Злокачественное новообразование предстательной железы с61 что это такое
Рак предстательной железы
Что такое рак предстательной железы?
Лечением рака предстательной железы занимается онколог.
Злокачественные образования предстательной железы возникают в результате трансформации преимущественно клеток железистого эпителия простаты. На ранних стадиях опухоль не выходит за пределы железы и никак себя не проявляет. Клинические признаки возникают обычно на второй-третьей стадии – при вовлечении в патологический процесс окружающих структур.
Опухоли предстательной железы считаются одними из самых распространенных онкопатологий среди мужчин среднего и старшего возраста. По частоте диагностики они уступает только опухолям легкого и желудка. Заболевание чаще выявляют у мужчин старше 60 лет, однако в последние годы онкологи отмечают тенденцию к «омоложению» патологии.
Около 90% всех новообразований простаты являются железистым раком (аденокарцинома). По гистологическому типу также выделяют плоскоклеточный, переходноклеточный и недифференцированный рак. Принадлежность новообразования к последнему типу существенно ухудшает прогнозы.
На ранних стадиях развития злокачественная опухоль локализуется в железе. Особенности кровообращения в данной зоне способствуют медленному метастазированию. Чем раньше будет начато лечение, тем благоприятнее прогнозы для пациента. Радикальное лечение на 1-2-й стадиях обеспечивает показатели пятилетней выживаемости в среднем 80%. Комбинированное лечение (с радио- и химиотерапией) повышает показатели десятилетней выживаемости.
Виды рак предстательной железы
Степень злокачественности опухоли и тенденции ее развития определяют по индексу рака простаты. Его рассчитывают в баллах, суммируя оценки сходства атипичных и здоровых клеток в двух биопсийных материалах. Результаты трактуют следующим образом:
По международной классификации TMN, злокачественное новообразование описывают по трем характеристикам: размеры опухоли, распространение в регионарные лимфоузлы и метастазирование в отдаленные органы. Рак простаты условно протекает в 4 стадии:
Стадирование заболевания играет важную роль при планировании лечения и составлении прогноза.
Симптомы рак предстательной железы
Первая стадия заболевания почти всегда развивается бессимптомно. Ранние признаки патологии неспецифичные, сходны с проявлениями аденомы или хронического простатита. Развитие раковой опухоли может сопровождаться следующими симптомами:
Прогрессирующие опухоли простаты провоцируют следующие нарушения:
Поздним стадиям сопутствует распространение в организме метастазов. К местным симптомам присоединяются нарушения функций внутренних органов (кашель, кровохарканье боли в костях, парадоксальные переломы, выделение крови с калом и пр.), а также признаки интоксикации (слабость, сонливость, тошнота, потеря веса, субфебрилитет и др.).
Причины рак предстательной железы
Механизм развития рака простаты до конца не изучен. Считается, что заболевание развивается при сочетании нескольких провоцирующих факторов, к которым относят:
Одним из значимых факторов риска считается расовая принадлежность. Рак простаты чаще встречается среди афроамериканцев и крайне редко — среди азиатов.
Рак простаты: стадии, шкала Глисона, грейды и почему это важно
Помимо стадии на выбор методики лечения также влияет возраст пациента, наличие других заболеваний, общее физическое состояние, предполагаемая продолжительность жизни и другие факторы. Мы рассмотрели стадии развития рака предстательной железы и рекомендации Национального Онкологического Института США по методикам лечения для каждой из них.
При определении стадии рака простаты учитывают:
1) размер опухоли;
2) распространился ли рак на другие ткани, органы и лимфатические узлы;
3) уровень ПСА (простат-специфического антигена) в крови. ПСА – это протеин, вырабатываемый клетками простаты. Считается, что уровень ПСА у здорового мужчины равен 4 нг/мг. Однако этот показатель зависит от многих параметров и может меняться в течение жизни.
4) показатели опухоли по шкале Глисона. Эта шкала используется для того, чтобы оценить, насколько сильно поражены ткани предстательной железы. Если под микроскопом опухоль больше похожа на нормальную ткань простаты, ей ставится оценка 1. Если она выглядит сильно пораженной – 5.
Поскольку опухоль часто бывает неоднородной, оценивают два участка простаты – основную массу опухоли и следующую за ней по объему. После эти значения складывают и получают сумму Глиссона, которая может равняться от 2 до 10. К раковым относятся ткани простаты, имеющие сумму Глиссона выше 6.
5) грейд-группу или прогностическую группу опухоли. Грейд-группа определяется по значению суммы Глиссона и ранжируется от 1 до 5.
