Злокачественная гипертермия что это
Злокачественная гипертермия что это
Злокачественная гипертермия представляет собой редко встречающееся заболевание, в основе которого лежит генетическая предрасположенность и которое характеризуется неконтролируемым повышением температуры тела пациента в ответ на попадание в организм препарата-триггера. У пациента происходит усиление окислительного метаболизма в поперечно-полосатой мускулатуре, что ведет к резкому возрастанию потребления кислорода, образованию в избыточных количествах углекислоты и повышению температуры тела. Данное состояние сопровождается очень высокой летальностью, если остается нераспознанным и не проведены своевременные мероприятия по его купированию.
Предрасположенность к данной патологии передается по наследству, принцип наследования — аутосомно-доминантный. Клиническая картина злокачественной гипертермии обычно развивается либо во время самой анестезии, либо после ее завершения.
Веществ, которые могут быть отнесены к триггерам злокачественной гипертермии достаточно много, но основная роль в этом списке принадлежит ингаляционным анестетикам и сукцинилхолину (дитилину). Распространенность злокачественной гипертермии составляет примерно один случай на 4 500–60 000 общих анестезий. Следует отметить, что данная патология встречается независимо от расовой принадлежности и распространена повсеместно.
Патогенез злокачественной гипертермии состоит в мутации рецептора рианодина, вследствие чего происходит выброс кальция в значительно большем количестве при деполяризации. Показано,что различные аномалии скелетной мускулатуры, такие как грыжи, сколиоз, косоглазие и так далее, не приводят к повышенному риску возникновения злокачественной гипертермии. Есть слабая связь между риском возникновения злокачественной гипертермии и мышечными дистрофиями.
Клиническая картина злокачественной гипертермии может быть как очень типичной, так и атипичной. В первом случае постановка диагноза обычно не вызывает затруднений, но во втором может быть значительно затруднена. Специфических симптомов этого состояния не существует. Злокачественная гипертермия, как правило,сопровождается резким нарастанием концентрации углекислого газа на выдохе, что обычно регистрируется при помощи капнографии. Кроме того, часто отмечается повышение температуры тела до очень высоких цифр. Данному состоянию обычно сопутствуют тахикардия и смешанный респираторный и метаболический ацидоз. Но следует помнить, что единственным признаком злокачественной гипертермии может стать ригидность жевательных мышц, отдельных групп мышц или мускулатуры как всего тела. Повышение температуры тела обычно является поздним признаком данного состояния.
Спазм жевательной мускулатуры позволяет заподозрить развитие злокачественной гипертермии, даже если в анамнезе отсутствует какае-либо сведения о подобном состоянии у родственников пациента. При этом следует отличать выраженный спазм от непродолжительного сжатия челюстей, которое иногда встречается у пациентов. Возникновение продолжительного спазма жевательной мускулатуры диктует немедленный отказ от использования препаратов-триггеров, а также начало выполнения протокола купирования злокачественной гипертермии. При отсутствии экстренных показаний операцию откладывают. После пробуждения пациента ему и членам его семьи назначают соответствующее обследование на предмет выявления предрасположенности к злокачественной гипертермии.
При возникновении подозрения на развитие у пациента злокачественной гипертермии необходимо руководствоваться алгоритмом ее купирования. Во-первых, следует немедленно прекратить подачу ингаляционных анестетиков и заменить наркозный аппарат, чтобы избавиться от примеси ингаляционного анестетика в контуре. Обеспечивают гипервентиляцию 100% кислородом с целью выведения углекислого газа. Поток свежего газа при том должен превышать минутную вентиляцию пациента и быть 10 л/мин и более. Во-вторых, следует как можно раньше ввести пациенту дантролен — единственный препарат для лечения злокачественной гипертермии. Его молекулярный механизм действия неясен, но дантролен воздействует на рецепторы рианодина, уменьшая высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума скелетных мышц. Это предотвращает повышение внутриклеточной концентрации кальция. Препарат плохо растворим и для его разведения в критической ситуации нужна будет дополнительная помощь. В-третьих, необходимо начать активное охлаждение пациента при повышении температуры тела выше 39 градусов: инфузия холодных растворов, холод на область крупных сосудов и другие способы охлаждения. Охлаждение прекращают при снижении температуры тела ниже 38 градусов.
