Заморозка сердца что такое
Аритмическое сердце будут лечить замораживанием
Самым эффективным методом лечения аритмии сейчас является высокочастотное прижигание больных участков сердца. Новая модификация этого метода заменяет прижигание замораживанием: это менее опасно для соседних здоровых тканей и позволяет обработать больной участок довольно большого размера.
Рассогласование сердечных ритмов на кардиограмме больного мерцательной аритмией (фото Dr P. Marazzi).
Одно из самых опасных заболеваний сердца — мерцательная аритмия. Это не только самая распространённая из аритмий, но и самая устойчивая к лечению: примерно в половине случаев медикаментозная терапия заканчивается неудачей. Из-за рассогласования сердечного ритма человек может испытывать головокружение, слабость, затруднённость дыхания, но самым опасным следствием аритмии являются образование тромбов и инфаркт. Если не принимать никаких мер, риск инфаркта миокарда у страдающего мерцательной аритмией возрастает в пять раз.
Существует хорошая альтернатива медикаментозным методам лечения аритмии — радиочастотная катетерная абляция. Суть её сводится к тому, чтобы найти и обезвредить источник ритмической нестабильности в сердце, или аритмогенную зону. С помощью специального катетера с электродом на конце врачи находят аритмогенный участок в сердце, после чего он прижигается радиоэлектродом. Обычно аномальные зоны обнаруживаются в левом предсердии, у входа в него лёгочной вены.
Новая технология, которую предлагают врачи из Мемориальной больницы при Северо-Западном университете (Иллинойс, США), заменяет тепловую обработку участка сердца на его замораживание. Смысл метода остаётся тем же: обезвредить источник ритмического рассогласования, но делать это не с помощью «микроволновки», а посредством «холодильника». Электрод не прижигает участок сердца, а охлаждает его до экстремально низкой температуры. По словам врачей, замораживание имеет перед нагреванием несколько преимуществ. Во-первых, заморозка меньше вредит сопредельным здоровым участкам сердечной мышцы и другим органам, для которых прижигание бесследно не проходит. Во-вторых, она позволяет за один приём обработать большой участок, в то время как прижигание может оставить необезвреженные пробелы в больной ткани.
Технология уже успела зарекомендовать себя с самой лучшей стороны: у 70% пациентов, подвергшихся «заморозке сердца», в течение года не отмечалось повторных симптомов мерцательной аритмии. Для сравнения: в случае медикаментозного лечения доля таких счастливчиков составила всего 7%. Криообработка аритмогенной зоны сердца позволила пациентам вернуться к нормальной физической и эмоциональной жизни, о чём раньше они могли только мечтать.
« Оцените, пожалуйста, публикацию
Загрузка.
Заморозка сердца что такое
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия
Возможности баллонной криоаблации в лечении больных с фибрилляцией предсердий
Журнал: Кардиологический вестник. 2018;13(3): 10-15
Новиков И. А., Миронов Н. Ю., Майков Е. Б., Коваленко А. С. Возможности баллонной криоаблации в лечении больных с фибрилляцией предсердий. Кардиологический вестник. 2018;13(3):10-15.
Novikov I A, Mironov N Yu, Maykov E B, Kovalenko A S. Advances of balloon cryoablation for treatment of atrial fibrillation. Russian Cardiology Bulletin. 2018;13(3):10-15.
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin20181303110
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Баллонная катетерная криоаблация (БКА) — новый метод катетерного лечения фибрилляции предсердий (ФП), при котором модификацию и изоляцию источника аритмии осуществляют посредством глубокого локального охлаждения миокарда. За 10 лет БКА стала общепринятым методом интервенционного лечения ФП. Эффективность и безопасность БКА подтверждены клиническими исследованиями. БКА сокращает время вмешательства за счет одномоментной изоляции устьев легочных вен (ИЛВ), в отличие от точечных воздействий при использовании техники множественных аппликаций при радиочастотной аблации. Использование баллонных катетеров 2-го поколения сделало процедуру ИЛВ более эффективной, безопасной и быстрой. В обзоре освещены технические аспекты и методика выполнения криоаблации, представлены результаты клинических исследований, а также перспективы развития методики.
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением ритма сердца. К примеру, в Европе Ф.П. встречается у 3% взрослого населения и 13,6% лиц старше 80 лет [1]. Зачастую Ф.П. сопровождается выраженными клиническими проявлениями, снижающими качество жизни больных, а некоторые ее осложнения, в особенности инсульты и сердечная недостаточность, являются непосредственными причинами инвалидизации и смерти больных. Затраты на лечение ФП достигают в отдельных европейских странах 1% общего бюджета здравоохранения [2].
