Зажим пеана для чего

Зажим пеана для чего

Зажимы

Кровоостанавливающие зажимы (рис. 15) применяют для захватывания и пережатия кровоточащих сосудов и участков ткани при хирургических операциях.

Рис. 16. Зажим окончатый (Люэра)

Корнцанг (рис. 15, 6) имеет овальные губки с насечками. Иногда в средней части губок располагается ямка для лучшей фиксации захватываемого предмета. Корнцанги бывают прямые и изогнутые и служат для разнообразных целей: подачи инструментов и перевязочного материала, введения тампонов и дренажей, осушивания операционного поля, извлечения инородных тел и других манипуляций. Длина корнцангов 26 см.

Зажим окончатый геморроидальный (Люэра) (рис. 16). Имеет бранши кольцевидной формы с канавками на рабочей поверхности. Находит широкое применение при захватывании и выведении в рану органов и тканей.

Зажимы для операционного белья (рис. 17) служат для прикрепления стерильного операционного белья к телу больного. У зажима, снабженного кремальерой (цапкой) (рис. 17, а), губки изогнуты, заточены в виде шипов и при смыкании заходят один за другой на 2 мм. Зажим пластинчатый для прикрепления операционного белья к коже (рис. 17, в) имеет перекрещивающиеся бранши и изогнутые заостренные концы. Зажимы для прикрепления операционного белья к брюшине длиннее обычных и имеют зубцы на концах браншей. Зажим с кремальерой (Микулича) (рис. 17, б) напоминает зубчатый кровоостанавливающий зажим длиной 20 см, но бранши у него изогнутые по плоскости. Зажим пластинчатый (рис. 17, г) имеет на концах браншей по два зубчика и кольцо в конце ручки.

Источник

Зажим пеана для чего

Корнцанг прямой. Корнцанг изогнутый. Кровоостанавливающий зажим. Как держать корцанг и кровоостанавливающие зажимы в руках?

Корнцанг прямой. Корнцанг изогнутый.

Назначение корцанга: инструмент используется для подачи стерильных предметов в операционной и перевязочной нестерильными руками (корнцанг помещают в дезинфицирующий раствор со стороны губок; бранши и кольца остаются нестерильными). Корнцанг можно использовать в ходе хирургической операции, если необходимо пройти через ткани тупо (например, при вскрытии флегмон и абсцессов).

Устройство корцанга: длинные бранши с кольцами, широкие массивные губки в виде олив и замок-кремальера (рис. 2.11). Корнцанг может быть прямым и изогнутым.

Рис. 2.11. Корнцанг прямой. 1 — замок-кремальера; 2 — кольцо; 3 — бранша; 4 — винт; 5 — губки.

Положение корцанга в руке: положение аналогично положению ножниц, только изогнутые концы инструмента направляются вниз (при подаче материалов).

Чтобы открыть замок-кремальеру, следует слегка нажать на кольца, сместить бранши по плоскости, а уже потом развести в стороны.

Кровоостанавливающий зажим. Как держать корцанг и кровоостанавливающие зажимы в руках?

Кровоостанавливающие зажимы относятся к наиболее употребляемым и необходимым инструментам.

Назначение кровоостанавливающего зажима: временная остановка кровотечения.

Устройство кровоостанавливающего зажима: зажим любого вида состоит из двух бранш, соединенных винтом, который делит бранши на рабочую часть (губки) и прикольцевую часть. Ступенчатый замок-кремальера около колец фиксирует зажим в определенной рабочей позиции, обеспечивает сдавление сосуда без постоянного участия рук хирурга и позволяет регулировать силу этого сдавления.

Рис. 2.12. Кровоостанавливающие зажимы.
1 — зажим Кохера; 2 — зажим Бильрота; 3 — зажим «Москит».

1. Зажимы Бильрота — прямые и изогнутые, с насечками на губках, но без зубчиков.
2. Зажимы Кохера — прямые и изогнутые, с насечками и зубчиками на концах губок.
3. Зажимы «Москит» — прямые и изогнутые, с очень узкими и короткими губками (рис. 2.12).

Положение кровоостанавливающего зажима в руке: положение такое же, как при использовании ножниц и корнцанга.

Источник

Инструменты для зажима (захвата) тканей

Пинцеты – являются основными вспомогательными инструментами, необходимыми при любой операции или перевязке. Применяются следующие виды пинцетов: анатомический – имеет на конце насечки, позволяющие мягко удерживать ткани и не травмировать их, но их удержание не прочно. Анатомическими пинцетами пользуются при вмешательствах на нежных тканях (на ЖКТ, сосудах). Бранши хирургических пинцетов снабжены зубчиками. Ими хорошо и надежно удерживаются плотные ткани – фасции, апоневроз, кожа. Но они травмируют нежные ткани. Существует еще и лапчатый пинцет, имеющий на концах браншей зазубренную на концах площадку. Ими удобно удерживать ткани, подавать перевязочный материал. Различают пинцеты и по длине. Длинными пинцетами удобно работать в полостях.

Рисунок 8. Набор пинцетов.
1 – пинцет лапчатый; 2 – пинцет хирургический; 3 – пинцет анатомический.

Бельевые цапки – предназначены для фиксации операционного белья вокруг раны, иногда вместе с салфетками для большей прочности, ими захватывают кожу, после анестезии. Применяются для удерживания операционного белья на перевязочном и операционном столиках. Сейчас пользуются цапками бельевыми и цапками Бакгауза.
Фиксационные костные щипцы Фарабефа и Олье – служат для удержания ( фиксации) костей во время операции.
Для удаления секвестров применяются так называемые секвестральные щипцы. Для удержания и подтягивания шейки матки существуют пулевые щипцы.
Для выскабливания полости матки существуют различных размеров кюретки.

Е.М. Тургунов, А.А. Нурбеков.
Хирургические инструменты

Источник

Кровоостанавливающие зажимы

Предназначение этих инструментов полностью соответствует названию. Кроме того, эти инструменты в редких случаях могут использоваться в качестве вспомогательных приспособлений для фиксации шариков, салфеток.

