Злокачественная артериальная гипертензия что это такое
Злокачественная артериальная гипертензия
Злокачественная артериальная гипертензия — это продолжительное чрезмерное повышение давления крови более 170/120 мм. рт. ст. в сочетании с поражением таргетных органов (сетчатки, почек, сердца и головного мозга). Может осложниться потерей зрения, инсультом, инфарктом сердца или почки. Клиническая картина часто неспецифична, включает головокружение, тошноту, рвоту и головные боли. Диагностическая программа состоит из мониторинга АД, лабораторных методов, УЗИ и КТ. Лечение комплексное, основанное на сочетании немедикаментозного и лекарственного воздействия. При необходимости осуществляется оперативное вмешательство.
МКБ-10
Общие сведения
Злокачественная артериальная гипертензия впервые была описана в 1914 году как редкая, но тяжелая патология с быстрым ухудшением состояния. До открытия высокоэффективных средств, снижающих давление, у четверти пациентов продолжительность жизни с момента появления первых симптомов составляла около года и только у 1% — больше 5 лет. В настоящее время первый год переносят 90% больных, пятилетняя выживаемость достигает 80%. Из всех описанных эпизодов злокачественной гипертензии 96% приходится на симптоматическую или вторичную. Чаще болеют молодые пациенты (15-35 лет) или люди в возрасте старше 60 лет, преимущественно мужского пола. Заболевание отличается высокой резистентностью к проводимой терапии, значительным риском формирования осложнений.
Причины
В подавляющем большинстве наблюдений удается установить конкретную причину злокачественного варианта артериальной гипертензии. Это критически важный момент, позволяющий правильно подобрать этиологическую терапию и улучшить прогноз пациента. Если причина остается невыясненной, патологию рассматривают как первичную, вероятно возникшую на фоне генетической предрасположенности. Чаще всего стойкое высокое давление развивается при наличии следующих этиофакторов:
Патогенез
Патологические механизмы, лежащие в основе формирования злокачественной гипертензии, во многом зависят от вызвавшей ее причины. При длительно текущих заболеваниях почек существенную роль играет почечный прессорный механизм, сопровождающийся вторичным гиперальдостеронизмом, задержкой ионов и воды в организме, повышением общего периферического сопротивления сосудистой системы. Одновременно с этим уменьшается действие депрессорных факторов.
При вазоренальных причинах высокого сосудистого давления происходит сужение просвета либо спазм почечной артерии. Ткани страдают от гипоксии, что ведет к активации компенсаторных механизмов, в частности – ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Реабсорбция жидкости в канальцах увеличивается, повышается тонус сосудов во всем организме. Эти явления наблюдаются и при увеличенной выработке минералкортикоидов. В случае гиперсекреции кортикальных гормонов, например, при гиперплазии аденоматозных клеток или росте гормонпродуцирующей опухоли стимулирующее влияние также оказывается на гладкие мышечные волокна артерий.
Классификация
Общепринятая номенклатура данной патологии на сегодняшний момент отсутствует, что связано с редкой встречаемостью заболевания, однако определение типа болезни позволяет правильно подобрать тактику ведения пациента и улучшить результаты терапии. Обычно в клинической кардиологии выделяют две формы злокачественной артериальной гипертензии:
Симптомы злокачественной гипертензии
Вначале заболевание обычно протекает скрыто. С течением времени компенсаторные механизмы истощаются, формируется клиническая картина, которая может существенно отличаться ввиду различной этиологии, но всегда включает в себя определенную общую симптоматику. Злокачественная артериальная гипертензия проявляется внезапно начинающейся головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой и снижением зрения. При чрезмерно высоких цифрах возможна потеря сознания. Гипертония может не исчезать даже в период сна. В дальнейшем отмечаются нарушения памяти и внимания, больной ощущает давящие боли в грудной клетке. Выявляется нарастающая слабость, отечность (особенно – лица), снижение температуры и массы тела.
