Запирательное отверстие для чего
Запирательное отверстие для чего
а) Основные представления об анатомии таза:
• Тазовое кольцо образовано крестцом, копчиком и тазовой костью:
о Сочленения: пояснично-крестцовое, крестцово-копчиковое, крестцово-подвздошное и лонное
• Передает вес тела на нижние конечности и поглощает воздействие со стороны нижних конечностей
• Анатомические границы между тазом и нижними конечностями:
о Наружные поверхности тазовых костей/крестца/копчика, гребень подвздошной кости, паховая связка, лонное сочленение, седалищно-лобковые ветви, седалищный бугор, крестцово-бугорная связка
• Имеет наклон кпереди:
о Верхняя апертура таза под углом 50° к горизонтальной плоскости
о Передняя верхняя подвздошная ость и передне-верхний отдел лобковой кости расположены вдоль одной вертикальной оси
• Вертлужная впадина обращена вниз и медиально:
о Вырезка вертлужной впадины открыта книзу
• Тазовая кость: седалищная кость, подвздошная кость, лобковая кость:
о Сочленение: шаровидный сустав
• Большой (ложный) и малый (истинный) таз:
о Большой таз: часть брюшной полости
о Малый таз: между верхней и нижней апертурами таза
о Верхняя апертура таза: пограничная линия, крестцовый мыс, боковые части крестца. Пограничная линия (дугообразная линия подвздошной кости, гребень лобковой кости)
о Нижняя апертура таза: лобковая дуга, седалищные бугры и крестцово-бугорные связки и верхушка копчика
• Запирательное отверстие: выполнено запирательной мембраной:
о Границы: ограничено ветвями седалищной и лобковой костей
о Снижает вес таза
о Запирательный канал: пропускает через мембрану запирательные сосуды и нерв
Вид крестцово-подвздошных связок сзади: горизонтальные короткие дорзальные крестцово-подвздошные связки и вертикальная длинная дорзальная крестцово-подвздошная связка. Горизонтальные подвздошно-поясничные связки входят в задний крестцово-подвздошный связочный комплекс, который играет важную роль в обеспечении стабильности таза. 
На рисунке показан вид связок крестцово-подвздошных сочленений и таза спереди. Вентральные связки крестцово-подвздошного сочленения слабые и сформированы, в основном, капсулой сустава. 
Наружная поверхность тазовой кости. Наклон таза кпереди обусловлен прямохождением. Обратите внимание, что передняя верхняя подвздошная ость и лонное сочленение расположены на одной вертикальной оси. 
Прикрепление мышц и связок на наружной поверхности тазовой кости. Обратите внимание на сравнительно небольшую область начала сухожилия длинной приводящей мышцы. Короткая приводящая мышца лежит непосредственно под длинной. Начало тонкой мышцы расположено латеральнее начала короткой приводящей мышцы. Большая приводящая мышца имеет две головки. Малая головка (малая приводящая или лонно-бедренная порция) берет начало от седалищно-лобковой ветви, а большая головка (седалищно-мыщелковая порция)—от седалищного бугра.
• Копчик:
о Имеет треугольную форму, состоит из 3-5 рудиментарных позвонков
о Копчиковый рог сочленяется с крестцом
• Тазовая кость:
о Формируется тремя основными центрами:
— Седалищным, подвздошным, лонным
— Объединены Y-образным хрящом; формирование заканчивается к 15-16 годам
• Седалищная кость:
о Седалищная ость: задний край седалищной кости:
— Большая седалищная вырезка расположена кзади от седалищной ости
— Малая седалищная вырезка расположена кпереди от седалищной ости
о Седалищная часть вертлужной впадины:
— Формирует заднюю и нижнюю 2/5 вертлужной впадины
о Седалищный бугор:
— Округлая нижняя часть седалищной кости
— В положении «сидя» седалищный бугор полностью принимает на себя вес тела
о Центр оссификации седалищного бугра:
— Оссификация начинается к 14-16 годам
— Оссификация завершается к 20-25 годам
о Ветвь седалищной кости:
— Соединяется с нижней ветвью лобковой кости, формируя седалищно-лонную ветвь
• Лобковая кость:
о Состоит из тела и двух ветвей
о Ветви сходятся на средней линии в лонном сочленении
о Тело лобковой кости:
— Латеральный отдел лобковой кости, формирующий 1/5 вертлужной впадины
о Подвздошно-лонное возвышение расположено в месте соединения с подвздошной костью
о Верхняя ветвь лобковой кости:
— Переходит в лонную порцию вертлужной впадины
— Латеральный отдел часто именуют «корнем» ветви
о Нижняя ветвь продолжается в ветвь седалищной кости
о Лобковый гребень проходит вдоль передне-верхнего края симфиза и тел лобковых костей
о Лобковый бугорок: латеральная часть лобкового гребня:
— Место прикрепления паховой связки
о Гребень лобковой кости: латеральный гребень, проходящий вдоль верхней ветви от лонного бугорка к дугообразной линии
о Вторичный центр оссификации:
— Медиальный край лобковых костей
— Появляется в пубертатном периоде; оссификация завершается в старшем юношеском возрасте
в) Мышечные группы:
• Приводящие мышцы бедра:
о Гребенчатая, короткая, длинная и большая приводящие,наружная запирательная и квадратная мышцы бедра
• Сгибатели бедра:
о Подвздошно-поясничная мышца, прямая мышца бедра и портняжная мышца
• Отводящие мышцы бедра:
о Средняя и малая ягодичные мышцы, напрягатель широкой фасции бедра и портняжная мышца
• Наружные ротаторы бедра:
о Грушевидная и близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра, внутренняя и наружная запирательные мышцы
• Внутренние ротаторы бедра:
о Грушевидная мышца (при согнутом бедре)
• Разгибатели бедра:
о Большая ягодичная мышца, длинная головка двуглавой мышцы бедра, полуперепончатая и полусухожильная мышцы
Внутренняя поверхность тазовой кости. Обратите внимание на взаиморасположение большой и малой седалищных вырезок, разделенных седалищной остью. 