Недостаточная эффективность, побочные эффекты и ограничения при использовании средств медикаментозной антиаритмической терапии (ААТ) у пациентов со структурными заболеваниями сердца способствовали разработке интервенционных методов лечения ФП, основным из которых является катетерная аблация (КА). В соответствии с действующими международными рекомендациями целью КА является изоляция устьев легочных вен (ИЛВ). Данное вмешательство имеет I класс показаний у больных c пароксизмальной формой ФП и класс IIa у пациентов с персистирующей формой, если аритмия сопровождается значимыми клиническими проявлениями и при неэффективности или непереносимости хотя бы одного антиаритмического препарата I или III классов. В некоторых случаях (с учетом ожидаемой пользы, риска вмешательства и желания пациента) применение КА может быть рекомендовано до назначения антиаритмических препаратов [3].
Первым широко внедренным в клиническую практику методом внутрисердечных катетерных вмешательств стала радиочастотная аблация (РЧА), при которой происходит локальная коагуляция тканей сердца вследствие прямого повреждающего действия электрического тока сверхвысокой (около 500 кГц) частоты.
Чтобы изолировать легочные вены (ЛВ), необходимо нанести на их поверхность множество точечных аппликаций, формирующих трансмуральные и непрерывные (point-by-point) линии повреждения. Это трудоемкая длительная процедура, эффективность которой зависит от опыта врача, выполняющего вмешательство [4]. Указанные недостатки РЧА стали предпосылками к разработке метода, позволяющего добиться изоляции каждой ЛВ посредством однократного холодового воздействия.
Этапы развития катетерной аблации фибрилляции предсердий
В 1998 г. были опубликованы результаты исследования группы французских электрофизиологов во главе с М. Haïssaguerre, обнаруживших, что пароксизмы ФП могут быть вызваны патологической электрической активностью, исходящей из устьев ЛВ, и устранение этой эктопической активности посредством аблации может предупреждать рецидивы ФП [5]. М. Haïssaguerre предложил метод сегментарной аблации, суть которого заключалась в нанесении радиочастотных повреждений в пределах устьев Л.В. Этот подход оказался недостаточно эффективным для устранения аритмии, кроме того, у 40% больных зарегистрировали развитие стенозов ЛВ вследствие нанесения воздействий внутри вены [6—8]. С целью снижения риска стенозирования С. Pappone и его коллегами была предложена методика расширенной циркулярной (circumferential) аблации, при которой каждая ЛВ изолировалась посредством серии аблационных воздействий вокруг ЛВ, наносимых на некотором отдалении от их устья — в левом предсердии. Данная техника получила название антральной изоляции. В пилотных исследованиях циркулярная аблация показала высокую эффективность как при пароксизмальной, так и при персистирующей форме ФП (85 и 68% соответственно), что способствовало широкому внедрению этого метода в клиническую практику [9]. В настоящее время данная техника выполнения применяется в большинстве случаев с различными модификациями.
Технология катетерной криоаблации была разработана канадской компанией «CryoCath» (с 2008 г. принадлежит «Medtronic», США). Баллонные катетеры 1-го поколения для проведения криоаблации при ФП были допущены к использованию в клинической практике в 2006 г. В этой модели охлаждение осуществлялось с помощью 4 инъекционных портов, расположенных на дистальной поверхности баллона. Для достижения стойкой изоляции ЛВ требовалось 2 аппликации по 300 с. В качестве хладагента использовался жидкий азот, оптимальная температура охлаждения тканей составляет –40—50 °С. При разработке баллонных катетеров 2-го поколения система впрыска замораживающего газа была изменена, его распределение стало равномернее за счет увеличения количества портов до 8 и их более дистального расположения (рис. 1).
Рис. 1. Строение баллонного катетера 2-го поколения. МПП — межпредсердная перегородка. Рисунок предоставлен компанией «Medtronic». При этом изоляции ЛВ можно достичь после однократной аппликации продолжительностью 240 с. Картирующий катетер проходит внутри баллона и не требует дополнительной пункции вены. Он позволяет считывать электрическую активность внутри Л.В. При сравнении катетеров 1-го и 2-го поколений ИЛВ при однократном воздействии была достигнута в 68,3 и 86,7% (р=0,017) соответственно. Также выявлено снижение длительности процедуры (c 153,1 до 102,0 мин) и рентгенологической экспозиции (c 36,3 до 14,2 мин) в группе баллонных катетеров 2-го поколения [10]. Баллонные катетеры 1-го поколения больше не выпускаются.