Кровоостанавливающие зажимы, используемые хотя бы один раз для фиксации шариков и салфеток, более никогда нельзя применять по прямому назначению. Эти инструменты нужно промаркировать и в дальнейшем применять только с фиксирующими целями. Вследствие неизбежной деформации рабочих частей их функциональные качества могут быть утрачены.

Требования, предъявляемые к кровоостанавливающим зажимам:

1. Прочная фиксация на конце сосуда без тенденции к соскальзыванию.
2. Сохранение постоянства свойств при многократном использовании.
3. Легкость смыкания и размыкания губок (браншей) под действием руки хирурга.
4. Наличие стопорящего механизма, исключающего самопроизвольное размыкание браншей. Для этого обычно используют фиксатор в виде кремальеры.

При испытании падение инструмента с высоты 1 м не должно сопровождаться самопроизвольным размыканием рабочих частей.
При многократном смыкании браншей не должно происходить их перекоса.

5. Соответствие требованиям эргономики.
6. Небольшая масса, исключающая разрыв тканей под действием тяжести зажимов, наложенных на края раны.
7. Возможность использования инструмента для коагуляции в электрохирургическом варианте.
8. Небольшие размеры, не перекрывающие обзор операционного поля.
9. Соответствие размеров рабочих концов диаметру сосудов.

Кровоостанавливающие зажимы можно подразделить на следующие группы:

1. Зажимы, предназначенные для временного пережатия концов сосудов перед наложением лигатур или электрокоагуляции (собственно кровоостанавливающие зажимы).
2. Зажимы, предназначенные для временного прекращения кровотока перед восстановлением целости сосуда с помощью сосудистого шва (сосудистые зажимы).
3. Зажимы, вызывающие ускоренное тромбирование просвета сосуда непосредственно после наложения (раздавливающие зажимы).

Конструктивные особенности кровоостанавливающих зажимов

Кровоостанавливающий зажим состоит из следующих частей:

1. Браншей (губок).
2. Рукояток с кольцами.
3. Разборного или глухого замка.
4. Кремальеры.

Форма браншей (губок) может быть:

1. Удлиненная треугольная (нейрохирургические зажимы Холстеда).
2. Заостренная трапециевидная (зажим Бильрота).
3. Трапециевидная с зубцами (зажим Кохера).
4. Овальная (зажим Пеана).

Бранши кровоостанавливающих зажимов могут быть прямыми и изогнутыми.
Нарезка на рабочих поверхностях браншей может быть поперечной или косой.

Кровоостанавливающий зажим Кохера имеет зубцы на конце. При смыкании один зуб входит в промежуток между двумя зубцами, обеспечивая прочную фиксацию на конце сосуда.

Хирургу перед операцией нужно обязательно лично контролировать состояние кровоостанавливающих зажимов:

— износ зубьев кремальеры может привести к саморазмыканию инструмента, чрезвычайно опасному при пережатии сосуда крупного диаметра;
— перекос рабочих частей помешает эффективной остановке кровотечения.

Использование кровоостанавливающих зажимов для пережатия мелких сосудов по краям раны

Для перевязки концов мелких сосудов подкожной жировой клетчатки последовательность действий должна быть следующей:

1. Первый ассистент двумя хирургическими пинцетами, наложенными на кожу, выворачивает ближайший к себе край раны. При этом одна плоскость края раны становится доступной для обзора.
2. Второй ассистент краем марлевого шарика, зажатого в пинцете, удаляет кровь с плоскости раны, демонстрируя кровоточащие поперечные срезы сосудов.

Для экономии материала нужно представить марлевый шарик в виде куба, грани которого нужно последовательно использовать для осушения краев раны.

3. Хирург последовательно пережимает кончиками кровоостанавливающего зажима концы кровоточащих сосудов. При этом рукоятку кровоостанавливающего зажима после наложения на сосуд следует уложить на соответствующий край раны.

Концы кровоостанавливающего зажима должны быть продолжением сосуда.

Поскольку конец сосуда находится на уровне плоскости раны или даже в глубине подкожной жировой клетчатки, зажим накладывают на конец сосуда в комплексе с небольшим объемом окружающих тканей.

Объем жировой клетчатки и рыхлой соединительной ткани, захватываемый вместе с сосудом, должен быть минимальным.

При остановке кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки лобно-теменно-затылочной области зажимы следует накладывать так, чтобы один конец находился на стенке сосуда, а другой — на сухожильном шлеме. При пережатии конца сосуда и укладывании зажима на край раны перекрывание просвета сосуда вывороченным краем сухожильного шлема способствует более надежной и быстрой остановке кровотечения.

При незначительном кровотечении на концы очень мелких сосудов лучше накладывать кровоостанавливающие зажимы Холстеда.

Концы сосудов небольшого диаметра можно пережимать кровоостанавливающими зажимами Бильрота или Кохера.

4. После временной остановки кровотечения из одной плоскости раны, аналогичные действия производят на другой стороне раны. При этом с зажимами работает первый ассистент, а хирург оттягивает пинцетами край раны.
5. После наложения кровоостанавливающих зажимов следует визуально проверить тщательность временного гемостаза.
6. Окончательную остановку кровотечения производят с помощью лигатур:

— с «ближайшей стороны» раны первый ассистент устанавливает кровоостанавливающий зажим вертикально;
— хирург заводит за зажим лигатуру;
— ассистент наклоняет к себе кровоостанавливающий зажим так, чтобы его кончик был хорошо виден;

Изогнутый зажим нужно ротировать по продольной оси так, чтобы его концы были хорошо видны.

— под кончиком зажима следует сформировать петлю и постепенно затягивать первый узел;

Кончики пальцев при формировании петли и затягивании узла должны быть в непосредственной близости к концам зажима. Это предотвращает разрыв нити.
По мере затягивания узла кровоостанавливающий зажим нужно снять.

— после снятия зажима узел обязательно нужно затянуть до конца, обеспечивая наложение лигатуры непосредственно на стенку сосуда;

Этот несложный прием требует внимательнос­ти и предварительной тренировки. Асинхронность действий неизбежно приведет к срыву узла с конца сосуда.

— после затягивания первого узла нужно сформировать и затянуть второй узел.