Прикрепление мышц и связок на внутренней поверхности таза. К мышцам нижней конечности относятся: подвздошная, поясничная, гребенчатая и внутренняя запирательная мышцы. 
Внутренняя поверхность таза: просвет седалищного отверстия. Каждое седалищное отверстие обведено желтой линией. Вертикально направленная крестцово-бугорная связка превращает большую седалищную вырезку в отверстие. Пересечение крестцово-6угорной и крестцово-остистой связок превращает малую седалищную вырезку в отверстие. 
Внутренняя запирательная и грушевидная мышцы, а также крестцовое сплетение здесь прикрывают просвет отверстия. Запирательный нерв не принадлежит крестцовому сплетению, но берет начало от 2-4 поясничных вентральных ветвей. Мышцы, поднимающие задний проход, берут начало от седалищной кости, фасции внутренней запирательной мышцы и лобковой кости.
• Подвздошная артерия:
о Отходит от нижнего сегмента аорты
о Уровень L4
о Делится на внутреннюю и наружную подвздошные артерии на уровне пограничной линии
• Внутренняя подвздошная артерия: кровоснабжает стенки таза, органы таза, ягодицы и медиальный фасциальный футляр бедра:
о Длина 3-4 см; делится на передний и задний стволы
о Задние ветви: подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая и верхняя ягодичная артерии
о Передние ветви: нижняя ягодичная, внутренняя половая, нижняя мочепузырная (или маточная), средняя прямокишечная, влагалищная и пупочная артерии
• Верхняя ягодичная артерия: продолжение задней ветви внутренней подвздошной артерии:
о Проходит между пояснично-крестцовым стволом и корешком S1
о Покидает таз кверху от грушевидной мышцы
о Разветвляется и кровоснабжает мышцы:
— Поверхностная: большую ягодичную мышцу
— Глубокая: среднюю и малую ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции бедра
о Верхняя ягодичная вена: сопровождает артерию, впадает во внутреннюю подвздошную вену
• Нижняя ягодичная артерия: большая терминальная ветвь переднего ствола внутренней подвздошной артерии:
о Проходит между корешками S1 и S2 или S2 и S3
о Покидает таз через седалищную вырезку книзу от грушевидной мышцы
о Проходит кзади и кнутри от седалищного нерва
о Кровоснабжает диафрагму таза, грушевидную мышцу, квадратную мышцу бедра, верхнюю часть мышц задней поверхности бедра и большую ягодичную мышцу, а также седалищный нерв
о Нижняя ягодичная вена: сопровождает артерию, впадает во внутреннюю подвздошную вену
• Запирательная артерия: отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии
о Проходит по боковой поверхности таза кнаружи от мочеточника, семенного протока, брюшины
о Покидает таз через запирательный канал и переходит на внутреннюю поверхность бедра
о Вертлужная ветвь проходит через вырезку вертлужной впадины к связке головки бедренной кости
о В 20% случаев от нижней надчревной артерии отходит аберрантная артерия
о Запирательная вена сопровождает артерию, впадает во внутреннюю подвздошную вену
• Наружная подвздошная артерия:
о Ветви: нижняя надчревная артерия, глубокая артерия, огибающая подвздошную кость
о Проходит под паховой связкой, после чего становится бедренной артерией
Крестец спереди. Крестцовый мыс представляет собой верхний отдел сегмента S1. Боковые части крестца представлены его «крыльями». Обратите внимание на наличие остаточных структур тел позвонков, включая рудименты дисков и невральные отверстия между сегментами. 
Крестец сзади. Рудиментарные позвонки здесь не так хорошо различимы, как спереди. Срединный гребень крестца образован сросшимися остистыми отростками, промежуточный гребень—сросшимися суставными отростками, боковой гребень—сросшимися поперечными отростками. Все гребни различимы. Длинная и короткая дорзальные крестцово-подвздошные связки прикрепляются к боковым гребням крестца. За счет неполного сращения пластинки в нижнем отделе крестца формируется крестцовая щель. Эта щель используется для дополнительного доступа к эпидуральному пространству. 