Группа 1 = значение по шкале Глисона 6 (или меньше)
Группа 2 = значение по шкале Глисона 3+4=7
Группа 3 = значение по шкале Глисона 4+3=7
Группа 4 = значение по шкале Глисона 8
Группа 5 = значение по шкале Глисона 9-10
Чем меньше грейд-группа, тем вероятнее, что опухоль будет расти медленно и только в пределах простаты. Высокое значение грейд-группы (4-5) означает повышенную вероятность быстрого роста опухоли и образования метастазов.
На первой стадии раковая опухоль находится только в простате и не распространяется на другие ткани, органы и лимфатические узлы. Уровень ПСА в крови составляет меньше 10 нг./мг. Опухоль относится 1 грейд-группе, то есть такая опухоль, вероятнее всего, будет расти очень медленно и не будет вызывать никаких симптомов.
Опухоль на первой стадии трудно прощупать во время ректального обследования. Ее обнаруживают при биопсии простаты, которая проводится при высоком уровне ПСА в крови, или в образцах тканей, удаленных из простаты при других операциях.
Стандартное лечение на первой стадии может состоять из следующих методик:
— Выжидательная тактика;
— Активное наблюдение. Если рак начнет распространяться, также может быть назначена гормональная терапия;
— Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией, то есть удалением лимфоузлов в тазовой области. После операции также может быть проведена лучевая терапия;
— Внешняя лучевая терапия. После нее может быть проведена гормональная терапия;
— Брахитерапия или внутренняя лучевая терапия;
— Клинические исследования криохирургии, высокоинтенсивной ультразвуковой терапии, протонной лучевой терапии.
Опухоль на второй стадии обычно более крупная, чем на первой. Она также находится только внутри простаты и не распространяется на другие ткани, органы и лимфатические узлы.
На этой стадии рак простаты может быть обнаружен во время ректального обследования.
Вторую стадию подразделяют на группы в зависимости от степени развития опухоли. Выделяют IIA, IIB, and IIC группы.
На стадии IIA:
— опухоль может занимать менее половины одной из сторон простаты. Уровень ПСА в крови больше 10нг./мг., но меньше 20нг./мг., рак относится к 1 грейд-группе.
ИЛИ
— опухоль может занимать больше половины одной стороны простаты или же встречается в обеих частях предстательной железы. Уровень ПСА меньше 20 нг./мг., грейд группа – 1.
На стадии IIB рак может быть распространен в одной или обеих частях простаты. Уровень ПСА в крови ниже 20 нг./мг. Рак относят ко 2 грейд-группе, то есть, вероятно, он будет развиваться не очень быстро. Также низка вероятность метастазов.
На стадии IIC рак может быть распространен в обеих сторонах простаты. Уровень ПСА по-прежнему ниже 20 нг./мг. Рак относят к 3 или 4 грейд-группе. Следовательно, повышается вероятность того, что рак начнет распространяться за пределы предстательной железы.
Стандартное лечение может включать следующие тактики:
— Активное наблюдение. Если рак начнет распространяться, может быть назначена гормональная терапия;
— Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией, то есть удалением лимфоузлов в тазовой области. После операции также может быть проведена лучевая терапия;
— Внешняя лучевая терапия. После нее может быть проведена гормональная терапия;
— Брахитерапия или внутренняя лучевая терапия с введением радиоактивных частиц;
— Клинические исследования криохирургии, высокоинтенсивной ультразвуковой терапии, протонной лучевой терапии, фотодинамической терапии. А также исследования новых типов лечения, например, гормональной терапии, сопровождаемой радикальной простатэктомией.
На этой стадии рак может распространяться за пределы простаты, но он еще не затрагивает лимфатические узлы организма. Третью стадию, также как и вторую, разделяют на три группы: IIIA, IIIB, and IIIC.
На стадии IIIA раковая опухоль может находиться по обе стороны простаты. Уровень ПСА в крови достигает минимум 20 нг./мг. Рак может относиться как к 1, так и к 4 грейд-группе. Это означает, что рак может развиваться довольно быстро, также есть высокая вероятность, что он даст метастазы.
На стадии IIIB опухоль может распространиться на ближайшие органы – семенные пузырьки (железы, вырабатывающие семенную жидкость), прямую кишку, мочевой пузырь, но она пока не затрагивает лимфатические узлы. Рак относится к 1-4 грейд-группам. Уровень ПСА в крови может быть любым.
На стадии IIIC рак может находиться с одной или обеих сторон простаты и распространяться на ближайшие органы и ткани. Уровень ПСА в крови может быть любым. На данной стадии присваивается грейд-группа 5, что означает быстрый рост опухоли и высокую вероятность метастазов.