Обе петли должны обязательно сформировать «морской» узел.
Формирование «женского» узла является грубой ошибкой из-за большой вероятности его развязывания.

Узел нужно ориентировать в сторону, противоположную коже.

7. Аналогичные действия выполняют и на других зажимах.

По мере наложения лигатур второй ассистент должен срезать ножницами Купера концы нитей.

При этом следует соблюдать следующие правила:

На другой стороне раны все действия с зажимами выполняет хирург, а первый ассистент затягивает лигатуры. Обязанности второго ассистента прежние.

С целью экономии материала и уменьшения воспалительной реакции организма под два кровоостанавливающих зажима, наложенных в непосредственной близости, можно подвести одну лигатуру. При затягивании первого узла нужно зажимы развести под углом 150-160°. Но мере затягивания узла одновременно снимают оба зажима. Этот прием особенно эффективен при струмэктомии с необходимостью наложения нескольких десятков кровоостанавливающих зажимов в небольшом операционном поле.

После положения кровоостанавливающих зажимов окончательную остановку кровотечения можно произвести без наложения лигатур методом «перекручивания». Для этого зажим, наложенный на сосуд мелкого калибра, нужно несколько раз повторитьпуть по оси. За счет раздавливания стенки на конце сосуда образуется тромб, останавливающий кровотечение. Следует помнить, что такой метод можно применять только при дефиците времени на кровеносных сосудах малого калибра, проходящих в подкожной жировой клетчатке.

В электрохирургическом варианте коагуляцию концов сосудов производят при прикладывании к кровоостанавливающему зажиму электрода.Применение зажимов для перевязки в ране концов артерии среднего и крупного калибра

Для эффективной и надежной перевязки артерии в ране необходимо соблюдение следующих условий:

— обеспечение хорошего доступа;
— тщательное выделение концов сосуда из окружающих тканей.

Перед перевязкой сосуда выполняют широкое рассечение раны по ходу сосудисто-нервного пучка. Рассечение раны в поперечном направлении может усугубить кровотечение и осложниться повреждением остальных элементов сосудисто-нервного пучка. Рассечение тканей производят после временной остановки кровотечения с помощью пальцевого прижатия или наложения жгута.

После обнаружения в ране концов кровоточащего сосуда на них накладывают кровоостанавливающие зажимы (рис. 59). При остановке кровотечения из артерии среднего калибра (например, плечевой) кровоостанавливающий зажим на конец артерии накладывают так, чтобы он являлся продолжением оси сосуда.

На конец крупной артерии (например, бедренной) кровоостанавливающий зажим накладывают в поперечном направлении. При этом следует соблюдать особую осторожность во избежание повреждения остальных элементов сосудисто-нервного пучка.

Критерием правильности выделения артерии является появление матовости ее наружной поверхности.

Важность освобождения стенки артерии от окружающей соединительной ткани объясняется двумя обстоятельствами:

1. Соединительная ткань обладает свойством рассасываться под давлением лигатуры. Вследствие рассасывания соединительной ткани, ослабление давления лигатуры можетпривести к ее соскальзыванию с конца сосуда и появлению вторичного кровотечения.
2. Лигатура, наложенная на плохо выделенную артерию, оказывается фиксированной к окружающим тканям. Выскальзывание пульсирующего конца сосуда из-под неподвижной лигатуры неизбежно осложняется вторичным кровотечением.

Рис. 59. Кровоостанавливающие зажимы (по: Medicon Instruments, 1986 [7]):
а — кровоостанавливающие зажимы Бильрота (прямой и изогнутый);
б — кровоостанавливающие зажимы Кохера (прямой и изогнутый).
в — кровоостанавливающие зажимы Холстеда (прямой и изогнутый);
г — кровоостанавливающий зажим Пеана (прямой).

Критерием правильного наложения лигатуры является пульсация конца артерии вместе с наложенной на него лигатурой.

Наложение кровоостанавливающих зажимов на связки с проходящими сосудами

Кровоостанавливающие зажимы перед наложением на связки с проходящими в них крупными артериями должны быть проверены хирургом лично. В частности, наложение неисправного зажима на диафрагмально-желудочную связку с проходящей в ней левой желудочной артерией может привести к ускользанию конца сосуда и серьезному кровотечению.

Правила наложения зажимов:

1. Ширина участка связки (брыжейки) с проходящими сосудами должна быть обратно пропорциональна ее толщине.

— некроз оставшейся культи большого размера может привести к гнойному воспалению;
— значительная площадь десерозированной поверхности может являться причиной спаечной болезни;
— лигатура, наложенная на большой объем жировой клетчатки, может сорваться в любой момент.

2. На остающийся и, следовательно, наиболее ответственный участок связки (брыжейки) кровоостанавливающий зажим и лигатуру накладывает хирург. Зажим и лигатуру на удаляемый участок связки или брыжейки может наложить ассистент.
3. Связку или брыжейку между зажимами нужно пересекать по возможности ближе к остающемуся участку культи. Несколько больший объем остающейся культи является определенной гарантией предотвращения срыва лигатуры.
4. Зажимы на связки нужно накладывать не параллельно, а под небольшим углом. При косом срезе связки лигатура более прочно фиксируется за счет увеличенного объема культи.

Использование кровоостанавливающих зажимов для отграничения раны от кожи

Кровоостанавливающие зажимы Кохера можно использовать для отграничения раны от кожи.

В неглубоких ранах для этой цели обычно применяют прямые зажимы.

В глубоких ранах прикреплять марлевые салфетки к подкожной жировой клетчатке целесообразнее изогнутыми кровоостанавливающими зажимами.