Задние структуры проксимального отдела бедра на уровне таза. Большая ягодичная мышца отсечена для демонстрации наружных ротаторов бедра. Седалищный нерв покидает таз через большое седалищное отверстие и лежит позади наружных ротаторов. Половой нерв также покидает таз через большое седалищное отверстие, однако входит обратно через малое седалищное отверстие, проникая в половой канал на боковой стенке седалищно-прямокишечной ямки. 
Крестцовое сплетение лежит кпереди от грушевидной мышцы. Показаны передние (желтым цветом) и задние (зеленым цветом) ветви соответствующих нервов. Общий малоберцовый нерв является постаксиальным нервом, а большеберцовый—преаксиальным. Малоберцовый и большеберцовый нервы проходят совместно в составе седалищного нерва, однако хорошо различимы на аксиальных МР-томограммах.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.6.2019
Запирательный канал
Запирательное отверстие тазовой кости (for. obturatorium) закрыто до одноименной борозды на нижней поверхности верхней ветви лобковой KOcnt(su1cii5 obturatorius) запирательной мембраной (шешЬгапа obturatoria).
М. obturatorius externus лежит на наружной поверхности запирательной мембраны. М. obturatorius intemus находится по другую сторону membrana obturatoria.
Запирательная борозда, свободный край запирательной мембраны, наружная и внутренняя запирательные мышцы образуют запирательный канал (canalis obturatorius),который ведет из полости малого таза в переднемедиальный отдел бедра. Направление запирательного канала косое сверху вниз, снаружи кнутри. Длина запирательного канала обычно составляет около 2 см. Входное и выходное отверстия канала замкнуты фасциями наружной и внутри ней запирательных мышц. Однако указанные фасции развиты слабо и не могут служить препятствием для распроспкшения гнойных процессов из полости таза на бедро или из медиального отдела бедра в полость таза.
Выходное отверстие запирательного канала располагается позади гребенчатой мышцы.
Содержимым запирательного канала являются: запирательная артерия; запирательный нерв; запирательная вена.
Сосудисто-нервный пучок запирательного канала лежит в соединительнотканном футляре, образованном волокнами фасций наружной и внутренней запирательных мышц.
Запирательная артерия в большинстве случаев непосредственно отходит от внутренней подвздошной артерии (52 %). Реже запирательная артерия является продолжением одной из ветвей внутренней подвздошной артерии: верхней ягодичной артерии —21 % случаев; нижней ягодичной — 9 %.
Иногда запирательная артерия формируется из наружной подвздошной артерии (4,6 %) случаев,
В 3 % случаев запирательная артерия может состоять из двух стволов.
У запирательной артерии различают три отдела:
1) внутритазовый — от начала формирования до отверстия запирательного канала;
2) канальный — на протяжении запирательного канала;
3) бедренный — от выхода из запирательного канала до расхождения артерии на переднюю и заднюю ветви.
На внутритазовом участке от места формирования запирательная артерия направляется вперед и вниз параллельно медиальному краю большой поясничной мышцы. При этом запирательная артерия располагает я книзу от одноименного нерва.
На этом участке от запирательной артерии могут отходить следующие ветви;
— артерия семявыносящего протока — 10 % случаев;
— средняя прямокишечная артерия — 9 %;
— ветви к мочевому пузырю — 1 %.
В канальном отделе запирательная артерия примыкает в одноименной борозде к нижней поверхности верхней ветви лобковой ко-
сти- На протяжении этого участка запирательная артерия сращена с фасциями, покрывающими наружную и внутреннюю запирательные мышцы. Прочное сращение фасциального влагалища с наружной стенкой артерии предопределяет зияние просвета запирательной ар* терни при ее повреждении на этом участке с возможностью развития обильного кровотечения.
Передняя ветвь запирательной артерии участвует в формировании у выхода из запирательного канала двух «колец»-: передне-верхнего и передненижнего.
Передневерхнее артериальное «кольцо» расположено между лобковой костью и короткой приводящей мышцей.
Задняя ветвь запирательной артерии направляется в ягодичную область по внешней поверхности запирательной мембраны и фасции наружной запирательной мышцы.
Запирательный нерв (n. obturatorius) возникает из поясничного сплетения LII L1V. К запирательному каналу этот нерв направляется из-под медиального края большой поясничной мышцы.
В запирательном канале или тотчас ниже него нерв делится на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие в основном приводящие мышцы бедра.
Передняя ветвь п. obturatorius лежит на передней поверхности короткой приводящей мышцы, прикрытая длинной приводящей и гребенчатой мышцами. Эта ветвь иннервирует следующие мышцы:
— короткую приводящую мышцу (ш. adductor brevis);
—длинную приводящую мышцу (m. adductor longus);
— гребенчатую мышцу (m. pectineus);
— тонкую мышцу (m. gracilis).
Задняя ветвь запирательного нерва проходит кзади от короткой приводящей мышцы на поверхности большой приводящей мышцы и ее иннервирует.
Компрессионные поражения запирательного нерва на уровне запирательного канала возможны в следующих случаях:
— при развитии запирательной грыжи;
— при лобковом остеите вследствие воспалительного отека ткани.
При поражении запирательного нерпа развивается гипотрофия приводящих мышц бедра.
Запирательная вена сопровождает 1 одноименную артерию.