В международных рекомендациях «Консенсус по катетерной и хирургической аблации ФП» 2017 г. отмечается, что баллонная катетерная криоаблация (БКА) является эффективной альтернативой РЧА при лечении ФП. БКА сокращает время вмешательства вследствие проведения одномоментной (single shot) ИЛВ, в отличие от точечных воздействий при использовании техники множественных аппликаций (point-by-point) при РЧА [3].
Технические аспекты криобаллонной аблации
Криоаблация — относительно новый метод катетерного лечения нарушений ритма сердца, при котором модификацию и изоляцию источника аритмии осуществляют посредством глубокого локального охлаждения миокарда левого предсердия в области впадения Л.В. Механизмы повреждения ткани при криовоздействии таковы: при охлаждении ткани до –20 °С образуются кристаллы льда в межклеточном веществе, что сопровождается резким повышением давления, выходом молекул воды из клетки в межклеточное вещество. Дальнейшее охлаждение тканей до –50 °С приводит к образованию кристаллов льда внутри клеток, нарушается целостность мембран клеток с деструкцией внутриклеточных структур. Далее происходят повреждение сосудов, локальная ишемия и реперфузия ткани при ее оттаивании после воздействия (так называемый цикл заморозки и оттаивания — freeze-thaw cycle), что обусловливает отек и выраженные электролитные нарушения в зоне воздействия [11]. Некроз вследствие криоаблации провоцирует инфильтрацию ткани нейтрофилами и макрофагами с последующим лизисом кардиомиоцитов. Со временем воспалительный инфильтрат замещается фиброзной тканью.
При холодовом воздействии катетер примерзает к эндокарду, что обеспечивает устойчивый контакт с тканью и способствует глубокому трансмуральному повреждению и формированию более однородного рубца, таким образом повышается эффективность и снижается аритмогенность повреждающего воздействия. На макропрепаратах зона повреждения от криовоздействия имеет четкие и ровные границы с неповрежденными тканями сердца. При гистологическом исследовании область повреждения после криоаблации также имеет ровные границы, а размеры образующегося в месте воздействия эндокардиального тромба существенно меньше, чем при радиочастотном повреждении [12].
Для лечения ФП используют баллонные катетеры. Во время вмешательства катетер раздувают в полости левого предсердия и поочередно обтурируют им устья ЛВ (рис. 2).
Рис. 2. Схематичное изображение обтурации устья легочной вены перед началом криоаблации. Рисунок предоставлен компанией «Medtronic». В условиях плотного контакта баллона со стенкой сердца однократного воздействия продолжительностью от 3 до 4 мин бывает достаточно для стойкой циркулярной электрической изоляции ЛВ от предсердий в ее антральной части. На эндограмме это проявляется исчезновением потенциалов ЛВ, а также блоком выхода импульсов при стимуляции ЛВ (рис. 3). 
Рис. 3. Исчезновение потенциалов легочных вен после криоаблации устьев легочных вен.
Таким образом, по сравнению с РЧА при БКА существенно сокращается время вмешательства (174 мин против 161 мин; р=0,006). Отметим также, что обучение методике БКА для проведения ИЛВ требует меньше времени, чем технике РЧА. Это подтверждает меньшее количество осложнений при БКА, хотя многие операторы, выполнявшие БКА, провели меньшее количество процедур, чем специалисты, проводящие РЧА [13]. Самое опасное осложнение — тампонада сердца — при РЧА возникает вследствие перфорации стенки в момент аппликации радиочастотной энергии и избыточного давления на стенку левого предсердия кончиком катетера. Тогда как техника и механизм изоляции ЛВ при БКА минимизируют вероятность возникновения данного осложнения.
К недостаткам БКА можно отнести риск холодового повреждения прилежащих органов и тканей (прежде всего пищевода и диафрагмального нерва) и более высокую стоимость по сравнению с РЧА [11].
Результаты клинических исследований баллонной криоаблации у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий
Проведено несколько рандомизированных исследований, посвященных сравнению БКА с медикаментозной ААТ и РЧА ЛВ. В исследовании STOP AF было показано превосходство БКА над ААТ (69,9% против 7,3%; р 
Рис. 4. Сравнение дизайна баллонных катетеров 2-го и 3-го поколений [35]. [35].
