Затянувшийся отит чем лечить

Хронический отит

Под хроническим отитом принято понимать вялотекущее инфекционное заболевание, дислоцирующееся в области среднего или внутреннего уха. При этом через барабанную перепонку на постоянной основе или периодически вытекает наружу гной.

Причины

В подавляющем большинстве случаев основополагающей причиной возникновения такого недуга как хронический отит связано с проникновением инфекций различного формата и соответствующая реакция организма на раздражители. Происходит воспалительный процесс и формирование гнойных масс. Однако другие факторы также могут выступать в качестве причины возникновения данного заболевания:

Чаще всего основой для развития хронического воспаления среднего уха выступает острый отит. Неправильное лечение, запущенные формы и некомпетентное отношение к собственному здоровью приводит к долгому и вяло протекающему воспалительному процессу.

Другими причинами, приводящими к плавному перетеканию острого в хронический отит, выступают:

Виды хронического отита

Хронический отит также подразделяется на внешний, внутренний и средний, в зависимости от места дислокации воспалительного процесса.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Симптомы

Симптоматика у данного заболевания может быть самой разной. Во многих случаях не только обычным людям, но и специалистам, бывает крайне сложно поставить правильный диагноз. Симптомы хронического отита меняются от стадии развития недуга, степени и наличия обострения, локализации.

Проявление болезни можно разделить на стадии:

Осложнения.

Как и любое иное хроническое заболевание, отит протекает долго и, зачастую, бессимптомно. Но осложнения случаются самые непредсказуемые, зачастую, опасные для жизни и здоровья человека. Среди наиболее опасных выделяются:

И в заключение стоит отметить, если отсутствует должное лечение хронического отита, наступает полная, необратимая потеря слуха.

Чехонина Элла Мстиславовна

Врач-отоларинголог, фониатр, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ

Андрияшкин Дмитрий Вячеславович

Амутов Идрис Абдрахимович

Врач-отоларинголог, хирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Ефимова Софья Павловна

Кордоняну Татьяна Петровна

Врач-оториноларинголог, ведущий специалист по лазерной хирургии

Рожков Эдуард Алексеевич

Врач-оториноларинголог высшей квалификационной категории, ринохирург-эндоскопист

Габедава Виктория Александровна

Врач-отоларинголог высшей квалификации, кандидат медицинских наук

Лечение

Важно понимать, что любые лечебные процедуры должны в обязательном порядке согласовываться с врачом. Самолечение в данном аспекте чревато серьезными осложнениями, перечисленными выше.

Существуют различные методы лечения хронического отита: традиционные и нетрадиционные. Все они (если подходить к вопросу без «фанатизма») имеют право на существование. Народные средства бывают эффективными, полезными, рекомендуемыми, но применение составов, настоев, мазей необходимо согласовывать с оторинолорингологом.

В классическом исполнении лечение хронического отита сводится к двум позициям:

Хирургическое вмешательство также может применяться при необходимости лечения такого непростого и опасного заболевания. Операционные мероприятия производятся через ушной канал или через разрез, сформированные за ушной раковиной в сторону затылочной части головы. Операция, при своевременном проведении, сложности у профессиональных хирургов не вызывает.

Важно. Хирургическое вмешательство актуально не только с точки зрения необходимости удаления гнойных выделений и локализации воспалительных процессов. При радикальном лечении хирург получает доступ к возможным полипам и иным новообразованиям, формируемым в результате воспаления. Их своевременное удаление позволяет снизить риски появления онкологических осложнений.

Профилактические мероприятия

Хронический отит невозможен без острой фазы. Вывод: необходимо своевременно обращаться к врачу, качественно залечивать имеющиеся недуги в области ЛОР, как и иные инфекционные заболевания. Помните, даже обычная простуда, даже самая банальная ОРВИ способна привести к хроническому отиту со всеми вытекающими последствиями.

Помните о здоровье, всегда будьте здоровы.

Автор статьи: Габедава Виктория Александровна

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: Врач-отоларинголог высшей квалификации, кандидат медицинских наук

Источник

Что такое средний отит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ходыревой Натальи Игоревны, ЛОРа со стажем в 4 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Средний отит можно заподозрить по трём ярким симптомам:

Чаще всего средний отит встречается у детей до трёх лет, причины этого:

Также причинами среднего отита могут стать:

Симптомы среднего отита

В начале заболевания наиболее выражены такие симптомы, как боль и заложенность в ухе, снижение слуха.