В запирательном канале взаиморасположение элементов сосуд» сто нервного пучка следующее:
снаружи и кпереди лежит запирательный нерв;
— кнутри и клади от него проходит запирательная артерия;
— медиальнее и клади от артерии находится запирательная
Сосудисто-нервный пучок запирательного канала имеет фасциальное влагалище, прочно сращенное с фасциями, покрывающими наружную и внутреннюю запирательные мышцы.
Между указанной фасциальной оболочкой и элементами сосудисто- нервного пучка запирательного канала находится слой клетчатки. Непосредственного сообщения жировой клетчатки, окружающей сосудисто нервный пучок в запирательном канале, с клетчаткой бокового пространства малого таза и медиального фасциального ложа бедра пет.
Запирательный канал it редких случаях является местом выхода грыж.
запирательное отверстие
Смотреть что такое «запирательное отверстие» в других словарях:
Отверстие Запирательное (Obturator Foramen) — большое отверстие в тазовой кости, ограниченное лобковой и седалищной костями. См. также Таз. Источник: Медицинский словарь … Медицинские термины
ОТВЕРСТИЕ ЗАПИРАТЕЛЬНОЕ — (obturator foramen) большое отверстие в тазовой кости, ограниченное лобковой и седалищной костями. См. также Таз … Толковый словарь по медицине
Пояс нижней конечности — В скелете тазового пояса соединяются между собой правая и левая тазовые кости (посредством лобкового сращения) и каждая из тазовых костей и крестец с образованием крестцово подвздошного сустава. Образованный в результате этих соединений костный… … Атлас анатомии человека
Кости нижней конечности — … Атлас анатомии человека
Строение и форма позвонков — Позвоночный столб (columna vertebralis) (рис. 3, 4) настоящая основа скелета, опора всего организма. Конструкция позвоночного столба позволяет ему, сохраняя гибкость и подвижность, выдерживать ту же нагрузку, которую может выдержать в 18 раз… … Атлас анатомии человека
Промежность — I Промежность (perineum) область между лобковым симфизом спереди, верхушкой копчика сзади, седалищными буграми и крестцово бугровыми связками с боков. Является нижней стенкой туловища, замыкающей малый таз снизу, через которую проходят… … Медицинская энциклопедия
Тазовая кость (os coxae) — Таз образован 2 тазовыми костями, крестцом, копчиком. Каждая тазовая кость состоит из 3 костей: 1) подвздошная кость; 2) седалищная кость; 3) лонная (лобковая) кость. Подвздошная кость имеет: тело, гребень и крыло. Впереди находится верхняя и… … Атлас анатомии человека
Седалищный бугорок — (ischial tubercle) Седалищный бугорок (ischial tubercle) Тазова … Атлас анатомии человека
Мочеиспускательный канал — I Мочеиспускательный канал (urethra; синоним уретра) выводной проток мочевою пузыря, по которому моча выводится из организма наружу. Анатомия и гистология Мочеиспускательный канал (рис. 1) начинается на дне мочевого пузыря (Мочевой пузырь)… … Медицинская энциклопедия
перепонка стремени — (membrana stapedis, PNA; membrana obturatoria, BNA; membrana obturans stapedis, JNA; син. запирательная перепонка стремени) фиброзная мембрана, закрывающая отверстие, ограниченное ножками и основанием стремени (запирательное отверстие стремени) … Большой медицинский словарь
ОТВЕРСТИЕ ЗАПИРАТЕЛЬНОЕ
Смотреть что такое «ОТВЕРСТИЕ ЗАПИРАТЕЛЬНОЕ» в других словарях:
Отверстие Запирательное (Obturator Foramen) — большое отверстие в тазовой кости, ограниченное лобковой и седалищной костями. См. также Таз. Источник: Медицинский словарь … Медицинские термины
запирательное отверстие — (foramen obturatum, PNA, BNA, JNA) отверстие в тазовой кости, образованное ветвями лобковой и седалищной костей; З. о. закрыто запирательной мембраной и одноименными мышцами … Большой медицинский словарь
Пояс нижней конечности — В скелете тазового пояса соединяются между собой правая и левая тазовые кости (посредством лобкового сращения) и каждая из тазовых костей и крестец с образованием крестцово подвздошного сустава. Образованный в результате этих соединений костный… … Атлас анатомии человека
Кости нижней конечности — … Атлас анатомии человека
Строение и форма позвонков — Позвоночный столб (columna vertebralis) (рис. 3, 4) настоящая основа скелета, опора всего организма. Конструкция позвоночного столба позволяет ему, сохраняя гибкость и подвижность, выдерживать ту же нагрузку, которую может выдержать в 18 раз… … Атлас анатомии человека
Промежность — I Промежность (perineum) область между лобковым симфизом спереди, верхушкой копчика сзади, седалищными буграми и крестцово бугровыми связками с боков. Является нижней стенкой туловища, замыкающей малый таз снизу, через которую проходят… … Медицинская энциклопедия
ГРЫЖИ — ГРЫЖИ. Содержание: Этиология. 237 Профилактика. 239 Диагностика. 240 Различные виды Г. 241 Паховая Г. 241 Бедренная Г. 246 Пупочная Г … Большая медицинская энциклопедия
Тазовая кость (os coxae) — Таз образован 2 тазовыми костями, крестцом, копчиком. Каждая тазовая кость состоит из 3 костей: 1) подвздошная кость; 2) седалищная кость; 3) лонная (лобковая) кость. Подвздошная кость имеет: тело, гребень и крыло. Впереди находится верхняя и… … Атлас анатомии человека
Седалищный бугорок — (ischial tubercle) Седалищный бугорок (ischial tubercle) Тазова … Атлас анатомии человека
Мочеиспускательный канал — I Мочеиспускательный канал (urethra; синоним уретра) выводной проток мочевою пузыря, по которому моча выводится из организма наружу. Анатомия и гистология Мочеиспускательный канал (рис. 1) начинается на дне мочевого пузыря (Мочевой пузырь)… … Медицинская энциклопедия
Абсцессы и cвищи прямой кишки
5.00 (Проголосовало: 2)
Свищи прямой кишки представляют собой группу колопроктологических заболеваний, существенно снижающих качество жизни. В этом разделе Вы узнаете о симптомах и основных методах лечения прямокишечных свищей.