В сравнительном исследовании баллонов 2-го и 3-го поколения ИЛВ в режиме реального времени была зафиксирована в 55,7 и 83,2% случаев соответственно (p
Лечение нарушений ритма сердца
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии? Как классифицируются аритмии? Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий? Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самы
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии?
Как классифицируются аритмии?
Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий?
Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самых сложных разделов клинической кардиологии. Отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения аритмий необходимо очень хорошее знание электрокардиографии, отчасти — огромным разнообразием аритмий и большим выбором способов лечения. Кроме того, при внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.
Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Так, например, мерцательную аритмию выявляют у 0,4% людей, при этом большую часть пациентов составляют люди старше 60 лет [1, 2, 4]. Увеличение частоты развития нарушений ритма сердца с возрастом объясняется изменениями, возникающими в миокарде и проводящей системе сердца в процессе старения. Происходит замещение миоцитов фиброзной тканью, развиваются так называемые «склеродегенеративные» изменения. Кроме этого, с возрастом повышается частота сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, что также увеличивает вероятность возникновения аритмий [17, 18].
Основные клинические формы нарушений ритма сердца
По характеру клинического течения нарушения ритма сердца могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используют такие определения, как «пароксизмальные», «рецидивирующие», «непрерывно рецидивирующие» [2].
Лечение нарушений ритма сердца
Показаниями для лечения нарушений ритма являются выраженные нарушения гемодинамики или субъективная непереносимость аритмии. Безопасные, бессимптомные или малосимптомные легко переносящиеся аритмии не требуют назначения специального лечения. В этих случаях основным лечебным мероприятием является рациональная психотерапия. Во всех случаях прежде всего проводится лечение основного заболевания.
Антиаритмические препараты
Основным способом терапии аритмий является применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препаты не могут «вылечить» от аритмии, они помогают уменьшить или подавить аритмическую активность и предотвратить рецидивирование аритмий.
Любое воздействие антиаритмическими препаратами может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект (то есть, наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмии). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60% (и очень редко для некоторых препаратов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем примерно 10%, при этом могут возникать опасные для жизни аритмии. В ходе нескольких крупных клинических исследований было выявлено заметное повышение общей летальности и частоты случаев внезапной смерти (в 2 — 3 раза и более) среди больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов класса I, несмотря на то что эти средства эффективно устраняли аритмии [7, 8, 9].
Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Вильямса, все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:
I класс — блокаторы натриевых каналов.
II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов.
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда.
IV класс — блокаторы кальциевых каналов.
Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах [3, 17].
Следует отметить, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями ритма не существует. Эффективность курсового лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и т. п., и плацебо одинаковы. Исключение составляет милдронат, препарат цитопротективного действия, имеются данные об антиаритмическом эффекте милдроната при желудочковой экстрасистолии [3].
Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма
Экстрасистолия
Клиническое значение экстрасистолии практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) наличие экстрасистолии не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с органическим поражением миокарда, например с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может рассматриваться в качестве дополнительного прогностически неблагоприятного признака. Однако независимое прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе экстрасистолию «высоких градаций») даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая таким образом ее безопасность.
Как было уже отмечено, лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов класса I C значительно увеличивает риск смерти. Поэтому при наличии показаний лечение начинают с назначения β-блокаторов [8, 17, 18]. В дальнейшем оценивают эффективность терапии амиодароном и соталолом. Возможно также применение седативных препаратов. Антиаритмические препараты класса I C используют только при очень частой экстрасистолии, в случае отсутствия эффекта от терапии β-блокаторами, а также амидороном и соталолом (табл. 3)
Тахиаритмии
В зависимости от локализации источника аритмии различают наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий (постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается мерцательная аритмия. Частота выявления мерцательной аритмии резко увеличивается с возрастом больных [1, 17, 18].
Мерцательная аритмия
Пароксизмальная мерцательная аритмия. В течение первых суток у 50% больных с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечается спонтанное восстановление синусового ритма. Однако произойдет ли восстановление синусового ритма в первые часы, остается неизвестным. Поэтому при раннем обращении больного, как правило, предпринимаются попытки восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения мерцательной аритмии несколько усложнился. Если от начала приступа прошло более 2 суток, восстановление нормального ритма может быть опасным — повышен риск тромбоэмболии (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта). При неревматической мерцательной аритмии риск тромбоэмболий составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2 суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели в дозах, поддерживающих показатель международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии больной должен продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.