Пациенты, у которых патология развилась вследствие поражений почек, дополнительно могут наблюдать у себя расстройства мочеиспускания, болевой синдром в поясничной области вплоть до невыносимых ощущений при ишемическом некрозе, перерастяжении ренальной капсулы или мочеточника. При наличии у больного нарушения выработки минералкортикоидов к общей совокупности признаков присоединяются парестезии, судороги. При развитии на фоне синдрома Иценко-Кушинга гипертензия характеризуется диспластическим ожирением, трофическими изменениями кожи, кардиомиопатией, вторичным иммунодефицитом и эмоционально-психическими расстройствами.
Осложнения
Постоянное высокое сосудистое давление повреждает органы мишени вплоть до необратимых изменений. Самыми частыми осложнениями данной формы артериальной гипертензии являются нарушения мозгового кровообращения, например, инсульт, преимущественно геморрагический. Это патологическое явление способно привести к смерти или инвалидизации больных. Гипертония оказывает неблагоприятное влияние на зрительный нерв, вызывает кровоизлияния в сетчатку, что может закончиться слепотой, и на сердечно-сосудистую систему, что приводит к ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения, инфаркту миокарда, кардиальной недостаточности и аритмиям.
Диагностика
В зависимости от преобладания той или иной симптоматики больной первично обращается к окулисту, кардиологу, нефрологу или другому специалисту. Врач собирает анамнез больного, уточняет наличие наследственной предрасположенности, хронических заболеваний и факторов риска. Во время физикального обследования доктор обращает внимание на цвет кожи, отечность, вес пациента, проводит аускультацию, измеряет давление на обеих руках. Для полной оценки состояния организма требуется комплексное обследование с использованием дополнительных методов. Во врачебной практике применяются:
Лечение злокачественной гипертензии
Терапию патологии необходимо начинать как можно раньше, поскольку компенсаторные механизмы организмы достаточно быстро истощаются, что повышает риск развития потенциально смертельных осложнений. Основной задачей лечения является максимально возможное устранение непосредственной причины патологии. При этом заболевание рассматривается преимущественно как неотложное состояние. Главная цель — снижение артериального давления в течение двух суток на треть от исходного уровня, а затем за две недели плавная коррекция до физиологической нормы. Плавный характер воздействия важен для предотвращения слабого снабжения кровью органов. Основными компонентами терапевтического воздействия являются:
Прогноз и профилактика
При своевременно назначенном полноценном лечении (преимущественно – этиотропном), хорошей комплаентности больного прогноз благоприятный. Общая эффективность мер коррекции зависит от точности постановки диагноза с определением этиологии основного заболевания, наличия либо отсутствия поражения органов-мишеней, других ассоциированных клинических состояний. Злокачественная артериальная гипертензия часто развивается на фоне существующей у пациента доброкачественной гипертонии. Для снижения риска ухудшения состояния необходимо придерживаться назначенной терапии с поддержанием целевых цифр артериального давления, соблюдать режим сна и отдыха, отказаться от вредных привычек, особенно курения.
Что такое артериальная гипертензия (гипертония)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Зафираки Виталия Константиновича, кардиолога со стажем в 24 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Повышением артериального давления могут сопровождаться десятки различных хронических заболеваний, и гипертоническая болезнь — лишь одно из них, но самое частое: примерно 9 случаев из 10. Диагноз ГБ устанавливается в тех случаях, когда имеется стабильное повышение АД, но при этом никаких иных заболеваний, которые приводят к повышению АД, не обнаруживается.
Гипертоническая болезнь — это болезнь, для которой стабильное повышение АД служит основным ее проявлением. Факторы риска, увеличивающие вероятность ее развития, были установлены при наблюдениях за большими группами людей. Помимо имеющейся у некоторых людей генетической предрасположенности, среди таких факторов риска находятся:
Симптомы артериальной гипертензии
Повышенное артериальное давление само по себе у многих людей не проявляется какими-либо субъективными ощущениями. Если же повышенное АД сопровождается симптомами, это может быть ощущение тяжести в голове, головная боль, мелькание перед глазами, тошнота, головокружение, неустойчивость при ходьбе, а также ряд других симптомов, довольно неспецифичных для повышенного артериального давления. Перечисленные выше симптомы гораздо отчетливее проявляют себя при гипертоническом кризе — внезапном значительном подъеме АД, приводящем к явному ухудшению состояния и самочувствия.