Анатомия прямой кишки и перианальной области, функции запирательного аппарата
Кнаружи от слизистой оболочки расположен комплекс мышц – это упоминаемые выше мышцы-сфинктеры, обеспечивающие функцию удержания и выведения. Выделяют внутренний и наружный сфинктеры. Внутренний сфинктер формирует так называемый тонус покоя, бесперебойно обеспечивая герметичность анального канала. Регуляция и сокращение его происходят неосознанно, то есть без нашей воли. Наружный сфинктер окружает внутренний и состоит из нескольких слоев (порций). Его сокращение происходит за счет нашего волевого усилия (Рис.1).
Рисунок 1. Схематичное изображение сфинктеров прямой кишки
Что такое свищ
Свищ – это патологический, в норме не существующий, ход в виде трубки, сообщающий просвет какого-нибудь полого органа с внешней средой или просветом другого органа. Прямокишечный свищ своеобразным “тоннелем” соединяет просвет прямой кишки с кожей промежности, ягодиц или (редко)других полых органов, резко снижая качество жизни пациента. Этот патологический процесс может вовлекать крупную порцию мышц-сфинктеров, что изначально характеризует такой свищ, как сложный и не позволяет обойтись «миниинвазивным» лечением. В такой ситуации требуется тщательная оценка степени вовлеченности мышечных структур и планирование специальных методик экономного иссечения свища с последующим пластическим закрытием образовавшегося дефекта.
Важно! Подобные операции должны выполняться хирургами экспертного уровня, имеющими большой опыт подобных вмешательств, иначе вероятность рецидива (повтора заболевания) повышается в несколько раз.
Свищи имеют следующее строение:
— внутреннее отверстие: им обычно является пораженная анальная крипта (то есть самый конечный участок протока железы). Крипта соединяется протоком с анальной железой, расположенной в пространстве между сфинктерами. Именно воспаление этой железы в подавляющем большинстве случаев приводит к развитию заболевания (Рис.2).
Важно! При возникновении малейшего подозрения на наличие свища прямой кишки необходимо незамедлительно обратиться к специалисту. При несвоевременном или неадекватном лечении заболевание может осложниться острым воспалением и дополнительными гнойными затеками, что значительно ухудшает прогноз!
Однако бывает и так, что свищевой ход заканчивается слепо в параректальной (околопрямокишечной) клетчатке, тканях промежности, ягодиц, то есть имеет только внутреннее отверстие свища, которое открывается со стороны слизистой оболочки прямой кишки и не имеет «выхода» наружу.
Рисунок 3. Наружное отверстие свища
Как часто встречается свищ прямой кишки?
Заболеваемость в европейских странах составляет около 10-25 человек на 100 тысяч населения. Страдают от свищей прямой кишки в основном люди трудоспособного возраста. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин.
Важно! Данное заболевание, являясь доброкачественным, способно резко снизить качество жизни человека. Серьезным и наиболее частым осложнением неадекватного лечения перианальных свищей является нарушение функции держания из-за повреждения мышечного аппарата анального канала.
Причины появления свищей
Именно это повторное вмешательство направлено на радикальное избавление от свища и требует не только крайне вдумчивого подхода к выбору лечебной тактики, но и большого хирургического опыта у хирурга.
Важно! Вскрытие гнойника является относительно простой операцией, но при неправильном выполнении именно на этом этапе чаще всего повреждается мышечный комплекс анального канала, что приводит к нарушению функции контроля кишечного содержимого!
В случае, если Ваш визит к врачу откладывается, абсцесс может вскрыться самостоятельно с выделением гноя, после чего самочувствие, как правило, улучшается и боль в области промежности резко снижается. Симптомы могут стихнуть или полностью исчезнуть на период от нескольких недель или месяцев до многих лет. Несмотря на улучшение общего самочувствия, самопроизвольное вскрытие абсцесса – относительно неблагоприятный вариант развития событий, т.к. при этом не происходит полной эвакуации содержимого гнойной полости, а происходит отток лишь части гнойного отделяемого через сформировавшееся отверстие, которое вскоре может закрыться вновь. Правильное лечение абсцесса заключается в создании адекватного дренирования путем формирования достаточного отверстия, эвакуации содержимого, промывании полости абсцесса растворами антисептиков и, по возможности, удалении воспаленной железы, являющейся причиной воспаления.