При успешном купировании приступа в последующем проводят лечение последствий злокачественной гипертермии: рабдомиолиза, гиперкалиемии, ДВС-синдрома и так далее.
Злокачественная гипертермия
Этиология и патогенез злокачественной гипертермии
Вероятность возникновения злокачественной гипертермии варьирует от 1 до 10 случаев на 50 тысяч анестезий. Злокачественная гипертермия чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
При ЗГ под действием провоцирующих агентов патологически активируется комплекс рецепторов риандоин-дигидропиридин, в результате чего усиливается внутриклеточный выброс кальция. Это увеличение приводит к активации всех кальции зависимых путей метаболизма с потерей АТФ. В итоге формируются симптомы ЗГ такие как ацидоз, нарастание СО2, повышение температуры тела.
Клиническая картина
Метаболизм
Резкое увеличение etCO2 (по данным капнометрии).
Резкое увеличение потребления кислорода (снижение etO2 по данным газоанализатора) Смешанный (респираторный и метаболический) ацидоз (по данным КЩС).
Сердечно-сосудистая система
Тахикардия, аритмии, нестабильное артериальное давление.
Кожные покровы
Мышечная система
Резкая мышечная ригидность, тризм жевательных мышц, возможны нарушения дыхания.
Повышение температуры тела (на 1-2С каждые 5 мин), гиперкальциемия, повышение уровня креатининкиназы, миоглобинурия, рабдомиолиз, острая почечная недостаточность, отек мозга, ДВС-синдром, острая левожелудочковая недостаточность, аритмии, асистолия.
ЛЕЧЕНИЕ:
Цель проводимой терапии – уменьшение термогенеза.
Прекратить введение провоцирующих агентов.
Начать введение дантролена.
Начать эффективное охлаждение.
Для предупреждения желудочковой аритмии начать введение прокаинамида.
Начать симптоматическую терапию – при возникшей гипотензии – кристаллоидные или коллоидные растворы. При гиперкалиемии – натрия гидрокарбонат, вливание смеси глюкозы и инсулина, гемофильтрация. Для профилактики ДВС-синдрома – введение гепарина.
Злокачественная гипертермия что это
Злокачественная гипертермия (ЗГ) — это редкое, врожденное, опасное для жизни расстройство транспорта кальция в скелетных мышцах, сочетающееся с гиперметаболическим состоянием и чаще всего провоцируемое летучими анестезирующими веществами. По существующим оценкам, оно встречается примерно в 1 из 15 000 случаев наркоза.
Доля предрасположенных к этому лиц колеблется, по разным данным, от 1 на 20 до 1 на 5000 человек общей популяции. На детей в возрасте младше 5 лет приходится около половины всех случаев злокачественной гипертермии (ЗГ), а на представителей мужского пола — примерно 3/4 всех известных летальных исходов, связанных с этим расстройством. Ассоциация по злокачественной гипертермии в США находится по адресу: 32 South Main Street, Р. О. Box 1019, Sherbourne, New York 13 460; телефон: 607-674-2420; факс: 607-674-2060.
а) Этиология злокачественной гипертермии. Генетически предрасположенные лица могут страдать от ЗГ после экспозиции к скелетным миорелаксантам (сукцинилхолина хлориду, декаметонию, галламину, d-тубокурарину), всем ингаляционным и некоторым местным анестетикам (главным образом амидного типа, в частности лидокаину, мепивакаину и бупивакаину).
Известно о связи со злокачественной гипертермией (ЗГ) многих других медикаментов, но, судя по имеющимся данным, они редко индуцируют такой криз — скорее обостряют уже начавшийся.
Злокачественная гипертермия (ЗГ) наблюдается также при стрессе, высокой температуре окружающей среды, эмоциональном возбуждении, тяжелых физических нагрузках и инфекциях.