1. Первый ассистент захватывает подкожную жировую клетчатку непосредственно под кожей с помощью двух хирургических пинцетов с ближайшей стороны раны. При оттягивании пинцетов открывается соответствующая плоскость раны. Применение анатомических пинцетов нецелесообразно из-за их недостаточной фиксирующей способности. Не следует захватывать хирургическими пинцетами непосредственно кожу из-за возможности ее перфорации.
2. Хирург подводит край марлевой салфетки или полотенца к подкожной клетчатке видимой плоскости раны. С помощью кровоостанавливающих зажимов край салфетки прикрепляют к подкожной жировой клетчатке. При небольшой длине раны (8-10 см) зажимы можно накладывать вблизи ее углов. При значительной длине разреза несколько зажимов следует накладывать друг от друга на расстоянии 60-70 мм. Кромку салфетки или полотенца следует фиксировать к глубокому слою подкожной жировой клетчатки. Прикрепление салфеток к поверхностному слою жировой клетчатки предопределяет неэффективность действий.
3. Укладывая зажимы на край раны, укрывают подкожную жировую клетчатку и кожу марлевой салфеткой или полотенцем.
4. На другой стороне производят аналогичные действия. При этом край раны выворачивает хирург, а фиксирует салфетки — первый ассистент.
5. После фиксации салфеток их скрепляют в углах раны.

Прикреплять кромки салфеток или полотенец к подкожной жировой клетчатке можно шелковыми швами, накладываемыми хирургическими иглами.

Г. М. Семенов
Современные хирургические инструменты

Источник

Текст книги “Современные хирургические инструменты”

Автор книги: Геннадий Семенов

Жанр: Медицина, Наука и Образование

Текущая страница: 9 (всего у книги 14 страниц) [доступный отрывок для чтения: 5 страниц]

– троакары, через тубус которых после прокола передней стенки мочевого пузыря в его просвет вводят дренажную трубку, а тубус удаляют;

– троакары с дренажной трубкой, зафиксированной поверх колющего стилета-мандрена. После удаления стилета-мандрена конец трубки остается в просвете мочевого пузыря.

Показания: острая и хроническая задержка мочи без необходимости ревизии просвета мочевого пузыря.

Место введения стилета троакара находится по срединной линии на 20–30 мм выше лобкового симфиза.

Перед вколом необходимо выполнить следующие манипуляции:

– инфильтрировать ткани передней брюшной стенки 0,25 % раствором новокаина;

– рассечь скальпелем кожу в месте пункции на протяжении 10–15 мм.

После пункции передней стенки мочевого пузыря тубус троакара (1-й вариант) или его мандрен-стилет (2-й вариант) удаляют.

Дренажную трубку фиксируют к коже.

Особенности спинномозговой пункции

– исследование давления, цвета, состава и прозрачности спинномозговой жидкости; введение в подпаутинное пространство контрастных веществ и выполнение пневмонэнцефалографии;

– с терапевтической целью для введения в подпаутинное пространство лекарственных веществ; для временного снижения спинномозгового давления; извлечения определенного количества ликвора, крови и продуктов ее распада после операций на мозге;

– с анестезирующей целью.

– на боку с резко согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (бедра прижаты к животу), подбородок приведен к груди;

– сидя с выгнутой кзади спиной, локти помещены на бедра.

Наиболее безопасным местом для пункции являются промежутки между III и IV, а также IV и V поясничными позвонками.

Для точного определения точки вкола проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребней подвздошных костей (linea cristarum). Эта линия перекрещивает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничными позвонками. На этом уровне кончиком указательного пальца определяют промежуток между остистыми отростками позвонков.

Для пункции используют иглу длиной 9-12 см и толщиной 0,5–1,0 мм. Просвет иглы обязательно должен быть закрыт мандреном со шляпкой, за которую мандрен удобно плавно перемещать в игле. Для облегчения прокола тканей конец мандрена имеет скос, аналогичный заточке иглы.

Острый конец иглы скошен под углом 45° (рис. 48).

Рис. 48. Игла для спинномозговой пункции (Бира) (по: Стручков В. И. Гнойная хирургия, 1967 [6]).

В зоне пункции предварительно производят анестезию мягких тканей 0,5 % раствором новокаина.

При проведении иглы для пункции необходимо строго выдерживать определенное направление:

1. Игла должна находиться строго в сагиттальной плоскости.

2. От точки пункции иглу направляют несколько кверху в соответствии с черепицеобразным расположением остистых отростков.

Конец иглы до попадания в подпаутинное пространство должен последовательно пройти следующие слои:

– рыхлую подкожную жировую клетчатку;

– прочные межостистую и желтую связки;

– рыхлую эпидуральную жировую клетчатку;

– упругоэластичную твердую мозговую оболочку;

– тонкую паутинную оболочку.

В момент прокола твердой мозговой оболочки создается своеобразное ощущение «провала» (иногда ощущается характерный хруст). После этого для попадания в подпаутинное пространство нужно продвинуться вперед на 1–2 мм и извлечь мандрен. Появление капель ликвора свидетельствует о правильности выполнения манипуляции.

При выполнении пункции следует соблюдать следующие правила:

– Пункция должна производиться совершенно безболезненно.

– Движения иглы должны быть плавными (при резких движениях конец иглы может отломиться).

– Если пункционная игла сломалась, необходимо ее немедленно удалить, захватив конец пинцетом или кровоостанавливающим зажимом. При необходимости используют оперативный доступ для извлечения конца иглы.

– Тонкие перекладины в подпаутинном пространстве могут перекрывать просвет иглы, затрудняя ток жидкости. Обычно при повороте иглы вокруг оси это препятствие разрушается, и истечение ликвора возобновляется.

– Возникновение в момент проникновения в подпаутинное пространство острых стреляющих болей, иррадиирующих в ногу, свидетельствует о раздражении корешка «конского хвоста». Для устранения этого осложнения следует немедленно извлечь иглу.

– При неудаче следует предпринять новую пункцию в соседнем межостном промежутке.

Особенности пункции живота

– удаление асцитической жидкости;

– использование методики «шарящего катетера»;

– применение эндовидеохирургического метода выполнения оперативных вмешательств.

Для выполнения в полости живота эндовидеохирургических операций с помощью дистанционных манипуляторов и оптики применяют троакары специальной конструкции.

– Прочный цилиндрический корпус троакара имеет наружный диаметр 6–7 мм и внутренний диаметр 5–6 мм.

– Длина цилиндра составляет 150–200 мм.

– Для лучшего сопряжения с рукояткой цилиндр имеет небольшое расширение.

– Рабочая часть стилета имеет форму трехгранной пирамиды с остро заточенными краями.