Можно было бы и дальше перечислять через запятую возможные симптомы ГБ, но особой пользы в этом нет. Почему? Во-первых, все эти симптомы неспецифичны для гипертонической болезни (т.е. могут встречаться как по отдельности, так и в различных сочетаниях и при других болезнях), а во-вторых, для констатации наличия артериальной гипертонии важен сам факт стабильного повышения артериального давления. А выявляется это не оценкой субъективных симптомов, а только при измерениях АД, причем неоднократных. Имеется в виду, во-первых, что “за один присест” следует измерять АД дважды или трижды (с небольшим перерывом между измерениями) и принимать за истинное АД среднее арифметическое из двух или трех измеренных значений. Во-вторых, стабильность повышения АД (критерий диагностики гипертонической болезни как хронического заболевания) следует подтвердить при измерениях в разные дни, желательно с интервалом не менее недели.
В случае развития гипертонического криза симптомы будут обязательно, иначе это не гипертонический криз, а просто бессимптомное повышение АД. И симптомы эти могут быть как те, что перечислены выше, так и другие, более серьезные — о них говорится в разделе “Осложнения”.
Если гипертоническая болезнь с течением времени — обычно многих лет — приводит к поражению различных органов (их в данном контексте называют “органы-мишени”), то это может проявиться снижением памяти и интеллекта, инсультом либо преходящим нарушением мозгового кровообращения, увеличением толщины стенок сердца, ускоренным развитием атеросклеротических бляшек в сосудах сердца и других органов, инфарктом миокарда или стенокардией, снижением скорости фильтрации крови в почках и т. д. Соответственно, клинические проявления будут обусловлены уже этими осложнениями, а не повышением АД как таковым.
Патогенез артериальной гипертензии
Классификация и стадии развития артериальной гипертензии
Если значения систолического и диастолического АД попадают в разные категории, то степень артериальной гипертонии оценивается по наивысшему из двух значений, причем неважно — систолическому или диастолическому. Степень повышения АД при диагностике гипертонической болезни устанавливают при неоднократных измерениях в разные дни.
Осложнения артериальной гипертензии
Цель лечения гипертонической болезни — не “сбивание” повышенного артериального давления, а максимальное снижение риска сердечно-сосудистых и других осложнений в долговременном аспекте, поскольку этот риск — опять-таки, при оценке в масштабе “годы-десятилетия” — увеличивается на каждые дополнительные 10 мм рт. ст. уже от уровня АД 115/75 мм рт. ст. Имеются в виду такие осложнения, как инсульт, ишемическая болезнь сердца, сосудистая деменция (слабоумие), хроническая почечная и хроническая сердечная недостаточность, атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей.
Большинство больных гипертонической болезнью до поры до времени ничего не беспокоит, поэтому у них нет особой мотивации лечиться, регулярно принимая определенный минимум лекарственных препаратов и изменив образ жизни на более здоровый. Однако в лечении гипертонической болезни не существует каких-то одноразовых мероприятий, которые бы позволили навсегда забыть об этой болезни, ничего более не делая для ее лечения.
Диагностика артериальной гипертензии
С диагностикой артериальной гипертонии как таковой все обычно обстоит довольно просто: для этого требуется лишь неоднократно зарегистрированное АД на уровне 140/90 мм рт. ст. и выше. Но гипертоническая болезнь и артериальная гипертония — не одно и то же: как уже говорилось, повышением АД может проявляться целый ряд заболеваний, и гипертоническая болезнь — только одно из них, хотя и самое частое. Врач, проводя диагностику, с одной стороны, должен убедиться в стабильности повышения АД, а с другой — оценить вероятность того, не является ли повышение АД проявлением симптоматической (вторичной) артериальной гипертонии.