б) Патофизиология злокачественной гипертермией (ЗГ). Саркоплазматический ретикулум мышечной клетки в норме поглощает ионы кальция при расслаблении мышцы и высвобождает их в миоплазму во время сокращения. Хотя этот вопрос еще не до конца выяснен, считается, что ЗГ возникает из-за ослабленного поглощения кальция саркоплазматическим ретикулумом.
Повышение миоплазматического уровня Са2+ под действием индуцирующих средств запускает ряд аэробных и анаэробных метаболических процессов, приводящих к избыточному выделению тепла и СО2, а также образованию молочной кислоты. Все эти процессы становятся причиной злокачественной гипертермии (ЗГ).
в) Пробы на предрасположенность к злокачественной гипертермии (ЗГ). В США и Великобритании разработан и стандартизирован ряд инвазивных скрининговых проб на предрасположенность к злокачественной гипертермии (ЗГ). Мышечные биоптаты обрабатывают одним галотаном, одним кофеином или и тем и другим вместе. Ряд неинвазивных проб с эритроцитами (хрупкость), тромбоцитами (тест на нуклеотидное истощение) и мононуклеарными клетками не продемонстрировал достаточной чувствительности и специфичности для применения в клинических условиях.
Пробы на галотаново-кофеиновую контрактуру, по-видимому, более показательны в плане предрасположенности к злокачественной гипертермии (ЗГ), но в связи с относительной редкостью этой реакции (1:15 000 у детей и 1:50 000 у взрослых) практичность этих проб как скринингового метода спорна. Всеобщее внедрение и рутинное использование проб на злокачественную гипертермию (ЗГ) требует их дальнейшей доработки. Выявление клинических эпизодов злокачественной гипертермии (ЗГ) остается задачей анестезиолога во время хирургического вмешательства.
Ассоциация злокачественной гипертермии в США предлагает список центров, проводящих биопсию мышц для кофеиново-галотановой пробы.
г) Ранние признаки злокачественной гипертермии. Лечение ЗГ в значительной мере зависит от раннего выявления этой реакции путем внимательного рутинного мониторинга во время анестезии. Анестезиолог должен заподозрить злокачественную гипертермию (ЗГ) при наличии любого из следующих показателей.
1. Необъяснимая тахикардия.
2. Необъяснимые цианоз и тахипноэ.
3. Ригидность после введения сукцинилхолина или недостаточное расслабление жевательных мышц для интубации. Ригидность может развиться в любое время или вообще не возникнуть.
4. Более поздние признаки. К поздним симптомам относятся выраженная гипертермия, повышенное парциальное давление СО2 в конечной порции выдыхаемого воздуха и в смешанной венозной крови.
Нормальный анестезированный пациент не становится гипертермическим, если температура окружающей среды ниже 25,5 °С. Любое повышение его температуры более чем на 0,5 °С за 15 мин должно вызывать подозрение на ЗГ.
Лихорадка — один из поздних симптомов, связанных с неблагоприятным прогнозом, если лечение еще не начато. К другим признакам относятся гипотензия, комплексные аритмии, метаболический ацидоз, электролитный дисбаланс, гиперкалиемия, гиперкальциемия, острый некроз скелетных мышц, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, почечная недостаточность и отек легких.
Злокачественная гипертермия (ЗГ) может также привести к гипоксемии и тяжелому дыхательному и метаболическому ацидозу. Анестезиолог должен определить газовый состав артериальной крови и уровни электролитов. Парциальное давление СО2 в венозной крови может служить даже более ранним диагностическим критерием. Полезны оксигенометрия и измерение парциального давления СО2 в конечной порции выдыхаемого воздуха.
д) Дифференциальная диагностика злокачественной гипертермии (ЗГ) со злокачественным нейролептическим синдромом. Злокачественная гипертермия (ЗГ) появляется через считанные минуты после начала анестезии, а злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) обычно развивается за более длительный период. ЗГ — генетическое расстройство, а у ЗНС нет специфической генетической составляющей. Вызывать ЗГ могут сукцинилхолин и общеанестезирующие средства; к пациентам со ЗНС применяли эти средства обычно без токсических последствий.