Симптомы среднего отита у детей до одного года:

Вышеперечисленные симптомы, кроме нистагма, развиваются в течение нескольких первых дней заболевания.

Симптомы при атипичном течении среднего отита:

Патогенез среднего отита

Пусковой механизм развития заболевания — это воздействие вирусов и бактерий на среднее ухо. Выделяют три основных пути попадания инфекции: тубарный, транстимпанальный, гематогенный.

Тубарный путь попадания инфекции

Слуховая труба играет важную роль в защите от инфекции среднего и внутреннего уха, в эвакуации отделяемого и выравнивании давления в среднем ухе с атмосферным.

Тубарный путь характерен для острых респираторных заболеваний, попадания кусочков пищи и жидкости, несоответствия давления в среднем ухе и атмосферного. Эти причины приводят к повреждению мерцательного эпителия слуховой трубы, который обеспечивает перемещение слизи по поверхности эпителия из барабанной полости в носоглотку. В результате запускается ряд иммунологических реакций, которые приводят к воспалению, повышается проницаемость сосудистой стенки, следовательно, увеличивается секреция слизи.

Транстимпанальный путь попадания инфекции

Гематогенный путь попадания инфекции

Классификация и стадии развития среднего отита

Выделяют три стадии развития заболевания:

На первой стадии барабанная перепонка краснеет, утолщается, появляется боль в ухе, снижается слух, температура тела повышается до 37-38 °С. Без адекватной и своевременной терапии процесс переходит в гнойный.

Вторая стадия включает две формы. На стадии 2а перфорация барабанной перепонки отсутствует, она выбухает и приобретает синюшный оттенок. В процесс вовлекается пещера и ячейки сосцевидного отростка среднего уха. В слизистой оболочке появляются эрозии и изъязвления, поражается надкостница. Боль в ухе усиливается, значительно снижается слух, гнойный экссудат сильно давит на барабанную перепонку, появляется слабость, недомогание, температура тела повышается до 38-39 ° С.

На стадии 2b барабанная перепонка перфорируется, в наружном слуховом проходе появляется гнойное отделяемое, боль в ухе уменьшается, симптомы интоксикации (слабость, недомогание, высокая температура) отступают.

Третья стадия — это разрешение процесса. Выделяют три его формы:

Осложнения среднего отита

Осложнением отита может стать его переход в хроническую форму. Процесс становится хроническим по следующим причинам:

Осложнения наступают в результате затянувшейся стадии 2а. Сохранение целостности барабанной перепонки приводит к тому, что вязкий и густой секрет не может эвакуироваться. Барабанная перепонка меняет форму, в барабанной полости появляются спайки, которые мешают нормальной работе системы слуховых косточек. Слух не возвращается в норму и без терапии ухудшается.

Также заболевание может стать хроническим при затянувшейся стадии 2b и при вновь повторяющихся острых средних отитах. В результате перфорации барабанной перепонки среднее ухо остаётся открытым и в него проникает инфекция из внешней среды. Возникает тугоухость, которая по мере обострения приводит к ухудшению слуха и развитию как отогенных осложнений, так и внутричерепных.

Хронический средний гнойный отит имеет две формы:

Без адекватного лечения могут развиться следующие осложнения:

Диагностика среднего отита

Диагностика среднего отита включает опрос и осмотр пациента, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы.

Физикальное обследование проводится с помощью передней и задней риноскопии, фарингоскопии, отоскопии.

Для отоскопии применяют ручной отоскоп или специальный микроскоп. Метод позволяет разглядеть структуры в увеличенном виде и при необходимости прибегнуть к хирургическим способам лечения.

Общий анализ крови — позволит выявить воспалительный процесс в организме и узнать его тяжесть.

Аудиометрия — для уточнения степени тугоухости и исключения сенсоневрального компонента снижения слуха. Пациента усаживают в шумоизоляционную кабину (или в шумоизолированное помещение) и надевают специальные наушники. Затем через аудиометр подают короткие звуковые сигналы сначала в правое, затем в левое ухо и просят пациента нажимать на кнопку или поднимать руку, когда слышен звук.