Для этого на первом этапе диагностического поиска врач выясняет, в каком возрасте впервые начало повышаться АД, нет ли таких симптомов, как, например, храп с остановками дыхания во сне, приступы мышечной слабости, необычные примеси в моче, приступы внезапного сердцебиения с потливостью и головной болью и т.д. Имеет смысл уточнить, какие лекарственные препараты и биодобавки принимает пациент, т.к. в некоторых случаях именно они могут привести к повышению АД или усугублению уже повышенного. Несколько рутинных (выполняемых практически всем пациентам с повышенным АД) диагностических тестов, наряду со сведениями, полученными в ходе беседы с врачом, помогают оценить вероятность некоторых форм вторичной гипертонии: общий анализ мочи, определение в крови концентрации креатинина и глюкозы, а иногда — калия и других электролитов. В целом же, с учетом невысокой распространенности вторичных форм артериальной гипертонии (около 10% от всех ее случаев) для дальнейшего поиска этих заболеваний как возможной причины повышенного АД надо иметь веские основания. Поэтому, если на первом этапе диагностического поиска не обнаруживается существенных данных в пользу вторичного характера артериальной гипертонии, то в дальнейшем считается, что АД повышено за счет гипертонической болезни. Это суждение может быть иногда впоследствии пересмотрено по мере появления новых данных о пациенте.
Помимо поиска данных за возможный вторичный характер повышения АД, врач устанавливает наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (это нужно для оценки прогноза и более целенаправленного поиска поражения внутренних органов), а также, возможно, уже существующих болезней сердечно-сосудистой системы или их бессимптомного поражения — это влияет на оценку прогноза и стадии гипертонической болезни, выбор лечебных мероприятий. С этой целью, помимо беседы с пациентом и его осмотра, выполняется ряд диагностических исследований (например, электрокардиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование сосудов шеи, при необходимости — некоторые другие исследования, характер которых определяется уже полученными о пациенте медицинскими данными).
Суточное мониторирование АД с помощью специальных компактных приборов позволяет оценить изменения АД в ходе привычного для пациента образа жизни. Данное исследование необходимо не во всех случаях — в основном, если измеренное на приеме у врача АД значительно отличается от измеренного дома, при необходимости оценить ночное АД, при подозрении на эпизоды гипотонии, иногда — для оценки эффективности проводимого лечения.
Таким образом, одни диагностические методы при обследовании пациента с повышенным АД применяются во всех случаях, к применению других методов подходят более избирательно, в зависимости от уже полученных о пациенте данных, для проверки предположений, возникших у врача в ходе предварительного обследования.
Лечение артериальной гипертензии
В отношении немедикаментозных мер, направленных на лечение гипертонической болезни, больше всего убедительных доказательств накоплено о положительной роли снижения потребления поваренной соли, уменьшения и удержания на этом уровне массы тела, регулярных физических тренировках (нагрузках), не более чем умеренном употреблении алкоголя, а также об увеличении содержания в рационе овощей и фруктов. Только все эти меры эффективны как часть долговременных изменений того нездорового образа жизни, который и привел к развитию гипертонической болезни. Так, например, снижение массы тела на 5 кг приводило к снижению АД в среднем на 4,4/3,6 мм рт. ст. [9] — вроде бы, немного, но в сочетании с другими вышеперечисленными мерами по оздоровлению образа жизни эффект может оказаться весьма значительным.
Оздоровление образа жизни обосновано практически для всех больных гипертонической болезнью, а вот медикаментозное лечение показано хотя и не всегда, но в большинстве случаев. Если больным с повышением АД 2 и 3 степеней, а также при гипертонической болезни любой степени с высоким рассчитанным сердечно-сосудистым риском медикаментозное лечение назначают обязательно (его долговременная польза продемонстрирована во многих клинических исследованиях), то при гипертонической болезни 1 степени с низким и средним рассчитанным сердечно-сосудистым риском польза такого лечения не была убедительно доказана в серьезных клинических испытаниях. В таких ситуациях возможную пользу от назначения медикаментозной терапии оценивают индивидуально, учитывая предпочтения пациента. Если, несмотря на оздоровление образа жизни, повышение АД у таких пациентов сохраняется на протяжении ряда месяцев при повторных визитах к врачу, необходимо вновь переоценить необходимость применения лекарств. Тем более, что величина расчетного риска часто зависит от полноты обследования пациента и может оказаться значительно выше, чем это представлялось вначале. Почти во всех случаях лечения гипертонической болезни стремятся добиться стабилизации АД ниже 140/90 мм рт. ст. Это не означает, что оно в 100% измерений будет находиться ниже этих значений, но чем реже АД при измерении в стандартных условиях (описанных в разделе “Диагностика”) будет превышать этот порог, тем лучше. Благодаря такому лечению значительно уменьшается риск сердечно-сосудистых осложнений, а гипертонические кризы если и случаются, то гораздо реже, чем без лечения. Благодаря современным лекарственным препаратам те негативные процессы, которые при гипертонической болезни неизбежно и подспудно разрушают со временем внутренние органы (прежде всего, сердце, мозг и почки), эти процессы замедляются или приостанавливаются, а в ряде случаев их можно даже обернуть вспять.