Стандартное лечение на третьей стадии может включать в себя:
— Внешнюю лучевую терапию. После нее может быть рекомендована гормональная терапия;
— Гормональную терапию. После которой может быть использована лучевая терапия;
— Радикальную простатэктомию. После операции может быть применена лучевая терапия;
— Активное наблюдение. Если рак начнет распространяться, может быть назначена гормональная терапия;
Лечение для контроля рака простаты и уменьшения симптомов может включать:
— Внешнюю лучевую терапию;
— Внутреннюю лучевую терапию с введением радиоактивных частиц в опухоль;
— Гормональную терапию;
— Трансуретральное удаление простаты;
— Клинические исследования новых типов лучевой терапии и криохирургии.
Рак уже распространился на ближайшие органы и лимфатические узлы. Он также мог затронуть кости. На данной стадии рак вызывает симптомы, которые могут включать в себя проблемы с мочеиспусканием и эрекцией, кровь в моче и/или сперме, боль в костях и сильную слабость. Лечение на четвертой стадии поможет замедлить рост опухоли и уменьшить симптомы рака.
Четвертую стадию подразделяют на две группы: IVA and IVB.
На стадии IVA рак может находиться с одной или обеих сторон простаты. Он распространяется на ближайшие лимфатические узлы. Также рак может распространяться на ближайшие ткани и органы – семенные пузырьки, мочевой пузырь и кишечник. Уровень ПСА может быть любым, грейд-группа – тоже (от 1 до 5).
На стадии IVB рак распространяется в другие, более отдаленные части организма. Помимо мочевого пузыря, кишечника, печени и ближайших лимфоузлов, он также может затронуть отдаленные лимфатические узлы и кости.
Стандартное лечение может включать в себя:
— Гормональную терапию;
— Гормональную терапию совмещенную с химиотерапией;
— Бисфосфонаты;
— Внешнюю лучевую терапию. После нее может быть назначена гормональная терапия;
— Альфа-терапию;
— Выжидательную тактику;
— Активное наблюдение. Если рак начнет распространяться дальше, может быть рекомендована гормональная терапия.
— Клинические исследования радикальной простатэктомии совмещенной с орхиэктомией, то есть удалением яичек.
Лечение для контроля развития рака и уменьшения симптомов может включать:
— Трансуретральное удаление (резекцию) простаты или ТУРП;
— Лучевую терапию.
Перевод: Анастасия Илатовская
Рак предстательной железы
Общая информация
Краткое описание
Рак предстательной железы – злокачественная опухоль предстательной железы, которой с каждым годом уделяется все большое внимание. Это обусловлено тем, что быстрыми темпами увеличивается заболеваемость, особенно у мужчин пожилого возраста. В структуре онкологической заболеваемости мужчин в 2010 году в Республике Казахстан опухоль простаты занимает 6-е ранговое место.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
В настоящее время наиболее приемлемой считается система морфологической оценки степени злокачественности (grade) по Gleason (1977). Система Gleason предлагает пять вариантов гистоструктуры аденокарциномы – от наиболее зрелых ацинарных (тип 1) до абсолютно недифференцированных солидных (тип 5).
Оценка степени злокачественности (Gleason score) осуществляется путем арифметического сложения двух наиболее часто встречающихся вариантов строения в исследуемом материале. Суммарный показатель (Gleason score) оценивается по шкале 2-10 и считается важным прогностическим признаком; так, например, при показателе 8 и более высока вероятность метастатического поражения и прорастания опухоли за пределы капсулы предстательной железы.
| Стадия | T | N | M | G | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| I | T1a | N0 | M0 | G1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| II | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Группа 1 | Т1А-С N0 | М0 ПСА | Сумма баллов по Глиссону ≤6 |
| Т2А N0 | М0 ПСА | Сумма баллов по Глиссону ≤6 | |
| Группа 2А | Т1А-С N0 | М0 ПСА | Сумма баллов по Глиссону 7 |
| Т1А-С N0 | М0 ПСА≥10 | Сумма баллов по Глиссону ≤6 | |
| Т2А,Б N0 | М0 ПСА | Сумма баллов по Глиссону ≤7 | |
| Группа 2Б | Т2С N0 | М0 любой уровень ПСА | |
| Т1-2 N0 | М0 ПСА≥20 | Любая сумма баллов по Глиссону | |
| Т1-2 N0 | М0 любой уровень ПСА | Сумма баллов по Глиссону ≥8 | |
| Группа 3 | Т3А,Б N0 | М0 любой уровень ПСА | Любая сумма баллов по Глиссону |
| Группа 4 | Т4 N0 | М0 любой уровень ПСА | Любая сумма баллов по Глиссону |
| Любая стадия Т N1 | М0 любой уровень ПСА | Любая сумма баллов по Глиссону | |
| Любая стадия Т Любая стадия N | М0 любой уровень ПСА | Любая сумма баллов по Глиссону |
Примечание: если нет данных об уровне ПСА, либо о сумме баллов по Глиссону, прогностическая группа определяется на основании стадии сТ и имеющихся данных (уровня ПСА или суммы баллов по Глиссону). Если отсутствуют оба показателя, то прогностическую группу определить невозможно. В таком случае следует использовать классификацию по стадиям.