Под яркими лучами света грани хорошо заточенного стилета блестят. Грани затупившегося стилета матовые. Хорошо заточенным стилетом можно легко проткнуть картон толщиной 2 мм.

– Рукоятка стилета имеет грушевидную форму, удобную для фиксации в ладони. В некоторых случаях рукоятка уплощена (форма гитары).

– Рукоятка имеет со стилетом резьбовое соединение.

Стилет должен входить в цилиндр с некоторым усилием. Если закрыть просвет цилиндра пальцем, в момент извлечения стилета обычно раздается характерный хлопок (рис. 49).

Рис. 49. Общехирургический троакар (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – общий вид; б – отдельные элементы троакара.

– при удалении асцитической жидкости – сидя на операционном столе;

– при лапароскопии или применении метода «шарящего катетера» – лежа.

Место пункции определяют по срединной линии на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом.

Предварительно ткани переднебоковой стенки в зоне пункции инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина.

В точке пункции производят скальпелем разрез кожи длиной 10–15 мм.

Троакар фиксируют в правой руке, плотно охватывая рукоятку ладонью. Пальцами левой руки следует фиксировать кожу в месте пункции. Приставив троакар перпендикулярно к брюшной стенке, производят пункцию живота.

– белая линия живота;

Критерием правильности выполнения манипуляции при асците является истечение жидкости после извлечения стилета.

Для предупреждения развития коллапса при падении внутрибрюшного давления следует периодически закрывать просвет троакара стилетом. Кроме того, нужно наложить бандаж на брюшную стенку с помощью простыни или полотенца.

При появлении крови из троакара манипуляцию следует прекратить. Появление признаков внутреннего кровотечения из-за возможного ятрогенного повреждения сосудов брюшной полости является показанием для лапаротомии, выявления источника кровотечения и его остановки.

Пункцию живота в ряде случаев производят с диагностической целью. Если через цилиндр троакара из брюшной полости поступает кровь, экссудат или кишечное содержимое, то диагноз можно считать установленным.

При использовании методики «шарящего катетера» через цилиндр троакара в полость живота вводят по определенному алгоритму полихлорвиниловый катетер диаметром 3–6 мм и длиной 500 мм.

Через цилиндр троакара может быть введен лапароскоп.

Особенности конструкции троакаров для эндовидеохирургии описаны в разделе 20.

Конструктивные особенности лигатурных игл описаны в разделе 11.4.

10. Иглодержатели

Иглодержатель – хирургический инструмент, предназначенный для проведения хирургической иглы через ткани при наложении швов.

Требования, предъявляемые к иглодержателям

1. Обеспечение точности проведения иглы на всех стадиях наложения швов.

2. Надежность фиксации иглы в рабочей части инструмента.

3. Простота захватывания и освобождения иглы.

4. Отсутствие «рубящего эффекта» при фиксации иглы.

5. Универсальность при необходимости соединения тканей с разными свойствами.

6. Стабильность положения в руке хирурга.

7. Соответствие требованиям эргономики.

8. Сохранение рабочими поверхностями эксплуатационных свойств длительное время.

9. Возможность соединения краев раны не только на поверхности, но и в глубине раны одним и тем же инструментом.

10. Сбалансированность конструкции, исключающая возникновение «рычажного» эффекта.

Конструктивные особенности иглодержателей

Элементы конструкции иглодержателя представлены на рис. 50.

Рис. 50. Элементы, составляющие конструкцию иглодержателя (по: Medicon Instruments,1986 [7]): 1 – рабочие концы с фиксирующей нарезкой; 2 – замок; 3 – рукоятки; 4 – кольца для фиксации иглодержателя в руке; 5 – кремальера.

Рабочие концы иглодержателя обычно короткие, массивные, тупоконечные.

Нарезки на них могут выполняться в следующих вариантах:

– продольные борозды (одна центральная борозда или несколько параллельных углублений);

– поперечные насечки – мелкие или глубокие;

– крестообразные насечки (рис. 51).

Рис. 51. Варианты насечек на рабочих поверхностях иглодержателей (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В. Хирургический шов, 2002 [5]): 1 – продольная борозда; 2 – поперечные насечки; 3 – крестообразные насечки.

Абразивное («алмазное») покрытие может заменять насечки. Его наносят в виде монослоя.

Конструкция рабочих частей (браншей) иглодержателей может быть цельной. Однако в ряде случаев их рабочие поверхности изготавливаются в виде съемных (заменяемых) деталей из мягких сплавов. Рукоятки иглодержателей могут фиксироваться в заданном положении замком (кремальерой). В некоторых случаях замок у иглодержателя отсутствует – рукоятки иглодержателя удерживаются сомкнутыми пальцами руки. Подобные иглодержатели без замка обычно используют при работе с атравматическими иглами. Это обеспечивает легкость прилагаемых усилий, прецизионность действий, устойчивое положение иглы без ее деформации. Для выполнения необходимых манипуляций обе рукоятки иглодержателя обычно заканчиваются кольцами.

В большинстве конструкций иглодержателей кольца имеют овальную форму и одинаковые параметры. Однако в некоторых моделях кольцо для большого пальца имеет большие размеры, а соответствующая рукоятка несколько короче.

Правила пользования иглодержателями

Правильное положение стандартного иглодержателя в руке хирурга должно быть следующим:

– в кольца иглодержателя вводят соответственно дистальные фаланги I и IV пальцев;

– место вблизи оси перекрещивающихся рукояток фиксируют кончиком II пальца.

Таким образом, пальцы руки образуют фигуру в виде треугольника, обеспечивающую устойчивое положение инструмента в руке (рис. 52).

Рис. 52. Правильное положение иглодержателя в руке хирурга (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В. Хирургический шов, 2002 [5]).

Не рекомендуется продевать в кольца иглодержателя ногтевые фаланги I и II пальцев. В этом случае через концы пальцев будет проходить ось вращения, придающая иглодержателю неустойчивое колеблющееся положение.

Фиксация рукояток иглодержателя в ладони сжатыми пальцами приводит к тому, что приходится несколько раз менять позицию руки и инструмента в ходе выполнения шва. В один из моментов бесконтрольное положение иглы, фиксированной в иглодержателе, может привести к ятрогенному повреждению ее острием одного из элементов сосудисто-нервного пучка.