Таким образом, попытки восстановления синусового ритма предпринимают в течение первых 2 суток после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме сначала следует уменьшить ЧСС (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-блокаторов или дигоксина.
Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:
Сегодня с целью восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии все чаще назначают однократную дозу амиодарона или пропафенона перорально. Эти препараты отличаются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг/кг) составляет 6 ч, после пропафенона (600 мг) — 2 ч [6, 8, 9].
При трепетании предсердий кроме медикаментозного лечения можно использовать чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания, — обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15–30 с. Кроме того, при трепетании предсердий очень эффективным может быть проведение электрической кардиоверсии разрядом мощностью 25–75 Дж после в/в введения реланиума.
Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является наиболее часто встречающейся формой устойчивой аритмии. У 60% больных с постоянной формой мерцательной аритмии основным заболеванием являются артериальная гипертония или ИБС. В ходе специальных исследований было выявлено, что ИБС становится причиной развития мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией, особенно среди людей пожилого возраста. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.
Мерцательная аритмия обычно сопровождается неприятными ощущениями в грудной клетке, могут отмечаться нарушения гемодинамики и, главное, повышается риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Для снижения степени риска назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина [1, 17, 18].
Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача».
Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию.
Антикоагулянты назначают, если мерцательная аритмия наблюдается более 2 суток. Особенно высок риск развития тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе. Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 3 — 4 недель после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15 — 50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно назначение амиодарона (кордарона) — даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30 — 85% больных [2, 12]. Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия.
Кроме амиодарона для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии с успехом используются соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для снижения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или β-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии эффективным может быть назначение эуфиллина (теопек, теотард).
Проведенные исследования показали, что две основные стратегии ведения больных с мерцательной аритмией — попытки сохранения синусового ритма или нормализация ЧСС на фоне мерцательной аритмии в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов — обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни больных [17].
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, встречающиеся гораздо реже, чем мерцательная аритмия, не связаны с наличием органического поражения сердца. Частота их выявления с возрастом не увеличивается.
Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий начинают с применения вагусных приемов. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание на вдохе около 10 с) и массаж сонной артерии. Очень эффективным вагусным приемом является «рефлекс ныряния» (погружение лица в холодную воду) — восстановление синусового ритма отмечается у 90% больных. При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективны в этом случае верапамил, АТФ или аденозин.
У больных с легко переносящимися и сравнительно редко возникающими приступами тахикардии практикуется самостоятельное пероральное купирование приступов. Если в/в введение верапамила оказывается эффективным, можно назначить его внутрь в дозе 160–240 мг однократно, в момент возникновения приступов. Если более эффективным признается в/в введение новокаинамида — показан прием 2 г новокаинамида. Можно иcпользовать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг/кг амиодарона внутрь.
Желудочковые тахикардии
Желудочковые тахикардии в большинстве случаев возникают у больных с органическим поражением сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе [13, 14].
Лечение желудочковой тахикардии. Для купирования желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.
При тяжелых, рефрактерных к медикаментозной и электроимпульсной терапии, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмиях применяют прием больших доз амиодарона: внутрь до 4 — 6 г в сутки перорально в течение 3 дней (то есть по 20 — 30 табл.), далее по 2,4 г в сутки в течение 2 дней (по 12 табл.) с последующим снижением дозы [6, 10, 15, 16].
Предупреждение рецидивирования тахиаритмий
При частых приступах тахиаритмий (например, 1 — 2 раза в неделю) последовательно назначают антиаритмические препараты и их комбинации до прекращения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, прежде всего с β-блокаторами.
При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца — при наджелудочковых тахиаритмиях — и программированной эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный тем, которые спонтанно возникают у данного больного. Невозможность индукции приступа при повторной электрокардиостимуляции на фоне приема препаратов обычно совпадает с их эффективностью при длительном приеме [17, 18]. Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» назначения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов класса I с помощью программированной электростимуляции желудочков или мониторирования ЭКГ.
При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактерности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий, имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.
Подбор антиаритмической терапии у больных с рецидивирующимим аритмиями
С учетом безопасности антиаритмических препаратов оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения амиодарона в комбинации с β-блокаторами [17]. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты класса I применяют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона. Препараты класса I C, как правило, назначают на фоне приема бета-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола (β-блокатора, обладающего свойствами препаратов класса III).
П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
С. М. Сорокoлетов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Медицинский центр Банка России, Москва