Из лекарственных препаратов для лечения гипертонической болезни основными являются 5 классов лекарств [9] :
В последнее время особенно подчеркивается роль в лечении гипертонической болезни первых четыре классов лекарств. Бета-адреноблокаторы тоже используются, но в основном тогда, когда их применения требуют сопутствующие заболевания — в этих случаях бета-блокаторы выполняют двойное предназначение.
В наши дни предпочтение отдается комбинациям лекарственных препаратов, так как лечение каким-то одним из них редко приводит к достижению нужного уровня АД. Существуют также фиксированные комбинации лекарственных препаратов, которые делают лечение более удобным, так как пациент принимает лишь одну таблетку вместо двух или даже трех. Подбор нужных классов лекарственных препаратов для конкретного пациента, а также их доз и частоты приема проводится врачом с учетом таких данных о пациенте, как уровень АД, сопутствующие заболевания и др.
Благодаря многогранному положительному действию современных лекарств лечение гипертонической болезни подразумевает не только снижение АД как такового, но и защиту внутренних органов от негативного воздействия тех процессов, которые сопутствуют повышенному АД. Кроме того, поскольку главная цель лечения — максимально снизить риск ее осложнений и увеличить продолжительность жизни, то может потребоваться коррекция уровня холестерина в крови, прием средств, снижающих риск тромбообразования (которое приводит к инфаркту миокарда или инсульту), и т. д. Отказ от курения, как бы банально это ни звучало, позволяет многократно снизить имеющиеся при гипертонической болезни риски инсульта и инфаркта миокарда, затормозить рост атеросклеротических бляшек в сосудах. Таким образом, лечение гипертонической болезни подразумевает воздействие на болезнь по многим направлениям, и достижение нормального артериального давления — лишь одно из них.
Прогноз. Профилактика
Суммарный прогноз определяется не только и не столько фактом повышенного артериального давления, сколько количеством факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, степенью их выраженности и длительностью негативного воздействия.
Такими факторами риска являются:
При этом важны не только интенсивность воздействия факторов риска (например, курение 20 сигарет в день, несомненно, хуже, чем 5 сигарет, хотя и то, и другое связано с ухудшением прогноза), но и длительность их воздействия. Для людей, которые еще не имеют явных сердечно-сосудистых заболеваний, кроме гипертонической болезни, оценить прогноз можно с помощью специальных электронных калькуляторов, один из которых учитывает пол, возраст, уровень холестерина в крови, АД и курение. Электронный калькулятор SCORE пригоден для оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет от момента оценки риска. При этом получаемый в большинстве случаев невысокий в абсолютных числах риск может производить обманчивое впечатление, т.к. калькулятор позволяет рассчитать именно риск сердечно-сосудистой смерти. Риск же нефатальных осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия напряжения, и др.) в разы выше. Наличие сахарного диабета увеличивает риск по сравнению с рассчитанным с помощью калькулятора: для мужчин в 3 раза, а для женщин — даже в 5 раз.
В отношении профилактики гипертонической болезни можно сказать, что, поскольку известны факторы риска ее развития (малоподвижность, лишний вес, хронический стресс, регулярное недосыпание, злоупотребление алкоголем, повышенное потребление поваренной соли и другие), то все изменения образа жизни, уменьшающие воздействие этих факторов, снижают и риск развития гипертонической болезни. Однако снизить этот риск совсем до нуля вряд ли возможно — есть факторы, которые от нас не зависят совсем или зависят мало: генетические особенности, пол, возраст, социальное окружение, некоторые другие. Проблема состоит в том, что о профилактике гипертонической болезни люди начинают задумываться в основном тогда, когда они уже нездоровы, а АД уже в той или иной степени повышено. А это уже вопрос не столько профилактики, сколько лечения.