У пациентов с злокачественной гипертермией (ЗГ) не отмечалось индуцированного нейролептиками злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС). В случае предрасположенности к ней нейролептическая аналгезия применялась успешно. Кураре и панкуроний приводят к вялости мышц при ЗНС, но не дают такого эффекта при злокачественной гипертермии (ЗГ).
Надо исключить другие причины синусовой тахикардии, например влияние антихолинергических средств, гиповолемию, гиповентиляцию, гипоксемию, слабый наркоз, тиреотоксический криз, порфирию и нераспознанную феохромоцитому. Среди аритмий отмечались бигеминия, желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия; все они могут быть последствиями гиперкалиемии, ацидоза, гипоксемии, гиперпирексемии и повышения уровня катехоламинов в миокарде. Желудочковая фибрилляция является терминальным симптомом.
ж) Профилактика злокачественной гипертермии. Пациента, нуждающегося в дальнейшем обследовании и/или мышечной биопсии по поводу предрасположенности к злокачественной гипертермии (ЗГ), помогают выявить следующие вопросы.
1. Не умер ли кто-нибудь из родственников по неизвестной причине во время или сразу после операции, не было ли у него сильного жара во время нее?
2. Нет ли в анамнезе рецидивирующей лихорадки?
3. Не было ли аномальной регидности мышц, не говорил ли когда-либо дантист или хирург о необычной реакции на анестезию?
4. Нет ли в анамнезе мышечных спазмов или чрезмерной утомляемости в результате короткой, но интенсивной физической нагрузки?
5. Не было ли мышечной слабости после болезни или лихорадки и мышечной боли, внешне не связанной с болезнью?
6. Не выделялась ли красная или розовая моча, а если да, то когда?
7. Нет ли в анамнезе непереносимости физических нагрузок или жары?
8. Не избегает ли человек напитков, содержащих кофеин (кофе, чая, колы) в связи с отрицательной реакцией на них?
9. Нет ли в семейном анамнезе внезапных необъяснимых случаев смерти?
10. Нет ли в анамнезе ортопедических, мышечных или глазных расстройств, требующих лечения, например косоглазия у ребенка или грыжи?
11. Нет ли в анамнезе болезни Рейно или вегетативных дисфункций, таких как затрудненная терморегуляция или адаптация к жаре или холоду, или выраженных приливов крови к лицу?
12. Нет ли в анамнезе повышенного уровня креатинфосфокиназы?
13. Нет ли в анамнезе суставных аномалий (особенно в челюстном суставе) или кардиологических проблем, в частности аритмий или болезней миокарда?
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Злокачественная гипертермия
Узнайте предрасположенность к злокачественной гипертермии методом NGS
Заказать звонок +7 (800) 250-90-75
Что такое злокачественная гипертермия
Предрасположенность к злокачественной гипертермии — это редкое фармакогенетическое нарушение, потенциально угрожающее жизни человека, характеризующееся развитием острого массивного распада мышечной ткани (рабдомиолиза) в ответ на общую анестезию с использованием ингаляционных анестетиков (таких как, например, галотан, десфлуран, изофлуран, севофлуран, энфлураном) и миорелаксантов (сукцинилхолин).
До момента общей анестезии по тому или иному поводу человек может не подозревать о наличии у себя такого риска. А если речь идет о ребенке, родители могут не знать об этом риске вплоть до момента развития угрожающего жизни состояния.
Частота злокачественной гипертермии составляет примерно 1 на 15 000 случаев общей анестезии у детей и 1 на 50 000 случаев общей анестезии у взрослых. Умеренно выраженные формы встречаются с частотой 1 на приблизительно 4500 случаев анестезии. У мужчин встречается примерно в 4 раза чаще, чем у женщин. Обычно обнаруживается у детей и подростков.
Лечение злокачественной гипертермии
Единственный препарат, который может помочь анестезиологу вывести больного из угрожающего жизни состояния – дантролен. В настоящее время этот препарат не доступен в России, поэтому риск летального исхода при развившейся злокачественной гипертермии у пациентов, получающих общую анестезию в российских клиниках, очень высок.