Конструкция рукояток иглодержателя Матье и Троянова такова, что их фиксация осуществляется сжатием пальцев кисти. Замок инструмента упирается в ладонь, что служит предпосылкой к возможному повреждению хирургических перчаток и ладони хирурга. Указанные недостатки затрудняют использование в современной хирургии этих иглодержателей (рис. 53).

Рис. 53. Иглодержатель Матье (по: Medicon Instruments,1986 [7]).

На практике наиболее часто применяются иглодержатели Гегара с рукоятками различной длины. Выполнение действий в полости малого таза с помощью так называемых «гинекологических» иглодержателей Гегара значительной длины требует специальной подготовки. Такая необходимость связана с образованием рычажной конструкции и выраженной девиацией браншей инструмента при небольшой амплитуде движений рукояток. Длительные специальные тренировки позволяют скорректировать этот недостаток (рис. 54).

Рис. 54. Иглодержатель Гегара (по: Medicon Instruments,1986 [7]).

В некоторых случаях перед фиксирующими поверхностями иглодержателя имеются режущие кромки, позволяющие использовать их для пересечения нитей (иглодержатель Олье – Гегара).

Обязательным условием правильной фиксации иглы является ее положение вблизи кончика иглодержателя (на границе дистальной и средней третей рабочих концов).

Помещение иглы между рабочими поверхностями вблизи перекрестья концов иглодержателя неминуемо приведет к ее разрушению из-за развития «рубящего» эффекта. Кроме того, возможно повреждение одного из концов иглодержателя, так как сила, прикладываемая созданным рычагом, может превысить запас прочности конструкции инструмента. Закрепление иглы в другой крайней позиции – непосредственно в кончике иглодержателя – сопровождается ее неустойчивым положением – выскальзыванием (рис. 55).

Рис. 55. Положение иглы в кончике иглодержателя (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2002 [5]): а – правильное – вблизи кончика иглодержателя; б – неправильное – вблизи оси с возможной поломкой иглодержателя; в – неправильное – с возможностью развития «рубящего» эффекта; г – неустойчивое положение иглы, зафиксированной в непосредственной близости к кончику иглодержателя (иглодержатель заряжен для левой руки).

При прокалывании тканей иглой иглодержатель должен фиксироваться рукой, совершающей последовательный переход из пронации в супинацию. При выведении иглы из тканей иглодержатель захватывают рукой в положении пронации. Это позволяет проводить ушко иглы через конечную часть сформированного ею раневого канала в точном соответствии с формой изгиба иглы, минимально травмируя ткани.

Для удобства работы в глубине раны рабочие концы иглодержателя могут быть изогнуты под углом, а рукояткам иногда придают штыкообразную форму (рис. 56).

Рис. 56. Иглодержатели для сшивания тканей в глубине раны (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – изогнутый иглодержатель Клинера; б – изогнутый иглодержатель Финочетто.

Для фиксации рукояток в определенном положении могут быть применены замки оригинальных конструкций (рис. 57).

Рис. 57. Иглодержатели с «крючковым замком» (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – иглодержатель с «крючковым замком» Арруга; б – иглодержатель с «крючковым замком» Поттса – Смита.

Конструктивные особенности микрохирургических иглодержателей

Микрохирургический иглодержатель имеет следующие отличительные черты:

1. Гладкие поверхности рабочих частей.

2. Возвратные пружинящие устройства на концах.

3. Опорные площадки на рукоятках (рис. 58).

Рис. 58. Микрохирургический иглодержатель Якобсона (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

4. Для надежности фиксации рабочие кончики иглодержателя могут быть изогнуты по плоскости.

Правила работы микрохирургическим иглодержателем:

1. Микрохирургический иглодержатель без замка удерживают в позиции «смычка» или «писчего пера». Это значительно повышает точность проведения иглы.

2. При выполнении особо точных движений микрохирургическим иглодержателем предплечья хирурга должны опираться на подлокотники.

3. В процессе работы нужно постоянно следить за чистотой рабочих поверхностей и при необходимости их протирать.

11. Инструменты кровоостанавливающие

К кровоостанавливающим инструментам относятся кровоостанавливающие зажимы, сосудистые зажимы, лигатурные иглы.

11.1. Кровоостанавливающие зажимы

Предназначение этих инструментов полностью соответствует названию. Кроме того, эти инструменты в редких случаях могут использоваться в качестве вспомогательных приспособлений для фиксации шариков, салфеток.

Кровоостанавливающие зажимы, используемые хотя бы один раз для фиксации шариков и салфеток, более никогда нельзя применять по прямому назначению. Эти инструменты нужно промаркировать и в дальнейшем применять только с фиксирующими целями. Вследствие неизбежной деформации рабочих частей их функциональные качества могут быть утрачены.

Требования, предъявляемые к кровоостанавливающим зажимам:

1. Прочная фиксация на конце сосуда без тенденции к соскальзыванию.

2. Сохранение постоянства свойств при многократном использовании.

3. Легкость смыкания и размыкания губок (браншей) под действием руки хирурга.

4. Наличие стопорящего механизма, исключающего самопроизвольное размыкание браншей. Для этого обычно используют фиксатор в виде кремальеры.

При испытании падение инструмента с высоты 1 м не должно сопровождаться самопроизвольным размыканием рабочих частей.

При многократном смыкании браншей не должно происходить их перекоса.

5. Соответствие требованиям эргономики.

6. Небольшая масса, исключающая разрыв тканей под действием тяжести зажимов, наложенных на края раны.

7. Возможность использования инструмента для коагуляции в электрохирургическом варианте.

8. Небольшие размеры, не перекрывающие обзор операционного поля.

9. Соответствие размеров рабочих концов диаметру сосудов.

Кровоостанавливающие зажимы можно подразделить на следующие группы:

1. Зажимы, предназначенные для временного пережатия концов сосудов перед наложением лигатур или электрокоагуляции (собственно кровоостанавливающие зажимы).

2. Зажимы, предназначенные для временного прекращения кровотока перед восстановлением целости сосуда с помощью сосудистого шва (сосудистые зажимы).