Злокачественная артериальная гипертензия что это такое
Симптоматическая артериальная гипертензия – вторичное гипертензивное состояние, развивающееся вследствие патологии органов, осуществляющих регуляцию артериального давления. Симптоматическую артериальную гипертензию отличает упорное течение и резистентность к гипотензивной терапии, развитие выраженных изменений в органах-мишенях (сердечной и почечной недостаточности, гипертонической энцефалопатии и др.). Определение причин артериальной гипертензии требует проведения УЗИ, ангиографии, КТ, МРТ (почек, надпочечников, сердца, головного мозга), исследования биохимических показателей и гормонов крови, мониторирования АД. Лечение заключается в медикаментозном или хирургическом воздействии на первопричину
Артериальная гипертензия
В отличие от самостоятельной эссенциальной (первичной) гипертонии вторичные артериальные гипертензии служат симптомами вызвавших их заболеваний. Синдром артериальной гипертензии сопровождает течение свыше 50 болезней. Среди общего числа гипертензивных состояний доля симптоматических артериальных гипертензий составляет около 10%. Течению симптоматических артериальных гипертензий свойственны признаки, позволяющие дифференцировать их от эссенциальной гипертонии (гипертонической болезни):
Классификация симптоматических артериальных гипертензий
По первичному этиологическому звену симптоматические артериальные гипертензии делятся на:
В зависимости от величины и стойкости АД, выраженности гипертрофии левого желудочка, характера изменений глазного дна различают 4 формы симптоматической артериальной гипертензии: транзиторную, лабильную, стабильную и злокачественную.
Транзиторная артериальная гипертензия характеризуется нестойким повышением АД, изменения сосудов глазного дна отсутствуют, левожелудочковая гипертрофия практически не определяется. При лабильной артериальной гипертензии отмечается умеренное и нестойкое повышение АД, не снижающееся самостоятельно. Отмечается слабо выраженная гипертрофия левого желудочка и сужение сосудов сетчатки.
Для стабильной артериальной гипертензии характерны стойкое и высокое АД, гипертрофия миокарда и выраженные сосудистые изменения глазного дна (ангиоретинопатия I — II степени). Злокачественную артериальную гипертензию отличает резко повышенное и стабильное АД (в особенности диастолическое > 120—130 мм рт. ст.), внезапное начало, быстрое развитие, опасность тяжелых сосудистых осложнений со стороны сердца, мозга, глазного дна, определяющих неблагоприятный прогноз.
Формы симптоматических артериальных гипертензий
Нефрогенные паренхиматозные артериальные гипертензии
Наиболее часто симптоматические артериальные гипертензии имеют нефрогенное (почечное) происхождение и наблюдаются при острых и хронических гломерулонефритах, хронических пиелонефритах, поликистозе и гипоплазии почек, подагрической и диабетической нефропатиях, травмах и туберкулезе почек, амилоидозе, СКВ, опухолях, нефролитиазе.
Начальные стадии этих заболеваний обычно протекают без артериальной гипертензии. Гипертензия развивается при выраженных поражениях ткани или аппарата почек. Особенностями почечных артериальных гипертензий служат преимущественно молодой возраст пациентов, отсутствие церебральных и коронарных осложнений, развитие хронической почечной недостаточности, злокачественный характер течения (при хроническом пиелонефрите – в 12,2%, хроническом гломерулонефрите – в 11,5% случаев).
В диагностике паренхиматозной почечной гипертензии используют УЗИ почек, исследование мочи (выявляются протеинурия, гематурия, цилиндрурия, пиурия, гипостенурия – низкий удельный вес мочи), определение креатинина и мочевины в крови (выявляется азотемия). Для исследования секреторно-экскреторной функции почек проводят изотопную ренографию, урографию; дополнительно — ангиографию, УЗДГ сосудов почек, МРТ и КТ почек, биопсию почек.