Причины злокачественной гипертермиия
Причиной злокачественной гипертермии являются мутации в двух основных генах RYR1 и CACNA1S. Причем наиболее часто, около 70-80% всех случаев, причиной заболевания являются мутации в гене RYR1, а вот мутации в гене CACNA1S находят в 1% случаев злокачественных гипертермий. В остальных случаях, причина остается невыясненной, однако к настоящему времени картировано уже 4 хромосомных локуса для которых пока не идентифицированы гены, но предполагается ассоциация со злокачественной гипертермией, что в скором времени позволит расширить возможности идентификации мутаций большинству людей с предрасположенностью к злокачественной гипертермии.
Узнать, есть ли у вас или близкого предрасположенность к злокачественной гипертермии
Исследование кодирующих последовательностей генов RYR1 и CACNA1S в настоящее время доступно с помощью метода секвенирования следующего поколения (NGS) в рамках анализа полного экзома.
Кроме того в соответствии с рекомендациями Американского и Российского общества медицинских генетиков, каждому пациенту при проведении полноэкзомного секвенирования вне зависимости от цели исследования предоставляется информация о патогенных и вероятно патогенных вариантах в определенных генах (по списку), мутации в которых ассоциированы с предрасположенностью к онкологическим, сердечно-сосудистым заболеваниям, имеющим важное значение для здоровья пациента, в том числе в заключение выносятся варианты в генах злокачественной гипертермии RYR1 и CACNA1S. Таким образом, каждый пациент, прошедший полноэкзомное секвенирование, получает информацию о наличии мутаций в 2 генах RYR1 и CACNA1S, ассоциированных с предрасположенностью к злокачественной гипертермии.
Злокачественная гипертермия
Злокачественная гипертермия – это состояние, характеризующееся острым гиперметаболизмом скелетных мышц. Возникает под действием препаратов для ингаляционного наркоза, кофеина, сукцинилхолина, стрессовых ситуаций. Проявляется в форме метаболических, кардиоваскулярных, мышечных нарушений. Позднее развивается ДВС–синдром, полиорганная недостаточность. Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов анализа на КЩС и данных, полученных в ходе кофеин-галотанового теста. Лечение предполагает устранение всех возможных триггеров, введение раствора натрия гидрокарбоната, дантролена. Для снижения температуры тела используют физические методы.
МКБ-10
Общие сведения
Злокачественная гипертермия (ЗГ) – острое патологическое состояние, которое характеризуется значительным усилением метаболических процессов, протекающих в поперечнополосатой скелетной мускулатуре. Имеет фармакогенетическое происхождение. Частота встречаемости, по информации разных источников, варьирует в пределах 1 случая на 3-15 тысяч общих анестезий. У взрослых пациентов этот показатель составляет 1 случай на 50-100 тысяч анестезий. В реальности случаев больше, однако отследить все абортивные формы не представляется возможным. Кроме того, практикующие врачи не всегда предоставляют информацию о подобных осложнениях. У мужчин патология встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.
Причины
Основная причина развития ЗГ – воздействие лекарственных препаратов и продуктов, обладающих триггерным действием. К числу лекарств, способных спровоцировать приступ, относят все ингаляционные анестетики, курареподобные миорелаксанты, кофеин. Присутствуют отрывочные данные о развитии патологии у людей, подвергшихся сильному психическому потрясению или физической нагрузке. Считается, что при этом происходит выработка симпатоадреналовых субстанций (адреналин, норадреналин), которые и приводят к развитию криза у предрасположенных к этому людей.
Более склонными к возникновению ЗГ считаются люди, имеющие доминантную мутацию гена рианодинового рецептора хромосомы 19. Однако известны случаи, когда при наличии явных предпосылок к возникновению гиперметаболических мышечных реакций, ген, ответственный за дефектный рецептор, у пациента отсутствовал. Предрасположенность к заболеванию обычно прослеживается у всех кровных родственников.
Патогенез
В основе патогенеза лежит увеличение длительности открытия мышечных кальциевых каналов. Это приводит к избыточному накоплению ионов кальция в саркоплазме. Нарушаются процессы поляризации и деполяризации, что становится причиной генерализованной мышечной контрактуры (ригидности). Истощаются запасы АТФ, расщепление которой приводит к усиленному потреблению клетками кислорода и выбросу тепловой энергии. Развивается тканевая гипоксия, в мышцах накапливается лактат, возникают явления рабдомиолиза. В плазме крови повышается концентрация ионов калия, кальция, магния, миоглобина и креатинфосфокиназы.