3. Зажимы, вызывающие ускоренное тромбирование просвета сосуда непосредственно после наложения (раздавливающие зажимы).

Конструктивные особенности кровоостанавливающих зажимов

Кровоостанавливающий зажим состоит из следующих частей:

2. Рукояток с кольцами.

3. Разборного или глухого замка.

Форма браншей (губок) может быть:

1. Удлиненная треугольная (нейрохирургические зажимы Холстеда).

2. Заостренная трапециевидная (зажим Бильрота).

3. Трапециевидная с зубцами (зажим Кохера).

4. Овальная (зажим Пеана).

Бранши кровоостанавливающих зажимов могут быть прямыми и изогнутыми.

Нарезка на рабочих поверхностях браншей может быть поперечной или косой.

Кровоостанавливающий зажим Кохера имеет зубцы на конце. При смыкании один зуб входит в промежуток между двумя зубцами, обеспечивая прочную фиксацию на конце сосуда.

Хирургу перед операцией нужно обязательно лично контролировать состояние кровоостанавливающих зажимов:

– износ зубьев кремальеры может привести к саморазмыканию инструмента, чрезвычайно опасному при пережатии сосуда крупного диаметра;

– перекос рабочих частей помешает эффективной остановке кровотечения.

Использование кровоостанавливающих зажимов для пережатия мелких сосудов по краям раны

Для перевязки концов мелких сосудов подкожной жировой клетчатки последовательность действий должна быть следующей:

1. Первый ассистент двумя хирургическими пинцетами, наложенными на кожу, выворачивает ближайший к себе край раны. При этом одна плоскость края раны становится доступной для обзора.

2. Второй ассистент краем марлевого шарика, зажатого в пинцете, удаляет кровь с плоскости раны, демонстрируя кровоточащие поперечные срезы сосудов.

Для экономии материала нужно представить марлевый шарик в виде куба, грани которого нужно последовательно использовать для осушения краев раны.

3. Хирург последовательно пережимает кончиками кровоостанавливающего зажима концы кровоточащих сосудов. При этом рукоятку кровоостанавливающего зажима после наложения на сосуд следует уложить на соответствующий край раны.

Концы кровоостанавливающего зажима должны быть продолжением сосуда.

Поскольку конец сосуда находится на уровне плоскости раны или даже в глубине подкожной жировой клетчатки, зажим накладывают на конец сосуда в комплексе с небольшим объемом окружающих тканей.

Объем жировой клетчатки и рыхлой соединительной ткани, захватываемый вместе с сосудом, должен быть минимальным.

При остановке кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки лобно-теменно-затылочной области зажимы следует накладывать так, чтобы один конец находился на стенке сосуда, а другой – на сухожильном шлеме. При пережатии конца сосуда и укладывании зажима на край раны перекрывание просвета сосуда вывороченным краем сухожильного шлема способствует более надежной и быстрой остановке кровотечения.

При незначительном кровотечении на концы очень мелких сосудов лучше накладывать кровоостанавливающие зажимы Холстеда.

Концы сосудов небольшого диаметра можно пережимать кровоостанавливающими зажимами Бильрота или Кохера.

4. После временной остановки кровотечения из одной плоскости раны, аналогичные действия производят на другой стороне раны. При этом с зажимами работает первый ассистент, а хирург оттягивает пинцетами край раны.

5. После наложения кровоостанавливающих зажимов следует визуально проверить тщательность временного гемостаза.

6. Окончательную остановку кровотечения производят с помощью лигатур:

– с «ближайшей стороны» раны первый ассистент устанавливает кровоостанавливающий зажим вертикально;

– хирург заводит за зажим лигатуру;

– ассистент наклоняет к себе кровоостанавливающий зажим так, чтобы его кончик был хорошо виден;

Изогнутый зажим нужно ротировать по продольной оси так, чтобы его концы были хорошо видны.

– под кончиком зажима следует сформировать петлю и постепенно затягивать первый узел;

Кончики пальцев при формировании петли и затягивании узла должны быть в непосредственной близости к концам зажима. Это предотвращает разрыв нити.

По мере затягивания узла кровоостанавливающий зажим нужно снять.

– после снятия зажима узел обязательно нужно затянуть до конца, обеспечивая наложение лигатуры непосредственно на стенку сосуда;

Этот несложный прием требует внимательности и предварительной тренировки. Асинхронность действий неизбежно приведет к срыву узла с конца сосуда.

– после затягивания первого узла нужно сформировать и затянуть второй узел.

Обе петли должны обязательно сформировать «морской» узел.

Формирование «женского» узла является грубой ошибкой из-за большой вероятности его развязывания.

Узел нужно ориентировать в сторону, противоположную коже.

7. Аналогичные действия выполняют и на других зажимах.

По мере наложения лигатур второй ассистент должен срезать ножницами Купера концы нитей.

При этом следует соблюдать следующие правила:

1. Нельзя сильно тянуть за концы лигатур. Это чревато опасностью их срыва с конца сосуда.

2. Плоскость разведенных лезвий ножниц Купера следует ориентировать к нити под углом 40–50°.

3. Перед пересечением сложенных нитей нижнее лезвие ножниц должно упереться в узел.

4. Длина срезанного конца лигатуры не должна превышать 1–2 мм.

На другой стороне раны все действия с зажимами выполняет хирург, а первый ассистент затягивает лигатуры. Обязанности второго ассистента прежние.

С целью экономии материала и уменьшения воспалительной реакции организма под два кровоостанавливающих зажима, наложенных в непосредственной близости, можно подвести одну лигатуру. При затягивании первого узла нужно зажимы развести под углом 150–160°. По мере затягивания узла одновременно снимают оба зажима. Этот прием особенно эффективен при струмэктомии с необходимостью наложения нескольких десятков кровоостанавливающих зажимов в небольшом операционном поле.

После наложения кровоостанавливающих зажимов окончательную остановку кровотечения можно произвести без наложения лигатур методом «перекручивания». Для этого зажим, наложенный на сосуд мелкого калибра, нужно несколько раз повернуть по оси. За счет раздавливания стенки на конце сосуда образуется тромб, останавливающий кровотечение. Следует помнить, что такой метод можно применять только при дефиците времени на кровеносных сосудах малого калибра, проходящих в подкожной жировой клетчатке.