Важно! Иногда, в руках хирурга экспертного уровня, при относительной простоте свищевого хода возможно радикальное иссечение свища на этапе хирургического вскрытия гнойника, однако выполнение данного вмешательство крайне опасно в руках недостаточно опытного специалиста и сегодня не рекомендовано в большинстве международных рекомендаций.
При самопроизвольном вскрытии абсцесса вероятность возврата острого заболевания увеличивается и процесс приобретает хроническое течение с формированием свища. Длительное течение болезни с периодическим обострением приводит к рубцовому изменению окружающих тканей и, что особенно важно, мышц-сфинктеров, отвечающих за функцию держания. Кроме того, в условиях постоянного воспаления относительно простой свищевой ход может давать дополнительные ходы и затеки, что значительно затрудняет последующее лечение.
Своевременное обращение к врачу на ранней стадии заболевания может снизить вероятность развития свища и таких грозных осложнений воспалительного процесса, как флегмона малого таза. Поэтому даже незначительные симптомы, не влияющие существенно на качество жизни, требуют внимания и оценки квалифицированным специалистом.
Какие бывают свищи?
Традиционно свищи прямой кишки классифицируют по их расположению относительно мышц-сфинктеров. В соответствии с этим различают интрасфинктерный, подкожно-подслизистый, межсфинктерный, транссфинктерный, супрасфинктерный, экстрасфинктерный свищи (Рис.4).
Рисунок 4. Виды свищей
Свищевой ход может располагаться на небольшом расстоянии от края ануса и занимать не более 1/3 нижней части мышц-сфинктеров – тогда говорят о низком (простом) свище, или уходить высоко вверх, пересекая значительную порцию мышечного комплекса – это высокие (сложные) свищи. Сложность свища определяется не только степенью вовлечения мышц, но и наличием затеков, активного воспаления, наличием рубцового процесса вокруг свища.
Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще экстрасфинктерных и могут затрагивать более обширные слои (порции) сфинктерного комплекса. При этом свищевой ход вовлекает как наружный, так и внутренний сфинктеры.
Важно! Извилистые свищевые ходы, гнойные полости в околопрямокишечной клетчатке, рубцовый процесс в окружающих тканях (в том числе в сфинктере) чаще встречаются, если свищ расположен высоко по отношению к сфинктеру.
Супрасфинктерные (от supra – сверху (лат.)) свищи, начинаясь в межсфинктерном пространстве, поднимаются кверху и пересекают мышечные структуры анального канала в самой его верхней точке, вовлекая таким образом, весь запирательный аппарат.
При таких свищах могут формироваться высокие слепые ответвления, которые иногда можно определить через стенку прямой кишки.
В 3-5% наблюдений встречаются экстрасфинктерные свищи, при которых свищевой ход идет, огибая наружный сфинктер, а внутреннее отверстие свища находится низко, в области крипт. Для этих свищей характерно формирование извилистого хода, затеков, рубцовых изменений.
Кроме того, от основного свищевого хода могут отходить дополнительные свищевые ходы в различных направлениях, а по ходу свища могут формироваться полости со скоплением слизи, гноя, некротизированных (разрушенных) тканей.
Если пациенту уже была выполнена операция по поводу ликвидации свища прямой кишки, а симптомы заболевания возобновились через какое-то время, свищ называют рецидивным.
Важно! Лечение рецидивных и послеоперационных свищей должно проводиться только в специализированных клиниках и только опытными хирургами!
Симптомы заболевания
При неполном свище проявления на коже могут быть стертыми или отсутствовать, а симптомы могут варьировать от легкого дискомфорта, чувства стянутости или распирания, наличия уплотнения в области заднего прохода до выделений из прямой кишки.
При обострении заболевания в области наружного отверстия на коже отмечается болезненное уплотнение, боль часто носит пульсирующий, распирающий характер. Это может сопровождаться повышением температуры, общей слабостью – таковы симптомы острого абсцесса или парапроктита.
Важно! Острый парапроктит должен быть вскрыт в максимально ранние сроки, в условиях хирургического стационара!
Иногда пациенты принимают болезненный процесс за обострение геморроидальной болезни и приступают к самолечению, чего делать ни в коем случае нельзя до моменты установки правильного диагноза!
К какому врачу нужно обратиться при возникновении симптомов
В случае появления у вас или ваших близких описанных жалоб, следует в максимально ранние сроки обратиться к врачу-колопроктологу, который после консультации и осмотра установит предварительный диагноз и определит дальнейшую тактику и срочность лечения или же при сомнениях в диагнозе, перечень необходимых дополнительных исследований.
В случае, если понадобится операция, Вам предложат госпитализацию в стационар, где, после оценки результатов проведенных исследований, которые, как правило, не занимают много времени и просты в исполнении, будет проведена операция.
