор хронического воспаления и ангиогенеза); алкалоид сангвинарин, входящий в состав препарата в виде экстракта Sanguinaria canadensis, обладает способность ингибировать васкулярный эндотелиальный фактор роста [24]. В ряде исследований показано, что препарат Цель Т по эффективности не уступает ингибиторам ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в лечении легких и средних остеоартритов и артрозов, обладая при этом гораздо лучшим профилем безопасности и переносимостью [25]. Многообразие форм выпуска препарата (таблетки, мазь, ампулы) обеспечивает удобство его использования.
Благодаря различному типу воздействия на механизмы острого и хронического воспаления можно рекомендовать совместное применение препаратов Траумель С и Цель Т: Траумель С – в начале заболевания и при его обострениях, Цель Т – для долговременного лечения. Оба лекарственных средства обладают хорошим профилем переносимости.