Нефрогенные реноваскулярные (вазоренальные) артериальные гипертензии
Реноваскулярная или вазоренальная артериальная гипертензия развивается в результате одно- или двусторонних нарушений артериального почечного кровотока. У 2/3 пациентов причиной реноваскулярной артериальной гипертензии служит атеросклеротическое поражение почечных артерий. Гипертензия развивается при сужении просвета почечной артерии на 70% и более. Систолическое АД всегда выше 160 мм рт.ст, диастолическое – более 100 мм рт.ст.
Для реноваскулярной артериальной гипертензии характерно внезапное начало или резкое ухудшение течения, нечувствительность к лекарственной терапии, высокая доля злокачественного течения (у 25% пациентов).
Диагностическими признаками вазоренальной артериальной гипертензии служат: систолические шумы над проекцией почечной артерии, определяемое при ультрасонографии и урографии – уменьшение одной почки, замедление выведения контраста. На УЗИ – эхоскопические признаки асимметрии формы и размеров почек, превышающие 1,5 см. Ангиография выявляет концентрическое сужение пораженной почечной артерии. Дуплексное УЗ-сканирование почечных артерий определяет нарушение магистрального почечного кровотока.
В отсутствии лечения вазоренальной артериальной гипертензии 5-летняя выживаемость пациентов составляет около 30%. Наиболее частые причины гибели пациентов: инсульты мозга, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность. В лечении вазоренальной артериальной гипертензии применяют как медикаментозную терапию, так и хирургические методики: ангиопластику, стентирование, традиционные операции.
При значительном стенозе длительное применение медикаментозной терапии неоправданно. Медикаментозная терапия дает непродолжительный и непостоянный эффект. Основное лечение – хирургическое или эндоваскулярное. При вазоренальной артериальной гипертензии проводится установка внутрисосудистого стента, расширяющего просвет почечной артерии и предотвращающего ее сужение; баллонная дилатация суженного участка сосуда; реконструктивные вмешательства на почечной артерии: резекция с наложением анастомоза, протезирование, наложение обходных сосудистых анастомозов.
Феохромоцитома
Феохромоцитома – гормонопродуцирующая опухоль, развивающаяся из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников, составляет от 0,2% до 0,4% всех встречающихся форм симптоматических артериальных гипертензий. Феохромоцитомы секретируют катехоламины: норадреналин, адреналин, дофамин. Их течение сопровождается артериальной гипертензией, с периодически развивающимися гипертоническими кризами. Помимо гипертензии при феохромоцитомах наблюдаются сильные головные боли, повышенное потоотделение и сердцебиение.
Феохромоцитома диагностируется при обнаружении повышенного содержания катехоламинов в моче, путем проведения диагностических фармакологических тестов (пробы с гистамином, тирамином, глюкагоном, клофелином и др.). Уточнить локализацию опухоли позволяет УЗИ, МРТ или КТ надпочечников. Проведением радиоизотопного сканирования надпочечников можно определить гормональную активность феохромоцитомы, выявить опухоли вненадпочечниковой локализации, метастазы.
Феохромоцитомы лечатся исключительно хирургически; перед операцией проводится коррекция артериальной гипертензии α- или β –адреноблокаторами.
Первичный альдостеронизм
Артериальная гипертензия при синдром Конна или первичном гиперальдостеронизме вызывается альдостеронпродуцирующей аденомой коры надпочечников. Альдостерон способствует перераспределению ионов К и Na в клетках, удержанию жидкости в организме и развитию гипокалиемии и артериальной гипертензии.
Гипертензия практически не поддается медикаментозной коррекции, отмечаются приступы миастении, судороги, парестезии, жажда, никтрурия. Возможны гипертонические кризы с развитием острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы, отека легких), инсульта, гипокалиемического паралича сердца.
Диагностика первичного альдостеронизма основана на определении в плазме уровня альдостерона, электролитов (калия, хлора, натрия). Отмечается высокая концентрация альдостерона в крови и высокая экскреция его с мочой, метаболический алкалоз (рН крови — 7,46-7,60), гипокалиемия (