Какие исследования следует выполнить при подготовке к оперативному лечению
Перед операцией Вам необходимо выполнить ряд стандартных анализов, однако при обострении заболевания с формированием абсцесса операция выполняется по экстренным показаниям, поэтому ожидание результатов анализов не должно задерживать хирургическое лечение.
Чтобы объективно оценить функциональное состояние сфинктера (то есть, насколько хорошо он сокращается и выполняет свою функцию), в некоторых случаях необходимо выполнить аноректальную манометрию. Показания и необходимость ее проведения в Вашем случае определит лечащий врач.
Кроме того, обычно пациенту предлагают заполнить специальный опросник, по результатам анализа которого можно определить степень континенции (удержание твердого и жидкого стула и газов) до операции.
У женщин часто необходимо проведение влагалищного исследования для исключения сообщения свищевого хода с влагалищем при передней локализации свища.
Для исключения других заболеваний толстой кишки (у пациентов старше 45 лет, при наличии случаев онкологических заболеваний толстой кишки у родственников, наличии двух и более свищевых ходов) может понадобиться колоноскопия.
Лечение
Единственным радикальным методом лечения свища прямой кишки является хирургический. Цель операции – ликвидация свища и одновременное сохранение функции сфинктеров. Это два обязательных условия, которые нужно соблюсти при лечении. Когда диагноз установлен, Ваш лечащий врач расскажет Вам о всех вариантах лечения данного заболевания, их рисках и эффективности каждого из методов, а также обозначит, какой из видов лечения оптимален именно в Вашем случае.
Тип свища и степень вовлечения в патологический процесс сфинктера определяют выбор и объем оперативного вмешательства.
При низком расположении свищевого хода, затрагивающего не более 1/3 высоты сфинктерного аппарата (подкожно-подслизистые, интерсфинктерные, низкие транссфинктерные свищи без дополнительных затеков) проводят удаление свищевого хода в пределах здоровых тканей с рассечением незначительного объема волокон сфинктера, которые затем сшивают (Рис.5). При наиболее низкорасположенный свищах, эффективным способом является простое рассечением свища.
Рисунок 5. Вид послеоперационной раны после иссечения свища с ушиванием сфинктера. Отмечены швы на мышцах
При этом виде оперативного лечения после иссечения образуется практически безболезненный раневой дефект, который заживает с образованием едва заметного рубца. При использовании данного оперативного вмешательства излечение наступает в 92-97% случаев.
При высоких или рецидивных свищах применение вышеуказанного метода рассечения свища недопустимо из-за риска развития недержания кишечного содержимого или газов в результате повреждения большого объема мышечного массива. Вместо этого свищевой ход высекается в виде трубочки в пределах здоровых тканей. При этом в стенке прямой кишки образуется дефект, который закрывается небольшим участком слизисто-подслизистой оболочки кишки так называемая пластика перемещённым лоскутом (Рис.6).
Рисунок 6. Схематичное изображение операции с использованием перемещенного лоскута.
Еще одной относительно малотравматичной для сфинктерного аппарата является методика перевязки свищевого хода в межсфинктерном слое – LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract), предложенная в 2007 году тайским хирургом A. Rojanasakul. При данной операции участок свища иссекается через небольшой доступ в проекции межсфинктерного пространства, оставшиеся участки свища перевязываются. При такой методике не происходит повреждения сфинктера, дефект мягких тканей незначительный, рана заживает быстрее. Однако, выдающихся результатов лечения с частотой излечения до 94% удалось добиться лишь автору этой методики. Современная мировая статистика свидетельствует об эффективности данной операции на уровне 60-70%.
Лечение сложных свищей должно быть разделено на 2 этапа
На первом этапе в свищевой ход устанавливается дренирующая лигатура – тонкий, практически незаметный шовный материал (Рис.7). Основными целями этого этапа лечения являются: формирование вокруг лигатуры прямого свищевого хода, дренирование возможных затеков, уменьшение воспалительного процесса, предотвращение самостоятельного закрытия наружного отверстия для постоянного дренирования воспалительного и/или гнойного отделяемого.
Рисунок 7. Дренирующая лигатура
На втором этапе после стихания острого воспаления (через 4-6 недель) проводится основное хирургическое лечение – иссечение свища.
Важно! Двухэтапное оперативное лечение обеспечивает условия, при которых выполнение радикального оперативного вмешательства становится возможным с минимальными осложнениями.
В настоящее время при лечении свищей прямой кишки широко используются различные биологические материалы на основе соединительной ткани (Permacol), фибриновый клей, коллагеновая паста, которые вводятся в свищевой ход, тампонируя его. Данные методы в меньшей степени влияют на замыкательный аппарат прямой кишки, их использование не приводит к формированию массивного раневого дефекта. Однако частота возврата заболевания значительно выше радикального хирургического вмешательства.
Перспективными современными методиками лечения свищей являются технологии эндоскопического (VAAFT) и лазерного (FiLaC) удаления пораженных тканей. Данные технологии практически исключают возможность повреждения сфинктерного аппарата, однако, на сегодняшний день, эффективность в ведущих клиниках мира не превышает 50-60%.