Диагностика
Описано несколько модификаций ПСА сыворотки, которые могут улучшить специфичность ПСА в его ранней диагностике. Они включают: плотность ПСА, плотность ПСА переходной зоны, возрастные референсные значения и молекулярные формы ПСА.
Таблица 1. Риск РПЖ при низких значениях ПСА
| Уровень ПСА, нг/мл | Риск РПЖ, % |
| 0-0,5 | 6,6% |
| 0,6-1 | 10,1% |
| 1,1-2 | 17,0% |
| 2,1-3 | 23,9% |
| 3,1-4 | 26,9% |
Отношение с/о ПСА интенсивно изучалось и широко применялось в клинической практике для дифференциального диагноза ДГПЖ и РПЖ, а также для стратификации риска РПЖ у мужчин с уровнем ПСА в пределах 4-10 нг/мл и отсутствием пальпируемых образований при ПРИ. В проспективном мультицентровом исследовании РПЖ был выявлен при биопсии у 56% мужчин с отношением с/о ПСА 0,25 (уровень доказательности 2а).
Тем не менее данное соотношение должно быть использовано с осторожностью, так как несколько клинических и методологических факторов может влиять на его значение. Например, свободный ПСА нестабилен при температуре 4°C и при комнатной температуре. Кроме того, характеристики анализа могут варьировать, и сопутствующая ДГПЖ и большие размеры предстательной железы могут приводить к эффекту «разведения». Следует отметить, что с/о ПСА не имеет клинического значения при уровне ПСА >10 нг/мл и при мониторинге больных с выявленным РПЖ.
Показания к биопсии предстательной железы должны определяться на основании уровня ПСА и/или подозрений на наличие РПЖ при ПРИ. Также необходимо учитывать возраст больного, потенциальные сопутствующие заболевания (индекс ASA и индекс Charlson Comorbidity) и возможные осложнения процедуры.
Впервые выявленный уровень ПСА не должен приводить к немедленной биопсии. Уровень ПСА должен быть повторно определен через несколько недель на том же самом аппарате при стандартных условиях, т.е. отсутствие накануне взятия анализа эякуляции и манипуляций на железе, катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, трансуретральной резекции (ТУР) и инфекции мочевых путей, в той же самой диагностической лаборатории, используя тот же самый метод (уровень доказательства 2a).
Лечение
| Т1а | Выжидательная тактика | Стандартная тактика при индексе Глиссона ≤ 6 и7 и ожидаемым периодом жизни |
| Тактика активного наблюдения | ||
| Радикальная простатэктомия* | Показана молодым людям с длительным ожидаемым периодом жизни, особенно для низко-диференцированых опухолей (Глиссона ≥7) (рекомендации Категории В) | |
| Радиотерапия (ЛТ) | Показана молодым людям с длительным ожидаемым периодом жизни, особенно для низко-диференцированых опухолей. Более высокий риск осложнений после ТУР простаты, особенно для брахитерапии (рекомендации Категории В) | |
| Гормональное | Не показана (рекомендации Категории А) | |
| Комбинированное | Не показана (рекомендации Категории А) | |
| T1b-2b | Динамическое (активное) наблюдение | |
| Т1а-2с | Радикальная простатэктомия* | Стандартное лечение для пациентов с ожидаемым периодом жизни > 10 лет, которые считают приемлемыми осложнения, связанные с лечением (рекомендации Категории А) |
| ДЛТ | ||
| Брахитерапия | Можно рассматривать низкодозную брахитерапию у пациентов с РПЖ низкого риска, объемом ПЖ 3 и баллом по шкале IPSS ≤ 12 | |
| Гормональное | Симптоматические пациенты, нуждающиеся в паллиативном лечении симптомов, которые не в состоянии получить радикальное лечение (рекомендации Категории С). Применение антиандрогенов связано с низким эффектом лечения во время наблюдения и поэтому не могут быть рекомендованы (рекомендации Категории А) | |
| Комбинированное | У пациентов высокого риска применение неоадъювантной и одновременной гормонотерапии в комбинации с ДЛТ дает более высокую выживаемость (рекомендации Категории А) | |
| Т3-Т4 | Динамическое наблюдение (выжидательная тактика) | Показана бессимптомным пациентам с Т3 стадией с хорошо и умеренно дифференцированными опухолями и ожидаемым периодом жизни |
| Радикальная простатэктомия* | ||