Импедансометрия — в ухо вставляется зонд со вкладышем, похожий на вакуумный наушник, который создаёт давление в наружном слуховом проходе. Затем в ухо транслируются короткие звуковые сигналы определённой частоты и интенсивности, пациент при этом молчит и не совершает никаких движений головой. Данное исследование позволяет определить подвижность барабанной перепонки, наличие экссудата в среднем ухе, объём наружного слухового прохода и барабанной полости, функцию слуховой трубы, подвижность слуховых косточек и рефлекс стременной мышцы.

Рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру позволит определить воздушность полости среднего уха, утолщение слизистой оболочки среднего уха и целостность структур.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) височных костей является одним из наиболее информативных методов. МСКТ позволит установить характер и распространённость патологического процесса, выявить причины и индивидуальные особенности, визуализировать структуры, которые не просматриваются при рентгенографии.

При подозрении на наличие внутричерепных осложнений рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) [3] .

Лечение среднего отита

План лечения зависит от стадии процесса и наличия осложнений. Эффективность терапии выше, если начать её своевременно.

Цель лечения — снять воспаление в среднем ухе, убрать боль, восстановить функцию слуховой трубы и слух, нормализовать общее состояние пациента, предупредить развитие осложнений и уничтожить возбудителя заболевания.

Консервативное лечение

На первой стадии катарального воспаления назначают ушные капли, которые обладают местным противовоспалительным и обезболивающим действием, а также сосудосуживающие капли в нос и антигистаминные препараты.

На второй стадии гнойного воспаления при отсутствии перфорации добавляется приём внутрь антибактериальной терапии в течении 7-10 дней.

При второй стадии гнойного воспаления с перфорацией больное ухо ежедневно промывают до чистых вод тёплым стерильным физиологическим раствором. Антибактериальная терапия назначается системно и местно. Для этого через прокол барабанной перепонки в больное ухо закапывают тёплые антибактериальные ушные капли и добиваются прохождение капель в носоглотку — пациент чувствует вкус лекарственного препарата. При густом гнойном трудноотделяемом секрете назначают муколитики, например “Синупрет”.

При повышении температуры назначаются жаропонижающие препараты. Если же исходом острого среднего отита стал хронический процесс или отогенные осложнения, лечение проводят в стационаре ЛОР-отделения.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии пациентам показано хирургическое лечение. Его цель — восстановить функции среднего уха и предотвратить проникновение инфекции.

Парацентез — разрез или прокол барабанной перепонки показан при отсутствии спонтанной перфорации на 2а стадии острого среднего отита, при сохранении гипертермии и признаков интоксикации.

Иногда пациенты при боли в ухе применяют средства народной медицины, например помещают в ухо зубчик чеснока или листья герани. Последствиями этого могут быть аллергические реакции, ожог, наружный отит. Ни в коем случае нельзя вставлять в уши инородные предметы, тем более в “лечебных целях”.

Прогноз. Профилактика

При адекватном лечении прогноз благоприятный, возможно полное восстановление слуха. Без своевременной диагностики, правильного лечения и при нерациональной антибиотикотерапии процесс часто принимает затяжной характер. Это чревато переходом острого воспаления в хроническое и развитием осложнений, которые приводят к необходимости хирургического лечения, в том числе у нейрохирурга.

Для профилактики среднего отита следует:

Из-за нерационального и безрецептурного приёма антибактериальной терапии часто встречаются:

Источник

Современные принципы лечения острого среднего, затянувшегося и рецидивирующего острого среднего отита

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Москва

О стрый средний отит (ОСО) – сложная для точного определения нозологическая форма, что обусловлено существенными различиями в диагностических критериях и параметрах, по которым оценивается исход заболевания. Под «средним отитом» обычно понимают воспалительный процесс в полостях среднего уха, но это отнюдь не означает, что воспаление ограничено только барабанной полостью. После того как компьютерная и магнитно–резонансная томография стали достаточно регулярно использоваться в исследовании височной кости, стало ясно, что практически во всех случаях ОСО в процесс в той или иной степени вовлекаются антрум и остальные воздухоносные полости сосцевидного отростка. Золотым стандартом для подтверждения диагноза ОСО является отоскопия – осмотр барабанной перепонки при помощи ушной воронки с использованием увеличивающей оптики или без нее. Этому методу присущи неспецифичность находок, субъективизм и расхождение заключений между различными врачами. ОСО не обязательно сопровождается экссудацией в среднее ухо, поэтому отсутствие жидкости при миринготомии или характерных для экссудата в барабанной полости изменений на тимпанограмме (тип В) этот диагноз не исключают.

Острый средний отит – это остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос). Заболевание длится не более трех недель и даже при отсутствии лечения обычно разрешается спонтанно полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и их функций. Однако возможно развитие затянувшегося и рецидивирующего ОСО, которые могут привести к возникновению стойких последствий и снижению слуха. Термином «затянувшийся острый средний отит» (ЗОСО) определяют наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3–12 месяцев после одного или двух курсов терапии антибиотиками. Под рецидивирующим острым средним отитом (РОСО) подразумевают наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО за период 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев [1].

ОСО – одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. В США 42% рецептов на пероральные антибиотики у детей выписывается по поводу ОСО [2]. К трехлетнему возрасту ОСО переносят 71% детей [3]. До 95% детей переносят хотя бы один эпизод острого среднего отита за первые 7 лет жизни [4]. По данным HMO (Health Maintenance Organization), у 48% детей отмечаются однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 месяцев жизни или более 2 эпизодов за 12 месяцев жизни [5]. Другие исследования продемонстрировали, что к годовалому возрасту 62,4% детей переносят ОСО однократно, а 17,3% – три и более эпизодов этого заболевания [6]. Причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является перенесенный ранее острый или хронический гнойный средний отит [7].

Факторами риска развития ОСО, ЗОСО и РОСО считаются курение родителей, рождение в осенне–зимний период (эпидемия респираторных инфекций), наличие респираторной вирусной инфекции или конъюнктивита, посещение детских дошкольных учреждений. Низкий вес при рождении, недоношенность, отягощенный семейный аллергоанамнез и социальный статус, возможно, также могут быть факторами риска, но пока их роль в развитии ОСО достоверно не доказана. Как ни парадоксально, в США ОСО и РОСО чаще болеют дети из обеспеченных семей. Фактором риска РОСО является перенесенный в первые 6 месяцев жизни ОСО [4,8]. Одним из наиболее важных факторов, способствующих снижению риска возникновения ОСО у детей, является грудное вскармливание.

Наиболее популярная теория патогенеза ОСО объясняет его развитие дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связан с ее механической обструкцией (отек слизистой оболочки, аденоиды, новообразования носоглотки) либо функциональным (вызванным неэффективностью механизма ее активного открытия). И тот и другой механизм ведут к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер.

Развитию ОСО, ЗОСО и РОСО у детей способствуют различные факторы:

Данные, на основании которых с достаточной уверенностью можно судить об истинных возбудителях ОСО, базируются на исследовании содержимого барабанной полости, полученного при тимпанопункции. Микробиологическое исследование экссудата из наружного слухового прохода или мазков из носоглотки не дает таких достоверных сведений. Результаты микробиологического исследования пунктата барабанной полости на удивление однородны и свидетельствуют о том, что основными возбудителями ОСО, ЗОСО и РОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) – именно те микроорганизмы, различные штаммы которых заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма составляют суммарно примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания [10]. Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%). Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами. Определенную роль в этиологии ОСО может играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae.

Спектр возбудителей несколько меняется при ЗОСО и РОСО. В культурах жидкости, полученных из среднего уха больных РОСО, в 30–50% случаев не отмечается роста патогенных бактерий. Это позволяет предположить, что экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления могут присутствовать даже после элиминации бактерий в результате успешного курса антибиотикотерапии.

Диагностика ОСО базируется на типичных жалобах, наличии в анамнезе предшествующего насморка или ОРВИ и данных инструментального исследования.

При отоскопии определяются гиперемия и утолщение барабанной перепонки, ее выбухание и нарушение подвижности. При наличии отделяемого в наружном слуховом проходе осмотр с использованием оптики позволяет увидеть перфорацию, которая в этом случае чаще бывает щелевидной, нередко прикрытой язычком отечной слизистой оболочки (чаще при ЗОСО или РОСО). При стертой клинической картине и преобладании у ребенка неспецифических симптомов (раздражительность, диарея и др.) окончательный диагноз ставится на основании отоскопической картины. Однако осмотр барабанной перепонки, особенно у маленьких детей, весьма сложен, а верная интерпретация отоскопической картины требует большого профессионального опыта. Слуховой проход ребенка очень узок и изогнут, а барабанная перепонка расположена почти в горизонтальной плоскости, т.е. под очень острым углом к оси зрения. Малейшее неверное движение при удалении из наружного слухового прохода серы или слущенного эпидермиса вызывает крик ребенка, в результате чего барабанная перепонка немедленно краснеет, имитируя картину ОСО. Сама процедура туалета слухового прохода может вызывать тот же эффект. В связи с этим в сложных диагностических ситуациях отоскопия, окончательное уточнение диагноза и принятие решения о необходимости антибиотикотерапии должны быть обязанностью не педиатра, а опытного ЛОР–специалиста. В этом случае туалет слухового прохода, осмотр барабанной перепонки и при необходимости тимпанопункция у детей могут быть выполнены под наркозом. Тимпанометрия и аудиометрия имеют вторичное значение в диагностике ОСО, ЗОСО и РОСО, они используются преимущественно у взрослых.

У грудных и детей раннего возраста клиника ОСО чаще проявляется неспецифическими симптомами: больной ребенок постоянно кричит, крутит или качает головой, старается наклонить голову так, чтобы больное ухо было расположено ниже, утопить его в подушку. Весьма популярный среди педиатров метод диагностики отита путем надавливания на козелок дает немало ложноположительных реакций. Для повышения его достоверности этот тест лучше выполнять, когда ребенок спит.

Лечение среднего отита может включать:

Лечение среднего отита может включать:

Основным методом лечения ОСО, РОСО и ЗОСО является антимикробная терапия, причем первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим. Хотя не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков, но лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями. Назначение антибиотиков необходимо при ЗОСО и РОСО.

Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО, ЗОСО и РОСО, каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах – еще и моракселла [12]. Оптимальным был бы выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах.

С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. Адекватная доза для детей – 80–90 мг/кг/сут, для взрослых – 3–3,5 г/сут, разделенная на три приема, независимо от еды [12,13]. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против b –лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы: либо ко-амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота), либо цефалоспорины (цефуроксим аксетил внутрь). Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение цефтриаксона (1 раз в сутки в течение трех дней [14]) или ампициллина/сульбактама (150 мг/кг/сут в 3–4 введения, у взрослых – 1,5–3,0 г/сут).

При ЗОСО и РОСО лечение лучше начинать с перорального приема ко-амоксиклава, причем общая доза амоксициллина в этом случае также должна составлять 40 мг/кг/сут для детей и до 3–3,5 г/сут для взрослых [13]. Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии.

Макролиды в лечении ОСО не получили широкого распространения из–за их низкой активности в отношении пенициллинорезистентных пневмококков и гемофильной палочки. Макролиды рассматриваются, как препараты второго ряда, в основном их назначают при аллергии к b –лактамным антибиотикам [12,13].

Сравнительные данные об эффективности различных антимикробных препаратов при ОСО, ЗОСО и РОСО приведены в табл. 1. Существует условная схема, с использованием которой по характеру течения отита или наличию отдельных симптомов можно предположить вид возбудителя и подобрать оптимальный антибиотик (рис. 1):

Рис. 1. Алгоритм лечения ОСО, ЗОСО и РОСО антибиотиками

Сроки антибактериальной терапии и причины ее неэффективности. Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО в США составляет 10–14 дней, в Великобритании – 5 дней, в Голландии – 6–7 дней [16]. В России стандартным считается 7–дневный курс лечения [12]. Существует точка зрения, что и пятидневный курс антибиотикотерапии достаточно эффективен при неосложненном ОСО, так как он улучшает комплаентность и снижает стоимость лечения [17]. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при ЗОСО и РОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней).

Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО, ЗОСО и РОСО могут быть следующие факторы:

Помимо этого, побочным эффектом антибиотикотерапии, ведущим к неэффективности лечения в целом, может стать нарушение нормальных соотношений микроорганизмов, заселяющих носоглотку, в частности, элиминация менее патогенного стрептококка, на место которого приходит более патогенная микрофлора. Иногда присутствие b –лактамазообразующих штаммов или ко–патогенов может «защитить» не продуцирующие b –лактамазы штаммы от b –лактамных антибиотиков. В этом случае также показано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов (ко–амоксиклав). Наличие вирусов в содержимом среднего уха также негативно может влиять на эффективность антибиотиков и способствовать реинфекции существующим или новым возбудителем.

Нужно особо сказать об антимикробных препаратах, которые не следует назначать для лечения отитов. К ним, в первую очередь, относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин и ко–тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко–тримоксазола и ототоксичность у гентамицина). Фармакоэпидемиологические исследования, проведенные в России, показали, что врачи поликлиник и стационаров во многих случаях проводят антибактериальную терапию ОСО неправильно. В перечне широко назначаемых препаратов – все те же бензилпенициллин, бициллины, линкомицин, гентамицин, ко–тримоксазол и др. [18].

Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли) назначают в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления воспалительного экссудата со стороны барабанной полости. К таким препаратам прежде всего относятся спиртовые растворы борной кислоты, нитрофурала (фурацилина), левомицетина. Назначение 3% спиртовых растворов имеет своей целью уменьшение давления и купирование отека в барабанной полости за счет действия спирта, который индуцирует осмотический ток жидкости через барабанную перепонку. Эти капли оказывают достаточно выраженный лечебный эффект в острой фазе неперфоративного катарального отита. При наличии перфорации в барабанной перепонке назначение спиртовых капель нецелесообразно из–за раздражающего действия, которое оказывает спирт на слизистую оболочку среднего уха. Следует учитывать и то, что многие пациенты, особенно дети, болезненно переносят попадание спиртовых растворов даже на неповрежденную барабанную перепонку и кожу слухового прохода.

Топические осмотически активные и антимикробные препараты

Ушные капли Отипакс содержат неопиодный анальгетик–антипиретик феназон и лидокаин. Их следует закапывать в ухо, герметично закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Подобное введение препарата рекомендуется повторять несколько раз в течение первых двух суток заболевания.

Основным компонентом препарата Отофа является рифампицин – антибиотик с широким спектром действия, системное применение которого ограничено из–за гепато– и гематотоксичности. При закапывании в ухо препарат снимает явления мирингита и оказывает выраженное антимикробное действие при попадании в барабанную полость. Этот препарат не обладает ототоксическим эффектом, его можно применять как при наличии, так и при отсутствии перфорации барабанной перепонки, хотя в последнем случае препарат оказывает действие в основном на наружную поверхность барабанной перепонки, практически не попадая в основной очаг воспаления – барабанную полость. Однако следует помнить о возможности быстрого развития устойчивости к рифампицину.

Существует еще целый ряд комбинированных препаратов в виде ушных капель, которые содержат антибиотики и кортикостероидные препараты: Анауран (полимиксин В + неомицин + лидокаин), Софрадекс (фрамицетин + грамицидин + дексаметазон), Гаразон (гентамицин + бетаметазон), Полидекса (неомицин + полимиксин В + дексаметазон), Дексона (неомицин + дексаметазон) и др. Все они потенциально ототоксичны и предназначены для лечения наружного отита при целой барабанной перепонке. При ОСО эти препараты могут назначаться в отдельных случаях в комбинации с другими средствами местного действия, но только после тщательного осмотра барабанной перепонки с использованием микроскопа и пневматической воронки, когда врач полностью уверен в отсутствии перфорации.

Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол, парацетамол, трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.) назначают преимущественно в начальной стадии ОСО для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции. Антигистаминные препараты (чаще Н₁–блокаторы первого поколения) используют обычно для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы, особенно у детей с атопией и диатезом. Комбинированные препараты, содержащие Н₁–блокаторы и деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и др.), противопоказаны детям ввиду повышенного риска развития побочных эффектов. Эти препараты мало применяются в лечении ОСО, так как ряд контролируемых исследований не подтвердил их эффективного воздействия на течение болезни. При использовании таких комбинированных препаратов отмечается незначительное ускорение заживления перфорации при ЗОСО и РОСО [18].

Миринготомия (разрез барабанной перепонки парацентезной иглой) необходима у больных с сохраняющимся болевым синдромом, симптомами интоксикации, высокой температурой. Эвакуация отделяемого из среднего уха эффективно прерывает патогенетический цикл неперфоративного острого и затянувшегося среднего отита и сопровождается отчетливым клиническим улучшением. Тимпанопункция и миринготомия позволяют получить содержимое барабанной полости, исследовать его микрофлору на чувствительность к антибиотикам и решить вопрос о необходимости продолжения антибактериальной терапии. Если рост микрофлоры не получен, нужды в дальнейшем лечении антибиотиками нет.

В случае необходимости при ЗОСО и неперфоративном РОСО миринготомию дополняют шунтированием барабанной полости. Эта процедура не только обеспечивает постоянный отток отделяемого из полостей среднего уха, но и создает возможность доставлять лекарственные препараты (антибиотики, деконгестанты, кортикостероиды) непосредственно к очагу воспаления. Чем раньше произведено шунтирование барабанной полости при ЗОСО или РОСО, тем менее выраженные фиброзные изменения формируются в среднем ухе, соответственно уменьшая вероятность развития стойкого снижения слуха. Необходимо наблюдать больного после миринготомии в течение 3–4 недель. Это позволяет убедиться в отсутствии рецидива болезни и удостовериться в излечении больного.

Диагностика и лечение ОСО, ЗОСО и РОСО, особенно в детском возрасте, является сложной и ответственной задачей. Правильное планирование лечения, комбинирование топических препаратов, антибиотикотерапии и, при необходимости, миринготомия предотвращают формирование антибиотикорезистентности микроорганизмов и тугоухости. Развитие ЗОСО и РОСО может быть предотвращено путем правильного подбора соответствующего антибиотика и использования коротких схем лечения. Выбирая антимикробный препарат, следует учитывать его клиническую эффективность в соответствии с критериями доказательной медицины, а также потенциальный риск нежелательных явлений и комплаентность больного.

1. Pichichero M.E., Pichichero C.L. Persistent acute otitis media: Causative pathogens. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 178–83.

2. Kligman E.W. Earache. In: Weiss B.D., Ed. Twenty common problems in primary care. 1st edition. New York: McGrow Yill, 1999: 123–44.

3. Bergeron M.G., Ahroheim C., Richard J.E. et al. Comparative efficacies of erythromycin–sulfisoxazole and cefaclor in acute otitis media: a double blind randomized trial. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 654–60.

4. Teele D.N., Klein J.O., Rosner B. et al. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston. J Infect Dis 1989; 160:83–94.

5. Daly K.A., Brown J.E., Lindgren B.R. et al. Epidemiology of otitis media onset by six months of age. Pediatrics 1999; 103: 1158–66.

6. Laphear B.P., Byrd R.S., Auringer P., Hall P.A. Increasing prevalence of recurrent otitis media among children in the United States. Pediatrics 1997; 99:1–7.

7. Загорянская М.Е., Румянцева М.Е., Каменецкая С.Б. Роль эпидемиологического исследования слуха в ранней диагностике сенсоневральной тугоухости у взрослых // Тез. конференции «Современные методы диагностики и реабилитации больных с патологией внутреннего уха». М.,1997: 23–24.

8. Uhari M., Mantyssaari K., Niemela M.. Meta–analitic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22: 1079–83.

9. Casselbrandt M.L., Mandel E.M., Fall P.A., et al. The heritability of otitis media. A twin and triplet study. JAMA 1999; 282: 2125–30.

10. Healy G.B. Otitis media and middle ear effusions. In: Ballenger JJ, Snow JB, Ed. Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 1003–9.

11. Туровский А.Б., Крюков А.И. Острое воспаление наружного и среднего уха. Consilium Medicum 2000; 2, №8: 323–5.

12. Каманин Е.И., Егорова О.А. Острый средний отит у детей: клиническое значение и антибактериальная терапия. Клиническая антимикробная химиотерапия 2000; 2, №2: 57–62.

13. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР–органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, под. ред. Л.С.Страчунского и др. М., 2002: 211–9.

14. Green S.M., Rothrock S.G. Treatment of acute otitis media in children with single injection of Ceftriaxone. Pediatrics 1993; 91: 23–30.

15. Pichichero M.E., Reiner S.A., Jenkins S.G. et al. Controversies in the medical management of persistent and recurrent acute otitis media. Ann Otol Laryngol 2000; 109: 2–12.

16. Froom J., Culpepper L., Grob P. et al. Diagnosis and antibiotic treatment of acute otitis media; report from international primary care network. Br Med J. 1990; 300: 582–586.

17. Kozyrskyi A.L., Hildes–Ripstein G.E., Longstaffe S. et al. Short course antibiotics for acute otitis media. Cochrane Library 2001; Issue 1.

Источник