Анестезия и обезболивание после операции
Подавляющее большинство оперативных вмешательств по поводу свищей прямой кишки проводятся под субарахноидальной или, как ее еще называют, спинальной анестезией. Она относится к регионарным методам анестезии, при которых происходит блокада передачи нервных импульсов в определенной части тела. Отличительной особенностью любого метода регионарной анестезии является минимальное количество осложнений, в частности, со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, головного мозга. Вы при этом находитесь в сознании или, по Вашей просьбе, пребываете в поверхностном медикаментозном сне (седация).
В случае проведения субарахноидальной анестезии при операциях на промежности блокада нервного импульса происходит на пояснично-крестцовом уровне. В нашей клинике врачи анестезиологи-реаниматологи предпочитают выполнение “седельного” блока, обеспечивающего идеальную анестезию промежности практически без моторного блока, т.е. с сохранением двигательной функции. При необходимости анестезию возможно дополнить внутривенной седацией. Все это обеспечивает максимальный комфорт для пациента и идеальные условия для работы хирурга.
Если Вы постоянно принимаете ряд препаратов, например, гипотензивных, влияющих на свертываемость крови или других, за несколько дней до операции обязательно сообщите об этом врачу анестезиологу-реаниматологу.
Оперативные вмешательства на промежности также можно провести и под общей анестезией.
После операции в обязательном порядке в плановом режиме Вам будет назначено обезболивание в течение нескольких дней, которое можно с легкостью проводить в домашних условиях с помощью таблетированных препаратов. К ним относят местноанестезирующие препараты, внутривенные анальгетики и, при выраженном болевом синдроме, сильнодействующие средства.
Как вести себя после операции?
После операции Вы будете находиться в стационаре от 1 до 5 суток, в зависимости от сложности перенесённой операции. Вам будет назначена, при необходимости, антибактериальная терапия, выполняться перевязки с ранозаживляющими мазями. После операции может потребоваться задержка стула для заживления раны.
Ваш лечащий врач обучит Вас уходу за раной и эти рекомендации крайне важно соблюдать неукоснительно. Одной из важных рекомендаций является орошение раны струей воды 3-4 раза в день с целью механической ее очистки и периодический врачебный контроль правильного заживления в направлении «от дна раны». После обучения, как правило, перевязки Вы сможете выполнять самостоятельно в домашних условиях.
Какие могут быть осложнения после операции?
В настоящее время при наличии стандартизированной техники и комплексного подхода в диагностике и лечении прямокишечных свищей неприятные последствия сводятся к минимуму. Однако следует отметить, что риск развития осложнений всегда существует.
К наиболее грозному осложнению после оперативных вмешательств по поводу прямокишечных свищей относят развитие анального недержания. Риск его возникновения особенно высок при выполнении повторных вмешательств, когда анатомия значительно изменена, а функция держания может быть исходно скомпрометирована. Стоит отметить, что при выполнении операций опытным специалистом, выполняющим данный вид вмешательств на постоянной основе, риск недержания практически отсутствует.
Помимо этого, возможно развитие кровотечения, как в ранний послеоперационный период, так и через несколько дней после выполненного оперативного вмешательства. Характер и тяжесть осложнения определяются только после осмотра. Остановка кровотечения, как правило, возможна в условиях перевязочной. В отдельных случаях может потребоваться повторная операция.
Кроме того, при лечении сложных и рецидивных свищей из-за выраженных рубцовых изменений возможно расхождение швов, фиксирующих слизисто-мышечный лоскут, что ведет к возникновению воспаления в ране и требует повторных вмешательств.
Что делать при наличии сопутствующего заболевания анального канала?
Выполнение вмешательства, направленного на лечение сразу нескольких заболеваний должно проводиться в специализированном учреждении, так как может привести к увеличению операционной травмы, усилению болевого синдрома.
Какова вероятность возврата заболевания?
Риск рецидива заболевания при сложных, высоких свищах несколько выше, чем при простых интрасфинктерных свищах и зависит от типа свища, его локализации, наличия предшествующих оперативных вмешательств. Лечение рецидивных свищей представляет особо трудную задачу для хирурга-колопроктолога. Предшествующие операции на анальном канале формируют грубые рубцовые деформации, изменяя анатомию и существенно нарушая функцию держания, а длительное течение заболевания или неадекватно проведенное ранее лечение может приводить к формированию дополнительных затеков и ходов. В таких условиях планирование оперативного вмешательства должно осуществляться после полноценного обследования.
Успех предстоящего оперативного вмешательства во многом зависит от комплексной оценки имеющихся данных с помощью различных методов диагностики и обязательной беседы с хирургом. Важным фактором является и выполнение оперативного вмешательства в условиях специализированного стационара, где проведение подобного рода лечения основано на данных мировых исследований, собственном многолетнем опыте и осуществляется специалистами, успешно прошедшими тренинги, курсы по совершенствованию навыков лечения данного заболевания.
Важно! По умению правильно оперировать аноректальные свищи во всем мире судят о квалификации колопроктолога, поскольку с тех пор как существует проктология лечение свищей представляло и представляет сейчас возможно самый сложный раздел заболеваний аноректальной зоны!