Первичное поражение затрагивает только скелетную мускулатуру. Однако накопление токсичных продуктов разрушения мышечной ткани в течение часа приводит к формированию полиорганной недостаточности, нарушению гемодинамики, критическим сдвигам кислотно-щелочного баланса. Может развиваться отек легких и головного мозга. Происходит запуск каскада воспалительных реакций окислительного типа. Возникает ДВС-синдром, который приводит к развитию скрытых внутренних и наружных кровотечений.
Классификация
Злокачественная гипертермия может протекать в нескольких клинических вариантах, которые различаются скоростью развития патологических процессов и временем, прошедшим от начала воздействия триггера до манифестации криза. Кроме того, присутствуют отличия в выраженности и наборе симптомов, тяжести течения. Различают следующие разновидности патологии:
Симптомы злокачественной гипертермии
Процессы миолиза и расщепления АТФ, развивающиеся в спазмированных мышцах, приводят к резкому росту температуры тела. Обычно этот показатель не превышает 40°C. Известны случаи лихорадки, достигавшей 43-45°C, что становилось причиной гибели больного. Из-за избыточного накопления калия усиливаются нарушения сердечного ритма. Моча становится темного цвета, концентрированной, может отмечаться анурия. Состояние обратимо, если лечебные мероприятия были начаты вовремя. В противном случае у больного развиваются осложнения.
Осложнения
Злокачественная гипертермия может становиться причиной инфаркта миокарда, полиорганной недостаточности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Инфаркт развивается как следствие электролитных нарушений и генерализованного мышечного спазма. Объемные участки некроза миокарда приводят к возникновению кардиогенного шока и асистолии. Полиорганная недостаточность характеризуется нарушением функции жизненно важных структур, что в 80% случаев приводит к гибели больного. При ДВС-синдроме в сосудистом русле образуются микротромбы, которые способствуют усилению полиорганной недостаточности. В дальнейшем ресурс свертывающей системы истощается, возникают тяжелые кровотечения.
Диагностика
Диагностика уже развившейся ЗГ проводится на основании имеющихся симптомов, а также данных лабораторного обследования. Предрасположенность к возникновению криза определяется по результатам специфических методов тестирования. Алгоритм обследования пациента включает:
Генетически обусловленные приступы ригидности скелетной мускулатуры должны дифференцироваться с анафилактическими реакциями, признаками недостаточной анальгезии, церебральной ишемией, тиреоидным кризом, злокачественным нейролептическим синдромом, недостаточностью вентиляции. Несомненный признак ЗГ – снижение выраженности симптомов вскоре после введения дантролена.
Лечение злокачественной гипертермии
Эффективность лечения напрямую зависит от времени, прошедшего с момента развития приступа до начала реанимационных мероприятий. В условиях операционной помощь больному оказывают на месте, прервав операцию. Если криз развился в палате, пациента экстренно транспортируют в ОРИТ. Оставление пациента в палате общего типа недопустимо. Лечение заключается в использовании неспециализированных и этиотропных фармакологических методов, аппаратном пособии, применении физических способов гипотермии. Основные мероприятия включают:
Прогноз и профилактика
Прогноз благоприятный, если злокачественная гипертермия была своевременно замечена и купирована. При длительном пребывании пациента в состоянии метаболического ацидоза и гипоксии возможно ишемическое поражение центральной и периферической нервной системы, нарушения в работе сердечно-сосудистого аппарата вплоть до атриовентрикулярной блокады, инфаркта миокарда, фибрилляции. При абортивной форме шансы на благополучный исход значительно выше, чем при классической.
Специфическая профилактика заключается в тщательном предоперационном обследовании, направленном на установление факта предрасположенности больного к мышечным контрактурам. Людям с подтвержденной генетической мутацией рекомендован отказ от кофе и кофеиносодержащих напитков, минимизация психологических стрессов в повседневной жизни.