В электрохирургическом варианте коагуляцию концов сосудов производят при прикладывании к кровоостанавливающему зажиму электрода.

Применение зажимов для перевязки в ране концов артерии среднего и крупного калибра

Для эффективной и надежной перевязки артерии в ране необходимо соблюдение следующих условий:

– обеспечение хорошего доступа;

– тщательное выделение концов сосуда из окружающих тканей.

Перед перевязкой сосуда выполняют широкое рассечение раны по ходу сосудисто-нервного пучка. Рассечение раны в поперечном направлении может усугубить кровотечение и осложниться повреждением остальных элементов сосудисто-нервного пучка. Рассечение тканей производят после временной остановки кровотечения с помощью пальцевого прижатия или наложения жгута.

После обнаружения в ране концов кровоточащего сосуда на них накладывают кровоостанавливающие зажимы (рис. 59).

Рис. 59. Кровоостанавливающие зажимы (по: Medicon Instruments,1986 [7]): а – кровоостанавливающие зажимы Бильрота (прямой и изогнутый); б – кровоостанавливающие зажимы Кохера (прямой и изогнутый).

Рис. 59. (Окончание): в – кровоостанавливающие зажимы Холстеда (прямой и изогнутый); г – кровоостанавливающий зажим Пеана (прямой).

При остановке кровотечения из артерии среднего калибра (например, плечевой) кровоостанавливающий зажим на конец артерии накладывают так, чтобы он являлся продолжением оси сосуда.

На конец крупной артерии (например, бедренной) кровоостанавливающий зажим накладывают в поперечном направлении. При этом следует соблюдать особую осторожность во избежание повреждения остальных элементов сосудисто-нервного пучка.

После наложения кровоостанавливающего зажима конец артерии на участке длиной 1–2 см необходимо тщательно выделить с помощью пинцета из окружающей жировой и соединительной ткани.

Критерием правильности выделения артерии является появление матовости ее наружной поверхности.

Важность освобождения стенки артерии от окружающей соединительной ткани объясняется двумя обстоятельствами:

1. Соединительная ткань обладает свойством рассасываться под давлением лигатуры. Вследствие рассасывания соединительной ткани, ослабление давления лигатуры может привести к ее соскальзыванию с конца сосуда и появлению вторичного кровотечения.

2. Лигатура, наложенная на плохо выделенную артерию, оказывается фиксированной к окружающим тканям. Выскальзывание пульсирующего конца сосуда из-под неподвижной лигатуры неизбежно осложняется вторичным кровотечением.

Критерием правильного наложения лигатуры является пульсация конца артерии вместе с наложенной на него лигатурой.

Наложение кровоостанавливающих зажимов на связки с проходящими сосудами

Кровоостанавливающие зажимы перед наложением на связки с проходящими в них крупными артериями должны быть проверены хирургом лично. В частности, наложение неисправного зажима на диафрагмально-желудочную связку с проходящей в ней левой желудочной артерией может привести к ускользанию конца сосуда и серьезному кровотечению.

Правила наложения зажимов:

1. Ширина участка связки (брыжейки) с проходящими сосудами должна быть обратно пропорциональна ее толщине. Следует помнить:

– некроз оставшейся культи большого размера может привести к гнойному воспалению;

– значительная площадь десерозированной поверхности может являться причиной спаечной болезни;

– лигатура, наложенная на большой объем жировой клетчатки, может сорваться в любой момент.

2. На остающийся и, следовательно, наиболее ответственный участок связки (брыжейки) кровоостанавливающий зажим и лигатуру накладывает хирург. Зажим и лигатуру на удаляемый участок связки или брыжейки может наложить ассистент.

3. Связку или брыжейку между зажимами нужно пересекать по возможности ближе к остающемуся участку культи. Несколько больший объем остающейся культи является определенной гарантией предотвращения срыва лигатуры.

4. Зажимы на связки нужно накладывать не параллельно, а под небольшим углом. При косом срезе связки лигатура более прочно фиксируется за счет увеличенного объема культи.

Использование кровоостанавливающих зажимов для отграничения раны от кожи

Кровоостанавливающие зажимы Кохера можно использовать для отграничения раны от кожи.

В неглубоких ранах для этой цели обычно применяют прямые зажимы.

В глубоких ранах прикреплять марлевые салфетки к подкожной жировой клетчатке целесообразнее изогнутыми кровоостанавливающими зажимами.

1. Первый ассистент захватывает подкожную жировую клетчатку непосредственно под кожей с помощью двух хирургических пинцетов с ближайшей стороны раны. При оттягивании пинцетов открывается соответствующая плоскость раны.

Применение анатомических пинцетов нецелесообразно из-за их недостаточной фиксирующей способности.

Не следует захватывать хирургическими пинцетами непосредственно кожу из-за возможности ее перфорации.

2. Хирург подводит край марлевой салфетки или полотенца к подкожной клетчатке видимой плоскости раны. С помощью кровоостанавливающих зажимов край салфетки прикрепляют к подкожной жировой клетчатке.

При небольшой длине раны (8-10 см) зажимы можно накладывать вблизи ее углов.

При значительной длине разреза несколько зажимов следует накладывать друг от друга на расстоянии 60–70 мм.

Кромку салфетки или полотенца следует фиксировать к глубокому слою подкожной жировой клетчатки. Прикрепление салфеток к поверхностному слою жировой клетчатки предопределяет неэффективность действий.

3. Укладывая зажимы на край раны, укрывают подкожную жировую клетчатку и кожу марлевой салфеткой или полотенцем.

4. На другой стороне производят аналогичные действия. При этом край раны выворачивает хирург, а фиксирует салфетки – первый ассистент.

5. После фиксации салфеток их скрепляют в углах раны.

Прикреплять кромки салфеток или полотенец к подкожной жировой клетчатке можно шелковыми швами, накладываемыми хирургическими иглами.

Данное произведение размещено по согласованию с ООО “ЛитРес” (20% исходного текста). Если размещение книги нарушает чьи-либо права, то сообщите об этом.

Источник