| Радикальная простатэктомия* | Не является стандартным видом лечения (рекомендации Категории С). Вариант лечения для отобранных по строгим показаниям пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет, как часть мультимодальной терапии | |
| ДЛТ | Не является стандартным видом лечения (рекомендации Категории С). Вариант лечения для отобранных по строгим показаниям пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет, обязательно комбинирование с адъювантной ГТ в течение 3-х лет | |
| Гормональное | Стандартная адъювантная терапия при более чем 1-м пораженном ЛУ после ДЛТ или РПЭ, проводимых как первичное местное лечение. У пациентов, которым противопоказана местная терапия, ГТ следует применять только в виде монотерапии (рекомендации Категории А) | |
| Комбинированное | Не является стандартным видом лечения (рекомендации Категории С) Информированный выбор пациента | |
| M+ | Динамическое наблюдение | Не является стандартным видом лечения. Имеется плохой прогноз выживаемости/больше осложнений чем при немедленном проведении гормонотерапии (рекомендации Категории В) |
| Радикальная простатэктомия | Не должна применяться (рекомендации Категории С) | |
| Радиотерапия (ЛТ) | Не должна применяться как радикальное лечение, вариант терапии в комбинации с ГТ для симптоматического лечения (рекомендации Категории С) | |
| Гормональное | Стандарт лечения, включая пациентов с симптомами (рекомендации Категории А) | |
| Комбинированное | Не стандарт выбора (рекомендации Категории С) |
— боковая граница: на 2 см латеральнее предстательной железы.
Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) локализованного рака предстательной железы применяется в онкологических центрах, имеющих соответствующее оборудование и подготовленные кадры.
Орхиэктомия является «золотым» стандартом в лечении больных метастатическим раком предстательной железы.
С открытием агонистов LHRH-гормонов появилась возможность замены хирургической кастрации на медикаментозную. При использовании таких препаратов, как гозерелин, трипторелин, возможен феномен «вспышки», т.е. активизации метаболизма тестостерона после первой инъекции лекарства. Поэтому до начала введения агонистов LHRH-гормонов в обязательном порядке назначают антиандрогены в течение 7-10 дней. Больной должен быть информирован об альтернативных методах кастрации (хирургической и медикаментозной).
3. Мегестрол – 40 мг внутрь, ежедневно, длительно.
Показания для проведения ГТ
Противопоказания для различных видов ГТ
| Вид терапии | Противопоказания |
| Двусторонняя орхидэктомия | Психологическое нежелание подвергаться хирургической кастрации |
| Эстрогены | Диагностированные сердечно-сосудистые заболевания |
| Монотерапия аналогом ЛГРГ | Пациенты с метастатическим РПЖ с высоким риском развития клинического эффекта «вспышки» |
| Антиандрогены | В качестве первичной терапии локализованного РПЖ |
Основной причиной развития гормонорефрактерного РПЖ является изменение андрогенной регуляции. Описано два независимых, однако влияющих друг на друга механизма развития гормональной рефрактерности, один из которых зависит, а другой не зависит от андрогенных рецепторов. Независимые от АР механизмы связаны с подавлением апоптоза вследствие дерегуляции онкогенов. Высокие уровни экспрессии bcl-2 часто наблюдаются при прогрессировании РПЖ, а bcl-2 осуществляет регуляцию образования микротубулина, что обусловливает его антиапоптотический эффект. В связи с этим при химиотерапевтическом лечении гормонорефрактерного РПЖ осуществляется подавление образования микротубулина.
При гормонорефрактерном РПЖ часто наблюдается мутация гена опухолевой супрессии p53. Сверхэкспрессия bcl-2 и p53 в опухолевой ткани после РПЭ является предиктором агрессивного клинического течения опухолевого процесса. Данные маркеры-предикторы определяются с помощью ИГХ исследования.
При гормонорезистентном раке простаты могут применяться различные схемы цитостатической терапии.
Блок-схема возможных вариантов лечения после биохимической прогрессии на фоне начальной ГТ: